2. Epidemiologia
Al diagnóstico 30 – 50% cirróticos tienen VEG
Causa 33% de mortalidad relacionada a cirrosis
Incidencia anual de 5-9%
Riesgo de sangrado anual: 5 – 12%
Kovalak M, Gastrointest Endosc. 2007;65:82–88
Bosch J, Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:573–82
Brunner F, Liver Int. 2017 Jan;37 Suppl 1:104-115.
3. Modificado de: Garcia- Tsao, Hepatology 2017;65:310-35
Aumento de resistencia
intrahepática
Hipertensión portal
Colaterales
portosistémicas
Varices
Vasodilatación
esplácnica
Hipotensión
Hipovolemia efectiva
Activación sistema
vasoactivo
Retención Na, H2O
Hipervolemia
Aumento GC
Aumento flujo
venoso portal
Angiogénesis
↓NO
↑NO
4. Presión VP – Presión en VC
HTP
GPVH
> 5 mm Hg
HPCS > 10 mm Hg
Varices > 10 mm Hg
Ripoll C, Gastroenterology 2007;133:481-88
5. Dib N, et al. CMAJ 2006;174:1433-1443
Evolución de hipertension portal
>5 mm Hg >12 mm Hg
6. Diagnóstico de cirrosis
Endoscopia de vías digestivas altas
Todos !!!
Berzigotti A, Gastroenterology. 2013;144:102–111
European Association for the Study of the Liver, J Hepatol. 2015;63:237–264
8. Compensado sin VEG
Evitar la descompensación
Tratamiento de factores etiológicos
Profilaxis
OH
VHC
Peso
Preprimaria
Prevención de
formación de
varices
Franchis R. J Hepatol 2015;63:743-752
Controlar
9. Tamaño de varices
Várices esofágicas
Pequeñas Grandes
< 5mm > 5mm
De Franchis R, et al. J Hepatol 2000;33:846-852
Varice sobre varice
Puntos cereza
Hematoquistes
11. Compensado con VEG
Varices pequeñas sin
signos rojos ó Child A/B
Descompensación
Progresión
BBNS
Varices pequeñas con
signos rojos ó Child C
con varices pequeñas
1er sangrado
Descompensación
BBNS ó
Carvedilol ó
Ligadura
Varices grandes con
intolerancia o
contraindicación de BB
1er sangrado
Descompensación Ligadura
Evitar Manejo
Philip S, et al. N Engl J Med 2016; 375:767-777
De Franchis R, et al. J Hepatol 2000;33:846-852
12. Sangrado activo o en jet
Estigmas de reciente sangrado : (White Nipple)
Sangre fresca en estomago sin otro sitio probable
Hemorragia varicosa aguda
Bosh J et al. Hepatology 203;38:554-68
Diagnóstico
13. Hemorragia varicosa aguda
30-50% fallecen a las 6 semanas
Primero reanimar
Brunner F, Liv Intern 2017;37:104-15
Garcia-Tsao, Hepatology 2017;65:310-35
Objetivos
ABC
Estabilidad
hemodinámica
Transfusión
Profilaxis
antibiótico
Vasoactivos
Manejo
endoscopico
14. Transfusión
Restrictiva (hb 7 g/dl)
Plaquetas si 50 000
PFC si INR 1,5
Crioprecipitados si fibrinógeno 1,5
Ihteshamul H, et al. Gastroenterol rep 2017;5:113-126
15. ECCA Jadad 3.
921 pacientes.
Estrategia liberal (< 9 g/dL) vs restrictiva (< 7 g/dL).
Objetivo primario: mortalidad en 45 días.
Villanueva C, et al. N Engl J Med 2013;368:11-21
18. Profilaxis antibiotica
Inicio al ingreso hospitalario
Mejora sobrevida
Ceftriaxona 1 gr IV dia / 7 dias
Norfloxacina 400 mg VO / 12 hrs
De Francis R, J Hepatol 2015;63:743-752
Fernandez J, Gastroenterology 2006;131:1049-1056
Resistencia local
19. Coagulacion
No hay indicacion de corregir INR
No indicacion de Factor VIIa
Bosch J, Gastroenterology 2004;127:1123-1130
Bosch J, Hepatology 2008;.47:1604-1614
20. Farmacos vasocontrictores
Iniciar solo con sospecha de sangrado
Octreotide
Somatostatina
Terlipresina
Seo YS, Hepatology 2014;60:954-963
Wells M, Aliment Pharmacol Ther 2012;35:1267-1278
Control de sangrado
Previene resangrado a 5 días
2mg iv c/4h 2-5 días
< transfusión
> Sobrevida 6 ss
50 mcg /hr 2-5 días
250-500 mcg /hr 2-5 días
21. Manejo endoscópico
Ihteshamul H, et al. Gastroenterol rep 2017;5:113-126
Ligadura endoscópica
< 12 horas
Paciente estable
Eritromicina 250 mg iv
No control de sangrado
Taponamiento con balon
Stent metálico
TIPS
25. 20% de pacientes con hipertensión portal
Hemorragia mas severa y mortal que esofágicas
Factores de riesgo de sangrado:
Varices gástricas
Tamaño de varices: grandes 10 mm
Severidad de cirrosis: (Child C )
Apariencia endoscópica de mancha roja
Smruti RM, et al. J Hepatol 2011;54:1161-1167
Franchis R. J Hepatol 2015;63:743-752
26. Varices gástricas
Cianocrilato
No ligadura no > ruptura y muerte
Inyección de trombina: 50% resangran
Fallos: TIPS
Ihteshamul H, et al. Gastroenterol rep 2017;5:113-126
Brunner F, Liv Intern 2017;37:104-15
Sarin SK, Gastrointest Endosc 1997;46:8-14
27.
