Innlegg holdt på Modum Bad-konferansen 2016, med konferansetittelen "I møte med flyktninger".

1. 1
Joar Øveraas Halvorsen, cand.psychol., Ph.D. i klinisk voksenpsykologi
1
Postdoktor, spesialpoliklinikken for traumer og PTSD, Nidaros DPS
2
Psykolog, krise- og korttidspoliklinikken, Nidaros DPS
Modum Bad-konferansen 2016: I møte med flyktninger.
28.10.2016
Psykologisk behandling og psykososial
rehabilitering av torturofre
@joarhalvorsen

2. 2
Psykologiske følgetilstander etter tortur
• Tortur en spesielt traumatisk livsopplevelse
• En betydelig andel studier viser at PTSD vanligste lidelse etter tortur (se Basoglu et al., 2001;
Johson & Thompson, 2008; Quiroga & Jaranson, 2005 for litteraturgjennomganger)
• En rekke studier funnet at torturerte flyktninger har høyere prevalensrate av PTSD
sammenlignet med ikke-torturerte flyktninger (de Jong et al., 2001; Jaranson et al., 2004; Shrestha et al., 1998; Van
Ommeren et al., 2001)
• Populasjonsstudie fra Sør-Afrika (Kaminer et al., 2008)
– Tortur og politisk fengsling størst risiko for PTSD hos menn (hhvs. OR 7.7 og 6.3)
– Voldtekt størst risiko for PTSD hos kvinner (OR 5.6)
• Meta-analyse (Steel et al., 2009)
– Tortur den sterkeste risikofaktoren for PTSD kontrollert for metodiske og andre
substansielle faktorer, som f.eks. andre traumatiske livshendelser
– I utvalg med minst 40% torturoverlevere var justert prevalensestimat av PTSD over 45%
@joarhalvorsen

3. 3
Psykologisk behandling av torturoverlevere
• Torturoverlevere har rett på behandling og rehabilitering
• Til tross for de veldokumenterte psykiske skadevirkningene av tortur er det påfallende
få behandlingsstudier
– «psychological treatment of torture survivors is chronically understudied» (Campbell, 2007; p. 636)
• Relativ økning i kliniske studier av psykologisk behandling av flyktninger generelt, men
fremdeles få kliniske studier av psykologisk behandling for torturoverlevere spesifikt
(Bryant & Nickersson, 2013)
• Betenkeligheter om empirisk-støttet behandling, i.e. eksponeringsterapi, er adekvat i
behandling av torturoverlevere
– F.eks. grunnet forhøyede dissosiative symptomer (Ginzburg & Neria, 2011, Kira et al., 2013)

4. 4
Oppsummert behandlingsforskning
• En rekke systematiske litteraturgjennomganger og meta-analyser publisert siste årene
1. Crumlish, N., & O'Rourke, K. (2010). A systematic review of treatments for post-traumatic stress disorder among
refugees and asylum-seekers. Journal of Nervous and Mental Disease, 198(4), 237-251.
doi:10.1097/NMD.0b013e3181d61258
2. McFarlane, C. A., & Kaplan, I. (2012). Evidence-based psychological interventions for adult survivors of torture and
trauma: A 30-year review. Transcultural Psychiatry, 49(3-4), 539-567. doi:10.1177/1363461512447608
3. Nickerson, A., Bryant, R. A., Silove, D., & Steel, Z. (2011). A critical review of psychological treatments of
posttraumatic stress disorder in refugees. Clinical Psychology Review, 31(3), 399-417. doi:10.1016/j.cpr.2010.10.004
4. Palic, S., & Elklit, A. (2011). Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder in adult refugees: A systematic
review of prospective treatment outcome studies and a critique. Journal of Affective Disorders, 131(1-3), 8-23.
doi:10.1016/j.jad.2010.07.005
5. Patel, N., Kellezi, B., & Williams, A. C. d. C. (2014). Psychological, social and welfare interventions for psychological
health and well-being of torture survivors. Cochrane Database of Systematic Reviews(11).
doi:10.1002/14651858.CD009317.pub2
6. Slobodin, O., & de Jong, J. T. (2015). Mental health interventions for traumatized asylum seekers and refugees: What
do we know about their efficacy? International Journal of Social Psychiatry, 61(1), 17-26.
doi:10.1177/0020764014535752
7. Weiss, W. M., Ugueto, A. M., Mahmooth, Z., Murray, L. K., Hall, B. J., Nadison, M., . . . Bolton, M. (2016). Mental
health interventions and priorities for research for adult survivors of torture and systematic violence: a review of the
literature. Torture: Journal on Rehabilitation of Torture Victims and Prevention of Torture, 26(1), 17-43.
@joarhalvorsen

