enfermedad acido peptica helicobacter pylori ulcera gastrica ulcera duodenal triple esquema

1. Enfermedad Ácido-Péptica
Dr. Juan D. Díaz
Curso Adiestramiento Alta Especialización
Endoscopia Gastrointestinal
Hospital General de Zona No. 35

2. Definición
• Dispepsia ≠ EAP
• EAP ≈ Ulcera péptica
• Incidencia de 5 casos por cada
1000 personas
• Prevalencia de enfermedad
ácido péptica en EU de 8.4%
• En pacientes con dispepsia se
encontró una prevalencia de EAP
ulcerosa del 5-15%
Am J Med 2019;132:447-56Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

3. Factores de riesgo
• Sexo masculino
• Infección por H. pylori
• Uso de AINE´s
• ASA RR 2.9
• Otros AINE´s RR 4.0
• Uso concomitante de
costicoesteorides, SRI,
anticoagulantes, antagonistas de
la aldosterona
• Otras patologías como el
gastrinoma
• “Susceptibilidad del paciente”
• Tener en mente que hay EAP en
pacientes H. pylori (-), AINE´s (-)
y ASA (-)
• EAP idiopática (estrés psicológico)
Am J Med 2019;132:447-56

4. Am J Med 2019;132:447-56

5. Surg Clin N Am 2018;98:933-44

6. H. pylori
• Diagnóstico
• Prueba de urea en aliento
• Prueba de antígenos en heces
• Muy sensible y especifica
• Prueba rápida de la ureasa
• Biopsia gástrica por endoscopia
• Pruebas serológicas
• Menos sensibles y especificas
• Causa:
• Inflamación crónica
• Hipocloridia o hipercloridia
• Se deberá descartar su presencia
en todos los pacientes con EAP
con ulcera
Lancet 2017;390:613-24Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

7. Presentación clínica
• Periodos asintomáticos y
sintomáticos
• Los ancianos, obesos e
inmunocomprometidos que
padecen EAP pueden ser
completamente asintomáticos o
tener una sintomatología leve
• Dolor abdominal
• Datos de ERGE
• Dolor irradiado a espalda u
hombro izquierdo
Lancet 2017;390:613-24

8. Presentación clínica
• Ulceras gástricas
• Dolor abdominal postprandial
• Nausea y vomito
• Perdida de peso (miedo a comer)
• Ulceras gigantes en estomago - > 3
cm
• Ulceras duodenales
• Dolor abdominal nocturno
(asociado al ciclo circadiano de
secreción gástrica)
• “Hambre”
• El dolor disminuye con la ingesta
de alimento
• Ulceras gigantes en duodeno - > 2
cm
Lancet 2017;390:613-24Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

9. Am J Med 2019;132:447-56

10. Endoscopia
• Es el estándar de oro en la EAP
• Confirma el diagnóstico y
excluye una neoplasia maligna
• Detección de H. pylori
• Ante datos de alarma
• Edad mayor de 60 años
• Historia familiar de cáncer GI
• Pérdida de peso
• Saciedad temprana
• Disfagia y odinofagia
• Sangrado de tubo digestivo
• Anemia por deficiencia de hiero
• Masa palpable
• Vomito
• Se recomienda una endoscopia
diagnóstica en cualquier paciente
mayor de 50 años con dispepsia de
nuevo inicio
Am J Med 2019;132:447-56Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

