Clase 17 Artrologia MMII 3 de 3 (Pie) 2024 (1).pdf
lesion renal aguda
1.
2. Caso clínico
Femenino de 26 años de edad aparentemente
sana, la cual sufre una lesión importante por
aplastamiento en la extremidad superior derecha
mientras estaba en su trabajo en un sitio de
construcción local. Se le traslado al departamento
de urgencias y luego se sometió a la aplicación de
clavos y cirugía reconstructiva, además recibió
antibióticos de amplio espectro en el periodo
perioperatorio.
3. Caso clínico
La presión arterial permaneció normal durante toda
la evolución hospitalaria. El segundo día de estancia
hubo aumento en el nivel de creatinina, de 0.8 a 1.9
mg/dl, El gasto urinario disminuyó a 20 ml/ hr.
4. Preguntas
¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta
paciente?
¿Cómo debe clasificarse la IRA?
¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada?
¿Cuál seria el FENa esperado?
¿Cómo debe tratarse?
5.
6. Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN:
Es la disminución rápida del filtrado glomerular
(horas o días), retención de desechos nitrogenados y
alteración del equilibrio hidroelectrolítico y
acidobase.
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
7. Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN:
Descenso súbito de la función renal que produce una
incapacidad para mantener el equilibrio de agua y
electrolitos y excretar los residuos nitrogenados
Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
8. Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN:
Descenso de la tasa de filtrado glomerular, la cual
ocurre en un periodo de minutos o días
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805
9. Insuficiencia renal aguda
DEFINICIÓN:
Es la caída brusca de la capacidad del riñón para
mantener la homeostasis de líquidos y electrolitos
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
10. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA (IRA)
Reducción brusca, en horas o días, de la función renal; produciendo una
disminución del filtrado glomerular y un acumulo de productos
nitrogenados séricos, con incapacidad para regular la homeostasis
(equilibrio ácido-base e hidroelectrolítico).
En respuesta a la necesidad de una definición común, el
grupo ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) desarrolló una
definición de Consenso (Italia 2002) bajo el acrónimo de
RIFLE
Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL Palevsky P. Acute renal failure–definition, outcome
measures, animal models, Rubio Quiñónez J, Cózar Carrasco J, García Gil D. En: Principios
Rivero Sánchez M, fluid therapy and information technology needs: The Second
International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Critical
de
Careurgencias, emergencias y cuidados críticos. Sociedad Andaluza de Medicina
2004;8:R204-R212 (DOI 10.1186/cc2872).
Intensiva y
Unidades Coronarias.2001. Edición electrónica: www. Uninet. Edu
11. Una de las características principales de la clasificación es que cuenta con tres
niveles de gravedad de IRA con respecto al nivel de creatinina, el gasto urinario o
ambos
Hoste EA, Clermontb G, Kersten A. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with
hospital mortality in critically ill Patients: A cohort Analysis. Critical Care 2006;10:R73
(DOI:10.1186/cc4915).
12. En el 2004, se integró la Red de Trabajo de Lesión Renal (AKIN) la
modificación de la
escala RIFLE a un sistema de estratificación/clasificación conocido como
clasificación AKI. Añadió una ventana de 48 horas para la realización del
diagnóstico
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV. Acute kidney injury network (AKIN): report of
an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care
2007;11:R31.
13. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA
FORMAS DE Sólo se conoce en países
PRESENTACION desarrollados
Se presentan 200 casos
IRA prerrenal 60-70% por millón de la población
La integridad del adulta/año
parénquima renal se
encuentra conservada. IRA Complica
Es una respuesta aproximadamente el 5-20%
de los ingresos hospitalarios.
fisiológica a la La IRA se presenta en el
hipoperfusión renal. 30% de los pacientes que se
IRA parenquimatosa 20- encuentran en UCI.
30% Es más frecuente en las
IRA Obstructiva 10% personas mayores de 60
años
14.
