ÉNONCÉ 1 : Madame H., âgée de 51 ans, est amenée par son mari aux urgences pour troubles de la vigilance d’apparition récente en contexte fébrile. Son mari vous signale qu’elle est suivie pour un diabète non insulinodépendant traité par metformine. L’examen initial montre : température à 40°C, pression artérielle à 80/35 mmHg, fréquence cardiaque à 135/min, fréquence respiratoire à 28/min, SpO2 = 91 %, glycémie capillaire = 16 mmol/L. La patiente est ininterrogeable, ses propos sont confus. A la stimulation douloureuse, la patiente réagit de manière adaptée. Il n’existe pas de signe de localisation ni de raideur méningée. On note une cyanose des extrémités et des marbrures des genoux. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. L’abdomen est distendu, douloureux dans son ensemble, et la fosse lombaire gauche est empâtée. Il n’y a pas d’éruption, ni de lésion cutanée. La bandelette urinaire montre : glycosurie (+), présence de leucocytes (++++) et de nitrites (++++), le reste des résultats de la bandelette étant normal. L’administration de 500 mL de sérum salé isotonique sur 15 minutes ne modifie pas la situation hémodynamique. Son mari vous donne les résultats de son dernier bilan biologique pratiqué il y a une semaine : la numération formule sanguine était normale, le ionogramme plasmatique aussi, ainsi que le dosage d’urée et de créatinine. reseauprosante.fr

1. CAS Sauv’Garde #2 Avril 2013
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Ce cas clinique est rédigé par
LE COLLÈGE NATIONAL DES ENSEIGNANTS DE RÉANIMATION MÉDICALE (CNERM)
ÉNONCÉ 1
Madame H., âgée de 51 ans, est amenée par son mari aux urgences pour troubles de la vigi-lance
d’apparition récente en contexte fébrile. Son mari vous signale qu’elle est suivie pour un
diabète non insulinodépendant traité par metformine.
L’examen initial montre : température à 40°C, pression artérielle à 80/35 mmHg, fréquence
cardiaque à 135/min, fréquence respiratoire à 28/min, SpO2 = 91 %, glycémie capillaire = 16
mmol/L. La patiente est ininterrogeable, ses propos sont confus. A la stimulation douloureuse,
la patiente réagit de manière adaptée. Il n’existe pas de signe de localisation ni de raideur mé-ningée.
On note une cyanose des extrémités et des marbrures des genoux. L’auscultation car-diaque
et pulmonaire est normale. L’abdomen est distendu, douloureux dans son ensemble,
et la fosse lombaire gauche est empâtée. Il n’y a pas d’éruption, ni de lésion cutanée. La ban-delette
urinaire montre : glycosurie (+), présence de leucocytes (++++) et de nitrites (++++), le
reste des résultats de la bandelette étant normal. L’administration de 500 mL de sérum salé
isotonique sur 15 minutes ne modifie pas la situation hémodynamique. Son mari vous donne
les résultats de son dernier bilan biologique pratiqué il y a une semaine : la numération formule
sanguine était normale, le ionogramme plasmatique aussi, ainsi que le dosage d’urée et de
créatinine.
QUESTION 1 – Quel diagnostic évoquez-vous ? Enumérez
les signes de gravité présents dans cette observation.
QUESTION 2 – Quelles questions devez-vous poser au
mari qui pourraient orienter ou modifier votre prise en
charge thérapeutique ?
QUESTION 3 – L’interrogatoire du mari ne vous a rien
appris de plus. Décrivez votre prise en charge initiale.
Les premiers résultats biologiques montrent : gaz du
sang artériel (sous O2 à 3 L/min) : pH 7,32, PaO2 120
mmHg, PaCO2 28 mmHg, bicarbonates 16 mmol/L, SaO2
98 %.
QUESTION 4 – Quel trouble de l’équilibre acido-basique
présente votre patiente ? Comment l’expli-quez-
vous ? Que vous manque-t-il comme examens
pour le confirmer ?
