1. NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL
OTROS ABORDAJES TERAPÉUTICOS
DE LA MALNUTRICIÓN
Soledad Oteiza Garri NP 104571

2. SNA: soporte nutricional artificial
● Puede ser enteral o parenteral
● Dependencias del tipo de soporte nutricional:
o Grado de malnutrición previa.
o Gravedad de la enfermedad aguda.
o Tiempo estimado en recuperar la ingesta oral.
o Candidatos a recibir SNA
 Pacientes:
o mono nutridos que no van a recibir alimentos durante 7 días o más.
o con una pérdida del 10% de peso corporal en 3 meses, de causa
desconocida.
o con enfermedad aguda interrecurrente que impide la ingesta
adecuada de las kcal/d necesarias durante 7 días o más.
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3. Requerimientos calóricos y proteicos
● Dependencias de estos requerimientos:
o Superficie corporal.
o Sexo
o actividad
o Edad.
o Factor de stress relacionado con la patología subyacente.
● Métodos de cálculo:
o Calorimetría indirecta.
o Ecuación Harris-Benedict.
● Objetivos en el paciente hospitalizado:
o NO debe ser la ganancia de peso.
o Se debe mantener el equilibrio nitrogenado y la síntesis
proteica.
3

4. Ruta de soporte nutricional
4

5. NUTRICIÓN ENTERAL (NE)
● Administrar por boca o por sonda nutrientes parcial o totalmente
digeridos para conseguir una nutrición adecuada.
● Ventajas frente a la nutrición parenteral:
o Es más fisiológica, barata y sencilla.
o Tiene complicaciones menos graves.
o Preserva la integridad de la mucosa intestinal y el efecto
barrera de su propio sistema inmunológico.
● Indicaciones y contraindicaciones
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6. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y TIPOS SONDA
● Si el paciente se encuentra estable, colaborador y
conserva el reflejo deglutorio se utilizará la vía oral.
● En caso contrario la alimentación será por sonda.
o Aspecto a tener en cuenta
Riesgo de aspiración de contenido gástrico
 Condiciona la ubicación gástrica de la sonda
 Factores de riesgo de aspiración
•
•
•
•
La alteración del nivel de conciencia.
La disfunción deglutoria neurológica.
La gastroparesia.
La obstrucción al vaciado gástrico y el reflujo
gastroesofágico intenso.
6

7. o Sondaje sin técnica quirúrgica
Sonda nasogástrica (SNG).
Sonda nasoduodenal (SND).
Sonda nasoyeyunal (SNY).
o Sondaje con técnica quirúrgica
Faringostomía.
Esofagostomía.
Gastrostomía.
 Técnica: gastrostomía percutánea endoscópica (PEG).
Yeyunostomía: Se usa cuando hay riesgo de aspiración.
 Técnica: gastroyeyunostomía percutánea endoscópica (PEG-J)
Duodenostomía: método alternativo a la yeyunostomía en caso de
gastrectomía total.
7