15. Insuficiencia renal aguda
Según el volumen urinario:
No oligúrica: Más de 400 ml por día (más de 0.5
ml/kg/hr
Oligúrica :100 a 400 ml por día ( menos de 0.5
ml/Kg/hr
Anúrica: menos de 100 ml por día
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
18. Insuficiencia renal aguda
Etiología (prerrenal):
1. Hipovolemia
Hemorragias, quemaduras, deshidratación
Pérdida de líquidos por tubo digestivo (vómitos,
drenaje quirúrgico, diarrea)
Pérdida renal de líquidos (diureticos, diuresis osmótica,
insuficiencia suprarrenal)
Secuestro de líquidos en tercer espacio
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
19. Insuficiencia renal aguda
2. Bajo gasto cardiaco
Enfermedades de miocardio, válvulas, pericardio,
arritmias, taponamiento
Hipertensión pulmonar, embolia pulmonar masiva,
ventilación mecánica con presión positiva
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
20. Insuficiencia renal aguda
3. Aumento de la proporción entre resistencia
vascular renal y sistémica
Vasodilatación sistémica
Vasoconstricción renal (hipercalcemia, noradrenalina,
adrenalina, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B)
Cirrosis con ascitis ( Sx hepatorrenal)
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
21. Insuficiencia renal aguda
4. Hipoperfusión renal con trastorno de las respuestas
autorreguladoras renales
Inhibidores de la ciclooxigenasa, IECA´S
5. Sx de hiperviscosidad
Mieloma múltiple, macroglobulinemia, policitemia
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
22. Insuficiencia renal aguda
Etiología ( intrínseca)
1.Obstrucción vasculorrenal
Obstrucción de la arteria renal
Obstrucción de la vena renal
2. Enfermedades de los glomérulos o la
microvasculatura renal
Sx hemolítico-urémico
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
23. Insuficiencia renal aguda
Púrpura trobocitopénica trombótica
CID
Eclampsia
Hipertensión
Nefritis por radiación
LES
Esclerodermia
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
42. Insuficiencia renal aguda
ABORDAJE DIAGNÓSTICO:
Historia clínica
Exploración física
Valoración de azoados
Volúmenes urinarios
Examen general de orina
Índices urinarios
FENa
Estudios complementarios de laboratorio y gabinete
Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
ney
43. Insuficiencia renal aguda
Valoración de azoados:
Elevación de BUN y Creatinina ( Relación 20:1)
Azoemia prerrenal: Elevación de creatinina en
relación con la inestabilidad hemodinámica
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
44. Insuficiencia renal aguda
Azoemia renal secundaria a isquemia,
ateroembolización y medio de contraste: (Elevación
de creatinina en 24 - 48 hrs.)
Valores máximos por medio de contraste se alcanzan
en 3 – 5 días
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
45. Insuficiencia renal aguda
En la isquemia y ateroembólos valores máximos se
alcanzan en 7- 10 días
El la nefrotoxicidad por amonoglucósidos y cisplatino
la creatinina se eleva hasta la segunda semana
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
46. Insuficiencia renal aguda
Estimación del filtrado glomerular mediante fórmula
de Cockcroft-Gault:
140 – edad x (peso ideal)
X 0.85
Pcr x 72
(Para mujeres)
48. Insuficiencia renal aguda
Examen general de orina:
Cambios en la densidad urinaria:
Mayor de 1.020 prerrenal
Aprox, 1.1010
Sedimento Urinario:
Cilindros hialinos en prerrenal
Cilindros granulosos pardos en renal
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
49. Insuficiencia renal aguda
FENa:
UNa x Pcr
FENa = X 100
PNa x Ucr
Prerrenal: < 1
Intrínseca:> 1
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
