Nódulo tiroideo Abordaje diagnóstico en el segundo nivel de atención

1. Nódulo tiroideo
Juan de Dios Díaz Rosales
Cirugía General

2. Anatomía
 Glándula en forma
de U / H
 Borde superior a
nivel cartílago
tiroides
 Borde inferior a nivel
del IV o V anillo
traqueal
 Pesa 15-35 gr
Loevner, et al., Head and Neck Imaging: 2611-2677

3. Anatomía
Clinically Oriented Anatomy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999

4. Anatomía
www.netterimages.com

5. Introducción
 Nódulo tiroideo ≠
Cáncer tiroideo
 Definición: presencia de
una o más lesiones
palpables, con una
imagen que difiera de la
estructura del
parénquima
 Nódulos palpables en
10% mujeres sanas y 2%
en hombres (4-6:1)
 La incidencia va
aumentando
 Nódulos al US ≥ 50% de
la población > 50 años
 5-10% nódulos son
malignos
Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11
Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am2010;43(2):229-238

6. Introducción
 Cáncer de tiroides
 Cáncer endocrino +
frecuente
 Representa el 1% de todos
los tumores malignos
 9 causa de cáncer en EU
Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11
Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am2010;43(2):229-238

7. Factores de
riesgo para Ca
 H > M
 < 16 y > 45 años
 Historia de radiación en
cabeza-cuello y tórax
 Historia cáncer tiroideo
familiar
 Medular
 Historia de neoplasia
endocrina múltiple (MEN 2)
 Crecimiento rápido
 Firmeza del nódulo
 Ganglios ipsilaterales
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

8. Signos y
síntomas
 Asintomático
 Crecimiento en cuello
 Duración
 Rapidez
 Tamaño
 > 4 cm
 Dolor
 Asociado a
hemorragia
 Disfagia
 Compresión
 Disfonía
 Afección laríngeo
recurrente
 Disnea
 Afección traqueal
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11
Bomeli et al. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238

9. Exploración
 Palpación
 Tamaño
 Consistencia
 Movilidad
 Adenopatías cervicales
 > 1 cm
 Laringoscopia
 Valorar la movilidad
cuerdas vocales
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

10. Laboratorio
 Pruebas de Función
Tiroidea
 TSH
 T4
 T3
 Hipotiroidismo por
laboratorio
 Ac Peroxidasa Tiroideos
 Tiroiditis autoinmune
 Niveles Tiroglobulina
 No tienen utilidad en el
abordaje
 Calcitonina
 Solo en sospecha de Cáncer
Medular
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

11. Ultrasonido
 Estudio de elección
 Bajo riesgo
 Signo de cola de cometa
 Calcificaciones gruesas
 Riesgo moderado
 Hipoecogenicidad
 Ausencia de halo
 Márgenes indistintos
 Riesgo alto
 Microcalcificaciones
centrales
 Adenopatías cervicales
 ↑ vascularidad
Popoveniuc. Med Clin North Am 2012;96(2):329–349 Fish. EndocrinolMetab Clin North Am 2008;37(2):401-17

12. Ultrasonido
 Imagen de nódulo quístico
Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800

13. Ultrasonido
 (a) nódulo
tiroideo palpable
en lóbulo derecho
(flecha)
 (b y c) mismo
paciente con US
de alta resolución
detecta
nodulaciones de
1-2 mm (flechas)
Anil et al., Cancer Imaging 2011;11:209-223

14. Ultrasonido
 Nódulo coloide, lesion anecoica, falta de flujo al doppler
Niedziela. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 28 (2014) 245–277

15. Ultrasonido
Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800
Izquierda – Nódulo solido y quístico
Derecha – nódulo de predominio solido (cabezas de flecha) con lesiones quísticas en el
interior

16. Ultrasonido
 Cabezas de flecha – ecogenicidad fina. Flechas – artefacto sin cola de
Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800 cometa, indicativo de malignidad

17. Ultrasonido
 Vascularidad aumentada que sugiere malignidad
Frates, et al. Radiology 2005;237:794–800

18. Ultrasonido
Yoo, et al., Surg Clin N Am 20014;94:573-586

19. CAAF o BAAF
 Paso MÁS importante
en el abordaje
 Sensibilidad
 65-98%
 Especificidad
 72-100%
 Falsos positivos
 0-7%
 Falsos negativos
 1-11%
Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11

20. CAAF o BAAF
 Realización:
 Ciegas/palpación
 Guiado por US
 Guiado por US
 Aumenta la sensibilidad
y especificidad
 Localiza lesiones no
palpables
 Lesiones menores de 1
cm
 Cuando la CAAF-BAAF a
ciegas fue no-diagnóstica
Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11

