2. DEFINICION
• CPAP : Presión positiva continua en la vía aérea, en un
paciente que respira espontáneamente
• PEEP : Presión positiva al final de espiración, cuando el
paciente está en ventilación mecánica
• CPAP – PEEP son tipos de Presión de distensión contínua
• PRESION DE DISTENSIÓN CONTINUA (PDC) : Es un término
general definido como el mantenimiento de una presión
traspulmonar aumentada durante la fase espiratoria de la
respiración
El objetivo de la PDC es proporcionar distensión de baja
presión a los pulmones y prevenir el colapso de los alveolos
y las vías aéreas durante la espiración
3. Tomado de Shyan Sun,Paed
Resp .Reviews ,July 2004
1. Ventilación Gentil en Sala de Partos.
Ventilación Controlada (Neopuff de F& P)
1. Surfactante Profiláctico o Precoz al <
1000 grs.
2. CPAP Profiláctico o lo antes posible,
ojalá en Sala de Partos.
3. VAF o VM convencional con volúmenes
corrientes bajos.
4. Hipercapnia Permisiva (pCO2 45 a 55)
5. Restricción Hídrica.
6. Vitamina A parenteral.
7. Destete precoz de Ventilación Mecánica.
8. CPAP post extubación.
9. Prevención de corioamnionitis?
10. Conciencia del equipo de salud.
• La mejor estrategia es
• NO VENTILAR :
pero se estima que pueden ser
buenas prácticas :
Prevención de DBP
4.
5. Consenso Europeo en el Manejo de Sindrome
Distress Respiratorio en Prematuros. 2013
• CPAP debe ser iniciado desde el nacimiento en pt < 30
sem. de gestación que no necesiten V.M. , hasta que su
estado clínico sea valorado ( A )
• El sistema de entrega de CPAP tiene poca importancia,
sin embargo, debe usarse prongs binasales cortos o
máscara , e iniciar con 6 cm. de H2O ( A )
• CPAP con Surfactante de Rescate Temprano debe ser
considerado el manejo óptimo para RN con SDR ( A )
• Neonatology 2013
6. • Uso de CPAP con surfactante selectivo en prematuros extremos,
resulta en tasas bajas de DBP/muerte, cuando se compara con
surfactante profiláctico o temprano ( Nivel evidencia 1)
• Inicio temprano de CPAP puede reducir la duracion de
ventilación mecánica y esteroides posnatales ( Nivel de
evidencia 1)
• Pacientes tratados solo con CPAP temprano, no incrementa el
riesgo de resultados adversos, si el tratamiento con surfactante
es demorado o no se da (nivel de evidencia 1)
7. CPAP + Surfactante (INSURE)
• Uso combinado de 2 terapias efectivas no
necesariamente excluyentes
• Varios estudios publicados:
Verder (1994 & 1999) ↓ req de VM
Haberman(2002) n=61 (1250-2000g) ↓ req de VM
Vermont Oxford (2003) n=170 (1500-2500g) ↓ req de VM
Texas Neonatal Research Group (2004) n=132 (1250-2000g) ↓ req de VM
Dani (2004) n=27 <30s ↓ req de VM
Reininger (2005) n=105 (29-35s) ↓ req de VM
8. Mecanismos de acción CPAP
• Estabilización y reclutamiento de alveolos colapsados
• Previene colapso en espiración
• Aumenta CRF con aumento superficie de intercambio
alveolar y disminución de shunts intrapulmonares
• Conseva surfactante endógeno
• Regularización de patrón respiratorio con estabilización
caja costal y aumento de eficiencia diafragma
• Aumenta presión transpulmonar
• Disminuye daño inflamatorio del pulmón
• Disminuye Apnea obstructiva y mixta
10. CPAP NASAL –Potenciales desventajas
• Incrementa el riesgo de escapes aéreos
(Neumotórax, neumomediastino)
• Altos niveles de CPAP lleva a sobredistensión,
disminución de la compliance pulmonar y aumento
del trabajo respiratorio
• Sobreinflación pulmonar produce disminución del
volumen tidal y puede aumentar PCO2
• Incremento de presión intratorácica puede reducir el
retorno venoso y el gasto cardiaco
• Sindrome cpap belly (distención gástrica)
• Escoriación de piel y daño nasal puede llevar a
obstrución de la vía aérea e infección
11. CPAP Nasal - Componentes
• Generación del Flujo : Flujo Contínuo y
Flujo Variable
• Interface Nasal
• Dispositivo para generar Presión
Positiva
12. ¿Como administrar c.p.a.p.?
Flujo variable
Infant Flow Driver
Benveniste (jet)
Flujo continuo
Respirador
Convencional
Columna bajo agua
16. PDC – CPAP
INDICACIONES
B.- Dificultad
respiratoria
C.-Apnea
del prematuro
D.- Destete de
Ventilación mec.
