GUIAS EUROPEAS DE HIPERTENSIÓN

Gabriel D.Waisman
• Profesor Asociado de Clínica Médica - Instituto Universitario Escuela de Medicina del Hospital Italiano de Buenos Aires.
• Profesor Titular de Terapéutica, Maestría de Hipertensión Arterial y Mecánica Vascular, Universidad Austral.
• Jefe de Servicio de Clínica Médica y Jefe de Sección Hipertensión Arterial, Hospital Italiano de Buenos Aires.
• Director de la Carrera de Especialistas Universitarios en Medicina Interna (UBA).
• Presidente de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial (SAHA), período 2005-2007.
Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013

¿Cuál es el Riesgo Cardiovascular Global del Paciente?
2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–13572013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013; 31: 1281–1357
Riesgo absoluto
CV a 10 años
< 4% 4-5% 5-8% > 8%SCORE

Factores Adicionales de Riesgo CV para la
Estratificación del Riesgo CV Global
• Varón > 55 años; Mujer > 65 años
• Tabaquismo
• Dislipidemia: CT > 190 mg/dl (4.9 mmol/L); o LDL > 115 mg/dl (3.0 mmol/L);
o HDL < 40 (varón) o < 46 mg/dl (mujer); o TG < 150 mg/dl (1.7 mmol/L)
• Glucemia en ayunas 102-125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/L)
• Prueba de sobrecarga oral de glucosa anormal
• Obesidad (IMC ≥ 30 Kg/m2)
• Obesidad abdominal (V ≥ 102 cm; M ≥ 88 cm en caucásicos)
• Historia familiar de enfermedad CV prematura (V < 55 años; o M < 65 años

Evaluación de la Lesión Silente de Órgano
Blanco en Pacientes Hipertensos
HVI Electrocardiográfica (Indice Sokolow-Lyon > 3.5 mV;
RaVL > 1.1 mV; Producto voltaje Cornell > 244 mV/ms)
HVI Ecocardiográfica [IMVI > 115 g/m2
(v) o > 95 (m)]
Grosor Intima-Media carotídeo > 0.9 mm o placas
Velocidad Onda Pulso carótido-femoral > 10 m/s
Índice tobillo-brazo < 0.9
ERC con FGe 30-60 ml/min/1.73 m2
(estadío 3)
Microalbuminuria: 30-300 mg/24 h; o cociente Alb/Cr
30-300 mg/g (3.4-34 mg/mmol) en orina de la mañana

Disponibilidad, Valor Pronóstico y Costo de
Marcadores de Lesión de Órgano Blanco
MarcadoresMarcadores
ElectrocardiografíaElectrocardiografía
Ecocardiografía (Doppler)Ecocardiografía (Doppler)
Ftrado Glomerular estimado (MDRD)Ftrado Glomerular estimado (MDRD)
MicroalbuminuriaMicroalbuminuria
Grosor Intima-Media carotídeo o placaGrosor Intima-Media carotídeo o placa
Rigidez Arterial (Velocidad Onda de Pulso)Rigidez Arterial (Velocidad Onda de Pulso)
Índice tobillo-brazoÍndice tobillo-brazo
Examen del Fondo de ojoExamen del Fondo de ojo
Calcio coronario (puntuación)Calcio coronario (puntuación)
Disfunción endotelialDisfunción endotelial
Lesiones sustancia blanca/Infartos lacunaresLesiones sustancia blanca/Infartos lacunares
Resonancia magnética cardiacaResonancia magnética cardiaca
ValorValor
PredictivoPredictivo
++++++
++++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++
++++
++++
++++
CostCostoo//
efectividadefectividad
++++++++
++++++
++++++++
++++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++
++
++
++++
DisponibilidadDisponibilidad
++++++++
++++++
++++++++
++++++++
++++++
++++
++++++
++++++++
++
++
++
++

Automedición de la Presión Arterial
(MDPA)
• Los esfigmomanómetros de muñeca NO se recomiendan
• Las automediciones de la PA se deben estandarizar, se debe
tomar la PA 7 días consecutivos, mañana y noche
• Los resultados se deben mostrar por escrito y con listados
• La PA domiciliaria es la media de esas medidas, con exclusión
del primer día de medición
• Los resultados deben ser interpretados por el médico
• Estos sistemas de medición llevarán a la telemonitorización?