8. esofagostomía
duodenostomía
PEG
Sonda nasoyeyunal
8

9. ● Las sondas varían según:
o Material: poliuretano o silicona
Biocompatibles y flexibles
No ocasionan reacciones alérgicas
Provocan pocas erosiones
Se mantienen de 4 a 8 semanas
o Longitud
o Diámetro
o Estructura
Lastradas
Con guías internas rígidas
Con orificios distales y laterales
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10. MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN
● Valoraciones previas:
o
o
o
o
Comprobar colocación de la sonda
Cuantificar reflujo gástrico
Incorporar al paciente 30º- 45º
Calcular necesidades calóricas diarias
estimar gasto basal por fórmula Harris- Benedict
medir el gasto energético por calorimetria
o Decidir tipo de dieta
o Técnica
o Velocidad de infusión de la misma- es importante que se
incremente de forma progresiva y 2-3d se cubran todas
las necesidades nutricionales
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11. ● La administración de NE puede ser:
o Intermitente- la más parecida a la nutrición habitual
 En pacientes con tracto digestivo sano y vaciado gástrico normal.
1. Jerginga- NE domiciliaria por gravedad
2. Bomba- permite regular la vel. De infusión (pac. Graves y
hospitalizados)
o Contínua- a lo largo de 18-24 h sin interrupción
 pacientes con alteración en la digestión o absorción
 pacientes con sonda colocada en duodeno o yeyuno
o Inicio de la NE dentro de las 36-48h, una vez conseguida la
estabilidad hemodinámica
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12. COMPLICACIONES
 Gastrointestinales son las más frecuentes (30-50%)
 Broncoaspiración la mas peligrosa
● Gastrointestinales
o Elevado residuo gástrico (+ frecuente)
 Vol. > 200ml en cada valoración del contenido gástrico
o Diarrea- consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos de
secreción y reabsorción hídrica en el tubo digestivo.
 Eliminación 2000ml/d de heces o 5 deposiciones líquidas al día
 Gran cantidad de factores pueden condicionarla: dieta, técnica de
administración, factores infecciosos
Tratamiento:
 Disminuir a la mitad el ritmo de perfusión
 Administración continua- mejor tolerada
 Cambiar tipo de fórmula para reducir osmolaridad
 Dieta con fibra
 Coprocultivos y suspender la dieta enteral- pasar a NP
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13. o Otras:
 Estreñimiento- se favorece por:
 Falta de fibra en dietas
 Sedestación
 Deshidratación
 Distensión abdominal
Conducen a la suspensión transitoria de NE
 Vómitos
hasta clarificar factor desencadenante
 Regurgitación
Tratamiento: procinéticos, y valorar el paso a NP si no se
encuentra la causa
● Infecciosas
o Broncoaspiración- complicación más peligrosa de la NE
 Elevada mortalidad (40%- 100%)
 Dependiendo de: vol. Aspirado y parénquima del pulmón afecto
 Se comporta como síndrome de distrés respiratorio (SDRA)-se
complica con sobreinfección
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14. ● Mecánicas
 Guarda relación con:
 Tipo de sonda
 Posición que ocupa
o Obstrucción de la sonda (más frecuente)
 Provocada por
- Por medicación
- Características de la dieta
 Prevención- lavados de la sonda con agua tras comidas
o Desplazamiento de la sonda (inadvertido o involuntario)
o Sinusitis
o Lesiones mucosas de diferentes localizaciones
(nasales, esofágicas, de pared abdominal)
o Fístula traqueoesofágica por necrosis por presión (la de mayor
gravedad)
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15. ● Metabólicas
o Predominantemente a desequilibrios hidroelectrolíticos
 Hipocalemia
 Hiponatremia
 Hipofosfatemia
- En pacientes con EPOC el aporte excesivo de HC puede
agravar la hipercapnia al aumentar el cociente respiratorio
o Posible interacción entre la NE y los fármacos:
 Por su forma de presentación
 Lugar de absorción
Puede condicionar
 metabolismo
- La disminución de
sus niveles
plasmáticos
- Eficacia
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16. CLASIFICACIÓN DE LAS DIETAS
ENTERALES
● Según composición global:
o Estándar, poliméricos o completas: los nutrientes enteros ,el
intestino delgado tiene que mantener su capacidad digestiva y
absortiva.
o Monoméricas o pre-digeridas: prot. e HC parcialmente
hidrolizados y grasas como TG , el intestino delgado tiene que estar
comprometido anatómica y funcionalmente.
o Especiales: con alguna característica distintiva según la patología
y necesidades nutricionales.
o Suplementos y módulos nutricionales: en los que falta algún
nutriente .
 No deben usarse como dieta completa.
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17. ● Según contenido proteico
o Normoproteicas- contenido proteico del 11%-18% del total
energético. Son las mas utilizadas
o Fórmulas hiperproteicas- contenido proteico > 18% del
total energético.
● Según densidad calórica
o Fórmulas concentradas de 1,5 o 2 kcal/ml (normal
1kcal/ml). Indicadas en patologías con restricción hídrica.
● Preparados especiales (nutrición específica)
o Con fibra (variante de dietas poliméricas)
 Insoluble- soja
 Efecto positivo: capacidad para atrapar agua
 Soluble- pectina, guar y goma arábica
 Su fermentación por bacterias del colon, se transforma
en Ac.Grasos de cadena corta- Energía fundamental.
o Hepatopatía crónica- Son ricas en HC y restricción de
electrolitos.
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18. ● Nefropatía crónica
o aportan una limitada cantidad de proteínas.
o Inconveniente- hoy en día se recomienda una nutrición con adecuado
contenido proteico y uso de diálisis.
o Ricas en HC y aportan poco electrolitos.
● EPOC
o Ricas en grasas y pobres en HC- para
o Actualmente en entredicho.
producción de CO2
● Hiperglucémicas- adaptadas al paciente con diabetes o
hiperglucemia de estrés.
● Obesidad- ayuno modificado
● Inmunomodulación o estrés hipermetabólico:
 Dietas hiperproteicas y con nutrientes especiales- actuando como
nutrientes fundamentales para:
 Las cels. Epiteliales de la mucosa intestinal
 El tejido linfoide asociado.
• Glutamina, nucleótidos, arginina y Omega3
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19. NUTRICIÓN PARENTERAL (NP)
