Fiebre en niños: causas, métodos de medición e importancia del enfoque clínico

FIEBRE EN NIÑOS
KEVINVELASQUEZ SIERRA
MARIA ISABEL GRISALES BRAND

“El amor es para el niño como el sol para las
flores; no le basta pan: necesita caricias para ser
bueno y ser fuerte.”
ConcepciónArenal (1820-1893) Escritora y socióloga española.

ÍNDICE TEMATICO
• Generalidades
• Que es la fiebre ?
• El niño tiene fiebre ?
- Métodos de medición
- Instrumentos
• Enfoque de la fiebre
- Periodo neonatal
- Niño de 1-3 meses
- Paciente > 3 meses
• Como y cuando tratar ?

• Cerca del 20-40 % de las consultas en pediatría se relacionan con dicho
síntoma.
• Estudio AAP, 1992 concluyo que los médicos también contribuyen a la “fobia
febril”.
• 65% contesto que la fiebre por si sola es peligrosa.
• 60% FIEBRE > 40, se asociaba a alteraciones neurológicas y muerte.
• El 80% solo educaban a los padres cuando ya se esta presentando la fiebre.
El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166

• Los cuados febriles agudos se presentan mas en los 3 a 36 meses de edad
con 4-6 episodios/año
• La mayoría de los cuadros entonces, son procesos virales y autolimitados,
sin embargo un 20% esta asociado a procesos bacterianos.
• Lo mas importante es definir que niños tiene cuadros febriles de alto
riesgo y requieren tratamiento dirigido y cuales pueden ser manejadas en
casa.
• Solo los niños menores de 3 meses requieren atención inmediata, para
descartar procesos altamente patológicos.

“La fiebre produce daño cerebral”
“La fiebre produce meningitis ”
“Se debe tomar la temperatura constantemente”
“La fiebre es igual a infección grave”
“La fiebre produce convulsiones”

INMUNIDAD
INNATA ADAPTATIVA
HUMORAL CELULAR
ADAPTATIVA
FISICO/QUIMICO HUMORAL CELULAR

• Mecanismo de defensa del organismo que busca responder a un
insulto, el cual puede ser endógeno o exógeno.
• Es un proceso que ayuda a combatir la infección ( Efecto estático y
capaz de potenciar la expansión clonar y/o respuesta celular del
huésped).
• Fiebre: 1°C arriba de la desviación estándar
Rectal 38°C
Bucal 37,6°C
Axilar 37,2°C

SINDROME FEBRIL

ELEVACION DE LA
TEMPERATURA
HIPERTERMIA
(GOLPE DE CALOR)
ELEVACION DE LA
TEMPERATURA
FIEBRE

PIROGENOS
ENDOGENOS EXOGENOS
IL-1 AMPc

IL 1
IL 6
FNT
IFN
IL1
IL 6
FNT
FIEBRE
IL 10
ALFA- MSH
SOMATOSTATINA
VASOPRESINA
El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24:
significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166

IL- 1
CATABOLISMO
MIELOPOYESIS
SISTEMA DE
RESERVA
FACTOR
INDUCTOR DEL
SUEÑO
HEPATOCITO
RFA (-) (+)
El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24:
significado y manejo de la fiebre. Pag: 153-166

PRODROMOS O
PREPARACION
(ELEVACION)
ESTACIONARIA
(ESTABILIZACION)
DEFERVESCENCIA
O DECLINACION
(DESCENSO)

FIEBRE / INTENSIDAD
FEBRICULA
ALTA
HIPERPIREXIA
< 38
38
38-39
40
> 41
LIGERA
MODERADA
ALTA
HIPERPIREXIA

EVENTOS
ASOCIADOS
DESHIDRATACION
CONVULSIONES
FEBRILES
ALTERACION EN
SIGNOS
VITALES
DELIRIO
BRADICARDIA
RELATIVA
TAQUICARDIA
RELATIVA
El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y
manejo de la fiebre. Pag: 153-166

FIEBRE / PATRON
INTERMITENTE
REMITENTE
CONTINUA ONDULANTE
RECURRENTE
PERIODICA

MÉTODOS
AXILAR RECTALORAL TIMPANICA OTROS

INSTRUMENTOS
MERCURIO T. INFRARROJODIGITAL

EVALUACIÓN CLÍNICA
• Edad y antecedentes.
• Grado de temperatura.
• Estado inmunizaciones.
• Apariencia general, signos vitales, piel.
• Sistemas de puntuación clínicos (no <2 meses).

SINDROME FEBRIL AGUDO
FIEBRE CON FOCO NIÑO TOXICO
FIEBRE SIN FOCO EN
NIÑO CON FR
NIÑO FEBRIL, BUEN
ASPECTOY SIN
FOCO

QUETANTO RIESGOTIENE EL NIÑO PARA
ENFERMEDAD GRAVE?