Le reste du bilan est le suivant :
L',8U=?7?295

2. 7
4%5E3?3HD5C
mm3, plaquettes 75 000/mm3 ;
LD1EG45@B?D8B?=295-C
C=1145
témoin), facteur V 40 %, fibrinogène 1,3 g/L ; sodium
138 mmol/L, potassium 4,1 mmol/L, chlore 100 mmol/L,
protéines 60 g/L, urée 12 mmol/L, créatinine 120 micro-mol/
L, glucose 18 mmol/L, lactate 8 mmol/L.
QUESTION 5 – Comment interprétez-vous les anoma-lies
constatées sur ce bilan ?
QUESTION 6 – Quels autres examens complémen-taires
demandez-vous ? Justifiez votre réponse.
QUESTION 7 – Quel traitement antibiotique prescri-vez-
vous à cette patiente (DCI, voie d’administration,
posologie, durée) ?
QUESTION 8 – Vous décidez de posez un cathéter
central par voie sous-clavière afin d’optimiser la prise en
charge thérapeutique. Lors de la mise en place du ca-théter,
vous vous piquez le doigt avec l’aiguille souillée.
Quelle attitude adoptez-vous ? Quel traitement anti-thrombotique
prescrirez-vous en sortie d’hôpital ?
Ce test permet de réviser les items :
104 - 200 - 219 - 339
Item n°104 - Septicémie
Item n°200 - Etat de choc
Item n°219 - -B?E25C45UAE992B51394?21C9AE55D4U-
sordres hydro-électrolytique
Item n°339 - -B?E25C458U=?CD1C55D4513?17E1D9?
Copyright © 2013 e-ecn.com, le site d’entraînements et de révisions aux ECN de Médecine
-?ED5B5@B?4E3D9?=V=5@1BD9555CDCDB93D5=5D9D5B49D5
16
CAS CLINIQUE

3. RREÉPPOONNSSEES C CAAS SC LCILNINIQIQUUEE
Sauv’Garde #2 Avril 2013
RÉPONSES ÉNONCÉ 1
Réponse N°1
Il s’agit d’un choc septique sur pyélonéphrite. Les signes
de gravité sont le terrain (diabète), l’hypotension arté-rielle
ne se corrigeant pas après administration de 500
mL de sérum salé isotonique, la tachycardie 130/min,
la cyanose, les marbrures, les troubles de conscience
(confusion).
Réponse N°2
Antécédents médicaux, en particulier maladie cardio-vasculaire
(coronaropathie chez une diabétique). Anté-cédents
chirurgicaux (en particulier abdominaux), ou de
geste sur les voies urinaires. Antécédents d’infection uri-naire.
Antécédents de lithiase rénale, de colique néphré-tique.
Mode de vie, en particulier existence d’une addic-tion,
d’un alcoolisme chronique. Hospitalisation récente
(dans les 6 mois précédents), raison et durée (qui pourrait
être un facteur de risque de colonisation par une bactérie
multirésistante). Prise récente d’antibiotique : si oui, nom
de la molécule et raison. Notion d’une allergie, et en par-ticulier
médicamenteuse.
NB : les autres éléments à faire préciser mais qui ne mo-difient
pas la prise en charge sont la chronologie des évè-nements,
le mode de vie, les facteurs de risque cardiovas-culaire
(tabagisme).
Réponse N°3
La prise en charge débutera aux urgences et sera poursui-vie
en réanimation, rien ne doit la retarder. Mise en place
d’une voie veineuse périphérique de gros calibre. Pour-suite
du remplissage vasculaire par solutés cristalloïdes
jusqu’à obtention d’une pression artérielle moyenne 65
mmHg. Administration de catécholamines vasoconstric-trices
: dopamine puis, en cas d’inefficacité, noradré-naline
ou éventuellement adrénaline. La dose de caté-cholamines
administrée sera adaptée pour obtenir une
pression artérielle moyenne 65 mmHg. Oxygénothéra-pie
au masque pour obtenir une saturation périphérique
en O2 92 %. Au besoin intubation-ventilation assistée si
agitation, aggravation des troubles de la vigilance. An-tibiothérapie
probabiliste, débutée en urgence, après la
première hémoculture, associant une bêtalactamine et
un aminoside. Arrêt de la metformine. Equilibration de la
glycémie : mise sous insulinothérapie parentérale, cible
glycémique comprise entre 4,4 mmol/L et 6,1 mmol/L.
