3. Identificación
• Sexo: masculino
• Fecha de nacimiento: 27/09/93
• Edad al consultar: 26 años 10 días
• Estado civil: soltero
• Procedencia: Montenegro
• Régimen: no asegurado
• Fecha de ingreso: 07/10/2019
Motivo consulta
Remitido de hospital de Montenegro por diabetes de novo
4. Enfermedad actual
• Paciente residente de Montenegro, procedente de Venezuela,
desempleado en el momento, quien refiere cuadro clínico de aprox. 2
semanas de evolución de deposiciones líquidas, sin sangre, asociado a
picos febriles no cuantificados, hipoxemia, malestar general, astenia y
adinamia.
• Además refiere que desde hace una semana presenta odinofagia,
disnea de grandes esfuerzos, tos seca, rinorrea hialina y pérdida de 9
kg en aprox. Un mes, razón por la cual acude a hospital local de
Montenegro, en donde diagnostican una moniliasis y EDA aguda
secundaria a posible VIH de novo (primera prueba positiva), razón por
la que deciden remitir a esta institución en compañía de su madre.
• En el momento niega presentar deposiciones líquidas.
6. Examen físico
Aparentes aceptables condiciones
generales
Signos vitales
• TA: 120/80
• FC: 139
• FR: 16
• T°: 38
• SO2: 97%
• Peso: 56
• IMC: 21
• Talla: 162
• Escala del dolor adulto: 3
Examen de cabeza: normocefalo, sin
alteraciones
Examen de ojos: normal
Examen de oídos: normal
Examen de nariz: rinorrea hialina
moderada
Examen oral: mucosa oral levemente
seca, faringe con Muguet oral
abundante que compromete paladar
blando y pilares faríngeos.
Examen de cuello: sin alt
7. Examen físico
Aparentes aceptables
condiciones generales
Signos vitales
• TA: 120/80
• FC: 139
• FR: 16
• T°: 38
• SO2: 97%
• Peso: 56
• IMC: 21
• Talla: 162
• Escala del dolor adulto: 3
• Examen de tórax: Ruidos cardíacos rítmicos, taquicardicos,
sin soplos, murmullo vesicular claro, sin sobreagregaados.
Eupneico, sin utilización de musculatura accesoria.
• Examen del abdomen: Blando, depresible, con dolor
intenso a la palpación profunda en epigastrio, sin signos de
irritación peritoneal.
• Examen de extremidades: Móviles, sin edema u otras alt
• Examen de piel: normal
• Examen mental: alerta, conciente, orientado globalmente
• Examen genitourinario: no realizado
• E. neuro: sin déficit
• GLASGLOW: 15/15
8. Impresión DX
• Análisis: paciente con moniliasis, sintomático respiratorio y
pancitopenia (anemia moderada normocítica, normocrómica,
leucopenia sin neutropenia y trombocitopenia severa) en contexto de
pte con 1ra prueba de VIH positiva, razón por la cual se decide
solicitar prueba confirmatoria entre otros paraclínicos, se continua
manejo médico, se revalora con resultados.
Cuadro hemático:
LEU 2440
NEU 93%
LINF 4.1%
HB 8.5
VCM 86
HBCM 28.9 (26-34)
PLA 5 mil.
9. Manejo inicial
• Medicamentos:
• Ringer lactato: 1000cc en bolo
• 2 dipirona 1 g/2ml sln inyectable: colocar 2 g IV diluidos y lentos
• 1 ranitidina 50 mg/2 ml sln inyectable: 50 mg IV
• Sodio cloruro 0.9 por 100ml: dilución
Exámenes
• Ac VIH 1.
• Nitrógeno ureico
• Creatinina suero
• Rx tórax (PA y lateral) reja costal
• Deshidrogenasa láctica LDH
• Sodio
• Potasio
• Cloruro
10. Evolución urgencias 08/10/2019
Signos
• TA: 110/60
• FC: 134
• FR: 16
• T°: 36.6
• SO2: 97
• VIH confirmatorio positivo
• RX tórax que impresiona con patrón de vidrio
deslustrado
• LDH elevado de 1008
• Hemograma que muestra anemia moderada
de 7.9 normocitica hiprocómica + leucopenia
sin neutropenia + trombocitopenia severa de
8250
• Electrolitos entre límites normales
• BUN y creatinina normales
• Aparentes aceptables condiciones generales.
• Muguet oral en paladar blando y pilares
faríngeos
• Dolor a palpación profunda en epigastrio sin
signos de irritación peritoneal
DX
1. VIH de novo (confirmado)
2. Alta sospecha de neumonía por P.
Jirovecii
3. Moniliasis
4. Pancitopenia (anemia moderada
de 7.9 normocitica hiprocómica +
leucopenia sin neutropenia +
trombocitopenia severa de 8250)
11. Evolución urgencias 08/10/2019
• Se inicia manejo médico y se solicita interconsulta con medicina interna,
nutrición y trabajo social
Manejo:
• Trimetropim sulfa 80/400 mg
solución inyectable: colocar una
ampolla cada 8 horas
• Fluconazol 2mg/ml frasco x 100
ml en suspensión: 400 mg IV
dosis de carga. 200 mg IV día
• Nistatina 100.000 UI ml frasco x
60 ml suspensión: realizar
enjuague bucal y gárgaras con 4
cc cada 8 hrs y luego tragar
• Omeprazol 20 mg vo x 12
horas.
Respuesta de medicina interna:
• Se determina hospitalizar por
medicina interna, se indica
ajustar dosis de trimetropim a
960 mg x 8 h, continuar con
fluconazol, nistatina y se pide
realizar VDRL.
12. Evolución urgencias 08/10/2019
Exámenes de
seguimiento
• Hb: 7.93
• Hto: 25.2
• VCM:80
• CHCM: 31
(31-37)
• Leucos: 1.84
• PMN: 95%
• Linfos: 2.91%
• Plaquetas:
8.250
• BUN: 13.59
(6-20)
• Creatinina:
0.25 (0.7-1.3)
• LDH:1008.9
(105-333)
• Na: 135.3
(135-145)
• K: 3.2 (3.5-
5.5)
• Cl. 100.3 (90-
100)
Rx torax: Infiltrado intersticial retículonodular
en ambos pulmones con reforzamiento
parahiliar marcado.
• Se determina solicitar valoración por psicología y
trabajo social.
• Se le hace asesoría post-test confirmatorio de VIH
• Interconsulta con nutrición:
Dx: desnutrición aguda severa de origen
primario
Se determina dieta blanda, semiblanda e
hiperproteíca, se sugiere control de albumina y
proteínas totales como evaluación específica de
su estado nutricional y definir la necesidad de
suplementación alimentaria complementaria.
13. Evolución 09/10/2019
• Se solicita nueva RX de tórax, al examen 120 LPM con saturación baja, se
pide gasimetría arterial y se inicia cánula de oxígeno a 3 LPM. Se cambia la
frecuencia del trimetropim a cada 6 horas.
Fármacos
• Nistatina 100K UI/ML – enjuagues
cada 6 horas
• Lactacto ringer 80 cc por hora
• Fluconazol 200 mg por día VO
• Trimetropim sulfa 800/160 mg – dos
tabletas VO x 8 horas
• Prednisolona 5 mg – 8 tabletas los
primeros 5 día, día 6-10 40 mg día, día
11-21 20 mg día en ayunas
• Omeprazol 20 mg día
Exámenes:
• Rx torax
• Gasimetría
• Hemograma y enzimas
hepáticas (ALT, AST,
bilirrubinas).
14. Evolución 10/10/2019
Examen físico:
• Aceptables condiciones
generales SaO2 93% con
cánula a 3 LPM, pero 87% a
FiO2 ambiental
• Mucosa oral con muguet
• Torax normal a al examen
tanto en inspección
palpación y auscultación
• Abdomen y extremidades
normales.
• Neurológico normal.
Exámenes:
• VDRL no reactivo
• AST: 133.7 (10-41)
• ALT: 34.9 (5-37)
• FA: 120 (44-147)
• Gasimetría:
• PaO2: 57 (80-100)
• FiO2: 0.21 SaO2: 91%
• PCO2: 22 (35-45)
• PaFi: 271 (>300)
• pH: 7.47 (7.35-7.45)
• HCO3. 19.3 (22-26)
• Lactato: 9.6 (<2)
• K: 3.8 (3.5-5.5)
Interpretación gases
Trastorno mixto del
equilibrio ácido base:
• Alcalosis respiratoria
• Acidosis metabólica
hiperlactatémica
Alcalosis respiratoria
compensada con acidosis
metabólica.
15. Análisis y conducta
• Paciente VIH reactivo cursando con
infecciones oportunistas definitorias de SIDA,
requiriendo O2 suplementario.
• Se continua con trimetropim sulfa y corticoide
para el manejo del dx presuntivo del p.
jirovecci.
• Se solicita tomar nueva RX de tórax y
gasimetría arterial para definir manejo en
unidad de cuidado intermedio vs sala médica
general
