El documento describe las secciones principales de una historia clínica, incluyendo la identificación del paciente, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares, revisión por sistemas y examen físico. Explica que la anamnesis, o relato del paciente sobre su condición médica, es fundamental para el diagnóstico, y debe incluir detalles como los síntomas, su progresión y asociaciones.

2. LA HISTÓRIA CL Í NICA LA HISTORIA CL Í NICA O EXPEDIENTE CL Í NICO ES UN EXPEDIENTE LEGAL EL CUAL SURGE EN CONTACTO, CON EL EQUIPO DE SALUD Y LOS USUARIO.

3. SECCIONES QUE FORMAN PARTE DEL HISTORIAL CL Í NICO IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE. PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMA.

4. ANTECEDENTES. REVISIÓN POR SISTEMAS. EXAMEN F Í SICO.

5. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE. AL MOMENTO DE COMENZAR A ESCRIBIR LA HISTORIA CLINICA SE ANOTA…

6. FECHA Y HORA. NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE. EDAD. Y EVENTUALMENTE SE AGREGA TELEFONO Y DIRECCIÓ N.

7. PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA. ESTA SECCIÓN ES SOLO UNA MENCIÓN MUY CORTA DEL MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA EL PACIENTE.

8. ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PROXIMA

13. Una mujer que llega con una pielonefritis aguda: "La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".

15. ANTECEDENTES

20. ANTECEDENTES FAMILIARES

21. HÁBITOS TÓXICOS

22. REVISIÓN POR SISTEMAS. .

23. UNA FORMA DE ORDENAR ESTA REVISIÓN ES ORDEN Á NDOLA POR SISTEMAS Y EN CADA UNO DE ELLOS SE INVESTIGAN MANIFESTACIONES QUE PODRIAN DARSE…

24. .SÍNTOMAS GENERALES . SISTEMA RESPIRATORIO .SISTEMA CARDIOVASCULAR .SISTEMA GASTROINTESTINAL .SISTEMA GENITOURINARIO .SISTEMA ENDOCRINO .SISTEMA NEUROLÓGICO

27. VALORACIÓN DE SU TALLA, PESO Y SIGNOS VITALES. EXPLORACIÓN ( INSPECCIÓN, PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN) EN: CABEZA PABELLONES AURICULARES CEJAS OJOS FOSAS NASALES BOCA

28. CUELLO TORAX ABDOMEN MIEMBROS GENITALES.

29. RECUERDEN… ‘‘LOS MEDICOS NO SOMOS DIOSES SOLO SOMOS HERRAMIENTAS DE DIOS’’