Conceptos básicos sobre la práctica de intervenciones quirúrgicas laparoscópicas en niñas con patología ginecológica

1. JORGE CORIMANYA
JEFE DEL SERVICIO DE GINECOLOGIA DEL INSN

2. 
 Procedimiento quirúrgico que consiste en la
introducción de un instrumento óptico denominado
laparoscopio a través de la pared abdominal al
abdomen y pelvis previamente distendidos con gas
con la finalidad de explorar los órganos presentes y
diagnósticar patologías, algunas de necesidad
quirúrgica que se realizarán en el mismo acto o en
uno subsecuente.
DEFINICION

4. 
 NIVEL DE ATENCION
 Se realiza en instituciones que cuenten con alto nivel de capacidad
resolutiva, como son los de los niveles II y III
 ESTRUCTURA ORGANICA
 Pertenece a los procedimientos que se realizan en los servicios de
Ginecología Pediátrica y de la Adolescencia, en los servicios de Cirugía
pediátrica y en los servicios de Ginecología, en ese orden.
 CALIFICACION DE LOS EJECUTORES
 Los operadores deben ser ginecólogos con experiencia en el manejo de
intervenciones quirúrgicas laparoscópicas.
 Deben contar con una acreditación de un centro formador calificado.
 Finalmente deben haber completado un record mínimo de intervenciones
en población infantil con apoyo de un tutor calificado
CONDICIONES
PREVIAS

6. 
 Recepción y evaluación del paciente por médico
especialista.
 Establecimiento de la patología a diagnosticar o
tratar.
 Realización de exámenes auxiliares no invasivos.
 Decisión médica de necesidad de la laparoscopia.
 Preparación pre-operatoria y riesgo quirúrgico
ANALISIS DEL
PROCEDIMIENTO

7. 
 Programación y evaluación por Anestesiología,
incluyendo consentimiento informado
 Hospitalización de la paciente con medicamentos
 Ingreso a Sala de Operaciones
 Realización de la intervención, incluida la inducción
anestésica
Análisis del procedimiento

8. 
 Traslado a sala de Recuperación
 Informe operatorio e indicaciones postoperatorias
 Evaluación por anestesiólogo
 Traslado a la sala de hospitalización
ANALISIS DEL PROCEDIMIENTO

9. 
 Decisión médica puede requerir junta médica
 Riesgo quirúrgico puede requerir participación de
cardiólogo
 Programación debe incluir la posibilidad de
laparotomía en masas complejas o complicaciones
intraoperatorias.
PASOS ACCESORIOS

10. 
 MASA ABDOMINO PELVICA O PELVICA
 MALFORMACIONES MULLERIANAS
 SINDROME DE TURNER CON ANTIGENO SRY
POSITIVO
 GONADOBLASTOMA OVARICO
 ALTERACIONES DEL DIFERENCIACION SEXUAL
 PUBERTAD PRECOZ
INDICACIONES

11. MASAANEXIAL

12. MALFORMACIONES MULLERIANAS

13. MALFORMACIONES MULLERIANAS

14. GONADOBLASTOMA

15. 
 Sistema de insuflación: constituido por:
 Insuflador con controlador de niveles de presión
 Sistema óptico y de reproducción de imágenes,
constituido por:
 Laparoscopio
 Fuente de luz
 Cable óptico
 Cámara
 Monitor
 Grabadores de vídeo
 Instrumental quirúrgico
 Trócares y cánulas
EQUIPO

17. 
 Instrumentos operatorios: entre los de uso común tenemos
 Pinzas atraumáticas
 Tijeras
 Disectores
 Separadores
 Pinza de biopsia
 Cánula de punción de quistes
 Portagujas
 Material de coagulación (monopolar, bipolar)
 Pinzas dispensadoras de clips
 Dispositivos de sección y grapado
 Dispositivos para empujar ligaduras dentro de cavidad
 Bolsas protectoras
 Cánulas de aspiración e irrigación
 Mixtos (Ligasure)
EQUIPO

