Diarrea aguda infecciosa

DIARREA AGUDA INFECCIOSA
Interno de Medicina: Joel Cordova Herrera

DEFINICION
 Disminución de la consistencia (semilíquidas, líquidas) y/o incremento de la
frecuencia (≥ 3 en 24 horas) de las deposiciones en relación al patrón usual del
paciente, c/s fiebre o vómitos.
 Cambio en el hábito de evacuaciones.
 Volumen: > 10g/kg/día n el lactante o > 200 g/m2/día en niños mayores.
 Neonatos y LME: > 3 veces/día (hasta 8), líquidas, semilíquidas, pastosas o
semipastosas.
 Se acompaña: Vómitos, dolor abdominal de características cólicas, fiebre y
deshidratación
Acute gastroenteritis. Pediatrics in Review 2012;33;487

Clasificación:
Granado-Villar, D., Cunill-De Sautu, B., & Granados, A. (2012). Acute Gastroenteritis. Pediatrics in Review, 33(11), 487–495.
doi:10.1542/pir.33-11-487

Granado – Villar D. y cols. Acute gastroenteritis. Pediatrics in review 2012; 33; 487
Etiología:

ETIOLOGIA DE ACUERDO A LA EDAD
Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda Infecciosa en Pediatría, Perú, 2011

INDICACIONES PARA VISITA AL MEDICO:
La ESPGHAN/ESPID recomiendan solicitar atención médica para lactantes y
niños pequeños con GEA en caso de:
• Número considerable de evacuaciones (>8 episodios en 24 h)
• Vómito persistente (>2 vómitos)
• Enfermedad de base relevante (malnutrición, enfermedad renal, diabetes,
Inmunosupresión)
• Edad menor de 2 meses
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Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update 2014

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico requiere valorar y evaluar los siguientes aspectos:
• Existencia de historia familiar de gastroenteritis o contactos.
• La edad. En los lactantes el agente más frecuente es el rotavirus.
• Ingesta de alimentos posiblemente contaminados.
• Introducción de alimentos nuevos.
• Ingestión de medicamentos (laxantes, antibióticos).
• Características de las deposiciones.
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• Los signos clínicos individuales para identificar
deshidratación significativa son llenado capilar lento,
turgencia de la piel anormal o signo del pliegue y patrón
respiratorio anormal.
Steiner MJ, DeWalt DA, Byerley JS. Is this child dehydrated? JAMA.2004;291(22):2746-2754.

GOLD ESTANDAR:
• El método standard para el diagnostico de hipovolemia es
la comparación del % cambio de peso antes y después de
la rehidratación (parámetro más exacto).

Sugieren una etiología bacteriana:
• La fiebre elevada (> 40ºC)
• La presencia de sangre en las heces
• El dolor abdominal
• Las manifestaciones neurológicas centrales
Causa vírica:
• Los vómitos
• Sintomatología respiratoria

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Sólo está indicada en GEA con deshidrataciones moderadas o graves:
• Hemograma.
• Ionograma, urea, creatinina y glucemia.
• Gasometría.
• Análisis de orina: uroanálisis, densidad u osmolalidad,
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EXAMENES AUXILIARES:
• Electrolitos séricos --------> en deshidratación severa o sospecha de
deshidratación hipernatremica.
• Marcadores fecales: calprotectina, lactoferrina, reacción inflamatoria.
• Coprocultivo.
• Prueba de Elisa para rotavirus, prueba de Latex

COPROCULTIVO: diagnostico etiológico - indicaciones
• Si hay sangre y/o moco en las heces.
• Si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de bacteriemia).
• Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal.
• Si hay incertidumbre en el diagnóstico etiológico de DAI.
• Si se sospecha de brote de DAI (en guarderías y salas de hospitalización): Para identifi car el
germen y conocer la epidemiologia.
• Si es un niño inmunocomprometido (debe ser evaluado fuera del alcance de la presente guía).
• Si la diarrea no ha mejorado a los 7 días o se considera que evoluciona desfavorablemente.
• Si el niño ha estado en zonas endémicas de DAI.
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ABORDAJE TERAPÉUTICO
TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN
Tratamiento Antibiótico
Tratamiento Coadyuvante
Soporte Nutricional

TRATAMIENTO
• MAYORIA SE AUTOLIMITAN--------> NO requiere el uso de medicaciones
• Reposicion temprana de fluidos---------> SRO
• Evitar jugos de frutas, bebidas deportivas, te, infusiones------> Alta osmolaridad debido a
su alto contenido de azúcar y poca concentración de Na y K ------> podrían empeorar la
condición del paciente incrementando el flujo de heces y riesgo de hiponatremia.

