codigo rojo + manejo shock refractario

1. MANEJO DE LÍQUIDOS EN
PACIENTES CON CHOQUE
HEMORRÁGICO GRAVE DE
CAUSA OBSTÉTRICA

2. La hemorragia obstétrica es la primera causa de muerte materna en el
mundo
INCIDENCIA: 25% de los casos a nivel mundial
En países desarrollados se encuentra entre las 3 primeras causas de
muerte
HEMORRAGIA SEVERA: Perdida de todo el volumen sanguíneo en un
periodo de 24h o sangrado que ocurre a una velocidad superior a
150ml/min, generando la perdida del 50% del volumen en 20 minutos

3. Perdida de
volumen %, ml
para gestante
entre 50-70Kg
Sensorio Perfusión Pulso PAS Grado de shock
hipovolémico
Cantidad
de
cristaloide
s a
reponer
en la 1h
10-15%
500-1000ml
normal normal 60-90 normal compensado Ninguno
16-25%
1000-1500ml
Normal y/o
agitada
Palidez,
frialdad
91-100 80-90 Leve 3000 a
4500 ml
26-35%
1500-2000ml
Agitada Palidez,
frialdad,
sudoración
101-120 70-80 Moderado 4500-
6000ml
35%
2000-3000ml
Letárgica,
inconsciente
Palidez,
frialdad,
sudoración,
llenado capilar
>3seg
>120 <70 Severo >6000ml

4. ■nemotecnia HEMOSTASIS
Help, pida ayuda, active el código rojo
Evalúe y Establezca
• Evalúe signos vitales, pérdida sanguínea y reanime
• Establezca la etiología, asegure la disponibilidad de
sangre
• Establezca la etiología: “4T’s”Tono,Tejido,Trauma,
Trombina,
• use Uterotónicos (oxitocina, metilergonovina),
• asegure la disponibilidad de productos sanguíneos
Masajee el útero

5. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DEL MANEJO
DEL CHOQUE HIPOVOLEMICO EN LA
GESTANTE:
Una vez hecho el Dx de choque hipovolémico se deben de
aplicar los siguientes principios:
1. Priorizar siempre la condición materna sobre la fetal.
2. Trabajar siempre en equipo previamente sensibilizado y
capacitado.
3. Reconocer que el organismo tolera mejor la hipoxia que la
hipovolemia

6. 4. La reposición de volumen se debe hacer con solución de
cristaloides.
Actualmente no se recomienda el uso de soluciones coloidales como
almidones, albúmina, celulosa, porque son más costosas y no ofrecen
ventajas en cuanto a la supervivencia. Si se utilizan no debe ser superior a
1.000 ml en 24 h
5. La reposición volumétrica debe ser de 3 ml de solución de cristaloide
por cada ml de sangre Perdida.
6. Solamente el 20% del volumen de solución electrolítica, pasado por
vía IV en la recuperación volumétrica, es hemodinamicamente
efectivo al cabo de una hora

7. Las maniobras de monitoreo e investigación de la causa de
hemorragia se deben realizar simultáneamente y en los
posible detener la fuente de sangrado en los primeros 20min
La disfunción de la cascada de la coagulación comienza con
la hemorragia y la terapia de volumen para reemplazo y es
agravada por la hipotermia y la acidosis. De tal forma que si
en la 1h no se ha corregido el estado de choque hipovolémico
ya se debe considerar la posibilidad de una CID establecida

8. En caso de choque severo la primera unidad de
glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 min
Se puede iniciar con glóbulos rojos O -, y/o sangre
especifica sin pruebas cruzadas, hasta q la sangre tipo
especifica con pruebas cruzadas este disponible. Sino
hay glóbulos rojos O-, iniciar con glóbulos rojos O+

9. MINUTOS 1 A 20:
Reanimación y Dx
Posicionarse en el sitio
asignado para el
cumplimiento de sus
funciones
SuministreO2 al Pcte
con FIO2 máx. Con
máscara reservorio al
35-50%, o cánula nasal
a 4L/min
Canalice 2 venas con
catéteres # o #16 (225
mL/min)
Tome muestras en tres
tubos
Inicie la
administración en
bolo de 2000 mL de
solución salina
normal o Hartman.
Clasifique el grado de
choque y volumen de
líquidos requerido.

10. Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos
diferenciales e inicie manejo según causa:
Primer trimestre : Aborto y sus complicaciones , Embarazo ectópico , Mola
hidatidiforme
Segundo y tercer trimestre: placenta previa, abrupcio de placenta, ruptura uterina
Posparto utilice la nemotecnia 4T:
tono (70% de los casos)
trauma (20%)
tejido (10%)
trombina (1%)

11. Evacue la vejiga y deje una sonda para medir la
eliminación urinaria permanentemente.
Mantenga la temperatura corporal estable con
la colocación de frazadas.
En choque severo inicie la transfusión de 2U de
GR O -. Si no hay disponible, inicie O Rh
positivo