5. 5
Oppsummert behandlingsforskning
• Crumlish, & O'Rourke, (2010).
– No treatment was firmly supported, but there was evidence for narrative exposure therapy and
cognitive-behavioral therapy
• Nickerson et al. (2011).
– Preliminary research evidence suggests that trauma-focused approaches may have some efficacy
in treating PTSD in refugees, but limitations in the methodologies of studies caution against
drawing definitive inferences
– Current practice of multimodal therapy for refugees lacks empirical support
• Palic, & Elklit, (2011).
– (…) the majority of firm evidence is centred round two special variants of CBT; the highly
specialised culturally sensitive CBT for Southeast Asians (…) and the refugee-adapted NET
• Slobodin, & de Jong, (2015).
– There is evidence to support the suitability of cognitive-behavioral therapy (CBT) and narrative
exposure therapy (NET) in certain populations of refugees
• Weiss et al., (2016).
– CBT that includes exposure components shows the best evidence for effectively addressing
PTSD, depression, and anxiety among survivors of torture
@joarhalvorsen

6. 6
Cochrane litteraturgjennomgang og meta-analyse (Patel et al., 2014)
• Inkluderte totalt 9 RCTer som undersøkte psykologisk behandling
– Noe uklarhet ift inklusjon/eksklusjon
• Inkluderte Paunovic and Öst (2001) med 30% torturoverlevere
• Ekskluderte f.eks. Stenmark et al. (2013) med 43% torturoverlevere
– Behandlingstilnærminger
• Fire studier på NET (vs. psykoedukasjon, stressmestring og treatment-as-usual)
• En studie på CBT vs. PE
• En studie på testimony therapy vs. ingen behandling
• En studie på «trauma healing» vs. venteliste
• En studie på EMDR vs. stabilisering
• En studie på «trauma processing» vs. «konvensjonell psykoterapi»
• Identifiserte ingen RCTer på velferdsintervensjoner eller sosiale intervensjoner
@joarhalvorsen

7. 7
Cochrane litteraturgjennomgang og meta-analyse (Patel et al., 2014)
• Forskjell mellom behandling og kontrollbetingelser etter behandling (k = 9)
– Depresjon; ingen signifikant forskjell (SMD = -0.15)
– PTSD; ingen signifikant forskjell (SMD = -0.30)
• Klinisk signifikant forskjell mellom behandling og kontrollbetingelse; d=0.24 (Cuijpers et al. 2014)
– Å slå sammen mange ulike behandlinger kan maskere viktige forskjeller
• Begraver «signalet» under «støy»
• Forskjell mellom behandling og kontrollbetingelser ved follow-up
– Kun fire studier; tre på NET og en som sammenlignet CBT vs. PE
– Depresjon; signifikant forskjell (SMD = -0.63)
– PTSD; signifikant forskjell (SMD = -0.52)
• Inklusjon av Paunovic and Öst (2001), som sammenlignet CBT vs. PE, kan ha ført til kunstig lav
effektstørrelse
@joarhalvorsen

8. 8
Dissosiasjon: Kontraindikasjon for TF-CBT?
• “(…) while CBT in general, and exposure procedures in particular, have the strongest
empirical support for reducing PTSD symptoms in trauma survivors, their
effectiveness in PTSD cases that are dominated by dissociative phenomena is
questionable. (…) Thus, the applicability of these procedures to torture survivors, who
often exhibit high levels of dissociation, should be examined.” (Ginzburg and Neria, 2011; p. 188)
• Elevated levels of dissociative symptoms “may explain why traditional exposure
therapy is not recommended for torture survivors.” (Kira et al., 2013; p. 477)
• Vi undersøkte denne problemstillingen ved sekundære analyser av Stenmark et al.
(2013)
– N = 83 sterkt traumatiserte asylsøkere og flyktninger (CAPS; M = 83.31, SD = 15.58)
– 43% hadde overlevd tortur
– Potensielt traumatiske livshendelser: M = 8.11, SD = 2.51
@joarhalvorsen

9. 9
Dissosiasjon: Kontraindikasjon for TF-CBT?
• Andel pasienter som oppnådde klinisk signifikant remisjon av PTSD-symptomer
basert på alvorlighetsgrad av dissosiative symptomer ved baseline
TaU NET
Lav derealisasjon 0% 45%
Moderat derealisasjon 9% 63%
Alvorlig derealisasjon 42% 50%
Lav depersonalisering 14% 50%
Moderat depersonalisering 19% 43%
Alvorlig depersonalisering 25% 50%
@joarhalvorsen

10. 10
Konklusjon
• Lite forskningsbasert kunnskap om effekt av behandling og rehabilitering
– En rekke konseptuelle og metodiske utfordringer
• Foreløpig forskning tyder på at rehabiliteringsprogrammer har begrenset effekt
• Preliminær indikasjon om at traumefokusert behandling, særlig eksponeringsbasert
CBT, har moderat effekt i behandling av PTSD (og kanskje depresjon og angst)
– Men må tolkes forsiktig grunnet generelt dårlig metodisk kvalitet
• Vi trenger mer og metodisk bedre behandlingsforskning for å realisere og
oppfylle torturoverleveres rett til en så fullstendig rehabilitering som mulig
@joarhalvorsen

11. 11
Anbefalt lesning: Klinisk vignett
Bryant, R. A., & Nickerson, A. (2013). Treatment of complex PTSD: The case of a
torture survivor. In W. O’Donohue & S. O. Lilienfeld (Eds.), Case studies in clinical
psychological science: Bridging the gap from science to practice (pp. 167-189).
Oxford: Oxford University Press.
@joarhalvorsen