TRATAMIENTO
• Fases
Rehidratación: reposición de líquidos en 3-4 horas
Mantenimiento: administración de líquidos + calorías
• Realimentación rápida, a tolerancia, dieta no restrictiva -------> asociada con
disminución del flujo de heces y duración de la diarrea
• Reposición continua de perdidas persistentes (vómitos, diarreas)
• Lactancia materna
• Restricción de lactosa: no indicada; puede ser útil en malnutridos o con enteropatía
severa o si el flujo de heces se incrementa significativamente con una dieta a base de
leche.

NO DESHIDRATADO
• Proporcionar ingesta adecuada de líquidos + dieta apropiada para la edad.
• Uso de SRO mínimo 45 mEq Na+/L.
• Reemplazar déficits:
10ml/kg por cada diarrea
2ml/kg por cada vómito

DESHIDRATADO LEVE – MODERADO
• Reemplazar déficit de fluidos: 30 – 80ml/kg (50 – 100) en 2- 4 horas
• Rehidratación enteral (oral o nasogástrica):
SRO osmolaridad reducida y baja osmolaridad (75 – 60 mEq/L de Na )
Menor tasa de gasto fecal, duración de la diarrea, < frecuencia vómitos.
• Ofrecer pequeños volúmenes usando cucharita, jeringa o gotero;
incrementar gradualmente según tolerancia.
• SRO adicional para reemplazar pérdidas continuas.

DESHIDRATADO LEVE – MODERADO

COMPOSICION DE SRO COMERCIALES Y BEBIDAS COMUNMENTE CONSUMIDAS

•Terapia de rehidratación oral:
Antecedentes:
• El uso de soluciones orales ha sido anotado en textos Hindus antiguos; el uso exitoso
de la TRO fue documentado por primera vez en 1945, la solución de rehidratacion
oral usado en esa oportunidad fue muy similar a las actuales formulaciones. Sin
embargo en la década de 1950 las SRO con inapropiados altos niveles de
carbohidratos resulto en muchos casos de hipernatremia, lo cual condujo al
abandono de su uso.
• El mejor entendimiento de la fisiopatología de la diarrea, en los años 60 permitió en
los países subdesarrollados renovar los esfuerzos para desarrollar una efectiva
TRO.

Bases fisiológicas:
El intestino tiene una marcada capacidad para secretar y absorber agua. Esta
absorción de agua es pasiva dependiendo sobre el gradiente osmótico que es
dictado por el transporte de sodio vía los principales mecanismos:
• Intercambiadores Na/H
• Gradiente electromecánico (Bomba de Na/K ATPasa)
• Transporte acoplado de Na a solutos orgánicos (glucosa, péptidos)
En la diarrea la disrupción de muchos de estos procesos ocurre, sin embargo el
transporte acoplado de Na a solutos orgánicos (glucosa, péptidos) permanece
intacto incluso con enteritis virales asociados con daño epitelial . La preservación
de este mecanismo es la base de la TRO.

Mecanismos de absorción de Na y agua en el intestino
1. Absorción neutral
de NaCl (Ileon): 2
sistemas
acoplados: 01
intercambiador
Na/H – 01
intercambiador
Cl/HCO3
2. Absorción
electrogenica del
Na (ID y Colon):
Transporte activo
Na/K ATPasa
3. Cotransporte de
Na (ID):
Cotransporte de
Na, Glucosa,
Péptidos,
Aminoácidos

DESHIDRATACION SEVERA S/SHOCK–Hidratación Lenta

DESHIDRATACION SEVERA S/SHOCK –hidratación rápida
• EV
• DEXT 5% al ½ normal + K
• Solución de NaCl al 0.9% (500cc) + D5% en AD (500cc) + KCl (20meq/L).
• 100ml/kg/3-4h
o1ra hora 50%
o2da hora 25%
o3ra hora 25%
o1ra hora 25%
o2da hora 25%
o3ra hora 25%
o4ta hora 25%
 Luego de una hora de tratamiento EV, ofrecer SRO por vía enteral.

