Universitaria: Keren J. Rosas Tejad Universidad de Panamá Facultad de Medicina Cátedra de Cirugía - I Semestre 2021 Asignado por: Dr. Gerardo Victoria

1. Universitaria Keren J. Rosas Tejada
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Cátedra de cirugía - I semestre 2021
Asignado por Dr. Gerardo Victoria
Coledocolitiasis

2. Definir el concepto de coledocolitiasis
Analizar las diferentes causas
etiológicas y su patogénesis
Evaluar los signos y síntomas
Establecer su método dianóstico
01
02
03
04
Tabla de Contenidos
Determinar el tratamiento
Identificar sus complicaciones y
pronóstico
05
06

3. Definición
Coledocolitiasis se refiere a la
presencia de cálculos biliares
dentro del colédoco o conducto
biliar común.
Baiu I, Hawn MT. Choledocholithiasis. JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1506. doi: 10.1001/jama.2018.11812. PMID: 30304429.

4. Mayor en mujeres > hombres
Máxima incidencia > 40 años
Se reporta en 5% al 20%
de la población en
general
Aproximadamente del 10% al
15% de la población adulta en
países del Occidente
desarrollan cálculos
EPIDEMIOLOGÍA
2.
3.
1.
2.
3.
2.
3.
4.
5.
6.
10% al 15% de las personas con
cálculos biliares desarrollarán
una enfermedad de cálculos
biliares sintomática en el
transcurso de una década.
5% al 20% de los pacientes
tienen coledocolitiasis en el
momento de la colecistectomía,
y la incidencia aumenta con la
edad.
5-20% de los pacientes que se
someten a colecistectomía
tienen coledocolitiasis en el
momento de la cirugía
Stinton, L. M., & Shaffer, E. A. (2012). Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer. Gut and liver, 6(2), 172–187. https://doi.org/10.5009/gnl.2012.6.2.172

5. ETIOLOGÍA
Menos común.
Formación de cálculos
intraductales
COLEDOCOLITIASIS
PRIMARIA
Más común.
Formación en la
vesícula y conducto
biliar común obstruido
por cálculos biliares
COLEDOCOLITIASIS
SECUNDARIA
Sintomáticos 3 años
posteriores a la cirugía.
A. Coledocolitiasis residual →
omitidos durante la
colecistectomía
B. Coledocolitiasis recurrente
→ Se desarrollaron después
de la colecistectomía.
COLEDOCOLITIASIS
POSTCOLESISTECTOMÍA
Baiu I, Hawn MT. Choledocholithiasis. JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1506. doi: 10.1001/jama.2018.11812. PMID: 30304429.

6. ETIOLOGÍA
Puntos claves
● La causa más usual es por coledocolitiasis secundaria: resultan del pasaje de estos
a través del conducto cístico hasta el conducto biliar común.
● En menor frecuencia por coledocolitiasis primaria, los cálculos se pueden formar
en el mismo conducto biliar común.
● Los cálculos que no puedan pasar la ampolla de Vater, se quedan en la parte distal
del conducto biliar común causando Ictericia Obstructiva (que lleva a pancreatitis,
hepatitis o colangitis)
● Son más comunes los cálculos de colesterol, hasta un 90%.
● Los cálculos primarios típicos del conducto biliar común son los pigmentarios
negros; mientras que los cálculos de colesterol son característicos del secundario.
Baiu I, Hawn MT. Choledocholithiasis. JAMA. 2018 Oct 9;320(14):1506. doi: 10.1001/jama.2018.11812. PMID: 30304429.

7. FISIOPATOLOGÍA
● 90% son litos de colesterol
Contienen > 50% de colesterol
● 10% son litos pigmentarios
Contienen < 20% de colesterol,
bilirrubina amorfa y sales de calcio.
Factores de riesgo:
Fibrosis quística, nutrición
parenteral total prolongada.
Factores que favorecen formación
de cálculos:
Aumento de la excreción de
bilirrubina
Imbalances químicos y del pH
Lodo biliar
Estasis biliar
McNicoll CF, Pastorino A, Farooq U, et al. Coledocolitiasis. [Actualizado el 18 de junio de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2021 enero-.

8. Tipos de cálculos biliares
Cálculos pigmentarios
marrones: Los factores
nucleantes, como las bacterias
Cálculos pigmentarios negros:
Cirrosis alcohólica
Estados hemolíticos ,
Eritropoyesis inefectiva, resección
ileal.
Cálculos de colesterol:
Sobresaturación del colesterol
Motilidad alterada
McNicoll CF, Pastorino A, Farooq U, et al. Coledocolitiasis. [Actualizado el 18 de junio de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2021 enero-.

