2. Introducion:
Para impedir la coagulación de la sangre en el
circuito extracorporeo se hace necesario
anticoagular la sangre del paciente sin
excesivos riesgo de sangramiento por una
parte, y por otra ello garantiza que durante el
proceder se mantengan los aclaramientos y se
minimice la perdida hemáticas al final del
mismo.
3. HEMOSTASIA
Tres mecanismos separados, pero relacionados
entre sí son los que permiten la hemostasia o
detención del flujo de sangre:
· Aglutinación de plaquetas
· Vasoconstricción
· Formación del coágulo de fibrina
· Fase I : Formación del activador protombina
· Fase II : Conversión de protombina en trombina
· Fase III : Paso de fibrinógeno a fibrina
4. Activación de la coagulación.
1. Las vías intrínseca.
2. La vía extrínseca de la
coagulación.
2.2 Activación plaquetar
3. Activación de las
células endoteliales y
del sistema
fibrinolítico.
5. Activación Plaquetaria y vías intrínseca,
extrínseca de la coagulación y del sistema
fibrinolítico.
6. Regulación de la cascada de coagulación.
Inhibidores:
Antitrombina III (cofactor de la heparina).
Proteína C.
Proteína S.
Factores que predisponen la coagulación en HD:
1. Reducciones o interrupciones del flujo de sangre
2. Excesiva ultrafiltración.
3. Hematocrito muy elevado.
4. La administración de sangre a través del circuito de diálisis
y un pH excesivamente bajo del líquido de diálisis.
7. ESTADO DE COAGULACIÓN DEL PACIENTE ENESTADO DE COAGULACIÓN DEL PACIENTE EN
DIÁLISISDIÁLISIS
Defectos cualitativos en
función plaquetaria
(adhesividad, agregación y
reacciones de liberación).
Prolongación del T
protrombina y disminución
factores XII, IX y II.
Disminución del recuento
plaquetario.
Toxinas urémicas.
Enfermedad vascular.
Liberación durante la
diálisis de material de los
depósitos endoteliales.
Déficit de proteína C, Ac
antiplaquetarios inducidos
por la heparina, utilización
de EPO, Ac antifosfolípidos
Diátesis hemorrágica.Diátesis hemorrágica. HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad..
9. TIPOS DE
HEPARINA
Heparina No
Fraccionada
o Convencional
Heparina
Fraccionada.
HBPM: - Fraxiparina
(Nadroparina)
- Enoxaparina(Clexane)
- Dalteparina
- Tinzaparina
- Bemiparina
Heparina de ultra bajo peso
molecular (HUBPM):
1.-Semuloparina
2.-Hidraparinux sódico
10. HEPARINAHEPARINA
25.000UI en 5ml25.000UI en 5ml
Peso
molecular
variable.
Descubierta
por McLean
en 1916,
utilizada en
la clínica
desde 1920.
Obtenida del
pulmón de la
vaca, cerdo,
cordero.
De AR 3-5
mi.
Rápido metab
Toxic. baja.
Incom. con:
(PG Sódica,
Estrept.,tiopenta
Más utilizado en
HD (Aguda, crónica
como en terapias
lentas cont.)
11. HEPARINA
La heparina es una mezcla heterogénea de ácido
glucosaminoglicano con un peso molecular entre 3.000- 40.000 D.
Mecanismos de acción.
Su principal acción consiste en unirse a la antitrombina III activada,
por lo que inhibe distintas proteasas del sistema intrínseco de la
coagulación, particularmente los factores: IXa, factor Xa y trombina.
La inhibición de la trombina es máxima con HNF.
La vida media de la heparina en el paciente urémico oscila entre
40-120 minutos. La HBPM se elimina más lentamente en diálisis y
su dosificación es más predecible.
La heparina puede causar activación plaquetaria y favorecer el
atrapamiento plaquetario a nivel de las membranas de diálisis.
12. EFECTOS SECUNDARIOS DE LA HNF.
Riesgo de sangramiento
Prurito
Trombocitopenia
Reacciones alérgicas, urticaria y alopecia
Osteoporosis
Hiperlipidemia (Hipertrigliceridemia)
Hiperpotasemia
Necrosis cutánea
Priapismo
Elevación de transaminasas
El antídoto es la Protamina.
13. Tests de monitorización de anticoagulación
La anticoagulación con HNF se monitoriza:
Tiempo de coagulación total (TCT)
Tiempo activado de coagulación (TAC)
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA)
Tiempo de coagulación de Lee-White (TCLW)
La anticoagulación con HBPM: anti-Factor Xa
activado.
14. ANTICOAGULACIÓN
CON HEPARINA
1.-Heparina No Fraccionada
• Heparinización estándar
• Heparinización continua
• Bolos a repetición
• Heparinización mínima
• Heparinización regional
•2.-Heparina Bajo Peso
Molecular o fraccionada
15.
16. INICIO DE LA ANTICOAGULACIÓN
Asegurar cebado de líneas con heparina.
Eliminar burbujas y espumas en el circuito.
Asegurar la dosis total de carga con
posterior inyección de solución salina.
Luego de la dosis de carga esperar 3-5
min antes de iniciar la HD.
Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨Hospital Clínico Quirúrgico ¨Hermanos Ameijeiras¨
17. HEPARINIZACIÓN ESTANDAR HNF.
DOSIS.-
Previo cebado de las líneas con suero salino
heparinizado.
Infusión contínua.- Dosis inicial intravenosa de 2.500-
5.000 UI o 50-100 UI/kg, seguida de perfusión continua
de 1.000-1.500 UI/hora hasta que se suspende la
perfusión, 15-60 minutos antes de finalizar la diálisis.