DESHIDRATADO SEVERO c/SHOCK
Endovenoso/Intraóseo
• Bolo de cristaloide isotónico (NaCl 0.9% o lactato de Ringer):
20ml/kg (en 5 a 10 minutos)
• Luego:
100 ml/kg/4 horas de Dext 5% al ½ N + K

DEXT 5% al ½ normal + K
• 1N = 154 mEq/L Na
• ½ N = 77 mEq/L Na
oDext 5% 1000 cc
oNaCl 20% 22cc
oKCl 20% 8cc
NaCl 20% 3.4mEq/ml KCl 20% 2.7mEq/ml
 A partir de las 2 horas de hidratación EV, se puede ofrecer SRO por vía enteral

RESUMEN DEL TRATAMIENTO BASADO EN EL GRADO DE
DESHDRATACION

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Las recomendaciones para iniciar tratamiento hospitalario son derivadas de
consenso de ESPGHAN/ESPID y comprenden cualquiera de las siguientes:
 Deshidratación severa/shock
 Falla en la terapia de rehidratación oral
 Vómitos persistentes o biliosos
 Cuidadores no pueden asegurar tratamiento domiciliario
 Sospecha de condición quirúrgica
 Pacientes con comorbilidades gastrointestinales: intestino corto, ileostomías.
 Pacientes con íleo abdominal
 Diarrea con alto flujo: >10ml/kg/hora

ANTIBIOTICOS:
• NO INDICADOS (solo en las disentéricas)
• Aumentan el riesgo de portador crónico y recaidas en las infecciones por salmonella no
tífica y SHU en las infecciones por E. Coli productora de toxina Shiga.
• Uso en sospecha de diarrea invasiva severa + deterioro del estado general: sepsis, cólera
shigellosis, amebiasis, giardiasis y fiebre tifoidea.
• Antibióticos EV:
• No tolera VO
• Inmunodeficiente + DAI + fiebre
• Mal estado general, sospecha de bacteremia
• <3meses
• Granado-Villar, D., Cunill-De Sautu, B., & Granados, A. (2012). Acute Gastroenteritis. Pediatrics in Review, 33(11), 487–495. doi:10.1542/pir.33-11-487
• King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration,
maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-16):1–16

ANTIBIOTICOS

PROBIOTICOS
• Los probióticos son microorganismos vivos en alimentos fermentados. que
potencialmente benefician al huésped promoviendo un equilibrio en la flora intestinal
• Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium lactis, y Streptococcus thermophilus son
Las bacterias probióticas más comunes estudiadas.
• Al analizar las diferentes causas de la diarrea, Lactobacillus fue más efectivo en el
tratamiento de la gastroenteritis causado por rotavirus, con reducción de la duración
de la diarrea. de 2 días
Thomas DW, Greer FR; American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition; American Academy of Pediatrics Section on
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Probiotics and prebiotics in pediatrics. Pediatrics. 2010;126(6):1217–1231

EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE PARA INDICAR Lactobacillus rhamnosus cepa GG Y
Saccharomyces boulardii COMO ADYUVANTES EN EL MANEJO DE LA DAI.
• Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados demostró eficacia del Lactobacillus
rhamnosus cepa GG y Saccharomyces Boulardii.
• El beneficio de acortar la duración de la diarrea

ANTIDIARREICOS
• Los medicamentos antidiarreicos no se recomiendan para uso de rutina, debido al riesgo
de sus efectos adversos.
• Agentes antimotilidad, como la loperamida, se sabe que causan Íleo, somnolencia y
náuseas en niños menores de 3 años
• Racecadotrilo, un inhibidor de encefalinasa que disminuye la secreción intestinal de agua
y electrolitos sin efectos sobre la motilidad intestinal.
1. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C; Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among
children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep. 2003;52(RR-16):1–16
2. World Health Organization. The treatment of diarrhea: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva,
Switzerland: World Health Organization; 2005. Available at: http://www.
who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241593180/en/. Accessed February 29, 2012
3. American Academy of Pediatrics. Statement of Endorsement. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration,
maintenance, and nutritional therapy. Centers for Disease Control and Prevention. Pediatrics. 2004;114(2):507

