1. ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL Dr. José Luis Charles González Residente de Medicina Interna Ciudad Victoria, Tamaulipas 21 de Septiembre, 2011

2. Objetivos Revisar las generalidades sobre el aneurisma de aorta abdominal Enfocar el abordaje en los estudios de imagen, sobretodo en pacientes con factores de riesgo Valorar los tratamientos actuales y las indicaciones, contraindicaciones y complicaciones de los mismos Aumentar la sospecha diagnostica, en base a los factores de riesgo, para que el principal manejo sea la prevención

3. Introducción La aorta es un conducto cuyo diámetro máximo en adultos corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porción de aorta descendente torácica hasta 1,8 a 2 cm en la porción abdominal de la misma. JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

5. Introducción La pared vascular está formada por: La intima delgada, compuesta de endotelio, capa subendotelial de tejido conjuntivo y una capa interna elástica La túnica media de células musculares lisas y matriz extracelular La adventicia formada por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervación del vaso JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

7. Aneurisma de la aorta Segmento patológico dilatado que es propenso a expandirse y romperse Un criterio es que la dilatación sea mas del 50% del tamaño esperado para dicha región en sujetos sanos de la misma edad y sexo Se le puede describir según su tamaño, localización, morfología y etiología JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

9. Clasificación Formas: Saculares (Dilatación localizada a una porción de la pared) Fusiformes (Mas comunes, dilatación simétrica y difusa de la pared, con alta tendencia a tener trombos en su interior que estrechan la luz aórtica) Reloj de arena (Dos áreas de dilatación focal, divididas por aorta normal) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

11. Clasificación Estructura: Falso (Pseudoaneurismas que ocasionan hematoma alrededor del lumen de vaso, producto de trauma, disección o ruptura contenida) Verdadero (La pared aortica esta intacta, pero involucra todas las capas del vaso) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

13. Etiología Degenerativos Arterioscleróticos (Son los mas comunes de todos) Fibrodisplasia Protésicos Congénitos Infecciosos Sífilis, tuberculosis, salmonelosis, S. aureus, micosis Asociados a arteritis Lupus Arteritis de células gigantes Takayasu JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

14. Placa de ateroma y aneurisma en USG Ultrasound Crin 3 (2008) 83–91

15. Etiología Anormalidades del tejido conectivo Marfán, Ehlers-Danlos, necrosis quística de la media Mecánicos Postestenóticos Traumáticos JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

16. Aneurisma de la aorta abdominal Incremento en el diámetro > 3 cms La incidencia aumenta según la edad Ocurre en 3-9% de hombres > 50 años La relación hombre : mujer es 5:1 Hasta el 90% se origina en la aorta infrarenal, el resto son yuxtarenales y en raros casos, suprarrenales JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

18. Factores de riesgo de incidencia Obesidad Dislipidemia EPOC (enfisema) Hipertensión arterial sistémica Sexo masculino (aunque crece y se rompe mas en mujeres) Tabaquismo Los fumadores tienen 5 veces mas riesgo que los no fumadores Antecedentes familiares Hasta en el 20% de los casos, lo que sugiere predisposición JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

20. Factores de riesgo de disección aortica Hipertensión arterial sistémica Síndrome de Ehlers – Danlos Síndrome de Marfan Síndrome de Turner Síndrome de Noonan JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

21. Ultrasound Crin 3 (2008) 83–91

22. Factores de riesgo de disección aortica Embarazo Uso de cocaína Trauma (contuso o penetrante) Iatrogenias Ateroesclerosis JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

23. Ultrasound Crin 3 (2008) 83–91

24. Patogénesis La dilatación y la ruptura resultan de inflamación crónica, así como degradación de la proteínas del tejido conectivo, que normalmente dan fuerza tensil mecánica, resistencia e integridad estructural a la pared Los aneurismas degenerativos o arterioscleróticos son los mas frecuentes La proporción de incidencia abdominal : torácico es de 7:1 en hombres y es de 3:1 en mujeres JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

25. Riesgo de ruptura Crecimiento medio entre 0.2 cm y 0.4 cm anuales, con un aumento mayor para aneurismas > 5-6 cm de diámetro 20% de los aneurismas por < 4 cm de diámetro aumentan su tamaño medio mas de 0.5 cm anuales 9% se rompen los primeros meses sin expansión significativa El riesgo de ruptura para un aneurisma con diámetro < 4 cm se estima en 2%, en > 5 cm se calcula entre 25 - 45% a los cinco años JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

26. Ruptura de aneurisma Ultrasound Crin 3 (2008) 83–91

27. Cuadro clínico Se desarrollan lentamente y a menudo son asintomáticos Si se expande rápidamente, se rompe o hay disección aórtica, los síntomas se pueden desarrollar de manera súbita JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

28. Cuadro clínico Dolor en el abdomen o espalda intenso, repentino, persistente o constante, irradiado a ingle, glúteos o piernas Diaforesis Náuseas y vómitos Taquicardia Choque JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

29. Exploración física Masa pulsátil, sensible y dolorosa epigástrica o periumbilical, a la palpación, de pacientes delgados con aneurismas grandes Soplos en la auscultación de abdomen Debe también incluir la palpación de las arterias poplíteas y femorales (pulsos disminuidos) Tromboembolismo sintomático del 2-5% de los pacientes, asociado a trombos murales JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

30. Trombo mural dentro del aneurisma

31. Diagnostico 75% son asintomáticos en el momento del diagnóstico Son hallazgos casuales durante la exploración física rutinaria de un paciente como una masa pulsátil Mas frecuentemente como resultado del empleo de técnicas diagnosticas (radiografía, ecografía o TAC ) con motivo de otra patología JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

33. Resonancia Magnética de Abdomen

34. AortografiaJOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

35. ECO DOPPLER COLOR Ultrasound Crin 3 (2008) 83–91

36. TAC ABDOMINAL Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193

37. RESONANCIA MAGNETICA

38. AORTOGRAFIA

39. Ultrasonido abdominal Es el método de elección en un paciente con sospecha Tiene una sensibilidad de casi el 100%, permite realizar mediciones en plano longitudinal y transverso, con una variabilidad de 0.6 cm No es invasivo, no requiere medio de contraste, es accesible, seguro Es un estudio operador – dependiente Da información insuficiente para plantear la cirugía de reconstrucción Ultrasound Crin 3 (2008) 83–91

40. Ultrasound Crin 3 (2008) 83–91

41. Ultrasonido abdominal Es impreciso en determinar límites, así como en detectar mas del 50% de los casos, una vez que hay ruptura Da información insuficiente sobre la vasculatura visceral Da información imprecisa en obesos, o con abdomen distendido por gas intestinal (2-3% de los casos) Es de elección como herramienta diagnóstica inicial y para seguimiento, en pacientes en los que no está indicada cirugía, en el momento del diagnóstico Ultrasound Crin 3 (2008) 83–91

42. Placa de ateroma y aneurisma en USG Ultrasound Crin 3 (2008) 83–91

43. TAC abdominal Muy sensible y específico, particularmente cuando se combinan medio de contraste, cortes finos y reconstrucciones tridimensionales con mediciones perpendiculares a la línea media de la aorta Da información precisa sobre la forma y relaciones anatómicas de los vasos renales, iliacos y viscerales, así como la presencia de trombos murales, calcificaciones y ateroesclerosis oclusiva Se recomienda en caso de que se plantee tratamiento de reconstrucción aórtica Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193

45. TAC abdominal Puede dar información errónea en el caso de aorta tortuosa, igual que la ecografía Invasivo, pues requiere contrastes intravenosos y el uso de radiaciones ionizantes Es mas caro y de menor disponibilidad por lo que no se recomienda como técnica de screening inicial Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193