MAPA
(Aspectos Metodológicos)
• Registro mínimo durante 24 hs.
• Determinaciones de la PA con la misma frecuencia de día
y de noche (por ejemplo cada 20 minutos)
• Sólo aceptables aquellos estudios que reúnan un mínimo
de 70% de las mediciones satisfactorias
• Incorporar los horarios de inicio de vigilia y sueño
• Aportar diario de actividades

• Sospecha de HTA de “bata blanca” (PA clínica elevada sin DOB o bajo riesgo)
• Sospecha de HTA enmascarada (PA clínica normal con DOB o alto riesgo)
• Elevada variabilidad de la PA en la consulta entre distintas visitas
• Marcada discrepancia entre los valores de PA medidos en la consulta y en el
domicilio (automediciones)
• PA clínica elevada o sospecha de pre-eclampsia en embarazadas
• Identificación de la HTA resistente verdadera
• Sospecha de episodios de hipotensión, particularmente en ancianos y
diabéticos
• Identificación del perfil circadiano
• Sospecha de HTA nocturna (SAOS, ERC, Diabetes)
Indicaciones de MAPAIndicaciones de MAPA

MAPA
(Datos a Analizar)
• Visualización del gráfico de presiones
• PA media de 24 hs.
• PA media diurna y nocturna
• Cociente PA noche/día (debe ser inferior a 0.9)
• Variabilidad de la PA
• Ascenso matinal (morning surge)
• Cargas tensionales

PA en Consultorio vs MDPA/MAPA
• La automedición de la PA se asocia mejor a la lesión de
órgano blanco (en especial HVI) que la PA en el
consultorio
• La estimación de la morbi-mortalidad CV se establece
mejor con la automedición que con la PA de consultorio
• Los estudios que han comparado MDPA con el MAPA
señalan que ambos se correlacionan por igual con el
daño de órgano blanco

HTA Enmascarada
• Prevalencia: 13% (10-17%)
• Pronóstico CV: El mismo que el de la HTA
sostenida
• El hecho que pase desapercibida puede
jugar un papel en empeorar el pronóstico

Presión Arterial Central
Aunque la medida de la PA central es de gran
interés en la fisiopatología, la farmacología y la
terapéutica, es necesario disponer de mayor
evidencia antes de indicar su uso rutinario en la
práctica clínica

• El ECG debe ser un examen rutinario en todos
los hipertensos para la detección de HVI,
patrones de “sobrecarga”, dilatación auricular,
arritmias o enfermedad cardiaca concomitante
Evaluación de lesión silente en el corazón:
Clase IClase I Nivel BNivel B
La ecocardiografía es recomendable para
evaluar con precisión el riesgo CV y confirmar
el diagnóstico de HVI, dilatación auricular o
enfermedad cardiaca concomitante
Clase IIaClase IIa Nivel BNivel B

Examenes de Laboratorio
En sujetos con aumento de la PCR de alta
sensibilidad (PCR-hs) el riesgo CV global puede ser
mayor del establecido por la tabla de SCORE…
La hemoglobina A1c debe ser medida en los
pacientes con glucemia en ayunas ≥ 102 mg/dL (5.6
mmol/L) o en los diagnosticados de diabetes…
Cuando la glucemia en ayunas es ≥ 102 mg/dL (5.6
mmol/L) se recomienda realizar una prueba de
sobrecarga oral de glucosa…

Búsqueda de Causas de HTA Secundaria
• Casos de HTA severa
• Casos de inicio brusco o progresión brusca de
HTA importante
• Pobre respuesta al tratamiento antihipertensivo
• Lesiones de órgano blanco desproporcionadas al
tiempo de evolución y grado de la HTA

PA Durante la Prueba de Esfuerzo
• La PA aumenta durante el ejercicio, fundamentalmente la sistólica, pero no
hay consenso sobre cuál es el nivel aceptado (se asume hasta 210 mmHg
en hombres y 190 mmHg en mujeres)
• La mayor parte de los estudios indican que la HTA de esfuerzo predice la
aparición de HTA en reposo
• El valor pronóstico de la HTA de esfuerzo es incierto
• No se recomienda la prueba de esfuerzo con el objetivo de identificar la
presencia de HTA de ejercicio
• Las guías, no obstante, recomiendan MAPA en casos de HTA de ejercicio en
ausencia de HTA basal, pues puede ser signo de HTA enmascarada