9. Factores de riesgo
modificables
Factores de riesgo No
modificables
● Sexo Femenino
● Embarazadas
● Descendencia (asiática,
mexicana)
● Antecedente familiar de
litiasis biliar
● Síndrome metabólico
● Resección ileal (Enf. Crohn)
● Genética
● Polimorfismo del
transportador de colesterol
● Obesidad
● Dieta alta en calorías y
bajas en fibras
● Hipertrigliceridemia
● Anticonceptivos orales
● Drogas
● Rápida pérdida de peso
(>1.5 kg por semana)
● Ayuno prolongado
Attasaranya, S., Fogel, E. L., & Lehman, G. A. (2008). Choledocholithiasis, ascending cholangitis, and gallstone pancreatitis. The Medical clinics of North America,
92(4), 925–x. https://doi.org/10.1016/j.mcna.2008.03.001

10. PATOGENIA
La colangitis y la sepsis son más
comunes en pacientes con
coledocolitiasis que otras fuentes de
obstrucción del conducto biliar
porque una biopelícula bacteriana
generalmente cubre los cálculos del
conducto colédoco.
El flujo de bilis está obstruido
por cálculos dentro del
conducto colédoco, lo que
conduce a ictericia obstructiva
y posiblemente hepatitis.
Generalmente los
cálculos pasarán de la
vesícula biliar al conducto
cístico y luego al
conducto colédoco.
La bilis producida en el
hígado y almacenada en
la vesícula biliar puede
provocar la formación de
cálculos biliares.

11. Patogénesis
Coledocolitiasis
primaria
Hay formación de cálculos a
nivel del conducto biliar
común
Forma menos común (4-10%)
Cálculos pigmentarios
marrones son los
característicos
Riesgo incrementa con la
edad
Coledocolitiasis
secundaria
Mayor ocurrencia (95%)
Cálculos de colesterol
característicos
La formación se da en la
vesícula llegando a los
cálculos al conducto biliar
En pacientes con litiasis
debido a litiasis vesicular.
McNicoll CF, Pastorino A, Farooq U, et al. Coledocolitiasis. [Actualizado el 18 de junio de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2021 enero-.

12. Cuadro clínico
El dolor tipo cólico, se localiza en el cuadrante
superior derecho del abdomen y es de intensidad
moderada.
● Más grave y prolongado (> 6 horas ) que en la colelitiasis
● Postpandrial
● Puede irradiarse al epigastrio, hombro derecho y espalda (
dolor referido )
Signos de colestasis extrahepática.
Ictericia en piel, ojos, prurito, posible náuseas y
vómitos. (cálculos obstruyen el CBD y la bilirrubina
conjugada ingresa al torrente sanguíneo.) acolia,
coluria.
McNicoll CF, Pastorino A, Farooq U, et al. Coledocolitiasis. [Actualizado el 18 de junio de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2021 enero-.

13. Cuadro clínico
● Ocasionalmente los pacientes pueden presentar síntomas que pueden mimetizar una
malignidad pancreatobiliar como ictericia indolora y pérdida de peso.
● Raramente se presenta prurito cutáneo.
● Si hay acolia y/o coluria, se debe tomar en consideración obstrucción de conducto biliar
común o colangitis ascendente.
● Si la vesícula está distendida, sospechar de una obstrucción neoplásica del ducto
común biliar o la ampolla de Vater.
● Signo de Courvoisier: palpación de la vesícula biliar a la examinación clínica
McNicoll CF, Pastorino A, Farooq U, et al. Coledocolitiasis. [Actualizado el 18 de junio de 2020]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2021 enero-.

14. CUADROS COMPLICADOS
ILEO BILIAR
Obstrucción intestinal mecánica debido a
obstructivos cálculos biliares.
Fisiopatología: perforación de la vesícula biliar o
síndrome de Mirizzi → formación de fístula
biliar-entérica entre vesícula biliar y el intestino →
cálculos biliares que pasan a la luz intestinal
Sitios de obstrucción:
➔ Íleon terminal , en la válvula ileocecal (más
común)
➔ El píloro gástrico o el duodeno
Nuño-Guzmán CM, Marín-Contreras ME, Figueroa-Sánchez M, Corona JL . Gallstone ileus, clinical presentation, diagnostic and treatment approach .
World J Gastrointest Surg . 2016 ; 8 (1) : p.65 . doi: 10.4240/wjgs.v8.i1.65

