1. Fecha: ____/____/_____
HISTORIA CLINICA
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Lugar de nacimiento:
Dirección:
Teléfono:
Escolaridad:
Ocupación:
Religión:
Estado civil:
Principio y evolución del padecimiento: Paciente masculino de 30 años de edad, refiere que el
día 26 de Octubre del presente año por la noche iba caminando en estado de ebriedad y bajo
el influjo de sustancias ilícitas, al cruzar la calle no se dio cuenta que venía un camión urbano y
lo arrolló. Refiere que tuvo pérdida de la conciencia por unos minutos y miró sus piernas,
encontrándolas totalmente destrozadas, dice que podía ver el hueso y tenía abundante
sangrado. A los pocos minutos fue trasladado a la cruz verde, donde recibió cuidados básicos,
posteriormente lo refirieron al Hospital Fray Antonio Alcalde donde fue ingresado de
inmediato a quirófano donde se le practicó amputación de extremidad inferior derecha a
nivel de la rótula, posteriormente se le realizaron una serie de estudios para verificar el estado
del paciente. Se realizó una Resonancia Magnética, Rx simple, TAC de cráneo y laboratoriales
como BH, QS y PFH
MIRE DONITA… A QUE HACER ALGO ASI NO?… MMM A Q PREGUNTARLE COMO PASO TODO
Y RELATAR ALGO ASI NO? O QUE OPINA? O QUIERE Q ESTE APARTADO LO HAGAMOS POR
MEDIO DE PREGUNTAS?

2. Diagnóstico:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padre
Nombre:
Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Drogas:
Enfermedades:
Madre
Nombre:
Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Drogas:
Enfermedades:
Abuelo paterno
Nombre:
Edad:
Ocupación:
Enfermedades:
Abuela paterna
Nombre:
Edad:

3. Ocupación:
Enfermedades:
Abuelo materno
Nombre:
Edad:
Ocupación:
Enfermedades:
Abuela materno
Nombre:
Edad:
Ocupación:
Enfermedades:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Hábitos
Alimentación(núm. de comidas al día):
¿Cuantos días a la semana consume carne?
¿Cuantos días a la semana consume frutas/verduras?
¿Cuantos días a la semana consume lácteos?
¿Cuantos vasos de agua consume en un día?
¿Cuantas veces a la semana se baña?
¿Con que frecuencia se cambia de ropa a la semana?
¿Cuantas veces al día se cepilla los dientes?
¿Fuma? SI / NO ¿Cuantos cigarrillos al día?_____ ¿Cuántos años lleva fumando? ____
¿ Consume alcohol? SI/ NO ¿Con que frecuencia?
¿ Cuáles son sus pasatiempos(hobbies)?
¿Hace ejercicio? SI/NO ¿Con que frecuencia?
¿Toma algún medicamento? SI/NO ¿Cuál(es)?
¿Cuánto tiempo lleva tomándolo?

4. Observaciones:_________________________________________________________________
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Antecedentes personales, sociales y de su entorno.
Religión:
Estado civil:
Composición familiar:
¿Con cuantas personas vive?
¿Vive en una zona urbana o rural?
¿Su vivienda es propia o rentada?
¿Con que material está construida su vivienda?
¿Cuántas habitaciones tiene?
¿Con que servicios cuenta su vivienda? Drenaje/agua potable/luz/ gas
¿Con que servicios públicos cuenta su comunidad? pavimento/ alumbrado público/
recolección de basura
¿Tiene servicio de salud cercano a su domicilio?
¿Tiene mascotas?
Observaciones:_________________________________________________________________
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Inmunizaciones.
AQUÍ A QUE BUSCAR UN CUADRO DE VACUNAS O QUE? 
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
¿Tiene alguna enfermedad? SI/NO ¿cuál?_________________________
¿Cómo se está tratando?
¿Enfermedades que ha padecido?
¿Ha sido atendido quirúrgicamente? SI/NO
¿Por qué ?
¿Ha tenido alguna transfusión sanguínea? SI/NO
¿Por qué ?
¿Ha sufrido de algún traumatismo? SI/NO

5. ¿Cuál fue su tratamiento?
¿Hubo complicaciones? SI/NO ¿Cuáles?
¿Alergias? SI/ NO ¿a qué?
Observaciones:_________________________________________________________________
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EXAMENFISICO
Temperatura:
Frecuencia respiratoria:
Pulso:
Presión arterial:
Talla:
Peso:
IMC:
Examen físico por sistemas
Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal,
sudoración nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción
bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de
extremidades inferiores, dolor precordial
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Observaciones:_________________________________________________________________
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6. ______________________________________________________________________________
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¿Cómo llega el px a su vivienda?
Tipo de cicatriz del muñón:
Forma del muñón:
Nivel de amputación:
Síntomas objetivos:
Sensibilidad:
Valoración articular:
Valoración muscular:
Examen pre-protésico:
Examen protésico:
Pautas de tratamiento:
Observaciones:_________________________________________________________________
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