Objetivos de PA en la HTA
• Se recomienda una PAS <140 mmHg independientemente del nivel
de riesgo
1.Riesgo bajo/moderado (IB)
2.Diabetes (IA)
3.ERC diabética/no diabética (IIaB)
4.Pacientes con ECC/Ictus o AIT previo (IIaB)
• Se recomienda una PAD <90 mmHg

Objetivos de PA en la HTA
Excepción a la Regla General
• En pacientes con Diabetes se recomienda una PAD <85
mmHg (IA)
• En pacientes ancianos hipertensos (menores de 80 años)
existe suficiente evidencia para recomendar la reducción de la
PAS entre 150 -140 mmHg (IA). Considerar una PAS <140
mmHg en ancianos en buen estado de salud
• El mismo objetivo de PAS en los individuos mayores de 80
años (IB. Se aplica a octogenarios en buenas condiciones
físicas/mentales

Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento Antihipertensivo
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg Clase IClase I Nivel BNivel B
……En los pacientes hipertensos con Síndrome Metabólico el objetivoEn los pacientes hipertensos con Síndrome Metabólico el objetivo
de presión a alcanzar con el tratamiento son cifrasde presión a alcanzar con el tratamiento son cifras <140/90 mmHg…<140/90 mmHg…
””...cuanto antes mejor...” sustituye al...cuanto antes mejor...” sustituye al
paradigma “...cuanto más bajo mejor...”paradigma “...cuanto más bajo mejor...”

Objetivo de PA <130 mmHg en Pacientes
con RCV Alto o Muy Alto
• No hay suficiente/consistente evidencia acerca de la
reducción de eventos CV ni tampoco análisis por
subgrupos/datos post-hoc
• No existen efectos beneficiosos sobre el riesgo de
enfermedad renal en fase terminal en pacientes
nefrópatas
• Aunque se basa principalmente en un enfoque post-hoc
hay sospechas de un posible fenómeno de curva en J

Objetivos de PA para el Tratamiento
Otros Problemas
• No hay evidencias disponibles acerca de los objetivos de PA fuera
del consultorio (ambulatoria/domiciliaria) para el tratamiento
• La reducción lineal entre las reducciones de la PA (clínica/fuera del
consultorio) y los marcadores de daño de órgano blanco (HVI/
proteinuria y microalbuminuria) se ha demostrado en varios estudios,
aunque se desconoce la significación pronóstica sobre la reversión
del daño de órgano blanco
• Tal vez los objetivos de PA deberían ser menores en pacientes
hipertensos jóvenes/no complicados, pero no hay evidencias
disponibles

• Cambios de estilo de vida:
- practicar ejercicio físico regular (30 minutos
5-7 dias por semana)
- Cesar de fumar
- Cambio a dieta saludable (“mediterránea”)
baja en calorías (objetivo perder 10 Kg de peso)
- Reducir la ingesta de alcohol a < 30 g/día
- Moderar el consumo de café
Decisión Terapéutica InicialDecisión Terapéutica Inicial

¿Debería Utilizarse el Tratamiento
Farmacológico en la PA Normal Alta?
• Las guias de 2007 recomendaban el tratamiento farmacológico si
el riesgo CV era alto o muy alto (DOB/ ECV/ ERC)
• Las evidencias son escasas; Se demostró protección en un
pequeño ensayo o subgrupo, varios resultados fueron negativos
• Las evidencias que el tratamiento pueden retrasar la progresión a
la HTA son interesantes, aunque no se ha comprobado la
duración del beneficio ni el retraso de los eventos

Selección de Fármacos Antihipertensivos
• Los principales beneficios del tratamiento dependen de la
reducción de la PA per se
• Grandes meta-análisis de clínicamente relevantes sin
diferencias entre clases terapéuticas
• Confirmación que el inicio/mantenimiento del tratamiento
puede realizarse con : Diuréticos-BB-AC-IECA-ARA II

ARA II y Cáncer
Los grandes meta-análisis, incluyendo los
principales ensayos aleatorizados sobre todos
los componentes importantes de la clase
terapéutica, no han encontrado pruebas sobre
un aumento en la incidencia de cáncer