ESCALA DE OBSERVACIÓN DEL LM
1. Afecto
Sonrisa o no irritable (1)
Irritable, consolable (3)
Irritable, no consolable (5)
2. Esfuerzo respiratorio
Sin alteración, vigoroso (1)
Afectación leve a moderada(taquipnea, retracciones, quejido) (3)
Dificultad respiratoria o esfuerzo inadecuado (apnea, falla resp.) (5)
3. Perfusión periférica
Rosado, extremidades calientes (1)
Moteado, extremidades frías (3)
Pálido, en choque (5)
Pediatrics 1985; 76: 168

CRITERIOS DE ROCHESTER MODIFICADOS
Debe cumplir todos (Riesgo de BO < 1%)
1. El niño tiene buen aspecto
2. El niño ha sido previamente sano
 Nacido de término (> de 37 semanas de gestación)
 No recibió tratamiento antibiótico en el periodo perinatal
 No tuvo tratamiento de hiperbilirrubinemia no explicada
 No estar recibiendo ni haber recibido tratamiento antibiótico
 No haber estado previamente hospitalizado
 No tener enfermedad crónica o de base
 No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre
3. Sin infección piel, tej blandos, articulación u oído
4. Valores de laboratorio
 RGB 5000-15000/mm3
 Recuento absoluto de bandas <1500/mm3 o IT < 0,2
 Sedimento de orina con menos de 10 leucocitos/CAP
 Si hay diarrea menos de 5 leucocitos/CAP en extendido fecal
Pediatrics 1994; 94(3): 390-6

CRITERIOS DE FILADELFIA
1. Clínicos:
Sin aspecto de enfermedad
Sin evidencia clínica de infección bacteriana
2. Laboratorio:
Hemoleucograma < 15000 GB/mm3
Relación bandas/neutrófilos < 0,2
Citoquímico de orina < 10 GB/CAP
Sin bacterias en la tinción de Gram
Punción lumbar < 8 GB/mm3
Sin bacterias en la tinción de Gram
Rx de tórax Sin evidencia de infiltrados
Materia fecal Negativa para sangre
Escasos o sin ningún GB en el extendido
Pediatr Clin North Am 1998; 45: 65-77

ESCALA DE OBSERVACIÓN DEYALE
Variable de
observación
1. Normal 2. Deterioro
moderado
3. Deterioro severo
Calidad del llanto Fuerte con tono normal o
contento y no llora
Sollozante o quejumbroso Débil o lamento, o agudo
Reacción al estímulo
materno o paterno
Llora y luego para, o
contento y no llora
Llora y deja de llorar
sucesivamente
Llora continuamente o
responde difícilmente
Estado de alerta Si está despierto,
permanece despierto; o si
está durmiendo y es
estimulado despierta
rápidamente
Ojos brevemente cerrados y
despierta, o despierta con
estimulación prolongada
Cae en sueño o no quiere
despertar
Color Rosado Extremidades pálidas o
acrocianosis
Pálido o cianótico o
moteado o ceniciento
Hidratación Piel normal, ojos normales y
mucosas húmedas
Piel y ojos normales, boca
ligeramente seca
Piel pastosa o con pliegue;
mucosas secas y/u ojos
hundidos
Respuesta al estímulo
social
Se ríe o se pone alerta (<2
meses)
Leve sonrisa o leve alerta
(< 2 meses)
No se ríe, fascies ansiosa,
embotada o sin expresión, o
no se alerta( < 2meses)
Pediatrics 1985; 76: 168

• El buen uso de los criterios de bajo riesgo de EBG permitiría que 30% de los
lactantes febriles fueran tratados sólo con observación.
• Disminución de Iatrogenia / gasto.
• Necesidad de cuidadosa aplicación de los mismos además de correcta
anamnesis y exploración física.
Huppler AR, Eickhoff JC, Wald ER. Pediatrics. 2010;125:228-33

ALTA PROBABILIDAD DE ENFERMEDAD GRAVE
FIEBRE SIN FOCO
APARENTE
BACTERIEMIA
OCULTANEUMONIAITU
El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre.Pag: 153-166

POSIBLE FOCO
INFECCIÓN URINARIA
• Prevalencia ITU 2%-7%.
• 3%-4% hombres < 1año 8%-9% mujeres < 2 años
• 75% < 5 años con ITU tienen pielonefritis
• Cicatrices renales 27%-64% IRC 10% HTA 10%-20%
1 Annals of Emergency Medicine. 2000, 36:6. 602-6143
2 Annals of Emergency Medicine. 2003; 42(2): 530-545.

