Este documento presenta el caso de un hombre de 51 años que trabaja en agricultura y presenta fiebre, diarrea y nódulos pulmonares. Se realizaron múltiples análisis que mostraron insuficiencia renal aguda, anemia, leucocitosis y nódulos pulmonares bilaterales. El diagnóstico sugerido es melioidosis, una infección bacteriana rara causada por la exposición a suelos húmedos y que puede causar nódulos pulmonares y síntomas gastrointestinales.
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Melioidosis masculino 51 años fiebre, diarrea y nódulos pulmonares
1. Reto clínico del mes:
Masculino, 51 años con fiebre, diarrea y nódulos
pulmonares
2. Anamnesis
Se trata de un paciente de 51 años, masculino, agricultor, trabaja con ganado.
Con antecedentes de HTA, gota, tabaquismo, consumo de licor ocasional. Consume
enalapril y colchicina.
Hace 15 días presentó hematoquezia y hematemesis (4 episodios), asociado a
epigastralgia, malestar general, adinamia y astenia. Requirió transfusión de glóbulos
rojos, perfusión de omeprazol (IV). Úlcera duodenal Forrest III e infección por
Helicobacter pylori
3. Anamnesis
Motivo de consulta y enfermedad actual: hace una semana reporta fiebre subjetiva
intermitente, con deposiciones melénicas hasta hace 48 horas) y emesis.
Adicionalmente, con pérdida marcada de peso (6 kilogramos).
Hace 48 horas cursa con disminución subjetiva del gasto urinario, con anuria y dolor
en hipogastrio.
Revisión por sistemas: dolor torácico intermitente, irradiado a miembro superior
izquierdo, en ocasiones asociado a disnea. No relacionado con el ejercicio.
4. Estado general: Regular.
Escalofríos.
Signos Vitales:
*FC: 118 lpm
*FR: 22 rpm
*PA: 113/78 mmHg
*T: 36 º C
*SaO2: 92%
*FIO2: 0.21
Alerta, orientado, sin signos de
focalización.
Tofos gotosos en región lateral
para-rotuliana derecha y
ambos codos. Sin edemas.
Pulsos simétricos.
Mucosa oral seca, escleras
anictéricas. Conjuntivas
hipocrómicas. Sin ingurgitación
yugular. Sin adenomegalias.
Ruidos cardíacos rítmicos y sin
soplos. Murmullo vesicular
disminuido en ambos campos
pulmonares, sin sobreagregados.
Blando, depresible, sin signos de
irritación peritoneal. Sin
visceromegalias. Sin masas. Dolor a
palpación hipocondrio izquierdo.
19. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
Traquea en posición anatómica, mediastino e índice
cardiotorácico dentro de límites normales. Hilios de
tamaño y posición normales. Distribución normal
de la vasculatura pulmonar. Adecuada expansión
pulmonar. Sin evidencia de lesiones
parenquimatosas. Espacio pleural libre. Estructuras
óseas y tejidos blandos sin alteración.
CONCLUSIÓN: estudio sin hallazgos de valor
patológico.
20. URO-TC
Nefrolitiasis bilateral de predominio derecho con
pequeñas arenillas milimétricas sin evidencia de
uropatía obstructiva. Cambios de nefropatía crónica
en ambos riñones.
Hipertrofia prostática.
21. TC ABDOMINAL CONTRASTADO
Úlcera pilórica sin signos de perforación ni
evidencia de masas por éste método.
22. TC TÓRAX ALTA RESOLUCIÓN
Dos nódulos en vidrio esmerilado sin cavitación ni
calcificación en su interior, de aproximadamente 7
mm de diámetro mayor y de distribución periférica
en los segmentos anterior del lóbulo superior y
apical del lóbulo inferior derecho.
El intersticio peribroncovascular es de aspecto
normal.
Espondilosis y osteocondrosis T11-T12 Y T12-L1.
Cicatrices pielonefríticas bilaterales.
23. ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR
Esofagitis erosiva grado C (Clasificación de los Ang.)
Incompetencia cardial
Úlcera gástrica perpilorica Forrest III
Úlcera piloro-duodenal Forrest IB, con hallazgos que
sugieren penetración. Escleroterapia endoscópica.