21. CAAF o BAAF
 Indicaciones:
 Nódulos mayores
de 1 cm
 Nódulos de ≥5mm
con US
sospechoso
 Nódulos de ≥5mm
o calientes, si
presenta además
factores de riesgo
 En el contexto de
varios nódulos, se
puede realizar la
BAAF en varios
nódulos
 BAAF en dos
nódulos es suficiente
 Los de mayor
tamaño
Knox. Am Fam Physician. 2013;88(3):193-196 Kwak. EndocrinolMetab 2013;28:81-85

22. CAAF o BAAF
 Clasificación de Bethesda
 I – no-diagnóstico o
insatisfactorio
 Líquidos quístico, sangre,
muestra acelular, etc.
 II – Benigno
 Nódulo folicular benigno
(adenomatoso o coloide)
 <1 % malignidad
 III – atipia de significancia
indeterminada o lesión
folicular de significancia
indeterminada
 5-10% malignidad
 IV – Neoplasia folicular o
sospecha de neoplasia folicular
 Células de Hurthle
 20-30% malignidad
 V – Sospechoso de malignidad
 Sospecha de carcinoma
papilar, folicular,
metastasico, linfoma,
otros…
 50-75% malignidad
 VI – Maligno
 100% malignidad
Baloch et al., Diagn Cytopathol 2008;36(6):425-37

23. Gammagrama
 Se solicita si la TSH
es baja
 Determina la
funcionalidad
 No ofrece
información del
tamaño
 Nódulos calientes
 5% de los nódulos
 1% son malignos
 Nódulos fríos
 80-85% de los
nódulos
 10% son malignos
Bomeli et al., Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238

24. Gammagrama
Izquierda- nódulo caliente
Derecha- nódulo frio
Copyright © 2009-2014. Dr. Luis Matos Pedron

25. TC - IRM
 Casi no tienen indicación
en el abordaje inicial
 Indicaciones:
 Determinar estadio
(cáncer)
 Planeación cirugía
(cáncer)
 Lesiones intra-toracicas
Bomeli et al. Otolaryngol Clin North Am 2010;43(2):229-238
Masculino de 56 años, lesion recurrente (R) y
metastasis a ganglio ipsilateral (N).
www.medscape.com

26. TC-IRM
 TC contrastada, nódulo en lóbulo izquierdo (flecha negra) (carcinoma papilar)
y lesion quistica en la cara lateral de cuello (flecha blanca) (metastatis
quisticas).
Anil. Cancer Imaging 2011;11:209-223

27. Algoritmo
Popoveniuc. Med Clin North Am 2012;96(2):329–349

28. Algoritmo
Eng et al., Head and Neck Oncol 2010,2:11

29. Manejos
 Nódulo solitario + paciente
eutiroideo o nódulo > 1 cm
 Alto riesgo
 20% malignos
 Lesiones sospechosas
 Thy 2
 Lobectomía
 Nódulo + pacientes hipo-hipertiroideo
 Bajo riesgo
 (frios) 10-20%
 (calientes) 4%
 Nódulo toxico
 Tiroiditis de Hashimoto
 Thy2 – aspirar en 3-6 meses
 Puede ser manejado
conservadoramente
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

30. Manejos
 Nódulo quístico
 Aspirar
 Verificar si existe una masa
adyacente
 Quistes benignos
 Observar
 Quistes recurrentes
 Re-aspirar
 Factores de riesgo
 Lobectomía
 Algunos sugieren lobectomía
después de 3 recurrencias
 Si el paciente lo solicita
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

31. Manejos
 Bocio multinódular con
nódulo dominante
 Si tiene
hipo/hipertiroidismo
 Bajo riesgo de cáncer
 BAAF
 Tratar dependiendo de
resultados
Eng et al. Head and Neck Oncol 2010,2:11

32. Conclusiones
 El nódulo tiroideo es una
presentación clínica
frecuente
 Se debe tener bien claro el
algoritmo del abordaje de
estudio
 La TSH es el estudio de
laboratorio inicial
 El US es el estudio de
primera elección
 La CAAF/BAAF es la piedra
angular del estudio
 Los nódulos con patrón
neoplásico, sospecha de
malignidad, o factores de
riesgo deben ser intervenidos
quirúrgicamente
 Los nódulos benignos deben
ser manejados medicamente,
US y BAAF de forma
periódica

33. Conclusiones
 Buena historia clínica y una
buena exploración pueden
aclarar el riesgo de
malignidad y dar la mejor
opción del manejo