47. Resonancia Magnética de Abdomen Es el mejor método de imagen Permite realizar medidas muy precisas y buena correlación anatómica con vasos renales y viscerales No es invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes y no necesita contrastes intravenosos Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193

48. Angioresonancia

49. Resonancia Magnética de Abdomen Es costosa y de escasa disponibilidad No es precisa en la identificación de enfermedad oclusiva arterial asociada Limitaciones como pacientes portadores de marcapasos o necesidad de equipos de monitorización Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193

50. Resonancia Magnética

51. Aortografia No debe ser de uso rutinario; no define el tamaño real del aneurisma debido a trombos intramurales que restringen el contraste a la parte central de la luz aórtica Útil en pacientes > 50 años con historia familiar de aneurismas aórticos (familiares de primer grado) Útil en pacientes > 65 años con enfermedad vascular periférica, (mayor incidencia de aneurisma aórtico en pacientes con aneurismas de arterias periféricas) JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

53. Aortografia Indicaciones absolutas a. asociación de hipertensión renovascular b. fracaso renal inexplicable c. síntomas compatibles con angina visceral d. presencia de enfermedad oclusiva ileofemoral e. presencia de aneurismas iliacos o poplíteos f. situaciones especiales: sospecha de riñón en herradura por variantes en la distribución de irrigación arterial renal, o colectomía previa para visualizar la alteración de la vasculatura del colon remanente JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

55. Tratamiento

56. Tratamiento La reparación se reserva para aneurismas > 5 - 5.5 cms de diámetro; en aquellos que miden 3 – 4 cms, la tasa de crecimiento es de 10% anual, y se recomienda seguimiento anual con USG En aneurismas > 4 cms, la tasa de crecimiento es mayor, por lo que se recomienda seguimiento cada 6 meses; en los aneurismas > 4.5 cms, se prefiere la TAC sobre el USG por su mayor precisión JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

57. Tratamiento no quirúrgico Dejar de fumar (disminuye la tasa de crecimiento y ruptura) Control de la HAS, dislipidemia y DM Uso de estatinas (enfermedad ateroesclerótica) Uso de propranolol, losartan, doxiciclina Ejercicio regular JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

58. Tratamiento

59. Tratamiento quirúrgico Puede realizarse de dos formas: Reparación quirúrgica abierta Reparación endovascular La selección dependerá de la anatomía individual y de factores secundarios como la edad del paciente y los riesgos asociados a la anestesia y la cirugía JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

61. Terapia endovascular En septiembre de 1990 el Dr. Juan Carlos Parodi (argentino), concreto el primer procedimiento endovascular exitoso para el tratamiento de un aneurisma de aorta abdominal mediante la colocación de una endoprótesis

63. Riesgo operatorio La mortalidad perioperatoria (a 30 días) esta entre el 1 - 5% para aneurismas intactos y asintomáticos, elevándose hasta 18% en caso de cirugía de aneurisma sintomático integro y 50% de mortalidad en el aneurisma de aorta abdominal roto Disminución de supervivencia a cinco años de hasta el 30% en pacientes con cardiopatía isquémica En la mortalidad tardía incluimos complicaciones como sépsis, aneurisma anastomótico y otras que completan 2% del total JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

64. Contraindicaciones quirúrgicas Las contraindicaciones para cirugía electiva de reconstrucción aórtica son: 1.—Infarto de miocardio en los seis meses previos a cirugía 2.—Insuficiencia cardiaca congestiva intratable 3.—Angina intratable 4.—Insuficiencia respiratoria severa con disnea de reposo 5.—Enfermedad renal crónica severa 6.—ACVA previo con secuelas incapacitantes 7.—Expectativas de vida inferiores a 2 años JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

65. Criterios de mal pronostico postquirúrgico Edad > 85 años Cardiológicos Fracción eyección < 30% Insuficiencia cardiaca congestiva IAM reciente Aneurisma VI Enfermedad valvular grave Cardiopatía Isquémica sin posibilidad de revascularización JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

