Dokumen tersebut membahas tentang pembentukan KPPS (Komisi Pemilihan Presiden dan Wakil Presiden) untuk Pemilu 2019, mencakup syarat-syarat menjadi anggota KPPS, tugas dan wewenang KPPS, serta jadwal pembentukannya.

1. PEMBENTUKAN KPPS PEMILU 2019
I. PEMBENTUKAN
1. Anggota KPPS sebanyak 7 (tujuh) orang berasal dari anggota
masyarakat di sekitar TPS yang memenuhi syarat berdasarkan
Undang-Undang ini;
2. Seleksi penerimaan anggota KPPS dilaksanakan secara terbuka
dengan memperhatikan kompetensi, kapasitas, integritas, dan
kemandirian calon anggota KPPS;
3. Anggota KPPS diangkat dan diberhentikan oleh PPS atas nama
ketua KPU Kabupaten/ Kota;
4. Komposisi keanggotaan KPPS memperhatikan keterwakilan
perempuan paling sedikit 30% (tiga puluh persen);
5. Pengangkatan dan pemberhentian anggota KPPS wajib dilaporkan
kepada KPU Kabupaten/ Kota;
6. Susunan keanggotaan KPPS terdiri atas seorang ketua merangkap
anggota dan anggota.
II. TUPOKSI KPPS
UU Nomor 7 Tahun 2017 Pasal 60
KPPS bertugas:
a. mengumumkan daftar pemilih tetap di TPS;
b. menyerahkan daftar pemilih tetap kepada saksi Peserta Pemilu
yang hadir dan Pengawas TPS dan dalam hal Peserta Pemilu tidak
memiliki saksi, daftar pemilih tetap diserahkan kepada Peserta
Pemilu;
c. melaksanakan pemungutan dan penghitungan suara di TPS;
d. membuat berita acara pemungutan dan penghitungan suara serta
membuat sertifikat penghitungan suara dan wajib
menyerahkannya kepada saksi Peserta Pemilu, Pengawas TPS,
dan PPK melalui PPS;
e. melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh KPU, KPU Provinsi,
KPU Kabupaten/Kota, PPK dan PPS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
f. menyampaikan surat undangan atau pemberitahuan kepada
pemilih sesuai dengan daftar pemilih tetap untuk menggunakan
hak pilihnya di TPS; dan

2. g. melaksanakan tugas lain sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
UU Nomor 7 Tahun 2017 Pasal 61
KPPS berwenang:
a. mengumumkan hasil penghitungan suara di TPS;
b. melaksanakan wewenang lain yang diberikan oleh KPU, KPU
Provinsi, KPU Kabupaten/Kota, PPK,.dan PPS sesuai dengan
peraturan perundang-undangan; dan
c. melaksanakan wewenang lain sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
UU Nomor 7 Tahun 2017 Pasal 62
KPPS berkewajiban:
a. menempelkan daftar pemilih tetap di TPS;
b. menindaklanjuti dengan segera temuan dan laporan yang
disampaikan oleh saksi, Pengawas TPS, Panwaslu Kelurahan/Desa,
Peserta Pemilu, dan masyarakat pada hari pemungutan suara;
c. menjaga dan mengamankan keutuhan kotak suara setelah
penghitungan suara dan setelah kotak suara disegel;
d. menyerahkan hasil penghitungan suara kepada PPS dan Panwaslu
Kelurahan/Desa;
e. menyerahkan kotak suara tersegel yang berisi surat suara dan
sertifikat hasil penghitungan suara kepada PPK melalui PPS pada
hari yang sama;
f. melaksanakan kewajiban lain yang diberikan oleh KPU, KPU Provinsi,
KPU Kabupaten/Kota, PPK, dan PPS sesuai dengan peraturan
perundang-undangan; dan
g. melaksanakan kewajiban lain sesuai dengan ketentuan. peraturan
perundang-undangan.
III. Syarat- Syarat KPPS
1) Syarat untuk menjadi anggota KPPS meliputi:
a. warga negara Indonesia
b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;
c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara

3. Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-
cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan
surat pernyataan yang sah, atau paling singkat 5 (lima) tahun
tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan
dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang
bersangkutan;
f. tidak menjadi tim kampanye Peserta Pemilu yang dinyatakan
dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai
Politik dan tim kampanye sesuai tingkatannya;
g. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS;
h. mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari
penyalahgunaan narkotika;
i. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau
sederajat;
j. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hokum tetap
karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
k. tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh
KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu;
l. belum pernah menjabat 2 (dua) periode dalam jabatan yang
sama sebagai anggota KPPS; dan
m. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu.
2) Dalam hal persyaratan usia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun
bagi KPPS tidak dipenuhi di wilayah/lokasi TPS yang
bersangkutan, anggota KPPS dapat diambil dari kelurahan/desa
atau sebutan lain yang terdekat.
3) Dalam hal persyaratan pendidikan paling rendah sekolah
menengah atas atau sederajat bagi KPPS tidak dapat dipenuhi,
dapat diisi oleh orang yang mempunyai kemampuan dan

4. kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung yang
dibuktikan dengan surat pernyataan.
4) Penghitungan jabatan Anggota PPK, PPS dan KPPS dalam jabatan
yang sama yaitu telah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-
turut sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS dalam pelaksanaan
Pemilihan Umum DPR, DPD dan DPRD, Pemilihan Umum
Presiden dan Wakil Presiden, Pemilihan Gubernur dan Wakil
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Wali Kota dan
Wakil Wali Kota dengann periodesasi sebagai berikut:
a) Periode pertama dimulai pada tahun 2004 hingga tahun 2008;
b) Periode kedua dimulai pada tahun 2009 hingga tahun 2013;
c) Periode ketiga dimulai pada tahun 2014 hingga tahun 2018.
5) Penyandang disabilitas dapat menjadi anggota KPPS sepanjang
memenuhi persyaratan dan mampu dalam melaksanakan tugas
sebagai anggota KPPS.
6) Dalam hal persyaratan dua periode tidak dapat dipenuhi,
KPU/KIP Kabupaten/Kota bekerja sama dengan lembaga
pendidikan dan/atau lembaga profesi untuk mendapatkan calon
anggota KPPS yang memenuhi persyaratan.
IV. JADWAL PEMBENTUKAN
JADWAL PEMBENTUKAN KPPS PEMILU 2019
NO
KEGIATAN LAMA TANGGAL
MULAI AKHIR
1 Pengumuman Pendaftaran Calon
Anggota KPPS
6 Hari 28/02/2019 05/03/2019
2 Penerimaan Pendaftaran Calon
Anggota KPPS 2 Rangkap
7 Hari 06/03/2019 12/03/2019
3 Penelitian Administrasi
KelengkapanPersyaratan Calon
Anggota KPPS
7 Hari 13/03/2019 19/03/2019
4 Pengumuman Hasil Penelitian
Administrasi Kelengkapan
Persyaratan Calon Anggota KPPS
3 Hari 20/03/2019 22/03/2019
5 Masukan dan Tanggapan
Masyarakat terhadap Calon
Anggota KPPS
5 Hari 22/03/2019 26/03/2019