Decidir entreDecidir entre
Elevación ligera de PAElevación ligera de PA
RCV bajo o moderadoRCV bajo o moderado
Elevación marcada de PA
RCV alto o muy alto
Combinar tresCombinar tres
fármacosfármacos
a dosis plenasa dosis plenas
Combinar tresCombinar tres
fármacosfármacos
a dosis plenasa dosis plenas
Si PA no controladaSi PA no controlada
Cambiar aCambiar a
otraotra
combinacióncombinación
Cambiar aCambiar a
otraotra
combinacióncombinación
Combinar 3Combinar 3
fármacosfármacos
Combinar 3Combinar 3
fármacosfármacos
Si PA no controladaSi PA no controlada
MonoterapiaMonoterapia
Combinar dosCombinar dos
fármacosfármacos
Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013Recomendaciones de la Guía ESH/ESC 2013
Tratamiento Farmacológico Antihipertensivo Inicial
CombinacionCombinacion
previa a dosisprevia a dosis
plenasplenas
CombinacionCombinacion
previa a dosisprevia a dosis
plenasplenas
Clase IIbClase IIb Nivel CNivel C

Combinaciones Preferidas
• Se deberían considerar otras combinaciones de
fármacos y probablemente sean beneficiosas en
la reducción de la PA
• Sin embargo se prefieren aquellas
combinaciones que han demostrado su eficacia
en ensayos controlados
Clase IIaClase IIa Nivel CNivel C

DiuréticoDiurético
ss
DiuréticoDiurético
ss
IECAIECAIECAIECA
AntagonistasAntagonistas
del Calciodel Calcio
AntagonistasAntagonistas
del Calciodel Calcio
ARA IIARA IIARA IIARA IIββ--
bloqueantesbloqueantes
ββ--
bloqueantesbloqueantes
OtrosOtrosOtrosOtros
Combinaciones de antihipertensivosCombinaciones de antihipertensivos
Efecto antihipertensivo
relevante
Protección cardiovascular
Optima tolerabilidad
PreferentesPreferentes
UtilesUtiles
PosiblesPosibles
No recomendadasNo recomendadas
Sólo se combinará las DHP con los BB (excepto el
verapamil o DTZ para el control de frecuencia en la FA).
TZ + BB aumentan el riesgo de DM de nueva aparición.
Se desaconseja la combinación de IECA + ARA (IIIA).

Claves en la Elección de la Mejor Estrategia
Terapéutica en el Hipertenso
Combinaciones fijas frente a combinaciones libresCombinaciones fijas frente a combinaciones libres
InconvenientesInconvenientes
Dificultad en laDificultad en la
aplicación deaplicación de
cronoterapiacronoterapia
Rigidez de laRigidez de la
dosificacióndosificación
No fraccionar losNo fraccionar los
comprimidoscomprimidos
Reducción delReducción del
nº de comprimidosnº de comprimidos
Reducción delReducción del
nº de tomas diariasnº de tomas diarias
Reducción del gastoReducción del gasto
Mejoría delMejoría del
cumplimientocumplimiento
VentajasVentajas
Facilitación deFacilitación de
la prescripciónla prescripción
..........Las combinaciones de dos antihipertensivos a dosis fijas en un
comprimido son recomendables y se debe estimular su uso, pues la
reducción del número diario de comprimidos mejora el cumplimiento,
que es bajo.……
Clase IIbClase IIb Nivel BNivel B

……En los pacientes con Síndrome Metabólico los cambios del estiloEn los pacientes con Síndrome Metabólico los cambios del estilo
de vida, ende vida, en particular la pérdida de peso y el ejercicio físico,particular la pérdida de peso y el ejercicio físico,
además de reducir la presiónademás de reducir la presión arterial contribuyen a retrasar laarterial contribuyen a retrasar la
evolución a diabetes…evolución a diabetes…
Objetivos del Tratamiento AntihipertensivoObjetivos del Tratamiento Antihipertensivo
PA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHgPA < 140/90 mmHg Clase IClase I Nivel BNivel B
……En los pacientes hipertensos con Síndrome Metabólico el objetivoEn los pacientes hipertensos con Síndrome Metabólico el objetivo
de presión a alcanzar con el tratamiento son cifrasde presión a alcanzar con el tratamiento son cifras <140/90 mmHg…<140/90 mmHg…