Monitorage de la pression artérielle, de l’ECG, de la SpO2.
Le transfert en réanimation sera effectué dès que l’état
hémodynamique du malade le permettra.
Réponse N°4
Acidose métabolique non compensée avec hyperventila-tion
(tentative de compensation par le poumon). Il s’agit
très probablement d’une acidose lactique secondaire à
l’état de choc, la production d’acide lactique en excès
étant due à une hypoperfusion tissulaire avec métabo-lisme
anaérobie (l’absence de cétonurie à la bandelette
élimine le diagnostic différentiel qui est l’acidocétose).
L’acidose est possiblement aggravée par la prise de bi-guanide
(metformine). Il manque un ionogramme plas-
MOTS-CLÉS QUESTION 1 /16 pts
Choc septique 4 pts
Sur pyélonéphrite 2 pts
Hypotension artérielle PMZ 2 pts
Non corrigée par remplissage vas-culaire
1 pt
Tachycardie 2 pts
Marbrures PMZ 2 pts
Troubles de la conscience PMZ 2 pts
Cyanose 1 pt
MOTS-CLÉS QUESTION 2 /6 pts
Autres antécédents médicochirur-gicaux
1 pt
Antécédent de lithiase ou de crise
de colique néphrétique
1 pt
Mode de vie (addiction, alcoolisme) 1 pt
Hospitalisation récente PMZ 1 pt
Prise récente d'antibiotique PMZ 1 pt
Allergie médicamenteuse PMZ 1 pt
MOTS-CLÉS QUESTION 3 /15 pts
Urgence thérapeutique 2 pts
Remplissage vasculaire PMZ 2 pts
Par soluté cristalloïdes 1 pt
Catécholamines (noradrénaline) 2 pts
Oxygénothérapie 1 pt
Antibiothérapie en urgence PMZ 2 pts
Arrêt metformine 1 pt
Insulinothérapie 2 pts
Monitorage 1 pt
Transfert en réanimation pour pour-suite
de la prise en charge
1 pt
MOTS-CLÉS QUESTION 4 /12 pts
Acidose métabolique 2 pts
Acidose lactique 2 pts
Par hypoperfusion tissulaire
2 pts
(métabolisme anaérobie)
Acidose aggravée par la prise de
biguanides
1 pt
Ionogramme plasmatique 2 pts
Pour calcul du trou anionique 1 pt
Dosage d'acide lactique artériel 2 pts
24

4. Sauv’Garde #2 Avril 2013
25
matique pour calculer le trou anionique, un dosage
d’acide lactique artériel.
Réponse N°5
Numération sanguine : hyperleucocytose liée à l’in-fection.
Thrombopénie, chute du taux de prothrom-bine
et du facteur V, allongement du TCA et baisse
du fibrinogène en rapport avec une coagulation in-travasculaire
disséminée. Insuffisance rénale aiguë
fonctionnelle. Hyperglycémie en rapport avec un
déséquilibre du diabète. Trou anionique élargi en
rapport avec l’acidose métabolique lactique (le trou
anionique est ici à 24).
Réponse N°6
Ces examens seront demandés en urgence mais ne
doivent pas retarder la prise en charge thérapeu-tique.
Examens biologiques :
L 9??7B1==5 EB919B5 @?EB 3?69B=5B 5 31B13DXB5
fonctionnel de l’insuffisance rénale ;
L 291 8U@1D9AE5 5IH=5C 8U@1D9AE5C %-
ASAT), bilirubine totale et conjuguée, phosphatase
alcaline à la recherche d’un foie de choc ;
L4?C17545C49=XB5C@?EB3?69B=5B13?17E1-
tion intravasculaire disséminée.