A.-Soporte ventilatorio
en sala partos
17. A.- Soporte ventilatorio sala partos
• Asistir en la transición de prematuros
extremos (< 28 sem)
Ayudar a formar y mantener suficiente CRF y VT adecuados
con PEEP desde el nacimiento
• Evitar injuria pulmonar y DBP
El CPAP es la piedra angular de la ventilación gentil
Reanimador Pieza en T (Neopuff) : PEEP y CPAP
Evitar intubación y ventilación. CPAP desde el nacimiento
• CPAP nasal puede obviar necesidad de
surfactante
18.
19. B.- Dificultad Respiratoria
Enfermedades con CRF bajas:
Membrana hialina
Taquipnea transitoria
Persistencia Ductus Arterioso
Edema pulmonar
Neumonía
Enfermedades con alta R
Enfermedad pulmonar crónica (DBP)
SAM
Criterios clínicos
Traqueomalasia
Parálisis del diafragma
HPP leve
Después de aplicar surfactante en EMH
20. C.- Apnea del prematuro
D.- Destete del ventilador
Apnea y bradicardia
(mejor en apneas obstructivas)
Soporte respiratorio post
extubación
22. CPAP Manejo Clínico
• Uno de los métodos de tratamiento más
efectivo en neonatología.
• Resurgimiento de su uso.
• Ampliamente usado en patologías
respiratorias neonatales.
• Cada vez más se usa como alternativa a
ventilación mecánica para SDR.
23. Uso de CPAP nasal en
Neonatología
¿Ciencia o paciencia?
24. Cómo debe ser fijado el CPAP nasal
• Es el aspecto más difícil.
• Fundamental para lograr la comodidad del
paciente.
• Puede dañar el septum nasal si se aplica
inapropiadamente o monitoreo infrecuente.
• La cánula no debe tocar el septum nasal.
• Elegir el prong más grande que
confortablemente llene la fosa nasal para
evitar pérdida de presión.
25.
26. CPAP cuidado de la vía aérea
• Mantener humidificación y temperatura
adecuadas.
• Vaciar agua de las tubuladuras, evitar
que el agua llegue a la cánula.
• Boca libre para chupete.
• Aspiración de secreciones, instilar
narinas, aspirar por fauces, evitar pasaje
frecuente de sonda por narinas. La
frecuencia debe ser individualizada.
27. CPAP ¿Cuál es la postura óptima?
• Prona más indicado: favorece la
mecánica respiratoria, disminuye
distensión abdominal, menos apneas.
• Supina o de costado.
• Evitar excesiva manipulación. Sistema
de fijación consensuado y efectivo.
32. • 6 Litros/minuto o más.
• El flujo necesario para mantener la
presión faríngea.
• Si la boca está abierta, la presión de la
faringe cae y se requiere aumentar flujo.
• En el CPAP de burbuja el adecuado flujo
puede ser visto y escuchado.
CPAP ¿Cuál es el flujo óptimo?
33. • 4 – 6 cm H20. (8 – 10?)
• Una presión de 5 cm H20 es
tradicionalmente usada.
• El CPAP óptimo no es conocido y
depende de la condición tratada.
(enfermedad membrana hialina, apnea)
CPAP ¿Cuánta presión debe ser
usada?
34. • Rx tórax: colapso o edema o bien
expandido.
• Si la oxigenación es el problema principal,
aumentar presión.
• Si la retención de CO2 es el problema
principal, disminuir presión.
• Iniciar con 4 – 5 cmH2O y aumentar
gradualmente hasta 7 cmH2O (8 – 10 ?) para
estabilizar la oxigenación, mientras pH 7.25
y PaCO2 < 65 mmHg.
CPAP Para determinar la presión.
35. • El RN debe respirar con más facilidad y debe disminuir
retracciones y FR.
• FiO2 para PaO2 50 – 70 mmHg ó 90 – 95% de
saturación.
• FiO2 de 2 a 5%. Mantener CPAP en 5 cmH2O hasta
que taquipnea y retracciones sean mínimas.
• Suspender CPAP si FiO2 < 30% y una presión de 4 – 5
cmH2O
• Reiniciar CPAP si hay apnea y bradicardia.
• Oximetría, gases en sangre, Rx
CPAP Valoración respiratoria
36. • Valoración signos vitales, O2 y actividad.
• Cuidado para el neurodesarrollo. Facilitar
períodos de descanso, agrupar
intervenciones.
• Infecciones. Precauciones universales.
Cambio de circuitos c/72 horas
• Cuidados de la piel
• Cambio de posición del RN.
• Alimentación: tetina o sonda si están
estables.
CPAP Cuidado integral
37. CPAP Criterios de estabilidad (= o > 12 horas)
1. CPAP 4 – 6 cm H2O
2. Requerimiento de O2 menor de 25%
3. Frecuencia Respiratoria < de 60 x min
4. Retracciones (esternales/diafragmáticas) no
significativas
5. No más de tres apneas autolimitadas (<20 seg) y/o
bradicardia (FC <100 x min) y/o desaturaciones
(<86%) en una hora , en las últimas 6 horas
6. Saturaciones promedio > 90% ó PaO2/
Transacutánea pO2 > 50 mmHg
7. No tratamiento actual para PDA o sepsis
8. Tolerancia de retiro de CPAP > de 15 minutos
Arch Dis Child FN Julio 2012
38. Razones para falla incluyen:
• Insuficiente presión
• Insuficiente flujo en el circuito
• Inapropiado tamaño o colocación del prong.