RACECADOTRILO
Dosis: 1,5mg/kg/dosis (3v/d)

- Reeves JJ, Shannon MW, Fleisher GR. Ondansetron decreases vomiting associated with acute gastroenteritis: a
randomized, controlled trial. Pediatrics. 2002;109(4):e62
- Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric emergency
department. N Engl J Med. 2006;354(16):1698–1705
• Ondansetron un antagonista serotoninérgico selectivo del receptor 5HT3, Ha
demostrado ser un agente antiemético eficaz, disminuyendo La tasa de
ingreso en pacientes tratados con una sola Dosis en urgencias y con pocos
efectos adversos
AGENTES ANTIEMETICOS

Dosis: 0,15mg/kg/dosis (max. 4mg)

EN PACIENTES CON DAI Y VÓMITOS PERSISTENTES, LA ADMINISTRACIÓN DE
ONDANSETRÓN DISMINUYE LOS VÓMITOS, LA NECESIDAD DE HIDRATACIÓN POR VÍA EV
Y LA NECESIDAD DE HOSPITALIZACIÓN.
• En un meta-análisis sobre el uso de antieméticos (ondansetron VO o EV) en niños con DAI,
se encontró un efecto beneficioso en la reducción del vómito, disminución en el uso de
rehidratación EV y disminución en la necesidad de hospitalización ,
• Dimenhidrinato como medicamento de segunda línea.
• Metoclopramida esta contraindicado (se ha comprobado que es más Efectivo que el
placebo, pero la tasa de reacciones extrapiramidales reportado en asociación con su uso
es de hasta un 25%. en niños)

Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the
effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea.
Pediatrics. 2008;121(2):326–336
TERAPIA CON SUPLEMENTOS DE ZINC
• El Zinc puede mejorar la absorción de agua y electrolitos,
• Aunque no se comprende el mecanismo exacto de la acción completamente
• Estudios que comparan la suplementación con zinc con placebo ha revelado una
reducción en la frecuencia de las deposiciones y acortamiento de la duración de la
diarrea.
• La adicion de zinc a ORS ahora es recomendado por la OMS y Fondo Mundial para la
Infancia de las Naciones Unidas para la Tratamiento de enfermedades diarreicas en
niños.

ZINC
Lukacik M, Thomas RL, Aranda JV. A meta-analysis of the
effects of oral zinc in the treatment of acute and persistent diarrhea.
Pediatrics. 2008;121(2):326–336

EN ZONAS DONDE LA MORTALIDAD POR DAI ES IMPORTANTE, EL ZINC HA DEMOSTRADO
BENEFICIOS A DOSIS DE 10 mg/día PARA MENORES DE 6 MESES Y 20 mg/día EN
MAYORES, ADMINISTRADO POR LO MENOS 14 DÍAS.
• Una revisión sistemática mostró que el zinc reduce la duración de la diarrea aguda
infecciosa.
• La UNICEF y la OMS recomiendan suplemento de zinc como tratamiento universal para
niños con diarrea.
• Teniendo en cuenta la recomendación de la OMS, se debe administrar zinc a todo niño
desnutrido.

SOPORTE NUTRICIONAL
EN LOS PACIENTES CON DAI NO SE DEBE RESTRINGIR LA ALIMENTACIÓN (LACTANCIA
MATERNA, LECHE CON LACTOSA, ALIMENTOS SÓLIDOS) NI ALTERAR LA CALIDAD DE LOS
ALIMENTOS.
• Se debe continuar con la lactancia durante la DAI.
• Los niños que requieren rehidratación deben continuar siendo alimentados.
• Los alimentos no deben ser retirados por más de 4-6 horas luego del inicio de la
rehidratación.
• La gran mayoría de niños con DAI puede continuar recibiendo leche con lactosa
• La dilución de las fórmulas o el reinicio gradual de la alimentación no son necesarios.
• Las bebidas con alto contenido de azúcar no deben ser usadas

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