28. Profilaxis secundaria
Adición de simvastatina: muerte en Child A y B
Ihteshamul H, et al. Gastroenterol rep 2017;5:113-126
Prevenir nuevo episodio de sangrado y muerte
BBNS & Ligadura endoscópica
29. Vigilancia endoscópica (Baveno VI)
Cirrosis compensada sin varices y lesión
hepática persistente:
Cirrosis compensada con varices
pequeñas y lesión hepática persistente:
Cirrosis compensada sin varices y
etiología removida y no cofactores:
Cirrosis compensada con varices
pequeñas, etiología removida y no
cofactores:
C/ 2 años
C/ año
C/ 3 años
C/ 2 años
Franchis R. J Hepatol 2015;63:743-752
30. Mensajes para la casa
Todo paciente cirrótico requiere endoscopia alta
La meta es evitar desarrollo de varices y descompensacion
Profilaxis primaria: BBNS o Ligadura con banda
Hemorragia aguda: vasoactivo, transfunda, ATB y ligadura
Profilaxis secundaria: ligadura + BBNS
Las varices gastricas se manejan con cianoacrilato
Seguimiento esta enfocado a evitar futura descompensacion
50% mueren a las 6 semanas de primer episodios en cirrosis
Transfucion restrictiva se asocia a menos resangrado y mortalidad, es solo si pte estable. En enf hepatica crónica hay balance pro y anticoagulante, interpretar perfil de coagulaicon es difícil puede funcionar tromboelastografia pero difícil acceso puede guiar uso de proheostaticos. Guias BSG hacen esas recomendaciones de protocolo de hyemorragia mayor. No hay evidencia de ac tranexamico o factor VIIa.
Vasopresor, esos 3 reducen mortalidad a los 7 días y disminuye requerimiento de transfucion.
Terlipresina es análogo de vasopresina y causa: vasocosntriccion sistémica y disminuye flujo portal, colaterales portosistemicas y baja presión de varices, en UK: 2 mg qds por 24-72 hr o hasta hemostasia satisfactoria. Octeotrido es análogo de somatostatina causa vasoconstricción esplacnica reduciendo flujo portal, son iguales los 3 en control de sangrado
AB reducen infeccion bacteriana y resangrado
AB: FQ es norfloxacina 400 mg cada 12 hr, o en ptes de alto riesgo (ictericia, ascitis, schock hipovolémico, malnutrición) quien tomaba antes FQ o según microbiología cefrtiaxona 1 gr dia
CURVA KAPLAN-MEIER
EVDA no es claro, siempre luego de reanimar, AB, terlipresina etc, descartar varices gástricas busque el objetivo de la fc con el uso de bbns
seguimiento de varices esofagicas en los que sangran ?
TIPS: ENDOPROTESIS VASCULAR CONECTA VENA PORTA A VASOS SANGUINEOS ADYACENTES DE MAS BAJA PRESION. MEJORA PRESION QUE FLUYE POR HIGADO ENFERRMO Y AYUDA A DETENER SANGRADO.
Tipss salvamento: logra control sangrado 100%, resangran 6-16%, mortalidad 75% intrahx y 15% a 30 mdias. El temprano es a los 72 hr de admisión, no esperar a la falla del tto como el de salvamento. Menos mortalidad, ptes de alto riegso: HVPG mayor de 20, Child C con score de 10-13, o B con sangrado activo endoscópico a pesar de vasoconstrictor, estudios on beneficios contradictorios.
No ligadura por alto riesgo de que se caiga banda y deje ulcera en varice gástrica, aumentando riesgo de ruptura y muerte, trombina menos riesgos que cianocrilato.
Trombina como resnagran tanto es puente a algo mas defi itivo, TIPSS baja resangrado, encefalopatia mayor, complicaciones y sobrevida igual que cianocrilato.
Cirugia: shint espleno rrenal mortalidad 70%
Ligadura es hasta que todas las varices sean erradicada (menos resangrado y mortalidad combinado), ligadura sola no disminuye resangrado, si pte es intolerante a BB mejor llevar a TIPSS, ligadura no es suficiente.
Simvastatina en combinación con terapia estándar, no disminuyo resangrado, pero mejoro sobrevida en Chil A y B, en C no beneficio en sobrevida, el estudio fue en VHC y VHB que mejora función hyepatica
Lesion hepatica persistente: persiste tomando OH, no logra RVS en VHC,
Etiologia removida: RVS en VHC, abstinencia al alchol, cofactores: obesidad
Cirrosis dsecompensada cada año independiente si tiene o no varices, mas fercuente si enfermedad progresiva como CBP, en cirrosis compensada y varices cada 1-2 años y cirrosis compensada sin varices cada 2-3 años