66. Criterios de mal pronostico postquirúrgico Pulmonar Oxígeno domiciliario PaO2 < 60 mmHg basal FEV1 < 1 litro Renal Creatinina sérica > 3 mg/dl Hepático Cirrosis con ascitis (biopsia) Abdominal Fibrosis retroperitoneal difusa JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

67. Complicaciones Sangrado excesivo Trombosis del injerto Embolizacion distal Isquemia intestinal Afectación renal Infección de la herida quirúrgica Infección de la prótesis Fistula aorto-enterica Pancreatitis Colecistitis aguda JOURNAL OF VASCULAR SURGERY October Supplement 2009

68. Fistula aorto-enterica Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193

69. Hematoma retroperitoneal por ruptura de aneurisma de la aorta Surg Clin N Am 91 (2011) 185–193

71. Conclusiones El aneurisma de aorta abdominal continua siendo una entidad subdiagnosticada y tratada hasta que se presenta como un cuadro agudo urgente Los estudios de imagen son excelentes herramientas para su detección, lo que permitiría hacer un screening en pacientes con múltiples factores de riesgo El principal manejo continua siendo quirúrgico, sin menospreciar el poder de la prevención y cuidado de comorbilidades y factores de riesgo asociados

72. Bibliografía adicional 1. Golledge J, Norman PE: Pathophysiology of abdominal aortic aneurysm relevant to improvements in patients' management. Curr Opin Cardiol 2009; 24:532. 2. Kim LG, P Scott RA, Ashton HA, Thompson SGMulticentre Aneurysm Screening Study Group: A sustained mortality benefit from screening for abdominal aortic aneurysm. Ann Intern Med 2007; 146:699. 3. Cosford PA, Leng GC: Screening for abdominal aortic aneurysm. Cochrane Database Syst Rev (2):CD002945, 2007. 4. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle FA: Screening for abdominal aortic aneurysm: A best-evidence systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2005; 142:203. 5. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, et al: The care of patients with an abdominal aortic aneurysm: The Society for Vascular Surgery practice guidelines. J Vasc Surg 2009; 50(Suppl):S2. 6. Helgadottir A, Thorleifsson G, Magnusson KP, et al: The same sequence variant on 9p21 associates with myocardial infarction, abdominal aortic aneurysm and intracranial aneurysm. Nat Genet 2008; 40:217. 7. Rayt HS, Sutton AJ, London NJ, et al: A systematic review and meta-analysis of endovascular repair (EVAR) for ruptured abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008; 36:536.

73. Bibliografía adicional 8. Baxter BT, Terrin MC, Dalman RL: Medical management of small abdominal aortic aneurysms. Circulation 2008; 117:1883. 9. Sukhija R, Aronow WS, Sandhu R, et al: Mortality and size of abdominal aortic aneurysm at long-term follow-up of patients not treated surgically and treated with and without statins. Am J Cardiol 2006; 97:279. 10. Schermerhorn ML, O'Malley AJ, Jhaveri A, et al: Endovascular vs. open repair of abdominal aortic aneurysms in the Medicare population. N Engl J Med 2008; 358:464. 11. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al: Open Versus Endovascular Repair (OVER) Veterans Affairs Cooperative Study Group. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: A randomized trial. JAMA 2009; 302:1535. 12. Sicard GA, Zwolak RM, Sidawy AN, et al: Endovascular abdominal aortic aneurysm repair: Long-term outcome measures in patients at high risk for open surgery. J Vasc Surg 2006; 44:229. 13. McPhee J, Eslami MH, Arous EJ, et al: Endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms in the United States (2001-2006): A significant survival benefit over open repair is independently associated with increased institutional volume. J Vasc Surg 2009; 49:817. 14. Veith FJ, Lachat M, Mayer D, et al: Collected world and single center experience with endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Surg 2009; 250:818.

74. GRACIAS