Examens à visée bactériologique pour identifier le
pathogène en cause et adapter le traitement :
L45EG8U=?3EDEB5C1UB?11UB?295C
L E 5G1=5 3HD?213DUB9??79AE5 45C EB95C 1F53
résultat de l’examen direct qui doit être obtenu en
urgence).
Examens à la recherche d’une cause favorisante de
l’infection :
LU38?7B1@89545CB59C5D45CF?95C5G3BUDB935CB5-
cherche d’un obstacle sur les voies excrétrices, re-cherche
d’une lithiase rénale, d’une dilatation des
cavités pyélocalicielles) ;
LU38?7B1@895C5B13?=@UDU5@1BE5U38?7B1@895
abdominale (recherche d’une lithiase vésiculaire) ;
LC9U38?7B1@895BU155CD9=@?CC925?E?3?DB9-
butive, on peut proposer un scanner abdominal sans
injection de produit de contraste (on recherche un
obstacle sur les voies urinaires, et l’insuffisance ré-nale
fonctionnelle est une contre-indication relative
à l’injection de produit de contraste) ;
LB149?7B1@89545124?=5B5385B3854?@139DUC
en faveur d’une lithiase rénale ou vésiculaire).
ECG et radiographie du thorax.
Réponse N°7
%5 DB19D5=5D 1D929?D9AE5 4?9D VDB5 4U2EDU 4EB-
gence dès que la première hémoculture a été réali-
CU5 %5C1D929?D9AE5CT14=99CDB5B@1BF?959DB1-
veineuse, doivent être actifs sur les entérobactéries
(essentiellement E. coli) habituellement en cause
dans les pyélonéphrites. Il faut associer d’emblée
deux antibiotiques en raison de l’existence d’un état
de choc avec probable bactériémie. On associe une
(-,%R,*.,-(' /10 pts
Hyperleucocytose secondaire à l'infec-tion
2 pts
Coagulation intravasculaire disséminée 2 pts
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle 2 pts
Hyperglycémie liée au déséquilibre du
1 pt
diabète
Trou anionique élargi 1 pt
En rapport avec l'acidose lactique 2 pts
(-,%R,*.,-('

5. @DC
Ionogramme urinaire -
Bilan hépatique 1 pt
Recherche d'une cytolyse (foie de choc) 1 pt
9=XB5C -
?C1753?BD9C?5DD5CD-! -
Hémocultures (au moins une) PMZ 3 pts
Examen cytobactériologique des urines 2 pts
R38?7B1@895B59C5DF?95C5G3BUDB935C
3 pts
PMZ
À la recherche d'un obstacle PMZ 2 pts
R38?7B1@895124?=915 1 pt
Scanner abdominal sans injection si
2 pts
échographie non contributive
Abdomen sans préparation -
R53DB?31B49?7B1==5 1 pt
Radiographie thorax de face 1 pt
(-,%R,*.,-(' /11 pts
Sans délai, ou en urgence PMZ 1 pt
Bithérapie 1 pt
Voie intraveineuse (parentérale acceptée) 1 pt
Céphalosporine de 3e génération, ou fluo-roquinolone
2 pts
Cefotaxime ou ceftriaxone, ofloxacine ou
ciprofloxacine
2 pts
7
:?E
7
:=7
:C96E?B?AE9??5 -
Associé à un aminoside 2 pts
EBU54585EB5C -
Antibiothérapie adaptée en fonction du
1 pt
germe et de son antibiogramme PMZ
EBU5D?D15

6. T

7. :?EBC 1 pt

8. REPONSES CAS CLINIQUE
Sauv’Garde #2 Avril 2013
26
RÉPONSE CAS CLINIQUE
céphalosporine de 3e génération (en l’absence d’allergie documentée) : céfotaxime (ou ceftriaxone), 1
gramme 6 fois par jour (ou 2 grammes par jour pour ceftriaxone), et un aminoside en une seule injection
quotidienne : gentamycine (ou amikacine) 6 mg/kg/j (15 mg/kg/j). En cas d’allergie, on remplacera la
bêtalactamine par une fluoroquinolone. L’antibiothérapie sera réévaluée à la 48e heure, et adaptée en
fonction des données bactériologiques (résultat de l’ECBU et des hémocultures). L’antibiothérapie sera
prescrite pour une durée de 10 à 14 jours.