• Obstrucción vía aérea por secreciones
• La boca abierta crea una alta fuga y caída
de la presión faríngea.
Falla de CPAP nasal
39. • PaO2 < 50 mmHg con FiO2 80 – 100 %.
• PaCO2 > 65 mmHg
• Acidosis metabólica intratable (EB < -10)
• Retracciones marcadas con el CPAP
• Episodios frecuentes de apnea y
bradicardia con el CPAP
• Cardiopatías y desórdenes
neuromusculares.
CPAP indicaciones de ventilación mecánica
40. Criterios de falla de retiro de CPAP
( al menos dos de los siguientes)
1. Incremento de trabajo respiratorio ( retracciones
intercostales y músculos accesorios) con FR > 75 x
min
2. Incremento de apneas y/o bradicardia y/o
desaturaciones > 2 en 1 hora, en 6 horas previas
3. Incremento de requerimiento de O2 > 25% para
mantener saturaciones > 90% y/o
PaO2/paO2transcutánea > 50 mmHg
4. pH < 7.2
5. PaCO2 /paCO2trascutánea > 65 mmHg
6. Apnea o bradicardia que requiere reanimación
Arch Dis Child FN Julio 2012
41. Por qué el éxito CPAP en Columbia?
• Temprano uso CPAP nasal
• Uso de Hipercapnea permisiva
• Aceptación por el Staff Enfermeras
• CPAP burbuja
• Meticulosa atención al circuito CPAP
• Posición del prong periodicamente vigilado y
cuidado del septum
• Cavidades nasales y orofaringe son succionados
cada 2 -4 horas
• Posición del infante es cambiada frecuentemente
• Paciencia
43. • Sobredistensión del pulmón predispone:
escapes de aire (neumotórax), retención
CO2, aumento del trabajo respiratorio.
• retorno venoso y volumen minuto.
• Infección
• Erosión o necrosis del septum nasal
• Obstrucción o desplazamiento del prong
• Distensión abdominal por deglución de
aire. Aspiración de estómago cada 4 horas.
CPAP Complicaciones
44.
45.
46. • Se debe considerar como primera
alternativa ventilatoria en pacientes con
CRF baja.
• Se debe intentar en pacientes con apnea
especialmente obstructiva o con colapsos
de vías aéreas superiores (malacias).
• Se debe considerar como forma de salida
de VM o como rescate antes de reingresar a
VM
• Puede ser una alternativa para reducir
Injuria pulmonar en pacientes con SDR.
CPAP Conclusiones
48. COMPONENTES
1. CIRCUITO DE FLUJO CONTINUO DE GAS
1. DISPOSITIVO PARA CONECTAR EL
CIRCUITO A LA VIA AEREA DEL PACIENTE
2. MEDIO PARA CREAR PRESION POSITIVA
EN EL CIRCUITO
49. COMPONENTES
1.-CIRCUITO DE FLUJO CONTINUO DE GAS.
Fuente de oxígeno
Fuente de aire comprimido
Mezclador de gases (Blender o Mixer)
Flujómetro
Humidificador
Termómetro.
Circuitos de conexión al paciente
Manómetro (opcional)
50.
51. 1. MEZCLADOR DE OXIGENO 2. FLUJOMETRO (5-10 LPM) 3. HUMIDIFICADOR CALENTADOR
4. TERMOMETRO 5. TUBO INSPIRATORIO 6. CANULA NASAL
7. VELCRO (FIJACION) 8. MANOMETRO (OPCIONAL) 9. TUBO ESPIRATORIO
CONTENEDOR :
10. A.- SOLUCION DE ACIDO ACETICO AL 0.25% (en agua estéril)
B.- 7 CM DE SOLUCION
C.-PUNTA DEL TUBO INTRODUCIDA 5CM
PRESION POSITIVA CONTINUA A LA VIA AEREA
62. PPD – CPAP
métodos
Prong nasal
1.- Simple
2.- Fácil de conectar y fijar
3.- Resistencia con bajo flujo
4.- No traumático
5.- Aplicable a Recién Nacidos de
muy bajo peso
6.- Flexible
66. COMPONENTES
3.MEDIO PARA CREAR PRESIÓN POSITIVA
EN EL CIRCUITO.
TECNICAS
Válvula exhalatoria del ventilador
Válvula de presión de agua.
67.
68. Válvula de presión de agua.
1. 1 frasco con ácido acético 0.25 %
llenado hasta profundidad de 7 cm
(para pseudomonas)
2. El tubo distal se introduce a
profundidad de 5 cm para crear
presión de 5 cm.