Bolos intermitentes.- Dosis inicial 50-100UI/Kg y a las 2
horas la mitad de la dosis.
18. HEPARINIZACIÓN ESTANDAR
Infusión Continua
Ideal, no tiene picos ni valles.
Menos dosis de heparina que
la intermitente.
Bolos intermitentes
Desventaja: Picos con riesgo
de sangrado y valles con riesgo
de coagulación.
19. PROCOLO DE ANTICOAGULACION CONTINUA.
GUIAS DE HEMODIÁLISIS AMBULATORIA. HEG 2003
Preparación de la Infusión continua.
Administrar un bolo de Heparina Inicial (1000 a
2000 Uds. ) 0,4 cc
Calculo de la Infusion para 4 horas:
Dosis :50-100 Uds. /kg. Ej. 50 a 100 x 70 = 3500-7000
Uds que seria la dosis total.
Dividir la Dosis :50 % a 60% Inicio o 50% o 40%
restante para las 3hrs 30 mts del Tto.
Calcular la Velocidad de Infusión:
10 cc --------------210 mts (3hrs 30mts)
X --------------- 60 X = 2,8 cc/h
20.
21. Heparinización mínima.
En pacientes con riesgo de sangrado.
Administrar un bolus inicial de 5-10 UI/Kg/ y hora
con modificaciones para mantener el TC dos o
tres veces por encima del valor basal.
22.
23.
24.
25.
26. Efectos indeseables de la
heparina Riesgo de sangramiento
Prurito
Trombocitopenia
Reacciones alérgicas, urticaria y alopecia
Osteoporosis
Hiperlipidemia (Hipertrigliceridemia)
Hiperpotasemia
Necrosis cutánea
Priapismo
Elevación de transaminasas
27. Heparina en línea arterial(0,3 Unidades por cada mililitro de
sangre).
Protamina en línea venosa (1 mg de Protamina en la línea
venosa por cada 100 unidades de Heparina).
Es decir: Si: Q=200 ml/m : Infusión de 3600 unidades/hora de
Heparina por la línea arterial y 36 mg/hora de Protamina por la
línea venosa – Y adición de una dosis de 50 mg de Protamina 3
horas después del fin de la diálisis.
Limitantes:
Difícil equilibrio.
Efecto rebote.
Efectos secundarios de la protamina.
HEPARINA REGIONAL CON PROTAMINAHEPARINA REGIONAL CON PROTAMINA
28. ANTICOAGULACIÓN REGIONAL CON CITRATO
Se infunde:
-Línea arterial: Citrato trisódico al 4% en sol. de
dextrosa.
-Línea venosa: Cloruro de calcio.
Disminuyendo los niveles de calcio iónico.
Ventajas:-El flujo de sangre no tiene que ser alto ,
previene la activación /degranulación de las plaq.
Desventajas: - Requiere 2 perfusiones.
- Su uso crónico puede producir
sobrecarga de aluminio.
Monitorizar niveles de calcio y bicarbonato.
29.
30. HEPARINIZACIÓN HBPM.
DOSIS.-
Las HBPM tienen efecto antitrombótico constante, con mínimo
efecto anticoagulante y menor riesgo de sangrado que las HNF
(menor trombocitopenia).
Tiene una vida media doble que la HNF.
Única inyección endovenosa al inicio de la diálisis, se mantiene
la actividad antitrombótica durante una sesión de hemodiálisis
y hasta 6 horas. Sin requerir perfusión continua.
Es segura y eficaz.
Dosis se expresa en unidades anti factor Xa.
31. La inhibición del factor Xa es máxima con la HBPM y su
actividad se mide en unidades anti-factor Xa.
La inhibición del factor Xa puede prevenir la coagulación,
mientras que la inhibición de la trombina es más probable
que cause sangrado.
Por tanto, la HBPM (3.000-7.000 D) mejoraría el margen
terapéutico entre la anticoagulación deseable y las
complicaciones hemorrágicas.
32. HBPM.-HBPM.-
VENTAJAS:
- Menor riesgo de
sangrado.
- Mejoría del perfil lipídico.
- Tiene menor riesgo de
hiperkalemia.
- No inhibe la proliferación
de fibroblastos in vitro y
puede reducir la
osteoporosis.
Desventajas.-
El test de medida de
actividad en sangre, no
está generalizado.
Los niveles de actividad anti-Xa deseados para mantener la
actividad antitrombótica adecuada debe ser entre 0,5-1 u/ml; en
pacientes con elevado riesgo de sangrado, el nivel objetivo de
actividad anti-Xa estaría entre 0,2- 0,4 u/ml.
33. ¿Cual utilizar?
CARACTERÍSTICAS HNF HBPM
PM
4000 – 40000 D
2000- 7000 D
Duración de acción De 2 - 4 horas Hasta 6 horas
Antídoto
Sulfato de protamina (1mg
por c/100 ud de heparina)
Efecto muy pobre del
sulfato de protamina
Mecanismo de acción
Se une a la AT III
inhibiendo así a los
factores IXa, Xa y
Trombina a dosis altas XIa
XIIa
Inhibición del factor Xa ,
XIIa y calicreína
Efecto
Anticoagulante, mayor
riesgo de sangramiento,
Antitrombótico, mínimo
riesgo de sangrado. Menor
act. Plaquet y menor
trombopenia, mejoria del
met. Lipídico.
Control para reajuste
de dosis
TPT, TCA, TTPA Anti factor Xa