POSIBLE FOCO
NEUMONÍA
• 7% <2 añosT° >38°C sin foco
• 26% si además leucocitos > 20,000/mm3 oT° > 39°C
• La mayoría de origen viral
• Pobre concordancia Rx entre evaluadores
• Sólo 3% en ausencia de síntomas y signos respiratorios
1 Annals of Emergency Medicine. 2000, 36:6. 602-6143
2 Annals of Emergency Medicine. 2003; 42(2): 530-545.

POSIBLE FOCO
Bacteriemia oculta
• Prevalencia del 4-10% si hay mal estado general
• S.neumoniae 60-80%. Neiseria meningitidis, Salmonella
sp, gram negativos, S.aureus
• Parámetros del laboratorio
• Reducir el riesgo de meningitis aguda

PROCALCITONINA
• Marcador precoz de infección (elevación en 2-3 horas y pico a las 12-24 horas)
• Aumenta en sepsis, shock séptico y SIRS 10-100mg/ml (hasta 1000ng/ml)
• No aumenta en infecciones virales, enfermedades autoinmunes, neoplasias e
infecciones bacterianas locales leves.
• No se afecta por inmunosupresión o neutropenia
• Limitado en neonatos
Pediatr Infect Dis J, 2003, 22: 895-903

ÍNDICETEMATICO
• Generalidades
• Que es la fiebre ?
• El niño tiene fiebre ?
- Métodos de medición
- Instrumentos
• Enfoque de la fiebre
- Periodo neonatal
- Niño de 1-3 meses
- Paciente > 3 meses
• Como y cuando tratar ?

RECIÉN NACIDO (< 28 DÍAS) FEBRIL (T°RECTAL ≥ 38°C)
Hospitalizar, HC y EF completos
HLG, Cto qco orina, PL, hemocultivos, urocultivo,
coprograma/coprocultivo*, Rx de tórax+
Antibióticos parenterales
* Si hay diarrea
+ Si hay signos resp.
El pediatra eficiente, edición 7, capítulo 24: significado y manejo de la fiebre.Pag: 153-166

Hospitalizar, HC y EF completos
Hemocultivos,
urocultivo, PL,
Rx tórax*
*Según signos
respiratorios
Antibióticos parenterales
NO
Seguimiento ambulatorio
Opción 1 Opción 2
Hemocultivo
Urocultivo
Punción lumbar
Ceftriaxona 50 mg/Kg IV
Reevaluación en 24 h
Hemocultivo
Urocultivo
Reevaluación 24 h
SI
LACTANTE MENOR (29-90 DÍAS) FEBRIL (T° RECTAL 38°C)
DE APARIENCIA NOTÓXICAY "BAJO RIESGO"

SEGUIMIENTO LACTANTES DE “BAJO RIESGO”
AMBULATORIOS CON CULTIVOSPOSITIVOS
Hemocultivo (+)
Hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IV.
Urocultivo (+)
Si continúa febril: hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IV
Si está afebril: antibióticos ambulatorios.

CRITERIOS DE “BAJO RIESGO” EN
LACTANTES FEBRILES
Clínicos: Previamente sano, nacido a término
Sin manifestaciones tóxicas
Sin infección bacteriana focal al examen (excepto OMA)
Laboratorio: Leucocitos entre 5,000-15,000/mm3
< 1,500 bandas/mm3
Uroanálisis < 5 leucocitos/CAP y Gram orina (-)
Si hay diarrea: < 5 leucocitos/CAP
LCR < 8 leucocitos/mm3 y Gram (-) (sólo para opción 1)

LACTANTE ENTRE 3-36 MESES FEBRIL (T° RECTAL ≥ 38°C)
SIN FOCO APARENTE
Apariencia tóxica NOSI
Hospitalizar, HC, EF y
estudios para sepsis
Antibióticos IV
T° ≥ 39°C SINO
•Uroanálisis (estearasa leucocitaria, nitritos) y urocultivo en:
Todos los hombres ≤ 6 m y en los no circuncidados 6-12 m.
Todas las mujeres < 12 m.
Si este evaluación es positiva: antibióticos ambulatorios.
• Uroanálisis (est. leucocitaria, nitritos) y posponer urocultivo en:
Hombres circuncidados 6-12 m y todas las mujeres 12-24 m
Si este evaluación es positiva solicitar urocultivo y tratar con
antibióticos ambulatorios.
• No recibieron la vacuna conjugada contra S. pneumoniae:
T° ≥ 39,5°C: ontener HLG y diferencial y posponer hemocultivos.
Si Leuc ≥ 15,000 o Recuento absoluto de neutrófilos ≥ 10,000:
Solicitar hemocultivo e iniciar ceftriaxona 50 mg/k hasta 1 gr.
• Rx tórax si: < SatO2, disnea, taquipnea, crépitos oT° ≥ 39,5°C con leucocitos ≥
20,000.
• Acetaminofen 15 mg/k/dosis cada 4 horas Regresar si la fiebre persiste > 48
horas o hay deterioro clínico
No estudios ni antibióticos
Acetaminofen
Reevaluación si persiste
fiebre >48h

