Tuberculose Presídio Enio Pinheiro

1. DadosdeResidênciaNoiflcaçãoIndividual
5 Município de Notificação
í2o'c (ti-o
6 Unidade de Saúde (ou outr4onte notificadra~
13 Raça/Cor
1-Branca 2-Preta 3-Amarela
4-Parda 5-Indigena 9- Ignorado
N do Prontuário
1 1 1 1
Populações Especiais
J
1 - Sim 2- Não 9 - Ignorado
44 Teste Molecular Rápido TB (TMR-TB)
1 - Detectável sensível à Rifampicina
2- Detectável Resistente à Rifampicina
3- Não Detectável 4 - Inconclusivo
5- Não Realizado
Data de Início do Tratamento Atual
O I1oIdI11111J
Município/Unidade de Saúde
Tuberculose Sinan NET
E0 em Sat
Pública
COREÍV-R0 ID- 21 9.51
SINAN
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
FICHA DE NOTIFICAÇÃO! INVESTIGAÇÃO TUBERCULOSE
N°9 163037
República Federativa do Brasil
Ministério da Saúde
CRITÉRIO LABORATORIAL - é todo caso que, Independentemente da forma clínica, apresenta pelos menos uma amostra positiva de baciloscopia, ou de cultura,
CRITÉRIO CLÍNICO-EPIDEMIOLóGICO - é todo caso que não preenche o critério de confirmação laboratorial acima descrito, mas que recebeu o diagnóstico
ou deteste rápido molecular para tuberculose.
de tuberculose ativa. Essa definição leva em consideração dados clínico-epidemiológicos associados à avaliação de outros exames complementares (como
os de
,
magem, histológicos, entre outros).
J
Tipo de Notificação1
2- Individual
Código (CID1O) 3 Datada Notificação
AI 6.9 IQIÁ I'Y
Código (IBGE)
1 1 1 1
7 Data do Diagnóstico
1 1 1 J0í À Io Li L ic -iiJ
Agravo/doença2 TUBERCULOSE
DadosGerais
Código
C&dt
9 Data de Nascimento
s12f- J l$I1lG1l91S IJ
Nome do Paciente
1oUbL47 Y2gc cv CA
8
2- Dia 11 Sexo M - Mscuiino
i.i(ou) Idade
ri
1 - Hora -
- 3- Mês 1 F - Feminino
4-Ano) 1-Ignorado
Escolaridade
gestante
1-12Trimestre 2-22Trimestre 3-32Trimestre
4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica
9- Ignorado J
10
3ii
14
J
0-Analfabeto 1-14 a 45 série incompleta do EF (antigo primário ou 19grau) 2-411 série completa do EF (antigo primário ou 12 grau)
3-50á 84 série incompleta do EF (antigo ginásio ou 12 grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 19grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 22 grau)
6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 29 grau ) 7-Educação superior incompleta 8- Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica
16Número do Cartão SUS15 Nome da mãe
1 1 1 1 111 1 1 1 1 1 j, " 0_,~
Código (IBGE)18 Município de Residência
Bairro
N
Distrito19
À!4
21 Logradouro J-ua avenida,...)
27ÁctC4A
20
y
23 Complemento (apto., casa, .) Geo campo 1
J
24
Geo campo 225 Ponto de Referência16
1 27 CEP
País (se residente fora do Brasil)Zona
1 - Urbana 2 - Rural
3- Periurbana 9 - Ignorado
(DDD) Telefone
1 LI
2928 J .30
Dados Complementares do Caso
Tipo de Entrada
1 - Caso Novo 2- Recidiva
5- Transferência 6- Pós-óbito
3231
3- Reingresso Após Abandono 4- Não Sabe
População Privada de Liberdade li Profissional de Saúde
População em Situação de Rua
36 Se Extrapulmonar
1 - Pleural 2 - Gang. Perif. 3 - Geniturinária
6- Miliar 7- Meningoencefálico 8- Cutânea
r
Beneficiário de programa de
transferência de renda do governo
1 - Sim 2- Não 9 - Ignorado
Li33
Imigrante1 - Sim 2- Não 9 - Ignorado
Forma 1 - Pulmonar 2- Extrapulmonar
3- Pulmonar + Extrapulmonar
35
J
4- Óssea 5 - Ocular
9 -Laringea 10 - Outra
Doenças e Agravos Associados
Diabetes [i Doença Mental
Tabagismo Outras ILLOV
37
2Aids Alcoolismo
Uso de Drogas Ilícitas1 - Sim 2- Não 9 - Ignorado
1 Radiografia do Tórax
1 - Suspeito 2- Normal 3- Outra Patologia
)r44rNão Realizado
Baciloscopia de Escarro (diagnóstico)
1 - Positiva 2 - Negativa
3- Não Realizada 4 - Não se aplica
HIV
1 - Positiva 3 - Em Andamento
2- Negativa 4 - Não Realizada
4038
jL
Dadoscomplementares
42 HistopatologiaTerapia Antirretroviral Durante o Tratamento para a TB
1 - Baar Positivo 2 - Sugestivo de TB 3 - Não Sugestivo de TB
4- Em Andamento 5 - Não Realizado
k1Cultura
1 - Positiva
2- Negativa
3- Em Andamento
4- Não Realizada
45 Teste de Sensiblidade
1 - Resistente somente à Isoniazida
2- Resistente somente à Rifampicina
3- Resistente à Isoniazida e Rifampicina
4- Resistente a outras drogas de 1 linha
5- Sensível 6 - Em andamento 7 - Não realizado
Total de Contatos Identificados
jrlJ
47
Cód. da Unid. de Saúde
jL 1 1 1 1 1 1 j
Assinatura
SVS 29/04/2016
r~_)~-4 ~
Nome Função
t'cL' í. Mcwcb