12. TIEMPO 20 A 60 MIN: Estabilización
En choque grave inicie sangre tipo específica con o sin pruebas
cruzadas según la disponibilidad y urgencia.
Conserve el volumen útil circulante. Una vez cese la hemorragia y
se controle el choque; mantener sostenimiento de 300 ml/h
de cristaloides.
Vigilar con auscultación el pulmón buscando signos de edema
agudo por sobrecarga de volumen

13. Si el Dx es una atonía, se deben mantener las maniobras de
hemostasia= masaje uterino permanente, los uterotónicos, las
maniobras compresivas como son el masaje uterino bi-manual o la
compresión externa de la aorta
Garantice la vigilancia de los signos de perfusión estado de
conciencia llenado capilar  Pulso presión arterial 
eliminación urinaria.
Además se debe vigilar la FR

14. Después de la reposición adecuada de volumen la px continúa
hipotensa considere la utilización de medicamentos
inotrópicos y vasoactivos.
Evalúe de acuerdo a la situación y al nivel si su PX es para
asumir o para trasladar a otra institución
Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la
respuesta mediante la vigilancia de los signos clínicos y los
controles seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos

15. TIEMPO 60 MIN: Manejo avanzado
Después de 1h de
hemorragia e
hipoperfusión, con o sin
tx activo, existe una alta
probabilidad  CID.
Re-evaluación de las
pruebas de coagulación
como elTPT,TP, el
fibrinógeno
En lo posible solicite
asesoría al hematólogo
para el manejo adecuado
de la CID.
Corregir siempre la CID
antes de la cirugía: PLT
deben ser >50000/ml.
Cada unidad de aporta
5000-8000 PLT/ml
Utilizar plasma fresco
congelado siTP y/oTPT,
son mayores de 1.5 veces
el control. Cada unidad de
250ml aporta 150mg

16. Utilizar crioprecipitado si fibrinógeno es <100mg/dl y/oTP-TPT no
corrigen con el plasma.
Una unidad de 10-15ml aporta:
200 mg de fibrinógeno
100 U de factor VIII
80-100 U factor de von willebrand
50-100U factor XIII y fibronectina
Dosis: 2mg/Kg
Evalúe el estado ácido-básico, los gases, electrolitos y la oxigenación.
Recuerde que la coagulación es dependiente del estado ácido-básico,
de la oxigenación y de la temperatura

17. ORGANIZACIÓN DEL EQUIPO DETRABAJO
Con el objetivo de evitar el caos en situaciones como es la HPP con choque
hipovolémico es necesario:
■ Organización del equipo de trabajo, asignar funciones especificas, a cada miembro
■ Funciones previamente conocidas y estudiadas
■ RESPONSABLES DEL CÓDIGO ROJO
Se requieren por lo menos 3 personas:
 Coordinador del código
Medico general o especialista. Si no esta presente el medico; la persona con mayor
experiencia en el manejo de esta situación, una enfermera o un técnico en atención
pre hospitalaria

18. Funciones:
■ Asignar los asistentes 1, 2 y el circulante
■ Clasificar el estado de choque, y la evolución de este en el tiempo de
reanimación y reemplazo de volumen
■ Buscar la causa del choque hipovolémico y tratarla, realizar la
revisión del canal cérvico-vaginal y revisión uterina
■ Evacuar la vejiga y dejar sonda Foley para medición del gasto
urinario
■ Tomar la decisión de trasladar o de asumir el caso de acuerdo a la
causa y el recurso disponible para la intervención
■ Ordenar la aplicación de los hemocomponentes y medicamentos

25. Bibliografía:

27. MANEJO DEL
SHOCK
REFRACTARIO

29. ETAPAS AVANZADAS DEL SHOCK
■ En las etapas avanzadas del shock hemorrágico, podrá
observarse hipotensión severa a pesar de la adecuada reposición
de la volemia debido a una vasodilatación persistente.
■ Los mecanismos responsables de esta vasoplejía son la acidosis
tisular, la hipoxia y la depleción de ATP.
■ Sin embargo, a pesar de recuperar la tensión arterial y la
capacidad de transporte de oxígeno mediante el aporte de
glóbulos rojos y soluciones cristaloides, la función ventricular
permanece deprimida cuatro horas después de finalizada la
reanimación.

30. Conservación de la temperatura corporal
■ Dado que el mecanismo de coagulación se basa en una serie de
reacciones enzimáticas, los cambios de la temperatura y del pH
originan profundas alteraciones en su cinética conduciendo a un
estado de hipocoagulabilidad a pesar que las concentraciones de
los factores de la coagulación resulten dentro del rango
fisiológico.