15. CUADROS COMPLICADOS
PANCREATITIS POR CÁLCULO BILIAR
➔ Dolor en epigastrio que irradia a la
espalda, empeora después de las
comidas y en decúbito supino
➔ Náuseas y vómitos
➔ Elevación de amilasa y lipasa sérica (3
veces más del límite superior normal)
➔ Hallazgos de imagen que sugiere
pancreatitis.
➔ Distención abdominal
Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol .2013;
108(9): p.1400-1415. doi: 10.1038/ajg.2013.218

16. CUADROS COMPLICADOS
COLANGITIS AGUDA
➔ Tríada de Charcot (en 25 al 70% de los
pacientes)
◆ Fiebre
◆ Dolor en CSD
◆ Ictericia
◆ Leucocitosis
➔ Casos graves: bacteriemia y sepsis
➔ Puede llegar a Pentada de Reynolds: con
hipotensión y alteración mental.
Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology guideline: management of acute
pancreatitis. Am J Gastroenterol .2013; 108(9): p.1400-1415. doi: 10.1038/ajg.2013.218

17. CUADROS COMPLICADOS
CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA
➔ Obstrucción biliar de larga data por
diversas causas.
➔ Poco común en el contexto de los
cálculos biliares. mas común por
estenosis o neoplasia.
➔ Cirrosis biliar → hipertensión portal→
insuficiencia hepática→ muerte
➔ Déficiti de vit. A, D, E y K
➔ Es probable, pero se desconoce, si la
extracción de cálculos da como resultado
una mejoría similar en la enfermedad
hepática en pacientes con cirrosis biliar
secundaria inducida por coledocolitiasis.
Tenner S, Baillie J, Dewitt J, Vege SS. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis. Am J Gastroenterol .2013;
108(9): p.1400-1415. doi: 10.1038/ajg.2013.218

18. DIAGNÓSTICO
Tríada de Charcot
➔ Dolor abdominal
➔ Ictericia
➔ Fiebre
Laboratorios
Enzimas hepáticas
elevadas:
➔ Fosfatasa alcalina
➔ Gamma-glutamyl
transferasa (GGT)
1 2
Laboratorios
Bilirrubina sérica
elevada
Complicaciones
➔ Pancreatitis aguda
➔ Colangitis aguda
3 4
Se sospecha de coledocolitiasis cuando:
Almadi MA, Barkun JS, Barkun AN. Management of suspected stones in the common bile duct. CMAJ. 2012;184(8):884-892. doi:10.1503/cmaj.110896

20. Riesgo de estratificación- Criterios de la ASGE
Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected
choledocholithiasis. Gastrointest Endosc .2010; 71(1): p.1-9. doi: 10.1016/j.gie.2009.09.041.
Criterios de la ASGE
sobre él riesgo
predictor de
coledocolitiasis en
pacientes con
colelitiasis
sintomáticos

21. LABORATORIOS
Pruebas de Función hepática
↑ Fosfatasa alcalina , ↑ GGT , ↑ bilirrubina total y ↑ bilirrubina directa
➔ > 4 mg/dL indica sospecha muy alta de coledocolitiasis
➔ 1.8-4 mg/dL indica sospecha alta de coledocolitiiss
Valor predictivo: alto valor predictivo negativo ( ∼ 97% )
Pruebas para descartar comorbilidades biliares relacionadas
● Hemograma completo : leucocitosis se observa en colecistitis o
colangitis .
● Amilasa , lipasa : elevada en pancreatitis biliar
Pereira-Limâ JC, Jakobs R, Busnello JV, Benz C, Blaya C, Riemann JF. The role of serum liver enzymes in the diagnosis of choledocholithiasis..
Hepatogastroenterology .2000; 47(36): p.1522-5. pmid: 11148992.

22. Ecográfia transabdominal (CSD)
Indicaciones : metódo de elección en imagenología de en pacientes que
presentan dolor en CSD y / o ictericia.
Hallazgos positivos:
❏ Conducto dilatado biliar común ( CBC ) : el diámetro normal varía según la
edad del paciente y si la vesícula biliar está intacta o se ha extirpado
quirúrgicamente.
➔ Vesícula biliar in situ, edad <50 años : CBD diámetro del > 6 mm
➔ Vesícula biliar in situ, edad > 50 años : CDB diámetro del > 8 mm
➔ Pacientes poscolecistectomía: CBD diámetro del > 10 mm
❏ Puede observarse dilatación biliar intrahepática.
❏ Visualización de un cálculo ocluyendo el CBC
❏ Lito (s) dentro de la vesícula biliar
Valor predictivo : alto valor predictivo negativo ( ∼ 95% )

