MAterial y manejo de la vía subcutánea desde atención primaria

1. Uso de la vía
subcutánea
J. Javier. Blanquer
Centro de Salud San Blas
Junio 2016
1
Tomado de:
•Colocación de una vía subcutánea. AMF 2006.
Cristina de Miguel Sánchez; Andrés López Romero; Javier Arcos
Campillo; Ana Riestra Fernández
Equipo de soporte de Atención Domiciliaria Área 7. Madrid.
•Uso de la vía subcutánea. AMF 2011;7(6).
Lorenzo Pascual, José F.J. Blanquer
Miembros del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos semFYC

2. La vía subcutánea como alternativa a la vía oral en
atención paliativa
La vía de elección para la administración de fármacos a los pacientes
subsidiarios de recibir cuidados paliativos es la vía oral. Sin embargo, a lo
largo de la enfermedad es posible que precisemos buscar alternativas a esta,
siendo en estos casos de elección la vía subcutánea.
Considerando las limitaciones que presentan las otras alternativas (rectal,
intramuscular, intravenosa), la vía subcutánea es de elección ante cualquier
causa que impida la toma de medicación por vía oral.
Es un procedimiento seguro, bien aceptado por pacientes y
familiares, con el que se obtiene un buen control de los síntomas,
preserva la autonomía y mejora la calidad de vida de los
pacientes, y se aplica desde la Atención Primaria (AP).

3. 3
Indicaciones y contraindicaciones de la vía
subcutánea en el enfermo terminal
Indicaciones
• Imposibilidad para la deglución, disfagia
• Náuseas y vómitos persistentes
• Malabsorción
• Debilidad extrema
• Estados confusionales en los que la vía oral es imposible
• Oclusiones intestinales no quirúrgicas
• Convulsiones
• Sedación paliativa
• Atención a la agonía (últimos días)
• Dolor no controlado
Contraindicaciones
• Edema generalizado (anasarca)
• Circulación periférica muy disminuida (shock)
• Coagulopatías
• Infecciones de repetición en el punto de inserción

4. 4
Modalidades de administración:
Intermitente/continua
Existen dos modalidades de administración de fármacos por vía subcutánea:
en forma de «bolos» mediante palomilla o en infusión continua mediante
infusores siendo esta de elección:
Infusión subcutánea intermitente:
• Consiste en la administración de los fármacos a través de un una
palomilla de tamaño 23 G3/4, que se deja insertada en tejido celular
subcutáneo.
Infusión subcutánea continua:
• Mediante un dispositivo (infusor) que libera la medicación de manera
constante en un período determinado.
• Los infusores más utilizados son los de 24 y 48 horas (ritmo de infusión
2 ml/h).

5. 5
Diferencias entre administración:
Intermitente/continua
Diferencias entre la administración en bolos y mediante infusión continua.
Administración en bolos Infusión continua
Efecto discontinuo de los fármacos
Sólo permite pequeños volúmenes
Mejor efecto en dolor agudo
Mas manipulaciones
Menor coste
Concentración del fármaco en plasma uniforme,
mejor en tratamientos prolongados.
Permite volúmenes más grandes
Peor efecto en dolor agudo
Evita manipulaciones
Coste más elevado
Posibilidad de mezclar diferentes fármacos.

6. 6
Vía subcutánea:
Complicaciones y seguimiento
La incidencia de complicaciones es baja (2-3%):
• Lo más frecuente es la irritación local (enrojecimiento, dolor, hematoma e
induración), y se resuelve cambiando el sitio de inyección.
• La infección de la zona y el absceso cutáneo son muy poco frecuentes (0,5-1%)
• La salida accidental de la aguja es la complicación que más veces motiva el
recambio
Los cuidados de control y seguimiento:
• Se dirigirán fundamentalmente a observar la presencia de estas complicaciones
locales y la salida accidental de la aguja.
• La duración media de la palomilla en el lugar de inyección oscila entre 5-7 días
• La utilización de apósitos transparentes facilita la detección de complicaciones

7. 7
Vía subcutánea:
Fármacos utilizados
Fármacos a utilizar por vía subcutánea en Atención Primaria.
Fármacos indicados Fármacos uso ocasional
Fármacos
contraindicados
Cloruro mórfico
Haloperidol
N-butilbromuro de hioscina
Levomepromazina
Metoclopramida
Midazolam
Dexametasona
Suero fisiológico
Levopromacina
Ketorolaco
Tramadol
Furosemida
Escopolamina
Calcitonina
Metamizol
Diclofenaco
Clorpromazina
Diacepam
Fenobarbital

8. 8
Vía subcutánea:
Asociaciones farmacológicas
Mientras se respeten las normas de compatibilidad, se pueden
mezclar fármacos diferentes en el mismo infusor.
Las combinaciones más habituales incluyen:
• Cloruro mórfico, midazolam, haloperidol, metoclopramida y/o N-butilbromuro de
hioscina
En Atención Primaria una asociación útil sería:
• Cloruro mórfico + midazolam+ N-butil de hioscina
No se recomienda mezclar más de tres fármacos en el mismo infusor, se
debe evita asociar la dexametasona y el ketorolaco porque provocan
problemas de precipitación

