1. Nora Sánchez
R4 GYO
Abril 2013
MIOMATOSIS

2.  El crecimiento de los miomas
depende en gran medida de la
actividad estrogénica, adquiere
especial relevancia en la etapa
reproductiva.
 No todos los miomas deben ser
ectomizados pero si el mioma
crece con rapidez en un lapso
breve deberá ser quirúrgico.
INTRODUCCIÓN

3.  Los trastornos hemorrágicos
 La dismenorrea
 La esterilidad
 La infertilidad
 Los síntomas de compresión
de órganos
LOS SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES DE UN
ÚTERO MIOMATOSO SON:

4.  La localización, el tamaño y el numero de miomas son fundamentales en la forma
de presentación de la sintomatología.
 El aumento de tamaño de los miomas provoca desplazamiento de los órganos
vecinos y genera síntomas tales como disuria, constipación, dolor al evacuar, dolor
de espalda y algias inguinales.

5.  La relación entre la esterilidad o la fertilidad y el mioma se explica por diversos
mecanismos patológicos.
 El transporte de espermatozoides, la permeabilidad tubaria, concepción y nidación
son influidos por las alteraciones anatómicas y funcionales del endometrio,
miometrio y las trompas.

6.  Si bien antes era la presencia de un útero miomatoso
sintomático, era la indicación clásica para histerectomía, hoy
en día se tiende cada vez más al tratamiento conservador, es
decir, conservar el útero en la cirugía.

7. La elección entre
laparotomía o
laparoscopia depende
en gran parte de la
experiencia del
cirujano y del equipo
técnico

8. La posibilidad de solucionar el o los
síntomas
La posibilidad de lograr un embarazo o
conservar la fertilidad
ANTES DE CADA MIOMECTOMIA LAPAROSCÓPICA
DEBEN TENERSE EN CUENTA LAS SIGUIENTES
CONSIDERACIONES.

9.  Si el útero puede ser reconstruido en caso de tener
miomas grandes
 Si existe o no el riesgo de recidiva
 Que la paciente este enterada de las ventajas y
desventajas

10.  En relación con la indicación y
planificación de la cirugía se
deben considerar los siguientes
aspectos:
 La definición de la situación
anatómica
 Tamaño, localización y número
de miomas
PREPARACIÓN DE LA CIRUGÍA:

11.  Tratamiento pre quirúrgico con
análogos de gnrh
 Técnica quirúrgica
 Procedimiento quirúrgico
correspondiente a la localización de
mioma.

12.  Antes de la cirugía deberá
definir por completo la
situación del mioma en
ocasiones se puede recurrir a
una histeroscopia
complementaria.
DEFINICIÓN DE LA SITUACIÓN ANATÓMICA

13.  el tamaño del mioma es factor importante en la técnica qx.
 Los miomas pediculados hasta un tamaño de 13 cm son fáciles de extraer vía
laparoscópica, mientras que un mioma intramural de 6 cm es muy difícil de extraer
por esta vía.
TAMAÑO, UBICACIÓN Y NÚMERO DE
MIOMAS

15.  La miomectomia múltiple solo debe efectuarse por
vía laparoscópica si existe posibilidad de extraer los
miomas o si a pesar del tratamiento incompleto se
puede lograr una mejoría sintomatológica.

17.  Un lugar de difícil acceso con extensos defectos de la serosa
o muy cerca de órganos importantes como trompas canal
cervical es una contraindicación para la cirugía laparoscópica

18.  Para la disección de aconseja la introducción de pinzas de sujeción como las de
KRALLE de 5 o 10 mm, también se puede utilizar un taladro de 5 a 10 mm este
logra una tracción fuerte.
 Es posible emplear la aguja monopolar o punta de tijera monopolar y asi lograr
una hemostasia buena.
INSTRUMENTAL Y APAROTOLOGIA

19. Importante también como
en cualquier cirugía el uso
de porta agujas , los baja
nudos.
Los morceladores de 10 a
15 mm
Los manipuladores uterinos

20.  Sitios de introducción de
los trocares
 Junto con el trocar
subumbilical de 10mm
se colocan tres trocares
de trabjo. En presencia
de miomas grandes el
canal de trabajo debe
tener como mínimo de
diámetro 18 mm a
través del cual se
puedan introducir las
pinzas y el instrumental.
TÉCNICA QUIRÚRGICA

21.  La técnica de sutura correcta es uno de los factores
limitantes de la mioenucleacion laparoscópica la adaptación
adecuada de las superficies de la herida así como los
márgenes es fundamental para evitar hemorragias,
dehiscencias, debilidad parietal y formación de adherencias.
 Los defectos de la serosa se cierran con una sutura continua
si existe un gran defecto se recomienda una sutura en dos
planos con puntos profundos simples.
TÉCNICA DE SUTURA

22.  Estos miomas son
fácilmente extraídos con
técnica de lazo, si el
mioma es mayor que el
lazo se pueden realizar
ligaduras convencionales
con nudos.
MIOMAS PEDICULADOS

23.  El lazo se ciñe fuertemente a la base del mioma pero debe
evitarse el desgarro de la serosa pero no debe cortarse el
mioma, se debe realizar corte en la serosa extraer el mioma
entonces una vez extraído el mioma se coloca una ligadura
de seguridad.

27.  La vía clásica consiste en la enucleación y cierre posterior del
defecto de la serosa. La infiltración de la zona sub capsular
con ornitina-vasopresina facilita la disección y al mismo
tiempo permite la divulsión de los planos como resultado de
la isquemia pasajera y de la hidro disección,
respectivamente.
MIOMAS SUBSEROSOS

28.  La hemostasia en la superficie de corte debe realizarse
rápidamente porque luego será muy difícil identificar los
focos de sangrado.

29.  La disección roma debe realizarse con fuerza constante para
evitar hemorragias por desgarro de los vasos de gran calibre.
 La realización de otro corte sobre el mioma puede ofrecer
una mejor superficie de sujeción.

30.  Los miomas de gran tamaño de pueden ser cortados en dos
pedazos o en varios segmentos, la morcelación también
permite disminuir el diámetro del mima y así facilitar su
resección y extracción.

32.  Luego de quitar el mioma debe coagularse el lecho.
 El cierre del defecto de la serosa depende del tamaño y
localización del mioma.

33.  Para la resección de los miomas intramurales es necesaria la
resección de una gran porción del miometrio y esto requiere
una planificación exacta del procedimiento.
MIOMAS INTRAMURALES

35.  La incisión en la serosa y el
miometrio debe ser lo más
pequeña posible para no
arriesgar la estabilidad
postquirúrgica de la
musculatura del útero.

36.  El plano muscular se incide con la aguja monopolar, en esta
zona hay grandes vasos sanguíneos se debe realizar
hemostasia preventiva con la pinza bipolar.

38.  La fragmentación
del mioma en
dos hemisferios
puede facilitar su
enucleación.

39.  La tracción ejercida sobre el mioma con taladro permite exponer mejor los
vasos que pueden ser coagulados de inmediato.

40.  Luego de la extracción del mioma se debe decidir si el cierre
se realiza en uno o dos planos de sutura , los punto
profundos provocan una ligera inversión de la serosa y la
invaginación del nudo, el hilo de anuda en forma
extracorpórea y se tracciona lentamente en profundidad.

42.  Si se coloca correctamente la sutura el nudo permanece
oculto en la profundidad.
 La serosa de adapta bien y se alcanza una compresión muy
alta en el lecho cruento, el numero de suturas colocadas
depende de los resultados anatómicos que se quieran
obtener.

45.  Esta cirugía puede verse
complicada con la
presencia de los
uréteres, vejiga y vasos
uterinos, una gran parte
de estos miomas se
extiende hacia el espacio
retroperitoneal.
MIOMAS INTRALIGAMENTARIOS

46.  Para evitar lesión en estas estructuras es necesario que la
disección se realice muy cerca de la superficie del mioma.

47.  La partición del mioma mejora la visibilidad y disminuye el
riesgo de lesionar estructuras adyacentes.

49.  Una evaluación Doppler previa ayuda a tomar la decisión de
la vía de acceso y la dirección de la disección.

50.  Si la paciente desea embarazo debe ser cuidadosos en la
preservación y manipulación de ovario y salpinge y tratar de
evitar al máximo la formación de adherencias

51.  Cuando el mioma encuentra un sitio muy profundo es mejor
separar la vejiga antes de proceder a la enucleación, la
amplia liberación del mioma reduce el riesgo de lesión
vesical.
LOCALIZACIÓN SUBVESICAL/ INTRAVESICAL

52.  Los miomas localizados a profundidad pueden ser extraídos
por medio de un taladro de miomas y liberados lentamente
con aguja monopolar.

53.  El mioma submucoso típico se extrae mediante
electrorresección transcervical. Con esta técnica se pueden
extraer otros miomas intramurales mas alejados, pero si
miden más de 3 cm o están localizados en sectores
desfavorables (justo a las trompas o cuernos tubarios)
pueden ser extraídos con facilidad por cirugía transmural
laparoscópica.
LOCALIZACIÓN SUBMUCOSA

54.  Además, el endometrio generalmente no se abre y el defecto
parietal se cierra fácilmente, este procedimiento se
recomienda para miomas múltiples.

55.  Si se luxa el mioma hacía adelante se puede exponer y
proteger mejor el endometrio, si a pesar de estos cuidados
el endometrio se abre se debe volver a cerrar con sutura
continua.

57.  Luego de extraer el mioma se observa un espacio amplio de
la pared, el cual debe cerrarse cuidadosamente en varios
planos.

58.  El empleo de morceladores especiales con trocar de 1’0-20 mm permite extraer en
forma segura los miomas de la cavidad abdominal.
MORCELACION CON EXTRACCIÓN DE
MATERIAL POR VÍA TRANSABDOMINAL

59.  Estos morceladores están compuestos por un tubo
afilado a través del cual se coloca una pinza de presión
o taladro de miomas. Con este instrumento se sujeta el
mioma contra el borde del tubo y al mismo tiempo se
gira así se van formando cilindros de mioma.