5. 6 Pengumuman Hasil Seleksi calon
Anggota KPPS
3 Hari 24/03/2019 26/03/2019
7 Pelantikan KPPS 1 Hari 27/03/2019
8 Masa Kerja Anggota KPPS 30 Hari 10/04/2019 09/05/2019
V. KELENGKAPAN DOKUMEN
Persyaratan dan Kelengkapan Dokumen Calon Anggota KPPS
PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN
a) warga negara Indonesia; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Elektronik.
b) berusia paling rendah 17 (tujuh
belas) tahun;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Elektronik.
c) Setia kepada Pancasila sebagai
dasar Negara, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan
Republik Indonesia, Bhinneka
tunggal Ika, dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
Surat pernyataan setia kepada
Pancasila sebagai dasar Negara,
Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945,
Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika
dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945.
d) mempunyai integritas, pribadi
yang kuat, jujur dan adil;
surat pernyataan mempunyai
integritas pribadi yang kuat, jujur
dan adil.
e) tidak menjadi anggota Partai
Politik yang dinyatakan dengan
surat pernyataan yang sah atau
paling singkat 5 (lima) tahun
tidak lagi menjadi anggota partai
politik yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus
partai politik yang bersangkutan;
Surat pernyataan tidak menjadi
anggota Partai Politik paling
singkat 5 (lima) tahun.
f) Berdomisili dalam wilayah kerja
KPPS;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk
Elektronik.
g) Bebas dari penyalahgunaan
narkotika;
Surat pernyataan bebas dari
penyalahgunaan narkotika.
h) Berpendidikan paling rendah
sekolah menengah atas atau
fotokopi ijazah sekolah menengah
atas/sederajat atau ijazah terakhir

6. PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN
sederajat; yang dilegalisasi oleh pejabat yang
berwenang atau surat keterangan
dari lembaga pendidikan formal
yang menyatakan bahwa yang
bersangkutan sudah menjalani
pendidikan sekolah menengah
atas/sederajat.
i) tidak pernah dipidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memeroleh kekuatan
hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam
dengan pidana penjara 5 (lima)
tahun atau lebih;
Surat pernyataan tidak pernah
dipidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
j) tidak pernah dijatuhi sanksi
pemberhentian tetap oleh
KPU/KIP Kabupaten/Kota atau
Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu;
Surat pernyataan tidak pernah
diberikan sanksi pemberhentian
tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu
k) belum pernah menjabat 2 (dua)
kali dalam jabatan yang sama
sebagai anggota KPPS;
Surat pernyataan belum pernah
menjabat 2 (dua) kali dalam
jabatan yang sama sebagai anggota
KPPS.
l) tidak berada dalam ikatan
perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu;
Surat pernyataan tidak berada
dalam ikatan perkawinan dengan
sesama penyelenggara.
m) tidak menjadi tim kampanye
Peserta Pemilu yang dinyatakan
dengan surat pernyataan yang
sah atau paling singkat 5 (lima)
tahun tidak lagi menjadi tim
kampanye Peserta Pemilu yang
dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus Partai
Politik dan tim kampanye sesuai
tingkatannya;
Surat pernyataan tidak menjadi
tim kampanye Peserta Pemilu yang
dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling
singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi tim kampanye Peserta
Pemilu yang dibuktikan dengan
surat keterangan dari pengurus
Partai Politik dan tim kampanye
sesuai tingkatannya;

7. PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN
n) mampu secara jasmani dan
rohani.
surat keterangan kesehatan dari
puskesmas atau rumah sakit
setempat.
Seluruh dokumen syarat pendaftaran diserahkan sejumlah 2
(dua) rangkap

8. SURAT PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS
DESA SAWANGAN KECAMATAN KUWARASAN
KABUPATEN KEBUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………….../ …... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten
Kebumen Nomor……..tanggal………..
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk
memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017
tentang Pemilihan Umum.
Sawangan, Maret 2019
PENDAFTAR
…………………….

9. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………
Tempat Tgl. Lahir/Usia : …………………………….../ …... Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ……………………………………………..
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS
Desa Sawangan Kecamatan Kuwarasan Kabupaten Kebumen
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Bhinneka Tungga Ika, dan cita-cita Proklamasi 17
Agustus 1945;
2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;
3. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi
menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun
atau lebih;
6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama
sebagai anggota KPPS;
8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama
penyelenggara Pemilu;
9. Tidak menjadi tim kampanye Peserta Pemilihan Umum atau Paling
Singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi Tim Kampanye yang
dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik dan
Tim Kampanye sesuai tingkatanya ; dan
10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis
dan berhitung.
11. Sehat jasmani dan rohani

10. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.
Sawangan, Maret 2019
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
( …………………….)