Colaboracion entre Ap Y Medicina Interrna

1. Colaboración entre Atención
Primaria y Medicina Interna
Hospital Universitario de la
Candelaria:
Un recurso enfocado al
paciente

2. Guión
• Necesidad de coordinación entre
niveles en Pluripatológicos
• Objetivos.
• Entradas y salidas.
• Recursos disponibles.
• Previsión futura.

3. Necesidad de coordinación entre
niveles en Pluripatológicos
• Problema sanitario en número y costes
directos e indirectos.
• Incluido en el Plan de Calidad del
SNS.
• Justicia, Equidad y Pertinencia.

4. El reto del siglo XXI según la
OMS: las enfermedades crónicas
• El 80% de las consultas de atención
primaria.
• El 60% de los ingresos hospitalarios.
• El 70% del gasto sanitario.
• En el 2020, según la OMS será la
primera causa de discapacidad del
mundo.

5. Informe Antares: 4.- Desarrollar el
modelo de atención a pacientes crónicos
40%

6. Necesidad de coordinación entre
niveles en Pluripatológicos
• Problema sanitario en número y costes
directos e indirectos.
• Incluido en el Plan de Calidad del
SNS.
• Justicia, Equidad y Pertinencia.

7. Estrategia 2
-Se incluirán aspectos como: Mejora de la coordinación entre primaria y
hospitalaria. Aquí se incluirían experiencias de interconsulta en el
centro de salud, telemedicina,historia clínica única.
Estrategia 10.- Mejorar la práctica clínica
3. Mejorar el conocimiento sobre la calidad de vida de los
pacientes que sufren determinadas enfermedades o han sido
sometidos a determinados tratamientos, como los que han
recibido un trasplante de órgano sólido, quienes han padecido
un accidente cerebrovascular agudo, las pacientes que han sido
objeto de mastectomía, quienes han recibido una prótesis de
cadera, o los ancianos frágiles con reingresos hospitalarios
frecuentes.

8. Necesidad de coordinación entre
niveles en Pluripatológicos
• Problema sanitario en número y costes
directos e indirectos.
• Incluido en el Plan de Calidad del SNS.
• Justicia, Equidad y Pertinencia.

9. ¿Porqué PPL?
Porque son los que más lo necesitan:
- Enfermedades, a las que el Sistema Sanitario
no da respuesta.
- Enfermedades cronificadas y de progresivo
deterioro.
- Disminución gradual de su autonomía y
capacidad funcional.
- Importantes repercusiones profesionales,
económicas y sociales.
- Riesgos múltiples secundarios a patologías
interrelacionadas.

10. Fragmentación de la asistencia
Urgencias
Ingresos en
diferentes
Hospitales

11. HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO:
PERSPECTIVA ORGANIZATIVAPERSPECTIVA ORGANIZATIVA
PLAN DE ASISTENCIA
COMPARTIDA
ENFERMERÍA HOSPITAL
INTERNISTA
REFERENCIA
CUIDADOR PRINCIPAL
ENFERMERÍA ENLACE
MÉDICO FAMILIA
Integración de la asistencia

12. Informe Antares: 5.- Desarrollar el
modelo de atención a pacientes crónicos

13. • Categoría A:
– Insuficiencia cardíaca1
.
– Cardiopatía isquémica.
• Categoría B:
– Enfermedad crónica osteoarticular
con limitación funcional2
.
– Vasculitis y conectivopatías.
– Insuficiencia renal crónica.
• Categoría C:
– Limitación crónica al flujo aéreo,
asma bronquial o hipoventilación
alveolar con limitación funcional1
.
– Cor pulmonale crónico.
• Categoría D:
– Enfermedad inflamatoria crónica
intestinal.
– Hepatopatía crónica sintomática o
en actividad.
• Categoría E:
– Enfermedad neurológica con déficit
motor o cognitivo que genere
discapacidad3
.
• Categoría F:
– Arteriopatía periférica sintomática.
– Diabetes mellitus con repercusión
visceral diferente de la cardiopatía
isquémica4
.
• Categoría G:
– Enfermedad hematológica
sintomática y no subsidiaria de
tratamiento especializado5
.
– Enfermedad oncológica activa no
subsidiaria de tratamiento
oncológico activo5
.
1 - En presencia de síntomas continuos o agudizaciones frecuentes. 2 - Puntuación en el índice de Barthel menor
de 60 puntos en situación de estabilidad clínica. 3 - Puntuación en el índice de Barthel menor de 60 puntos y/o
deterioro cognitivo al menos moderado (Pfeiffer 5 o más) en situación de estabilidad clínica. 4 - Presencia de
retinopatía proliferativa, albuminuria, ataque cerebrovascular o neuropatía sintomática. 5 - Se hace referencia a la
utilización de tratamientos o medicación que obliga a seguimientos en los Servicios de Oncología o Hematología.
Concepto de Paciente Pluripatológico