50. Insuficiencia renal aguda
Laboratorio y gabinete:
Hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia,
elevación de ácido úrico y CK sugieren rabdomiolisis
Anemia: hemólisis, mieloma múltiple o
microangiopatía trombótica
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
51. Insuficiencia renal aguda
Laboratorio y gabinete:
Eosinofilia: Nefritis intersticial
EKG (hiperkalemia)
Ondas T picudas
Prolongación del PR
Ensanchamiento del QRS
USG para valoración de vías urinarias
TAC
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-1824
52. Hiperazoemia Hipeazoemia Necrosis Glomerulonefritis Nefritis
prerrenal posrrenal tubular aguda aguda intersticial
aguda
Causas Hipoperfusión Obstrucción de Isquemia, Postestreptocócica, Reacción
renal la vía urinaria nefrotoxinas enfermedad vascular alérgica,
de la colágena reacción
inflamator
ia
Índice > 20:1 > 20:1 < 20:1 > 20:1 < 20:1
Bun:creatini
na
Una < 20 Variable > 20 <20 Variable
FEna <1 Variable >1 <1 < 1, > 1
Osmoralida > 500 < 400 250-300 Variable Variable
d urinaria
Sedimento Cilindros Normal o Cilindros Eritrocitos Leucocito
urinario benignos o eritrocitos, granulares dismórficos y s,
hialinos leucocitos o (pardo cilindros eritrocíticos cilindros
cristales lodoso), leucocític
cilindros os, con o
tubulares sin
renales eosinofilia
53.
54. Insuficiencia renal aguda
TRATAMIENTO:
Reposición de líquidos: Sol. salina 0.45 %, 500 ml +
pérdida por orina u otros drenjes (IRA no oligúrica)
Sol. Salina 0.9 % de 500-1000 ml en 30 – 60 min
(Oligúrica)
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
55. Insuficiencia renal aguda
Modificación de la dieta:
Ingestión calórica total de 35-50 Kcal/Kg/d
Ingestión de sodio 2-4 g/d
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
56. Insuficiencia renal aguda
Ingestión de Fósforo se reduce a 800 mg/d
Ingestión de potasio se restringe a 40 mEq/d
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp 263-268
57. Insuficiencia renal aguda
Indicaciones de diálisisBioquímicas
Clínicas
Sx urémico Cr >4
Retención hídrica con Dep Cr >15ml/min
oligoanuria Cistatina C > 3 ml/mn
Edema agudo pulmonar
Tamponade
Hiperkalemia con
cambios en EKG
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.
58. Indicaciones Absolutas de Diálisis
Pericarditis urè mica
Sobrecarga hídrica / edema agudo pulmonar refractario
a Tx mé dico
HTA acelerada con mala respuesta a antihipertensivos
Encefalopatía o neuropatía uré mica progresiva
Diátesis hemorrá gica atribuible a uremia
Nausea / vó mito persistente
Hiperkalemia refractaria
Pcr > 12 mg/dL o BUN > 100 mg/Dl
Acidemia severa
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic Publishers, 2004.
59. Preguntas
¿ Cuáles son las principales causas de IRA en esta
paciente?
¿Cómo debe clasificarse la IRA?
¿Cuál seria la osmoralidad urinaria esperada?
¿Cuál seria el FENa esperado?
¿Cómo debe tratarse?
60. Bibliografía
Kasper et al. Harrison, principios de medicina interna, 16 edición, México, 2005, pp 1814-
1824
Robbis. Patología básica, 7 edición, México, 2005, pp 564-566
McPhee et al. Fisiopatología médica: una introducción a la medicina clínica, 5 edición,
México, 2006, pp 463-467
Tierney et al. Diagnóstico clínico y tratamiento, 47 edición, México, 2008, pp 788-793
Cooper et al. Manual washington de terapéutica médica, 32 edición, Barcelona, 2007, pp
263-268
N Engl J Med, Normotensive Ischemic Acute Renal Failure 2007;357:797-805.
Ronco C, DellBellomo R. Critical care nephrology. Hardbound, Kluwer Academic
Publishers, 2004.
Notas do Editor
Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada.