El documento describe la nefropatía diabética, incluyendo su definición, factores de riesgo, mecanismos fisiopatológicos, estadios clínicos, diagnóstico, tratamiento y ensayos clínicos relevantes. La nefropatía diabética se define como la presencia de albuminuria superior a 300 mg/día o 200 mcg/min en pacientes con diabetes. Los mecanismos incluyen la vía de los polioles, productos avanzados de glicosilación, proteína quinasa C
2. Afección renal en el paciente diagnosticado de
Diabetes Mellitus, con albuminuria superior a
300 mg/día o 200 mcg/min en ausencia de otra
patología renal.
La presencia de retinopatía diabética es un
criterio de diagnóstico de ND, pero su ausencia
no excluye la existencia de Nefropatía Diabética
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1454
3. El 50% de los pacientes con ERC-5 es debido
a nefropatía diabética
Mayor en pacientes de edad avanzada y
negros
Sobrevida disminuida
Prevalencia del 30% de albuminuria en ambos
tipos de diabetes.
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4. 0
20
40
60
80
100
120
0 5 10 15 20 25 30 35 40
CON NEFROPATIA n 566
SIN NEFROPATIA n 737
Antigüedad de la diabetes (años)Antigüedad de la diabetes (años)
sobrevidasobrevida%%
media ± DSmedia ± DS
5. La nefropatía esta presente en el 10 – 25% de
los pacientes al momento del diagnostico de
DM2.
Un 20-40% de los pacientes
con microalbuminuria progresa a nefropatía
clínica y de éstos un 20% llega a insuficiencia
renal terminal al cabo de 20 años.
Guías ALAD
6. 20-30% de los DM 1 tienen microalbuminuria
a los 15 años de tener DM.Y menos de la
mitad progresan a ND.
Orchard TJ, Dorman JS, Maser RE, et al. Prevalence of complications in IDDM by
sex and duration. Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study II.
Diabetes 1990; 39:1116.
7. Floege, J., Johnson, R. J., &
Feehally, J. (2010). Comprehensive
clinical nephrology. Elsevier Health
Sciences.
8. Tabaquismo
Obesidad
Dislipidemia
Sexo masculino
Edad avanzada
Historia Familiar de eventos CV
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9. Parving H-H, Mauer M, Ritz E:
Diabetic nephropathy. In: Brenner
and Rector’s the Kidney, 9th Ed.,
edited by Brenner BM, Philadelphia,
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10. Estadio I: Hiperfunción e
hipertrofia.
Estadio II: Lesiones
glomerulares sin
enfermedad clínica.
Estadio III: Nefropatía
comenzante o incipiente.
Estadio IV: Nefropatía
diabética manifiesta
EstadioV: Falla renal.
• Estadio I: Debut.
• Estadio II: Dos años de
evolución.
• Estadio III: 8-15 años de
evolución.
• Estadio IV: >15 años de
evolución.
• Estadio V: >25 años de
evolución.
De acuerdo al momento de
presentación:
Mogensen 1983
11. Estadio I
Estadio II
Estadio III
Estadio IV
Estadio V
No provoca síntomas. Hiperfiltracion glomerular.
Creatinina y Parcial de orina normal. No alt. histologicas.
Aumento tamaño renal.
5 años de evolución.- Silente – Función renal normal.
Histo: Alt. minimas en el glomerulo como engrosamiento
de las mem basales o aumento de la matriz mesangial.
Presencia de microalbuminuria.
Expansión mesangial y de las membranas basales.
Proteinuria persistente, disminucion de la funcion renal
persistente. Creatinina >1.3 mg/dl. Histo:
glomeruloesclerosis parchada, engrosamiento de las
membranas basales y expansión mesangial.
Caracteristicas: 15 años despues del diagnostico, se asocia
75% con retinopatia, 45% enfermedad coronaria y 25%
enfermedad cerebro vascular.
Proteinuria – Creatinina > 2.2 mg/dl. Enfermedad renal –
falla renal.
12.
13. Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive
clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.
14.
15. Hiperglicemia intracelular
Aumento de precursores metabólicos
Consumo del NADPH
Aumento del Stress oxidativo
y 4 vías metabólicas:
Polioles, AGEs, PKc,Vía de la hexosamina.
16. Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive
clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.
18. Hiperglicemia
crónica
Mal control glicémico =
Predictor del desarrollo y
progresión
Condición necesaria –
Elemento
determinante.
Mecanismo exacto es
desconocido
Multifactorial –
Confluencia de hechos.
Productos de Glicosilacion avanzadaProductos de Glicosilacion avanzada
Via de los poliolesVia de los polioles
Protein Kinasa CProtein Kinasa C Estrés oxidativoEstrés oxidativo
SRAASRAA
InflamacionInflamacion
Nefropatía
diabética
19. Vía de los
polioles –
Actividad de la
aldosa reductasa
Vía de los
polioles –
Actividad de la
aldosa reductasa
Aldosa reductasaAldosa reductasa
Enzima encargada de
catalizar la primera
reacción de la via de los
polioles
Localización: Citosolica
Celular
Localización macros:
epitelio corneano,
cristalino, pericitos
retinales, podocitos, c.
mesangiales, epit.
tubular, nervios
perofericos y c.
schwann.
RESULTADOSRESULTADOS
Mayor producción de
sorbitol
Disminución de NADPH
Aumento producción de
fructosa
Aumento de NADP+.
20. Sorbitol aumentado
Alt. Relación NADH:NADAlt. Relación NADH:NAD
Dism. GADPH.Dism. GADPH.
Aum. TriosafosfatoAum. Triosafosfato
Aum. MetilglioxalAum. Metilglioxal
DAG -
PKC
21. Proceso no enzimático por
medio del cual se produce
la unión de un azúcar
reductor a una proteína.
Base de Schiff
AGEs
Productos de Amadori
Modificación de componentes de la membrana
basal y la matriz extracelular.
22.
23. Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Diabetic nephropathy. In: Brenner and Rector’s the
Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –
24.
25. mg/24 hs
12 horas
Nocturnas
( µg / min)
Muestra aislada
alb/creat*
(mg/g)
Normoalbuminuria < 30 < 20 < 30
Microalbuminuria 30 - 299 20 – 199 30 – 299
Macroalbuminuria = > 300 = > 200 = > 300
•alb/creat = albuminuria/creatininuria
Se requieren 2 de 3 muestras positivas en un lapso de 3 meses para el
diagnóstico de Nefropatía Incipiente, debido a la variabilidad en la
albuminuria.
Ejercicio físico intenso dentro de las 24 hs, infecciones, fiebre, insuficiencia
cardíaca congestiva, hiperglicemia o hipertensión marcada, piuria y
hematuria, pueden invalidar el examen. (falsos positivos)
26. Floege, J., Johnson, R. J., & Feehally, J. (2010). Comprehensive
clinical nephrology. Elsevier Health Sciences.
27.
28.
29. Preventivo
Evitar la aparicion de
microalbuminuria.
Si hay
microalbuminuria
evitar la progresion a
ND.
ND.
Objetivo es
disminuir el daño
renal.
Retardar la aparicion
de IRT.
Normalización glicemia
Manejo dislipidemias
Admon de IECA o ARAII
Control estricto presión arterial
Parving H-H, Mauer M, Ritz E: Diabetic nephropathy. In: Brenner and Rector’s the
Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –
30. Un control metabólico estricto normaliza
hiperfiltración
Reduce tasa de excreción de albúmina
Regresión de microalbuminuria a
normoalbuminuria
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Kidney, 9th Ed., edited by Brenner BM, Philadelphia, WB Saunders, 2012 , pp 1411 –
31. DCCT trial 1441 patients with type 1 diabetes
to intensive or conventional therapy- 6 years
32.
33.
34.
35. Intervención profiláctica. ND II
BENEDICT
1204 pacientes DM , HTA sin
miacroalbuminuria aletorizados a recibir
Trandolapril vs Trandolapril verpamilo vs
Verpamilo vs Placebo.
BENEDICT Group. (2003). The BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial
(BENEDICT): design and baseline characteristics. Controlled clinical trials,24(4), 442.
36. Progresión a ND para Placebo, verapamilo,
Trandolapril y combinado fue: 10%, 11,9%,
6%, 5,7%
37. BENEDICT Group. (2003). The BErgamo NEphrologic DIabetes Complications Trial
(BENEDICT): design and baseline characteristics. Controlled clinical trials,24(4), 442.
38. BENEDICT Group. (2003). The
BErgamo NEphrologic DIabetes
Complications Trial (BENEDICT):
design and baseline
characteristics. Controlled clinical
trials,24(4), 442.
39. DIRECT
ONTARGET
Candesartán vs placebo disminuyó la
progresión de retinopatía diabética. Poco
efecto den microalbuminuria.
Telmisartán vs Ramipril y combinado en
25000 pacientes, ´no hubo diferencias en
disminución de proteinuria, No beneficio
combinarlos
IRMA2
590 ptes, con HTA, DM y MA, Irbesartán
es renoprotector a dosis de 300 mg
independiente de la cifras tensionales
alcanzadas, disminuye proteinuria.
40. 8576 con 10 mg of ramipril día
8542 con 80 mg of telmisartan día,
8502 terapia combinada. No inferioridad y > riesgo
de efectos adversos en terapia combinada
41. Vidt, D. G. (2008). Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular
events. Current hypertension reports, 10(5), 343-344.
