El documento discute varios temas relacionados con la ventilación mecánica a domicilio, incluyendo criterios de selección de pacientes, tipos de ventiladores y máscaras, problemas asociados, resultados de estudios sobre calidad de vida y supervivencia de pacientes, y variabilidad en las indicaciones entre hospitales.

1. Ventilación mecánica a domicilio Ayer, hoy y mañana Dr. Joan Escarrabill UFIS-Respiratòria (Servei de Pneumologia) Hospital Universitari de Bellvitge L’Hospitalet (Barcelona) [email_address] www.slideshare.net/jescarra Madrid, 29 de noviembre de 2007

3. Ventiladores Ventiladores Ciclados presión Ciclados volumen Lofaso. Eur Respir J 2000;15:339-41 Smith. Thorax 1997;52:89-91.

4. Presión vs volumen

5. Chest 2003;123:67-79 Volumen Presión

6. Máscaras nasales Máscaras comerciales Máscaras a medida (Modelo Lyon)

7. Problemas relacionados con la NIV Leger. Chest 1994;105:100-05.

8. Úlceras nasales 17 úlceras nasales (1.1.01 a 11.9.01) 5.5% de los pacientes con NIV 12 máscara a medida 5 máscara comercial

9. HMV: Admissions and LOS (n=419) Admissions/ year (number) LOS/ year (days)

10. LOS and diseases (n=419) (*) Test U Mann-Whitney P < 0.02 (*) UFISS-Respiratòria

11. NIV: Quality of life * NS * * NS ** NS ** ** ** ** NS Non significant * p < 0.05 Basal vs 3th month ** p < 0.05 Basal vs 12th month Prats. Eur Respir J 1998;12(suppl 28):309S *

12. Probabilidad de continuar con NIV a los 3 años Leger. Chest 1994;105:100-05. Simonds. Thorax 1995;50:604-9. Traqueo?

13. VMD: Supervivencia (n=419) UFIS-Respiratòria Fallo bomba Enfermedad parénquima Enfermedad NM rápidamente progresiva

14. Eur Respir J. 2005;25:1025-31. Estudio diseñado para analizar los patrones de uso de la VMD en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica en Europa. Centros 329 Pacientes con VMD 21.526

15. Eurovent Survey Prevalencia/100000 hab.

16. Eurovent Survey Diagnósticos

17. Eurovent Survey Tamaño de los centros (nº medio de pacientes/centro)

18. Variabilidad en las indicaciones de VMD

19. Variability in home mechanical ventilation in 4 university hospitals VentQuali Project Joan Escarrabill, MD 1 , Cristian Tebé, MD 2 , Enric Prats, MD 1 , Sergi Martí, MD 3 , Rosa Guell, MD 4 , Josep Ma Montserrat, MD 5 and Ramon Farré, MD 6 . 1 Chest Division, Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet, Barcelona, SPAIN; 2 AATRM, Barcelona, SPAIN; 3 Chest Division, Hospital Universitari Vall d'Hebron, Barcelona, SPAIN; 4 Chest Division, Hospital de la Santa Creu i Sant, Barcelona, SPAIN; 5 HCP IDIBAPS, Barcelona, SPAIN and 6 Unitat de Biofísica i Bioenginyeria, Universitat de Barcelona, Barcelona, SPAIN Cross-sectional and multicentric study developed in 4 high-tech, university, public hospitals

20. Selección de pacientes Selección al azar de 294 pacientes (46% mujeres) entre los 561 pacientes incluidos en el programa de VMD de los cuatro principales hospitales universitarios de Barcelona La selección se hizo manteniendo la proporción de pacientes de cada hospital Los 4 hospitales atienden a más del 80% de los pacientes en VMD en Cataluña (7.000.000 inhab.) Pacientes / hospital 44% 33% 17% 6%

21. Resultados Hombres Edad media 56.73 (DE 15.68) años Mujeres Edad media 57.16 (DE 14.12) años 8.7% necesitan cuidador contínuo 37% Necesitan un cuidador 8,03 horas/día (rango 0.5-24 horas/día) Edad media 56.3 (DE 14.95) años No hay diferencias significativas entre hospitales

22. Diagnóstico / centro Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 29.4940 0.0005 131 96 51 16 n

23. Acceso a la vía aérea Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 51.9845 <.0001 Traqueo: 4.4% 131 96 51 16 n