Réponse N°8
Il faut interrompre immédiatement le geste sans
mettre en danger le patient. Il faut laver abondam-ment
le site à l’eau et au savon puis désinfecter à
l’aide d’un dérivé chloré (Dakin, eau de Javel di-luée),
ou à défaut Bétadine dermique® ou alcool
à 70 °C.
Patient-source : si le statut sérologique est incon-nu,
prélever les sérologies VIH 1 et 2, VHB, VHC
après l’avoir informé de la réalisation des examens
et de leur indication. A défaut du patient, informer
la personne de confiance ou un proche, ou à dé-faut
d’un proche, après avoir notifié dans le dossier
la réalisation des sérologies, la raison.
Sujet accidenté : après avoir effectué la désinfec-tion
initiale, consulter en urgence le médecin ré-férent
pour les accidents exposants au sang, faire
une déclaration d’accident du travail. La prescrip-tion
d’un traitement antirétroviral sera indiquée en
fonction du statut sérologique ou du risque de sé-ropositivité
du patient-source. Consultation rapide
à la médecine du travail (dans les 24-48 heures)
avec prélèvement de sérologies VIH 1 et 2, VHC et
contrôle du titre d’anticorps anti-Hbs (sujet a priori
vacciné). Suivi régulier avec sérologies de contrôle
à distance en fonction des résultats des sérologies
initiales du patient-source.
RÉPONSES ÉNONCÉ 2
Réponse N°1
Éléments orientant vers une atteinte du plexus
brachial droit :
L39B3?CD135C4EDB1E=1D9C=5
L 3?C39535 ?B=15 ? UF?31DB935 41DD59D5
3UBU2B15
L@1C456B13DEB535BF9315561F5EB4E5UC9?
=U4E19B5
L 31B13DXB5 @UB9@8UB9AE5 4E 4U6939D 1F53 12?9D9?
45CBU65G5C
L 31B13DXB5 3?=@5D 4E 4U6939D 93?=@1D925 1F53
E51DD59D5B1493E19B5?EDB?3E19B59C?U5
L12C535454U6939DC5C9D963?DB?1DUB15D41D-
teinte des membres inférieurs n’est pas en faveur
4E51DD59D5=U4E19B5
L12C535454U6939D613915D454U6939D8?=?1DU-
ral du membre inférieur n’est pas en faveur d’une
atteinte cérébrale.
MOTS-CLÉS QUESTION 8 /13 pts
Interrompre le geste 1 pt
Lavage abondant 1 pt
Désinfection avec dérivé chloré PMZ 2 pts
Prélèvement sérologies VIH, VHB, VHC du
1 pt
patient-source
Consultation en urgence du médecin
référent
2 pts
Traitement antirétroviral en fonction du
statut sérologique
1 pt
Déclaration accident travail 1 pt
Prescription traitement antirétroviral en
fonction des résultats de la sérologie VIH et
1 pt
du risque estimé
Consultation rapide à la médecine du travail 1 pt
Prélèvement sérologies VIH et VHC chez
1 pt
accidenté
Contrôle du titre d'anticorps anti-Hbs chez
accidenté
-
Suivi sérologique à distance 1 pt
MOTS-CLÉS QUESTION 1 /12 pts
Circonstances du traumatisme 2 pts
Conscience normale 1 pt
Pas de fracture cervicale en faveur d'une
1 pt
lésion médullaire
Caractère périphérique du déficit avec abo-lition
des réflexes
2 pts
Absence de déficit sensitif controlatéral et
d'atteinte des membres inférieurs n'est pas
en faveur d'une atteinte médullaire
2 pts
Absence de déficit facial et de déficit
homolatéral du membre inférieur
2 pts
Caractère complet du déficit pas en faveur
d'une atteinte radiculaire ou tronculaire
isolée
2 pts
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