SEGUIMIENTO PACIENTES AMBULATORIOS
CON CULTIVOS POSITIVOS
Hemocultivo (+)
Hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IV.
Urocultivo (+)
Si continúa febril: hospitalizar, estudiar y tratar con antibióticos IV
Si está afebril: antibióticos ambulatorios

ACETAMINOFEN
• Mecanismo de acción aun desconocido, puede interactuar en las
vías serotoninergicas
• Primera línea en el manejo de cuadros febriles para el control de la
temperatura
• Dosis : 15 mg/kg / dosis, Máximo 60 mg/kg día
• Presentaciones:
Frasco de 60ml (150mg/5ml)
Gotas 15ml, 30ml (100mg/ml)
Tabletas 500mg
• Efectos adversos: En sobredosis lesiones hepática agudas,
reacciones de hipersensibilidad tipo 1 (Excipientes)

AINES

• Existe una gran cantidad de medicamentos.
• Algunos con mayor afinidad por alguna de las
ciclooxigenesas.
• Efectos adversos : Intolerancia gástrica, injuria renal,
trastornos hidroelectrolíticos.
• Ibuprofeno tener cuidado por el riesgo de meningitis
aséptica.
• Acetilsalicilico (Aspirina) tener cuidado en cuadros
virales en menores de 10 años por síndrome de Reye

ANAKINRA

CONCLUSIONES
• Múltiples factores (temperatura, edad, sexo, sutilezas clínicas, entorno
social) determinan el abordaje.
• Usar temperatura rectal o puntos de corte según el sitio de la toma.
• En < 2 meses el «buen aspecto» no es de fiar.
• Considerarlo febril aunque esté afebril en la consulta

CONCLUSIONES
• Anamnesis completa, buen examen clínico y seguimiento estrecho priman
sobre paraclínicos.
• Si se debe usar antibióticos empíricos, tomar muestras pertinentes
• Formulación inadecuada e indiscriminada de antibióticos
• Evaluar estado de inmunizaciones
• Evaluaciones continuas de epidemiología y terapéutica

TOMAS CARRASQUILLA
• (Santo Domingo, 1858 - Medellín, 1940)
Narrador colombiano.
• Por su origen antioqueño y sus múltiples viajes
por las localidades mineras, pudo novelar
distintos aspectos de la historia, la cultura y la
idiosincrasia de su región natal.
• Hijo de Rafael Carrasquilla Isaza, ingeniero
civil, y de Ecilda Naranjo Moreno, quien
enseñaría el amor a las letras a su hijo.

• Al escribir, Carrasquilla aprovechó todos los datos y caracteres familiares
para involucrarlos en su obra.
• A los dieciséis años, el jovenTomás viajó a Medellín, donde ingresó en el
colegio preparatorio de la Universidad de Antioquia y se matriculó en
derecho.
• La guerra civil del año 1877 ocasionó el cierre de la Universidad: ya no
volvería a las aulas.
• Regresó a Santo Domingo donde se dedicó al oficio de sastre y a realizar
frecuentes viajes a Medellín, para realizar algunos "negocios".

• Entre 1879 y 1891 fue secretario del juzgado del circuito y juez municipal.
• En 1888 su cuento Simón el mago le facilitó la entrada al Casino Literario, dirigido
por Carlos E. Restrepo, futuro presidente de Colombia.
• Hacia 1892 donTomás creó con algunos amigos una biblioteca pública en Santo
Domingo.
• En 1936 la Academia Colombiana de la Lengua le otorgó el Premio Nacional de
Literatura y Ciencias José MaríaVergara yVergara y un jurado compuesto por
Baldomero Sanín Cano, le reconoció como el primer novelista colombiano.
• Falleció el 19 de diciembre de 1940 en Medellín, tras haber sido operado a causa de
la gangrena, querido y respetado por las gentes de su tierra, cuyas angustias,
alegrías y carácter supo plasmar él en su extensa obra.

OBRAS
• Simón el mago. 25 de octubre de 1887
• Frutos de mi tierra, 1.896, (novela)
• Dominicales, 1.934,
• La marquesa deYolombo, 1.927, (novela)
• Homilías, 1.906
• En la diestra de Dios padre

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