23. Ecográfia transabdominal (CSD)
Dr. Merkel, Dr. Wiens, Dr. Kämmer (Center for Internal Medicine, St. Hedwig Hospital, Berlin)
El conducto biliar común (superposición verde) está dilatado. Una gran lesión
heteroecoica intraluminal (superposición verde sombreada), que probablemente sea un
cálculo biliar, es visible en el extremo distal del colédoco. El árbol biliar intrahepático
parece normal. Contorno rayado blanco: hígado; superposición blanca: una rama de la
vena porta

24. Colangiopancreatografía resonancia magnética
La TC no se recomienda de forma rutinaria si existe una fuerte sospecha
de coledocolitiasis.
Hallazgos positivos:
● Conducto biliar común dilatado con / sin dilatación de la vía biliar
intrahepática
● Signo objetivo : anillos concéntricos formados por un cálculo
central hipodenso rodeado por un borde de iso /hiperdenso bilis.
● Los cálculos que contienen calcio pueden visualizarse dentro del
conducto biliar común (sólo entre el 15 y el 20% de los cálculos).
Miller FH, Hwang CM, Gabriel H, Goodhartz LA, Omar AJ, Parsons WG . TC helicoidal con contraste de coledocolitiasis . Revista
estadounidense de roentgenología . 2003 ; 181 (1) : págs 125-130 . . doi: 10.2214 / ajr.181.1.1810125.

25. Tomografía Computarizada
➔ Segunda línea como procedimiento no
invasivo a exposición de rayos X
➔ Con un CT convencional, la visualización
directa de los cálculos se reporta en <75%
Con un CT colangiografía, se reporta el
diagnóstico:
➔ ■ Sensibilidad (88-92%); especificidad
(75-92%)
Con un CT helicoidal, se reporta el diagnóstico:
➔ ▫ Sensibilidad (65-88%); especificidad
(73-97%)

26. Tomografía Computarizada
Tomografía computarizada del abdomen
(contraste oral e intravenoso; corte
coronal)
Un cálculo solitario es visible como una lesión
hiperdensa redonda bien definida (flecha
blanca) en el extremo distal del colédoco
(contorno punteado), que aparece dilatado.
Estas características son características de la
coledocolitiasis.

27. Imagenología
Williams E, Beckingham I, El Sayed G, Gurusamy K, Sturgess R, Webster G, Young T. Updated guidel
Williams E, Beckingham I, El Sayed G, Gurusamy K, Sturgess R, Webster G, Young T. Updated guideline on the management of common bile duct stones; American Society
for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of
suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):1-9

28. Imagenología
Williams E, Beckingham I, El Sayed G, Gurusamy K, Sturgess R, Webster G, Young T. Updated guidel
Williams E, Beckingham I, El Sayed G, Gurusamy K, Sturgess R, Webster G, Young T. Updated guideline on the management of common bile duct stones; American Society
for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of
suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc. 2010 Jan;71(1):1-9
USG endoscópico CPRE Colangioscopia endoscopica

29. Diagnóstico diferencial
● Presencia de diferentes episodios severos de dolor
abdominal, descartar eventos que amenacen la vida como
un infarto al miocardio
● Colecistitis Aguda
● Pancreatitis Aguda
● Disfunción del Esfínter de Oddi
● Discinecia Vesicular
Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden
age of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014 Oct 7;20(37):13382-401

30. Diagnóstico diferencial
Relacionada a ictericia obstructiva
Costi R, Gnocchi A, Di Mario F, Sarli L. Diagnosis and management of choledocholithiasis in the golden age
of imaging, endoscopy and laparoscopy. World J Gastroenterol. 2014 Oct 7;20(37):13382-401

31. 31
Remoción de los
cálculos por medio de
endoscopía realizando
una CPRE bajo
anestesia general
Manejo de
coledocolitiasis

32. CPRE
Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica
ELCB - quirúrgico
Exploración laparoscópica
del conducto biliar
Litotricia
se puede considerar en
pacientes que no son aptos o
no desean someterse a una
extracción endoscópica o
quirúrgica de cálculos.
Eliminación de
la
coledocolitiasis
Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and management of
choledocholithiasis. Gastrointest Endosc .2019; 89(6): p.1075-1105.e15. doi: 10.1016/j.gie.2018.10.001.