31. ■ La infusión de un litro de solución de cristaloides a
temperatura ambiente o una unidad de glóbulos rojos a 4oC
provoca la caída de la temperatura central en
aproximadamente 0,25 C.
■ Además provoca depresión de la función contráctil del
miocardio, promueve las arritmias cardíacas y los trastornos
de conducción, se deterioran las reacciones metabólicas
celulares y causa inmunodepresión

32. Reposición de la masa globular
■ Se considera que hemorragias de 1.500 ml o más requieren
transfusiones de GR a la brevedad aunque la paciente se
encuentre estable y sin sangrado activo, mientras que con
pérdidas que superen el 40% de la volemia o su equivalente de
2.500 ml aproximadamente, la transfusión deberá realizarse con
la mayor premura.
■ Con la enferma en shock, la primera unidad de GR se
administrará dentro de los primeros quince minutos, ni bien
finalice la infusión con 3.000 mL de cristaloides

33. Reposición adecuada de la volemia:
■ PAS – mayor o igual a 90mmhg
■ Diuresis mayor o igual a 40ml/hora
■ Normalizacion de los parámetros vitales
■ Normalizacion de la presión venosa central (8-12mmhg)

34. Por lo tanto, si a
pesar de la
reposición adecuada
de la volemia, se
apreciara deterioro
de la función
cardíaca podrá
recurrirse al uso de
drogas vasoactivas.

35. La dopamina
Ejerce efecto
inotrópico y
cronotrópico positivo
sobre el corazón,
además de
generar
vasoconstricción
selectiva en dosis
mayores a 5
gammas/kg/minuto
En todos los casos
la reposición suficiente de la
volemia es requisito previo a
su uso.
Hipotensión persistente con
dosis de hasta 20
gammas/kg/minuto, hará
necesario asociar una
infusión con noradrenalina

36. DOPAMINA

37. La noradrenalina
Actúa sobre los
receptores alfa y beta
adrenérgicos
promoviendo
incremento de
la presión arterial, sin
modificaciones en el
gasto cardíaco. La
resistencia total
periférica aumenta
en todos los territorios,
incluyendo el renal.
La infusión de
noradrenalina incrementa
la tolerancia
a la anemia aguda
mientras se implementa la
reposición de la volemia y
la masa globular perdida
Puede enmascarar el
déficit de volumen al
provocar redistribución de
la volemia

39. La vasopresina
Disminuye el volumen
del fluidos durante la
reanimación, mejorar
los parámetros de
función
cardiaca y pulmonar y
mejorar la
sobrevivencia
Por derivar el flujo
sanguíneo al territorio supra-
diafragmático, con beneficio
para la circulación coronaria,
pulmonar
y cerebral;
También se
utilizó como agente tópico al
promover la hemostasia,
provocar vasoconstricción
localizada y
favorecer la contracción
uterina

40. coagulopatías vinculadas a la hemorragia
■ Dos trastornos de la coagulación podrán presentarse,
la coagulopatía dilucional y la coagulación intravascular
diseminada o coagulopatía por consumo.
■ En todos los casos el tratamiento no se limita a la
reposición de factores sino que debe contemplar la
corrección de la causa que la origina: control del
sangrado y tratamiento del shock.

41. • Factores que
desencadenan la
coagulopatía por
consumo:
En primer lugar la
hipoperfusión y el
daño endotelial,
segundo lugar
sustancias
tromboplásticas
liberadas por la
placenta.

42. Coagulopatía por
dilución
luego de
transfunsiones
masivas (> 5 unid
GRE), se corre el
riesgo de desarrollo
de coagulopatía.
• Control de la causa de
hemorragia lo más
rápidamente posible
• Limitar la infusión de
cristaloides para prevenir la
coagulopatía y la
trombocitopenia
• Transfundir productos
sanguíneos en proporciones
1:1:1 de CE/PFC/Plaquetas

43. La reposición con plasma fresco congelado no solo aporta
los factores de coagulación sino además sus inhibidores
naturales en cantidades equivalentes.
Cada unidad de PFC contiene 500mg de fibrinógeno en 200-
250 ml y eleva en 3% el nivel de todos los factores de la
coagulación .
Los crioprecipitados sustituyen el fibrinógeno y los factores
VIII, vonWillebrand y XIII.

44. En tales circunstancias, se considerará la transfusión con
PFC, asociando CrPr si la concentración plasmática de
fibrinógeno se reduce por debajo de 100 mg/dL.
La dilución de las plaquetas es más tardía, y la mayoría de
los protocolos no contemplan su restitución hasta que los
niveles caen por debajo de 100.000/mm3.
El objetivo del tratamiento por sustitución es lograr los
valores hemostáticos útiles, diferentes de los valores
fisiológicos

45. Indicaciones de transfundir PFC
1. En la prevención de la coagulopatía dilucional.
2. En el contexto de una transfusión masiva (mas de una
volemia), si hay sangrado microvascular asociado con
incremento delTP y aPTT >1,5 veces superior al
valornormal (coagulopatía dilucional).
3. En pacientes con coagulopatía por consumo con
sangrado obstétrico activo, o en enfermas con
coagulación intravascular diseminada con sangrado
múltiple.

46. Dosis
El cálculo de la dosis de PFC a
administrar, deberá considerar
como objetivo obtener un
mínimo de 30% en la
concentración plasmática de los
factores de la coagulación.
Por lo general, una dosis es 15-
18 mL/kg peso resultará
adecuada.

47. Dosis
El cálculo de la dosis de PFC a administrar, deberá
considerar como objetivo obtener un mínimo de 30% en
la concentración plasmática de los factores de la
coagulación.
Por lo general, una dosis es 15-18 mL/kg peso resultará
adecuada.