14. Pluripatológicos.
Paciente con dos o más enfermedades
crónicas, síntomas continuados o
agudizaciones frecuentes:
– Fragilidad clínica
– Frecuente demanda de atención no
programable en distintos niveles
asistenciales.
– Deterioro funcional.

15. Población diana
“Pacientes complejos en su manejo, por
su urgencia en el diagnóstico y
tratamiento o dificultad de estudio en
CAP o CAE”

16. Modelo de estratificación de riesgo
5%
15%
80%
PREVENCIÓN Sanos
Cuidados Profesionales
Autocuidados

17. Objetivos Generales
1. Racionalizar y mejorar la asistencia a los pacientes
PPL proporcionando una atención y cuidados integrales
con especial relevancia en la recuperación funcional y
en la calidad de vida.
2. Garantizar la continuidad en la asistencia de estos
pacientes estableciendo mecanismos de coordinación
con el resto de dispositivos sanitarios especialmente
con Atención Primaria
3. Mejorar la accesibilidad a los recursos hospitalarios
sociosanitarios evitando las reiteradas visitas y
exploraciones en los servicios de urgencias

18. Objetivos Específicos
1. Proporcionar asistencia y cuidados integrales a
través de un equipo multidisciplinar.
2. Establecer un Plan terapéutico interdisciplinar
para cada paciente encaminado al tratamiento y
cuidados de sus enfermedades así como en la
obtención de la máxima recuperación funcional
para las actividades básicas de la vida diaria.
3. Clasificar a los pacientes según pronóstico, mediante
sistemas de medida validados, e identificar a aquellos que
entren el la fase terminal y facilitar su atención
paliativa.

19. Objetivos Específicos
4. Facilitar y potenciar la
reinserción de los
pacientes y familiares.
5. Disminuir el número de
ingresos y atención en
Urgencias de hospitales de
agudos proporcionando
recursos alternativos como
el Hospital de día y la
atención domiciliaria con
equipos multidisciplinares
propios o de Atención
Primaria.

20. Objetivos Específicos
6. Disminuir el consumo de
recursos evitando la
repetición de exploraciones
complementarias no
necesarias y el
encarnizamiento terapéutico
7. Establecer reuniones
periódicas, protocolos
compartidos y circuitos con
Atención Primaria y
Residencias facilitando el
acceso directo.

21. Objetivos Específicos
8. Establecer la posibilidad del contacto:
telefónico o informático (CAE virtual)
entre Médico de Familia, el equipo
hospitalario, y usuarios (pacientes y
familiares).
9. Reuniones de coordinación con los
equipos de valoración y servicios diana
hospitalarios.
10. Crear en el equipo hospitalario la figura
de médico responsable de cada
paciente.
11. Elaboración de Guías clínicas.
12. Crear un registro de pacientes
pluripatológicos con fines asistenciales,
epidemiológicos y de investigación.

22. Objetivos Específicos
10. Crear en el equipo
hospitalario la figura de
médico responsable de cada
paciente.
11. Elaboración de Guías
clínicas.
12. Crear un registro de
pacientes pluripatológicos
con fines asistenciales,
epidemiológicos y de
investigación.

23. Objetivos Específicos
13. Potenciar la formación de
los profesionales y
cuidadores.
14. Participación en la
docencia de los futuros
médicos de familia e
internistas.

24. Límite de entrada
• Pacientes que sufren dos o más
enfermedades crónicas con los criterios
establecidos en la definición funcional.
• La entrada en el proceso se producirá a
través del Médico de Familia, si el enfermo
se encuentra en el entorno domiciliario, y
del Internista, si se encuentra en el
entorno hospitalario.

25. Límite final o salida
Las características de cronicidad y
progresividad del paciente pluripatológico
obligan a que el límite de salida sea
necesariamente el exitus o la inclusión en
otros programas de seguimiento cuyos
responsables asuman la atención integral
del paciente hasta la finalización del
proceso.