33. Estándar de oro
Diagnóstico y terapeútico
Indicaciones
● Coledocolitiasis
confirmada
● Colangitis
● Pancreatitis aguda biliar
con evidencia de
coledocolitiasis
persistente asociada con
colangitis
CPRE
CPRE Benites Goñi HE, Palacios Salas FV, Asencios Cusihuallpa JL, Aguilar Morocco R, Segovia Valle NS. [Performance of ASGE predictive criteria in
diagnosis of choledocholithiasis in the Edgardo Rebagliati Martins Hospital]. Rev Gastroenterol Peru. 2017 Apr-Jun;37(2):111-119

34. Manejo
➔ La colecistectomía no está indicada en pacientes con cálculos de
CBD primarias.
➔ Otras opciones quirúrgicas incluyen:
◆ Colectomía abierta
◆ Exploración transcística
◆ Litotripsia extracorpórea con ondas.
➔ De haber piedras no removibles endoscópicamente, una exploración
del ducto biliar mediante laparoscopía debe realizarse.
➔ Es recomendada una colecistectomía posterior, pero en la misma
hospitalización, para evitar recurrencias.
CPRE Benites Goñi HE, Palacios Salas FV, Asencios Cusihuallpa JL, Aguilar Morocco R, Segovia Valle NS. [Performance of ASGE predictive criteria in
diagnosis of choledocholithiasis in the Edgardo Rebagliati Martins Hospital]. Rev Gastroenterol Peru. 2017 Apr-Jun;37(2):111-119

35. ● No hay medicamento que cure la coledocolitiasis.
● Sin embargo, se administra indometacina rectal postoperatoria
para evitar pancreatitis postoperatoria en caso de manipulación del
conducto pancreático.
● Estos pacientes no requieren antibióticos, a menos que haya
evidencia de colecistitis o colangitis.
Manejo farmacológico
Benites Goñi HE, Palacios Salas FV, Asencios Cusihuallpa JL, Aguilar Morocco R, Segovia Valle NS. [Performance of ASGE predictive criteria in diagnosis of
choledocholithiasis in the Edgardo Rebagliati Martins Hospital]. Rev Gastroenterol Peru. 2017 Apr-Jun;37(2):111-119

37. Pronóstico
Recurrencia:
➢ Reportado en 4% a 12% dentro de 15 años
➢ Se puede dar aunque se haya removido la
vesícula biliar
Puede darse por:
➢ Estasis biliar
➢ Bacteriobiliar
➢ Retención de cálculos (tratamiento
previo)
Si hay dilatación mayor o igual a 13 mm
Presencia de diverticulo periampular.

38. CONCLUSIONES
● La coledocolitiasis se refiere a la presencia de cálculos biliares en el conducto
colédoco.
● Las manifestaciones clínicas características incluyen cuadrante superior
derecho dolor en el y signos de extrahepática colestasis.
● La evaluación diagnóstica inicial incluye una ecografía y rutina y estudios de
laboratorio de , según la probabilidad de diagnóstico,
● Las imágenes de confirmación pueden incluir una colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica ( CPRE ), una colangiopancreatografía por resonancia
magnética ( CPRM ) o una ecografía endoscópica ( EUS ).
● El tratamiento consiste en la extracción de cálculos (endoscópica o quirúrgica)
y la prevención de la recurrencia (p. Ej., Mediante colecistectomía
laparoscópica ).

39. Referencias bibliográficas
● Stinton LM, Shaffer EA. Epidemiology of gallbladder disease: cholelithiasis and cancer. Gut Liver .2012; 6(2):
p.172-187. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
● Chandrasekhara V, Elmunzer BJ, Khashab M, Muthusamy M. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Elsevier; 2018
● Ahmed M, Spataro J, Tolaymat M, et al. Prevalence and risk factors for choledocholithiasis after cholecystectomy.
American Journal of Gastroenetrology .2017. url:
● Oak JH, Paik CN, Chung WC, Lee K-M, Yang JM. Risk Factors for Recurrence of Symptomatic Common Bile Duct
Stones after Cholecystectomy. Gastroenterology Research and Practice .2012; 2012: p.1-6. doi: 10.1155/2012/417821
● Ahmed M, Spataro J, Tolaymat M, et al. Complicated choledocholithiasis more common after cholecystectomy. EC
Gastroenterology and Digestive System .2018.
● Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected
choledocholithiasis. Gastrointest Endosc .2010; 71(1): p.1-9. doi: 10.1016/j.gie.2009.09.041
● Buxbaum JL, Abbas Fehmi SM, Sultan S, et al. ASGE guideline on the role of endoscopy in the evaluation and
management of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc .2019; 89(6): p.1075-1105.e15. doi: 10.1016/j.gie.2018.10.001
● Pereira-Limâ JC, Jakobs R, Busnello JV, Benz C, Blaya C, Riemann JF. The role of serum liver enzymes in the
diagnosis of choledocholithiasis.. Hepatogastroenterology .2000; 47(36): p.1522-5. pmid: 11148992.

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