Pangastritis congestiva
Bulboduodenitis erosiva
24. RX DE MANOS
MANOS AP Y OBLICUAS COMPARATIVAS
Se observa lesión lúcida de aspecto lítico dentro del
semilunar de la mano izquierda. Cambios subcondrales
en la articulación radiocarpiana distal del lado izquierdo.
Cuerpo extraño radio denso en región proximal del dedo
índice izquierdo. Densidad ósea disminuida con mayor
compromiso en región carpiana derecha y algunas
pequeñas áreas lúcidas y en huesos del carpo izquierdo
y zona distal del cúbito de este mismo lado.
25. RX DE CODOS
Disminución de la densidad ósea. Cambios
artrósicos moderados en ambas articulaciones de
los codos. Tejidos blandos sin alteraciones.
26. ECOGRAFÍA DE RODILLA DERECHA
Ocupación de la bursa suprarrotuliana con
imágenes en su interior que proyectan sombra
acústica, que pueden corresponder de tipo
inespecífico, no se descartan cristales.
32. VIH, VDRL, Y VIRUS HEPATOTROPOS
Hepatitis B antígeno de superficie no reactivo
Anticuerpo anti-core Hepatitis B no reactivo
VIH 1 Y 2 No reactivo
Anticuerpos hepatitis C no reactivo
VDRL no reactivo
35. 34
35
36
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39
40
41
Día 1
Día 2
Día 3
Día 4
Día 5
Día6
Día7
Día8
Día9
Día10
Día11
Día12
Tendencia Temperatura
Tendencia
Temperatura
36. Dos ayudas diagnósticas fueron obtenidas, y al
paciente se le formuló una infrecuente enfermedad
infecciosa. ¿Diagnóstico?
Tip: infección que ocasiona nódulos pulmonares,
síntomas gastrointestinales y que se contagia en el
medio agrícola, en suelos húmedos y
especialmente, es un germen que le gusta vivir en
cultivos de arroz… provoca bacteriemia con
frecuencia y abscesos esplénicos y hepáticos.
40. INTRODUCCIÓN
ETIOLOGÍA
Género: Burkholderia (previamente Pseudomona,
hasta 1992)
Especie: pseudomallei
Bacilo, gram negativo, aerobio, móvil, facultativo
intracelular, positivo para la oxidasa.
Esta en el suelo y en el agua superficial en regiones
endémicas.
41. INTROUDUCCIÓN
HISTORIA
1912, Whitmore y Krishnaswami: descripción de
casos de enfermedad septicémica en adictos a la
morfina en Rangún, Birmania. Consolidaciones
neumónicas y abscesos hepáticos, en bazo, riñones
y tejido subcutáneo.
Fletcher: del griego Melis (“mosquillo de asnos”)
por su similitud con el Muermo (Mallei)
42. HISTORIA
“La bomba de relojería vietnamita”: 1973 (373
casos) en tropas estadounidenses que luchaban en
Vietnam. Reactivación de la infección latente en
soldados que habían regresado de Vietnam:
225.000 posibles casos (serología).
43. EPIDEMIOLOGÍA
Notificación
inicial
• 1912,
Birmania.
Mayor
número de
casos
• Indonesia,
2000-
3000/año
Distribución
geográfica
endémica
• Suroeste
asiático
• Norte de
Australia
44.
45. EPIDEMIOLOGÍA
La magnitud de la Melioidosis en las Américas
parmanece sin dilucidar.
Casos esporádicos han sido reportados en: USA,
Puerto Rico, Ecuador, Aruba, Brasil, Colombia y
Argentina.
Pico de edad: 40-60 años; pero también se ha
documentado en niños.
49. TRANSMISIÓN
Lugares irrigados, despejados, como campos de
arroz y granjas.
Suelos arcillosos con una profundidad de 25-45 cm.
Posible nicho ecológico, en el interior de protozoos
u hongos medioambientales
Asociación estrecha con las lluvias (75-81%)
50. DOSIS
INÓCULO
INCUBACIÓN
MODO DE
INFECCIÓN
FACTORES
DE RIESGO
VIRULENCIA
DE LA CEPA
Periodo de incubación: 1-21 días (Media: 9 días); 3-16 días (Media: 9.5 días)
51.