● Administración de nutrientes por vía venosa en pacientes que
«no pueda, no deba o no quiera» ingerir alimentos por vía
digestiva tanto de forma oral como sonda.
● Finalidad- mantener un adecuado estado nutritivo
o Ayudar a la resolución de la enfermedad
o Permite el reposo digestivo
● Debe aportar todos los nutrientes
o
o
o
o
Agua
HC
Grasas
Proteínas
o Sales minerales
o Vitaminas
o Oligoelementos
● A tener en cuenta:
o Compatibilidad físico-química
● Se desaconseja el uso de fármacos en las bolsas de NP
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20. Términos
o Nutrición parenteral total (NPT)- se administran todos los
principios inmediatos por vía central
o Nutrición parenteral periférica (NPP)- incompleta, suele faltar
alguno de los principios inmediatos.
o Nutrición parenteral hipocalórica (NPH)- cubre necesidades
proteicas pero con un bajo aporte energético (max. 5- 7d)
o Nutrición parenteral suplementaria (NPS)- se complementa la vía
oral o enteral
o Nutrición parenteral domiciliaria (NPD)- fuera del hospital, en el
domicilio del paciente, precisando un entorno familiar y/ o social
adecuado para su control.
● Dependiendo del aporte:
NITROGENADO
CALÓRICO
Hiperproteica
Hipercalórica
Normoproteica
Normocalórica
Hipoproteica
hipocalórica
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21. VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Y
CONTROLES BÁSICOS
● Vía de acceso venoso
● Vía periférica: se usará sólo cuando la osmolaridad de
la solución lo permita
- en pacientes con buen estado nutricional
- tiempo max. 5 días
o Cateterización en el brazo
Limitan movilidad del paciente
Técnica de inserción sencilla
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22. ● Vía central: (vía más frecuente) colocación de un
catéter en una vena de gran calibre:
- mantenimiento: con rigurosas normas de asepsia
o Cateterización de la vena cava inferior:
A través de la vena femoral
Asociada a
incidencia de infección y sepsis- debe
desecharse
o Cateterización de la vena cava superior:
VENA BASÍLICA
VENA CEFÁLICA
YUGULAR INT/EXT
SUBCLAVIA
o Cateterización de la yugular interna
Acceso fácil y con pocas complicaciones, pero limitan la
movilidad.
o Cateterización de la subclavia infraclavicular (+fc)
Permite perfecta sujeción torácica y libertad de movimientos
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23. - Antes de la infusión hay que hacer un control radiológico
para ver si está bien puesto el catéter.
- La vía venosa se reserva para uso exclusivo de la
nutrición parenteral- se suele poner catéter de 2 o 3 luces.
- En ámbito hospitalario infusión constante las 24 h,
evitando cambios bruscos en: volemia, osmolaridad y
glucemia.
- Se tiene que suministrar con bomba de perfusión y el inicio
debe ser gradual durante los 2-3 primeros días.
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24. La NP se mezcla en una bolsa de material plástico etil-vinil- acetato
(EVA),añadiendo:
● Lípidos
«Sistema tres en uno» se conservan 5
● Aminoácidos
días
● Glucosa
CONTROLES CLÍNICOS Y BIOQUÍMICOS
1- Controles clínicos habituales: pulso, PA, PVC y FR (4-6 v/d)
2- Balance diario de entradas y salidas de líquidos
3- Peso corporal y parámetros antropométricos
4- Glucemias, glucosuria y/o glucemia digital: 2-3 c/d
5- Ionograma: controles diarios de Na+, K+ y Cl –
6- Compartimento proteico: prealbúmina, transferrina y albúmina
7- Hemograma y coagulación: 2-3 v/s
8- Hígado y riñón:
 Urea y creatinina, cada 3 dias.
 Transaminasas, bilirrubina y fosfatasas alcalinas 1-2 v/d
9-Microbiología: revisión diaria de la zona del catéter.
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25. INDICACIONES
● En pacientes cuyo tracto gastrointestinal no es utilizable para
la administración, digestión o absorción de nutrientes durante
>7 días o si tiene que mantenerse el apto digestivo en reposo
por razones terapeúticas
● Criterios para el inicio de la NP:
1. Ayuno absoluto durante max 7 días
(preoperatorio,postoperatorio)
2. Ayuno absoluto ≥ 7 días sin otra patología
sobreañadida(cirugía digestiva reglada, neoplasias no
complicadas
3. Pacientes con sepsis, politraumatismo, gran quemado..
4. Pacientes desnutridos neoplasias digestivas, enf. Conjuntivas,
anorexia nerviosa
5. Pacientes con patología crónica y descompensación aguda
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26. ● Indicación Absoluta: alteración funcional y/o anatómica
parcial o completa del tubo digestivo
● Indicación Relativa: si el tracto intestinal permanece intacto
(otros valores: grado catabolismo nitrogenado, vol.
Necesitados, no es suficiente con la enteral)
CONTRAINDICACIONES
● Contraindicación absoluta: paciente con vía digestiva
normofuncionante y cubiertas sus necesidades nutricionales.
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27. COMPLICACIONES
● Tiene riesgos:
o Mecánicos:
Por la punción:
 Neumotórax
 Punción arterial
 Rotura venosa y/o arterial
 Por la colocación del catéter:
 Malposición intravenosa
 Trayectorias aberrantes
(pleural, peritoneal, cardiaca)
 Sección del catéter
Trombosis venosas: alta incidencia cuando se utilizan
vías periféricas
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28. o Metabólicas
 Intolerancia a la glucosa e hiperglucemia- precisa Insulina en la
perfusión
 Hipoglucemia
 Hipercolesterolemia
 Enfermedad hepatobiliar:
 Esteatosis y colestasis hepáticas
 Barro y litiasis biliar
 Complicaciones por el aporte proteico:
 Hiperamoniemia
Han
de forma considerable
 Azotemia
por introducir aa distintos
 Acidosis metabólica
• Hipoproteinemia
 Escaso aporte de proteínas (+ frecuente) • Desnutrición
• Mala cicatrización
 Fluidos, minerales, oligoelemntos y Vit.:
 Sobrecarga hídrica
 Disminución de: K+, P5+, Mg2+ , Fe2+, Zn2+
 Hipovitaminosis: a expensas de Vit. hidrosolubles
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29. o Sépticas: son las más frecuentes y graves
Catéter: puerta de entrada- línea vascular
 Clínica: significativa, no se aprecia otro foco de infección.
 Cultivos en sangre y catéter:
para el mismo germen
El origen puede situarse en cualquier punto de la cadena de
infusión:





Contaminación de la mezcla
Sistema de perfusión
Conexiones
Manipulación en condiciones no estériles
Contaminación de la piel- hay que desinfectar cuidadosamente
la zona de inserción del catéter
 Contaminación del catéter
• Primaria
• Secundaria por diseminación hematógena de un foco a
distancia
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30. NUTRIENTES
● Aporte calórico: HC + lípidos = aporte energético no
nitrogenado
o HC: glucosa y otros carbohidratos.
 Aumenta el valor calórico utilizable
 Disponibilidad del sustrato y metabolitos por todos sus tejidos
 Aumentar la tasa de uso metabólico en sanos y enfermos
 Sin efectos secundarios
 Compatibles con otros nutrientes
 Aumentar el dintel renal de eliminación
 Sin capacidad para producir flebitis
 Reaccionar con el cristal o los plásticos
 Glucosa (más ventajas)
o Utilizable como fuente de E por todos los tejidos
o En situaciones normales- el mejor tolerado.
o En estrés metabólico- déficit de uso de la glucosa30
sobreproducción endógena- no frenada por la hiperinsulinemia

31.  Otros HC- los alternativos no son sustratos ideales
 Fructosa
 En diabéticos
 Pacientes con estrés metabólico intenso- aislado no es un
buen sustrato energético
 El mejor sustrato glucosa+ xilitol
 Xilitol
 Sorbitol
 Glicerol- derivado de la hidrólisis de lípidos
o GRASAS (lípidos): nutrientes imprescindibles
 Son las más usadas
 Hay emulsiones lipídicas con triglicéridos de cadena media y larga,
más usadas las largas.
 Contraindicaciones- pocas, se limitan a las alteraciones del
mecanismo del metabolismo lipídico y ocasionalmente a la
coagulopatía grave
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32. ● Aporte proteico
o Se realiza por soluciones de 18-20 aa. En forma levógira
o Obligados los esenciales
o Algunos especiales
 Histidina- enf. Renales
 Histidina y cisteína- en niños
 Taurina y tirosina- neonatos y prematuros
 Arginina y glutamina- estrés hipermetabólico
o Agua y electrolitos: aportan 35-50 ml/kg/día en función del
balance hídrico
 K+, Na+ Ca2+ y Mg 2+ deben aportarse diariamente
o Vitaminas y micronutrientes:
 Implicadas en la utilización de sustratos energéticos y en la
síntesis proteica, en el sistema inmune y en la cicatrización.
 El aporte vitamínico deben aportarse desde el principio
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33. o Oligoelementos- aceleran la degradación de algunas
vitaminas, añaden en días alternos vitaminas en días alternos
 Zinc- con frecuentes las deficiencias
 Cobre
 Hierro- individualizarse según necesidades
 Manganeso
 Molibdeno
 Cromo
 Selenio
 Iodo
 Flúor
Para el cálculo de todos los nutrientes se usan
fórmulas protocolizadas
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34. Muchas gracias
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