26. Límites marginales:
• Enfermedad de un órgano específico
cuyos responsables no consideren
necesaria la inclusión en el Proceso de
Atención al Paciente Pluripatológico.
• Programas de Diálisis, Trasplantes o
Cuidados Paliativos pueden generar
duplicidad asistencial.

27. Unidad de Gestión de PPP
• Consulta de alta resolución, que pretende
evitar ingresos innecesarios.
• Unidad de Día para tratamientos
ambulatorios o pruebas que requieran la
permanencia del paciente en el centro
durante algunas horas.
• Enfermero/a.

28. Unidad de Gestión de PPP
• Contacto entre el Médico de Atención Primaria y Medicina
Interna mediante teléfono o informática (Drago AP-CAE
virtual): 2 en Hospital del Tórax (martes y viernes) y 2 en el
en el HUNSC (martes y jueves).
• Camas en el Área de Hospitalización para los enfermos que
precisen ingreso:
– Hospitalización de tercer nivel.
– UCE.
– HADO.
– Unidad de larga estancia.
– Unidad de Ortogeriatría.
– Hospital de día.
• Coordinación con Hospitales de 2º nivel
(concertados), socio-sanitarios.

29. Pluripatológicos
Consulta CAE virtual
Registro Hospitalario
Otras entradas
Consulta Alta Resolución
Ingreso:
UCE
2º Nivel
3º Nivel
HADO
Salida:
Enfermedad de órgano específica
Diálisis
Cuidados paliativos
Clasificación del paciente
Informe para AP
Consejo Dx. O Tx.
No precisa ser visto
Valoración por
otra especialidad

30. Si quieres cambiar al
mundo, cámbiate a ti
mismo.
Mahatma Gandhi

32. Conclusiones: Gestión de las
enfermedades
crónicas
• Las enfermedades crónicas no se
curan, pero hay un número creciente
de intervenciones que permiten un
mejor control preventivo y de gestión
de dichas enfermedades.
• Las innovaciones más importantes son
organizativas.
Rafael Bengoa

33. Conclusiones: Gestión de las
enfermedades
crónicas
• En general se trata de reconfigurar el modelo
de atención a los pacientes para que haya una
mayor continuidad entre las diferentes
estructuras que prestan servicios, unos
sistemas de información que conectan estos
servicios, mayor participación del paciente
en el control de su enfermedad con una
inversión importante en educación del
paciente, con apoyos a domicilio organizados
y con nuevas profesiones asistenciales.
Rafael Bengoa

34. Conclusiones: Un cambio sencillo
Figura de médico internista de referencia en el
centro hospitalario claramente identificado y
accesible telefónicamente o informáticamente,
que coordinaría la programación de ingresos,
consultas estudios y otras actividades, en
relación estrecha con el médico de familia del
paciente.
“El interlocutor directo del médico
de familia en el centro hospitalario
para los pacientes pluripatológicos,
y otros"

35. Conclusiones
• Internista de referencia.
• Comunicación personal.
• Contacto telefónico.
• Acceso a la hospitalización convencional y
alternativas.
• Demora diagnostica acordada.
• Sesiones conjuntas (coordinación).
• Trabajo en equipo.
– Protocolos
– Guías

36. Otras posibilidades
• Fiebres de duración intermedia
• Síndrome constitucional
• Adenomegalias
• Anemias
• Alteraciones analíticas: Trastornos
electrolíticos, enzimas, etc…
Protocolos compartidos

37. En la práctica
• Teléfonos (922):
• Tórax:
– Consulta de alta resolución: 602471
– Consulta M. Interna del Tórax: 602602
– Hospital de Día de PPL: 602479
• HUNSC:
– Secretaría: 602021
– Jefe de Servicio: 602240
– Consulta M. Interna: 602035
– Planta de M. Interna: 602053
– Hospital de Día Polivalente: 600593

38. Médicos de M. Interna
• Pedro Laynez Cerdeña
• Francisco Martín Hernández
• Juan Carlos Romero Pérez
• Juan Escobedo Palau
• Lucy Abella Vázquez
• Marta Bethencourt Feria
• Esther Rubio Roldán
• José A. Medina García
• Mar López Gámez
• Joaquín Delgado Casamayor
• Susana Vicente Rodrigues

39. AP MI

40. Visión-Futuro
• Gestión asistencial integrada con
participación de todos los agentes del
proceso paciente crónico y pluripatológico
en la Comunidad Canaria.