52. PATOGENIA
La misma cepa del brote puede causar diferentes
presentaciones clínicas.
Principales factores de riesgo: Alcoholismo,
Diabetes mellitus, ERC.
Genoma de B. Pseudomallei: 2 cromosomas y
múltiples islas genómicas (variable)
53. Factores de virulencia
• Polisacárido capsular
• Lipopolisacárido
• 2 superficies de O-Polisacárido.
• Flagelos
• Factor letal 1
• Formación de microcolónias – biopelículas
• Penicilinasas
57. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Clasificación:
Infección multifocal con septicemia (45% / 87%)
Infección localizada con septicemia (12% / 17%)
Infección localizada (42% / 9%)
Bacteremia transitoria (0.3%)
Crónica: > 2 meses (11% de los casos)
58. ÚLCERAS LOCALES
ULCERACIÓN DE LA
MUCOSA GI
LINFADENOPATÍAS
LESIONES EN PIEL
EN ENF. DISEMINADA
NEUMONÍA
AFECCIÓN DE
CUALQUIER ÓRGANO
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70.
71. DIAGNÓSTICO
El retraso en el diagnóstico puede ser fatal
A pesar del bajo índice de sospecha de infección por B.
pseudomallei, se debe iniciar antibiótico empírico en los
casos con sepsis.
El diagnóstico definitivo se logra mediante el aislamiento
por cultivo.
Identificar otras especies
Reacción en cadena de la polimerasa
Test serológico (HAI): inadecuada para confirmar
diagnóstico (*regiones endémicas)
74. TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO DIRIGIDO
Resistencia inherente a penicilinas, ampicilina,
cefalosporinas de 1ª y 2ª gen, gentamicina,
tobramicina, etreptomicina y polimixina.
Mecanismos de R: bombas de eflujo, inactivación
enzimática, impermeabilidad de la membrana,
betalactamasa clase A.
Carbapenémicos: tienen bajas MIC, con resultados
superiores in vitro comparado con ceftazidime (no
RCT)
Defervescencia en promedio al 9º día
75. TRATAMIENTO
Antes de 1989:
1. Cloranfenicol
2. TMP-SMX
3. Doxiciclina
4. Kanamicina
Durante 6 sem – 6 meses
76.
77.
78.
79.
80.
81. PREVENCIÓN
Potencialmente prevenible
Pacientes con factores de riesgo, mantenerse en
casa durante periodos de lluvias (por aerolización
de B. pseudomallei)
Minimizar la exposición a suelos y agua superficial
en estación húmeda, especialmente aquellos con
factores de riesgo.
El desarrollo de la vacuna: campo activo de
investigación.
82. Perlas:
En el caso clínico que presentamos:
El germen estuvo circulando en sangre y salió por
los glomérulos enfermos; tuvo como
complicaciones neumonía hematógena y artritis
séptica. Éste nunca da pielonefritis como primera
enfermedad. La bacteria entra por piel cuando el
campesino se expone al agua estancada en los
arrozales, en los corrales de lechería llenos de lodo
o en inundaciones (o sin factores de riesgo
evidentes diferentes a vivir en el campo).
Notas do Editor
El germen está circulando y sale por los glomÈrulos enfermos, le dio neumonÌa
hematógena y artritis séptica. Nunca da pielonefritis como primera
enfermedad (por tanto no se puede decir que tenga "urosepsis"), pero
puede darla por ruta hematÛgena. Este germen entra por piel cuando el
campesino se expone al agua estancada en los arrozales, en los corrales
de lecherÌa llenos de lodo o en inundaciones (o sin factores de riesgo
evidentes diferentes a vivir en el campo). Aunque la ic es para indagar
sobre prostatitis inexistente (el germen pudo sembrar en prÛstata pero
no se hizo TR porque el enfermo est· un poco incÛmodo con los sÌntomas),
lo importante de este caso es que el enfermo sigue
febril tras 6 dÌas de tto con meropenem.