42. Combinó losartán lisinopril, 1448 pacientes
Aumento de eventos adversos
Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al Combined Angiotensin Inhibition for the
Treatment of Diabetic Nephropathy; N Engl J Med 2013;369:1892-1903
43. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al Combined Angiotensin Inhibition for the
Treatment of Diabetic Nephropathy; N Engl J Med 2013;369:1892-1903
44. Fried LF, Emanuele N,
Zhang JH, et al Combined
Angiotensin Inhibition for the
Treatment of Diabetic
Nephropathy; N Engl J
Med 2013;369:1892-1903
46. Intervenciones en microalbuminuria
DETAIL 250 pacientes HTA y ND estadio II,
comparó Enalapril 10 mg y Telmisartán 40
mg. Mostraron no inferioridad
CALM
Candesartán 16 mg vs Lisinopril vs
combinado. Son iguales en reducción de
PA, y MA, pero hay mayor reducción de
proteinuria con terapia combinada.
ADVANCE
11.000 pacientes DM, HTA , y
microalbuminuria en 26% de esos
pacientes aleatorizados con Perindropil/
indapamida. Con disminución significativa
19% vs 23%
47. Mostró no inferioridad decuerdo a los IC.
J Am Soc Nephrol 17: S132–S135, 2006.
49. Mogensen, C. E., Neldam, S., Tikkanen, I., Et al (2000). Randomised controlled trial of
dual blockade of renin-angiotensin system in patients with hypertension,
microalbuminuria, and non-insulin dependent diabetes: the candesartan and lisinopril
microalbuminuria (CALM) study. Bmj, 321(7274), 1440-1444.
50. Intervenciones en Proteinuria
IDNT
1715 pacientes DM e HTA. Irbesartán,
amlodipino y Placebo. EL progreso a
Nefropatía V fue menor en Irbesartán en
un 20%, y la posibilidad de duplicar
creatinina fue 33% menor en irbesartán.
RENAAL
1513 pacientes Losartán Vs Placebo
redujo la posibilidad de progreso de
Nefropatía, y alcanzar ERC-5. Se reduce
el RCV en 18% por cada 50% de
reducción de proteinuria.
51.
52. Brenner, B. M., Cooper, M. E., de Zeeuw, D, et al. (2001). Effects of losartan on renal
and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. New
England Journal of Medicine, 345(12), 861-869.
53. ALTITUDE
Aleatorizó 8561 pacientes a recibir
Aliskireno vs Placebo, ptes con
microalbuminuria y proteinuria.
18.3 Vs 17.1 en eventos
cardiovasculares. Hubo mayor
hiperkalemia en aliskireno.
AVOID
Aliskireno y Losartán fue asociado a
disminución del 20% en la proteinuria
comparado con losartán solo.
Parving, H. H., Brenner, B. M., McMurray, et al . (2012). Baseline characteristics in the aliskiren trial in type 2
diabetes using cardio-renal endpoints (ALTITUDE).Journal of Renin-Angiotensin-Aldosterone System, 13(3),
387-393.
54.
55. Parving, H. H., Persson, F., Lewis, J. B.,
Lewis, E. J., & Hollenberg, N. K. (2008).
Aliskiren combined with losartan in type 2
diabetes and nephropathy.New England
Journal of Medicine, 358(23), 2433-2446.
56. Sigue siendo incierto si la restricción de
proteínas retrasa el declive de laTFG a largo
plazo.
Dos pequeños ensayos demostraron que la
restricción de proteinas 0,6 g/kg/d disminuía
el declive en 60-70%. Ha demostrado
disminuir progresión a ERC-5.
Hansen HP, Tauber-Lassen E, Jensen BR, Parving HH. Effect of dietary protein
restriction on prognosis in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int 2002;
62:220.
57.
58. Parving H-H, Mauer M, Ritz E:
Diabetic nephropathy. In: Brenner
and Rector’s the Kidney, 9th Ed.,
edited by Brenner BM,
Philadelphia, WB Saunders, 2012 ,
pp 1411 –1454
Notas del editor
Arateo de Capadocia fue uno de los primeros en describir la DIABETES MELLITUS
Nefropatía estadio IV, mayor riesgo de ERC cuando creatinina &gt; 1,4 mg/dl, riesgo de perder 10-12 ml/min por año
CTGF conective tissue grow factor
AGEs productos de glicosilación avanzada
La hiperglicemia produce mayor flujo de entrada de glicemia a la célula, y ello produce una mayor cantidad de donantes de electrones en la vía de los ácidos tricarboxílicos. Se produce una inhibición en la cadena de transporte de oxígeno, un aumento de radicales de oxígeno, el superóxido inhibe la actividad de gliceraldehido-3-fosfato-deshidrogenasa que pasa el Gliceraldehido 3P, a 1,3 DFG .
La formación de Sorbitol requiere NADPH, se consume en esta vía, y pierde sus papel antioxidante
Base de schiff: azucar mas proteina: modificacion de un grup carbonilo
Productos de amadori: modificaciones en los enlaces quimicos dando una molecula mas estable
Ages: son los que tienen efecto a nivel renal
Base de schiff: azucar mas proteina: modificacion de un grup carbonilo
Productos de amadori: modificaciones en los enlaces quimicos dando una molecula mas estable
Ages: son los que tienen efecto a nivel renal