Bloqueo del Sistema Renina-AngiotensinaBloqueo del Sistema Renina-Angiotensina
en el Síndrome Metabólicoen el Síndrome Metabólico
 Puesto que el Síndrome Metabólico puede ser considerado comoPuesto que el Síndrome Metabólico puede ser considerado como
un estado “prediabético”, los fármacos antihipertensivos capacesun estado “prediabético”, los fármacos antihipertensivos capaces
de mejorar, y en cualquier caso no empeorar, la sensibilidad a lade mejorar, y en cualquier caso no empeorar, la sensibilidad a la
insulina, como los bloqueantes del Sistema Renina-Angiotensina yinsulina, como los bloqueantes del Sistema Renina-Angiotensina y
los bloqueantes de los canales de calcio, deben ser consideradoslos bloqueantes de los canales de calcio, deben ser considerados
como preferentes para iniciar el tratamientocomo preferentes para iniciar el tratamiento
 LosLos ββ-bloqueantes-bloqueantes (excepto los(excepto los ββ-bloqueantes vasodilatadores) y-bloqueantes vasodilatadores) y
los diuréticos deben ser considerados fármacos adicionales ylos diuréticos deben ser considerados fármacos adicionales y
deben usarse a dosis bajas asociados a agentes ahorradores dedeben usarse a dosis bajas asociados a agentes ahorradores de
potasiopotasio
Clase IIa Nivel CNivel C

Apnea Obstructiva del Sueño
(AOS)
• Asociación clara con la HTA/aumento de la PA nocturna
• Las evidencias de aumento del riesgo CV (mas relación
con el ictus) son mayores para la AOS grave
• El CPAP puede reducir el riesgo CV aunque la reducción
de la PA es escasa (1-2 mmHg)
• Se necesitan realizar mas ensayos controlados
aleatorizados

Adultos Hipertensos Jóvenes
• Posible elevación aislada de la PAD.
• Posible riesgo CV a largo plazo, especialmente en relación a la PAD frente a
la PAS.
• No existen recomendaciones basadas en ensayos controlados
aleatorizados.
• El tratamiento farmacológico debe considerarse prudentemente con un
objetivo de PA <140/90 mmHg
• La elevación selectiva de la PAS está relacionada con la PAS central normal
(debido a que no existen pruebas sobre los efectos farmacológicos, se
recomienda un seguimiento minucioso y cambios en el estilo de vida)

La Polypill
• Al reducir la cantidad de comprimidos se mejora la adherencia (que
está reducida en la HTA) y aumenta la tasa de control de la HTA
• Los pacientes hipertensos a menudo presentan dislipemia, junto con
riesgo cv elevado.
• Al combinar los medicamentos en un único comprimido, los distintos
agentes mantienen todos o la mayoría de sus efectos esperados
• La simplificación del tratamiento que aporta la polypill puede
considerarse únicamente si la necesidad de cada componente del
comprimido se ha establecido previamente.

El tratamiento con estatinas debe ser también considerado en losEl tratamiento con estatinas debe ser también considerado en los
pacientes sin episodios CV previos cuando su riesgo CV sea alto conpacientes sin episodios CV previos cuando su riesgo CV sea alto con
el objetivo de conseguir un colesterol LDL < 115 mg/dL (3.0 mmol/L)el objetivo de conseguir un colesterol LDL < 115 mg/dL (3.0 mmol/L)
Tratamiento Multifactorial
Prevención Cardiovascular en Hipertensos de AltoPrevención Cardiovascular en Hipertensos de Alto
Riesgo: Síndrome MetabólicoRiesgo: Síndrome Metabólico
El tratamiento con dosis bajas de AAS puede ser considerado en
los hipertensos de alto riesgo siempre que la PA esté controlada
Clase IClase I Nivel ANivel A
Clase IIaClase IIa Nivel BNivel B

Seguimiento de Pacientes Hipertensos
• Tras el inicio del tratamiento las visitas deben ser cada 2-4 semanas.
• Después de alcanzar el objetivo de PA, es razonable realizar las visitas
con intervalos de pocos meses (3 a 6)
• En función de la organización local y los recursos sanitarios, las visitas
posteriores pueden realizarlas profesionales que no sean médicos.
• Para los pacientes estables, la monitorización de la PA en su domicilio y
la comunicación electrónica pueden resultar en una alternativa
aceptable.
• Se aconseja evaluar los factores de riesgo y el daño de órgano blanco
al menos cada 2 años.

GUIAS EUROPEAS DE HIPERTENSIÓN

Recomendados

Recomendados

Mais conteúdo relacionado

Mais procurados

Mais procurados (20)

Destaque

Destaque (20)

Semelhante a GUIAS EUROPEAS DE HIPERTENSIÓN

Semelhante a GUIAS EUROPEAS DE HIPERTENSIÓN (20)

Mais de Juan Tabone

Mais de Juan Tabone (20)

Último

Último (20)

GUIAS EUROPEAS DE HIPERTENSIÓN

Notas do Editor