19. 
 La paciente debe estar con anestesia general,
intubada para facilitar un control adecuado de su
estado cardiorrespiratorio
 Comprobar todos los instrumentos a utilizar y
prepararlos para la intervención
 Colocar a la paciente en decúbito dorsal.
 Vaciar la vejiga con ayuda de un catéter vesical
(sonda Foley)
PROCEDIMIENTO

21. 
 Comprobar las referencias anatómicas, así como la
percusión del abdomen en busca de posibles
adherencias o fijación de la pared omento
abdominal.
 Vaciar el estómago mediante una sonda nasogástrica
(opcional)
 Colocar los campos estériles formando un triángulo
equilátero cuyo vértice se situa por encima del
ombligo.
 Colocar a la paciente en posición de Trendelemburg

23. 
 Elevar la piel alrededor de la cicatriz umbilical, e incidir la
piel con una hoja de bisturí 11 e introducir el trócar
principal a través de la técnica de Hasson. En menores de
8 años no se utiliza la aguja de Verres.
 Conectar el trocar principal con el insuflador y se
comprueba la presión en el modo “no flujo”, presiones
que varían entre 0 – 4 mmHg y valores negativos si se
eleva la pared abdominal para crear vacío al interior.
 Ajustar el insuflador a 1 lt/min, e insuflar CO2 en el
abdomen, hasta introducir alrededor de 3 litros de
CO2, situando la presión abdominal entre 8 y 11 mmHg

25. 
 Percutir el abdomen para asegurar una distensión
generalizada total de la cavidad.
 Una vez logrado un neumoperitoneo adecuado,
extraer el trócar e introducir el laparoscopio unido a
la fuente de luz.
 Realizar una exploración panorámica del abdomen
superior y una valoración detallada posterior de la
pelvis

26. 
 Se sugiere introducir una segunda y una tercera cánula
utilizando trócares cónicos, para ello se utiliza la
transiluminación con las luces apagadas, se puede usar trócares
de 5 mm y si se cuenta se puede utilizar de menor calibre.
 Una vez explorada la cavidad, y realizada la cirugia, se inicia el
retiro de trócares y pinzas de la cavidad, bajo visión directa,
empezando por los trócares accesorios y terminando por el
trócar de la óptica.
 Se procede a la eliminación del gas intracavitario hasta
comprobar el retorno de la matidez hepática.
 Se cierran las incisiones con sutura reabsorbible (Vycril 3/0),
puntos separados, el mínimo posible, tanto Tejido celular
subcutáneo como piel. En esta última puede usarse steri- strips.

29.  Conversión a cirugía abierta.
 Enfisema Subcutáneo: Es de resolución espontánea
 Enfisema mediastinal: Se detecta al notarse dificultad respiratoria. Se deja escapar
tanto gas como sea posible, pero puede ser necesario el uso del ventilador.
 Neumotórax: Es rara y se produce por insuflación inadvertida a través de la pleura,
cuando se ha escogido un punto de inserción muy alto.
 El enfisema del epiplón no es de gran trascendencia pero puede dificultar la visión de
las estructuras abdomino pelvianas.
 Perforación de víscera hueca
 Perforación de víscera sólida
 Traumatismo de vasos epiploicos mesentéricos u otros vasos importantes.
 Perforación de vaso con embolia gaseosa: Se debe identificar el clásico ruido en
“rueda de molino” que se escucha en la zona precordial. El riesgo es mortal.
 Daños producidos por el calor, electricidad o láser.
 Hematoma en zonas de inserción de trócares.
COMPLICACIONES

30. 
 Puerto único:
 Se refiere a la cirugía minimamente invasiva realizada
con una sola incisión en el abdomen, tórax o
retroperitoneo, que también se usa en población
pediátrica: SIPES.
 Existen varias publicaciones pero no se ha evaluado
los reales beneficios en cuanto a utilidad y resultados
posquirúrgicos
 De un total de 4214 pacientes operados con SIPES, 27
fueron de tipo ginecológico.
AVANCES