9. 9
Vía subcutánea:
Fármacos e indicaciones
Síntomas Fármaco
Dolor
Ketorolaco (dolor somático) -1º escalón DI: 60-90 mg/24 horas
Tramadol -2º escalón DI: 100-300 mg/24
horas
Cloruro mórfico -3º escalón DI: 5-10 mg/24 horas*
Dexametasona (coadyuvante) DI: 2-4 mg/día
N-butilbromuro de hioscina (cólico oclusión intestinal) DI: 60 mg/24 horas
Sedación
Cloruro mórfico DI: 5-10 mg/24 horas*
Midazolan Bolo inicial de 5-10 mg
Disnea
Cloruro mórfico DI: 5-10 mg/24 horas*
Dexametasona (disnea infiltración tumoral como coadyuvante) DI: 4-16 mg/día
Nauseas/
vómitos
Metoclopramida (origen periférico) DI: 30-60 mg/24 horas
Haloperidol (origen central, 2º opioides o metabólicas) DI: 1-3 mg/24 horas
Levopromacina (ocasionalmente) DI: 15 mg/ 24 horas
N-butilbromuro de hioscina (oclusión intestinal) DI: 60 mg/24 horas
DI: Dosis de inicio; *Dosis sin tratamiento previo

10. 10
Vía subcutánea:
Fármacos e indicaciones
Síntomas Fármaco
Secreción respiratória
N-butilbromuro de hioscina DI: 60 mg/24 horasEstertores premortem
Espasmo vesical
Estado confusional
Haloperidol DI: 7,5-30 mg/24 horas
Midazolam Bolo inicial de 5-10 mg
Levopromazina DI: 15 mg/ 24 horas
Oclusión intestinal
Haloperidol DI: 3-5 mg/24 horas
Metoclopramida (estasis compresivo) DI: 30-60 mg/24 horas
Dexametasona (no quirúrgica) DI: 4-16 mg/día
Fiebre
Ketorolaco DI: 60-90 mg/24 horas
Dexametasona (fiebre sudoración terminal) DI: 4-16 mg/día
Convulsiones Midazolam Bolo inicial de 5-10 mg
Hipertensión endocraneal
Dexametasona DI: 4-16 mg/día
Mantenimiento. 2-4 mg/díaCompresión meular
Sd Vena Cava superior Dexametasona DI 6-10 mg/6-8 horas, reducir lentamente
DI: Dosis de inicio

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Vía subcutánea:
Hidratación (hipodermoclisis)
En casos de deshidratación leve-moderada.
Es una alternativa a la vía endovenosa:
• Se puede utilizar tanto suero salino como glucosalino
• Se administran a través de una palomilla a la que se conecta directamente el
sistema de gotero, regulando el ritmo de goteo deseado
• Lugares de punción: zona pectoral, brazos, región escapular y zona baja del
abdomen
• Cantidad variable, siendo, en la mayoría de los casos, entre 500 y 1.500 ml
diarios
Efectos secundarios:
• Los citados de forma general
• Formación de un tercer espacio o edematización de los tejidos.

12. Colocación de una vía
subcutánea
Tomado de AMF
Equipo de soporte de Atención Domiciliaria Área 7. Madrid

13. FORMAS DE ADMINISTRACIÓNFORMAS DE ADMINISTRACIÓN
DE FÁRMACOS POR VÍADE FÁRMACOS POR VÍA
SUBCUTÁNEASUBCUTÁNEA
INFUSIÓNINFUSIÓN
CONTINUACONTINUA
INFUSIÓN ENINFUSIÓN EN
BOLOS

14. ¿CUÁNDO UTILIZAR LA¿CUÁNDO UTILIZAR LA
VÍA SUBCUTÁNEA?VÍA SUBCUTÁNEA?

15. MEJORAR CONTROL DEMEJORAR CONTROL DE
SÍNTOMASSÍNTOMAS
PÉRDIDA DE LA VÍA ORALPÉRDIDA DE LA VÍA ORAL

16. FÁRMACOS VÍA SUBCUTÁNEAFÁRMACOS VÍA SUBCUTÁNEA
KETOROLACOKETOROLACO
TRAMADOLTRAMADOL
CLORURO MÓRFICOCLORURO MÓRFICO
METADONAMETADONA
METOCLOPRAMIDAMETOCLOPRAMIDA
HALOPERIDOLHALOPERIDOL
LEVOMEPROMACINALEVOMEPROMACINA
DEXAMETASONADEXAMETASONA
BUSCAPINABUSCAPINA
ESCOPOLAMINAESCOPOLAMINA
MIDAZOLANMIDAZOLAN

17. VÍ A SUBCUTÁNEAVÍ A SUBCUTÁNEA

18. ZONA DEZONA DE
PUNCIÓNPUNCIÓN

19. MATERIALMATERIAL

20. ELEGIR ZONAELEGIR ZONA
DE PUNCIÓNDE PUNCIÓN
TÉCNICAS DETÉCNICAS DE
PUNCIÓNPUNCIÓN

21. ÁNGULO 45ºÁNGULO 45º
TÉCNICAS DETÉCNICAS DE
PUNCIÓNPUNCIÓN

22. TÉCNICAS DETÉCNICAS DE
PUNCIÓNPUNCIÓN

23. COLOCARCOLOCAR
TAPÓNTAPÓN
TÉCNICAS DETÉCNICAS DE
PUNCIÓNPUNCIÓN

24. FIJAR CON APÓSITOFIJAR CON APÓSITO
TRANSPARENTETRANSPARENTE
TÉCNICAS DETÉCNICAS DE
PUNCIÓNPUNCIÓN

25. TÉCNICAS DETÉCNICAS DE
PUNCIÓNPUNCIÓN

26. LA DURACIÓN MEDIA DE LALA DURACIÓN MEDIA DE LA
VÍA ES ENTRE 5 Y 7 DÍASVÍA ES ENTRE 5 Y 7 DÍAS