11. Am J Med 2019;132:447-56

12. Am J Med 2019;132:447-56

13. Am J Med 2019;132:447-56

14. Clasificación Forrest
Gastroenterol Latinoam 2010;21(1):59-62

15. Clasificación de Forrest
1A - Hemorragia en “Jet” 1B - Hemorragia en “capa”
Gastroenterol Latinoam 2010;21(1):59-62

16. Clasificación de Forrest
2A - Vaso visible 2b - Coagulo adherido
Gastroenterol Latinoam 2010;21(1):59-62

17. Clasificación de Forrest
2C - Macula plana 3 - Fondo limpio
Gastroenterol Latinoam 2010;21(1):59-62

18. Clasificación de Sakita
Estadio Manifestación
A1 (activa) Ulcera con mucosa que rodea edematosa, sin epitelio de regeneración
A2 (activa) Ulcera con edema reducido, margen de la úlcera claro, ligera cantidad de epitelio en el margen de la
úlcera. Halo rojo en la zona marginal y escara blanca circular en el margen de la úlcera. La
convergencia de los pliegues de mucosa puede ser seguidos hasta el margen de la úlcera
H1 (cicatrización) Fina capa blanca de regeneración del epitelio sobre la base de la úlcera. El gradiente entre el margen
de la úlcera y la base de la úlcera se está convirtiendo en plano. El cráter de la úlcera es aún evidente
y el margen de la úlcera es marcado. El diámetro del defecto mucoso es de aproximadamente la
mitad a dos tercios de A1
H2 (cicatrización) El defecto es más pequeño que en H1 y la regeneración del epitelio cubre la mayor parte del piso de
la úlcera. El área de la capa blanca es de aproximadamente un cuarto a un tercio que el de A1
S1 (curación) El epitelio de regeneración cubre completamente el fondo de la úlcera. La capa blanca ha
desaparecido. Inicialmente, la región de regeneración es marcadamente rojo. Tras una minuciosa
observación, muchos capilares puede ser vistos. Esto se llama ''cicatriz roja''
S2 (curación) En varios meses a unos pocos años, el enrojecimiento se reduce al color de la mucosa circundante.
Esto se llama "cicatriz blanca"

20. Clasificación de Johnson
Surg Clin N Am 2018;98:933-44

21. Biopsias
• Ulceras duodenales – NO
requieren biopsia
• Ulceras gástricas – requieren
biopsia en casos selectos
(descartar malignidad)
• Ulcera asociada a masa
• Ulcera con punto amarillo en el
centro
• Bordes irregulares y elevados
• Pliegues mucoso adyacentes
anormales
• De la base y los bordes (múltiples)
• No se recomienda el cepillado
adyacente
Surg Clin N Am 2018;98:933-44

22. Tratamiento
• IBP primera línea de tratamiento
• Descontinuar AINE´s
• Antagonistas H2
• Debido a la alta prevalencia de
H. pylori se recomienda una
prueba-tratamiento + test no-
invasivo (urea en aliento,
antígenos en heces…)
• En menores de 50-55 años
• Sin datos de alarma
Lancet 2017;390:613-24

23. Am J Med 2019;132:447-56

24. Am J Med 2019;132:447-56

25. Lancet 2017;390:613-24

26. Am J Med 2019;132:447-56

27. Seguimiento
• Al terminar el tratamiento vs H. pylori se deberá realizar una prueba
para la erradicación, sin embargo, los IBP pueden dar falsos negativos.
Por lo que se deberán suspender los IBP y cambiar por antagonistas
H2 dos semanas previas a la prueba de erradicación
• Las mejores pruebas de erradicación son urea en aliento y Ag en heces
• Las endoscopias de seguimiento después de complicaciones pueden
hacerse a las 6-8 semanas (especialmente las perforaciones)
• Las endoscopias de seguimiento en pacientes sin complicaciones son
con al base al paciente
Surg Clin N Am 2018;98:933-44

28. Seguimiento
• En ulceras duodenales no requieren seguimiento a menos que la
sintomatología sea refractaria a tratamiento
• Repetir la biopsia en pacientes con ulceras gástricas que no sanan a
pesar de un tratamiento adecuado
• Rango de falsos negativos para Ca es del 2-5% en la primera biopsia

29. Complicaciones por uso crónico de IBP
• Hipocloridia
• Hipergastrinemia
• Mala absorción de Ca, Fe, Mg,
vitamina B12
• Fracturas en relación a
osteoporosis
• Predisposición a infección
• Neumonía adquirida en la
comunidad
• Infección por Clostriium difficile
• Cándida esofágica
• Enfermedad crónica renal
• Pólipos glandulares fúndicos
Surg Clin N Am 2018;98:933-44

30. Complicaciones de la EAP
• Sangrado de tubo digestivo
• 40-60% de los STDA
• Hematemesis y/o melena
• Letalidad del 5-10%
• Perforación
• Letalidad del 20-30%
• La endoscopia tiene un papel
limitado, no recomendado por la
evidencia (clips)
• Penetración
• No tiene papel al endoscopia
• Estenosis
• Obstrucción de salida gástrica
• Su papel se limita a las
dilataciones
Surg Clin N Am 2018;98:933-44 Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

31. Qué nos llevamos al consultorio
• 2/3 de los pacientes con EAP son
asintomáticos
• El síntoma más común es la
epigastralgia
• La mayoría de los casos de EAP
esta relacionada a H. pylori y
AINE´s
• Las biopsias duodenales no son
necesarias
• En ulceras gástricas se toma
biopsia en casos de alto riesgo
de malignidad
Am J Med 2019;132:447-56Gastro Endoscopy 2010;71(49:663-68

32. La inversión en
conocimiento, paga el
mejor interés…
Benjamín Franklin