24. Volumen vs presión Statistic DF Value Prob Chi-Square 9 33.1816 <.0001 131 96 51 16 n

25. Duración de la ventilación

26. Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal Thor cage Ventilation ICU Hospitals: A, B, C,D Duración ventilación Larga Corta Los puntos de cada hospital aparecenampliamente dispersos, indicando que no se trata de un grupo homogéneo

27. Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal Thor cage Ventilation ICU Hospitals: A, B, C,D Duración ventilación Larga Corta Hospital A parece reclutar a pacientes que requieren ventilación durante más tiempo y están en peor situación clínica Hospital B recluta pacientes más estables y con menos necesidad de ventilación

28. Análisis de correspondencia Parenchima SHO Nocturnal Acute SHO Stable C D A Neuromuscular Continous > 18h/day B Nocturnal Thor cage Ventilation ICU Hospitals: A, B, C,D Duración ventilación Larga Corta

29. Grande/pequeño Curva de aprendizaje Es inevitable una cierta “curva de aprendizaje” 1 Los procedimientos nuevos deben introducirse de una manera estructurada 2 Cursos de formación Organización Asistencia de un experto Hasan A. BMJ 2000;320:171-3 Proximidad vs experiencia

30. n= 455 VMD en Pediatría 1983-1998 1998-2003 n= 171 MA García Teresa, 2004

31. n= 102 VMD en Pediatría en Francia (2003) Edades Diagnósticos Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25

32. VMD en Pediatría en Francia (2003) Fauroux B. Pediatr. Pulmonol. 2003;35:119-25 15 centros 4 centros 84% casos 11 centros 16% casos 21,5 pacientes/centro 1,5 pacientes/centro n= 102 Tratamiento infrautilizado en Francia !

33. Prevención versus Indicación precoz Momento de la indicación

35. ...12-24 meses Los pacientes con hipoventilación nocturna secundaria a una enfermedad NM tienen riesgo de hipoventilación diurna...

36. Peak nocturnal TcCO 2 Mean nocturnal time TcCO 2 > 6.5 kPa Mean nocturnal SaO 2 Mean minimum nocturnal SaO 2

37. Tiempo de inicio de la NIV en el grupo control

38. Respirology 2007;12:749-53

39. Ingreso en el hospital versus Indicación ambulatoria Inicio de la ventilación

40. Initiation of NIV 28 patients DMD Spinal musc atrophy Old polio Scoliosis Thoracoplasty Stable nocturnal hypoventilation IN group may be more effectively ventilated (al least in the first 2-3 months)

41. Respir Med 2007; 101:1177-82 5.5 + 1.3 sesiones 7 + 1.1 días ingreso 16 pacientes 6.8 + 1 horas/día 6.6 + 1.3 horas/día Cumplimiento

42. Luján M. Respir Med 2007; 101:1177-82

43. Clínica + pulsioximetría versus Polisomnografía Herramientas diagnósticas

44. ERJ 2002;20:480-7 Pacientes asintomáticos de alto riesgo Pacientes con CV < 1 litro Cifoescoliosis antes de los 8 a. Curva torácica alta Síntomas de hipoventilación nocturna Despertares frecuentes Patrón respiratorio irregular Cefalea frontal maturina Somnolencia diurna Pesadillas Sueño no reparador Trastornos de la caja torácica PaCO 2 > 45 mmHg SaO2 < 88% más de 5 min.

45. Chest 2001;119:1102-7   

46. No hay evidencia versus Quizás, quizás, quizás... Controversia: VNI en la EPOC

47. Chest 2003;124:337-43

48. Evolución de los pacientes con VNI tras agudización Ingresos Probabilidad “libre de eventos adversos” 79.9% 36.7% Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5

49. Mortalidad con VNI tras una agudización Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5 49.1%

50. VNI a domicilio tras una agudización hipercápnica Peor pronóstico Disminución actividades de la vida diaria las dos semanas anteriores (Katz 0-4) >21 días ingreso/año previo Oxigenoterapia domiciliaria APACHE II BMI < 21 kg/m 2 Disnea MRC 4-5 Chu CM. Thorax 2004;59:1020-5

52. Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211

53. Ventilación de “rescate” Pacientes traqueotomizados (o no) que no pueden salir de la UCI o del hospital Pacientes que reingresan constantemente (“ revolving door patients ”) 1 2 Condiciones asociadas 3 SAOS Restricción > EPOC

54. OD e hipercapnia Recomendaciones de la BTS Thorax 2002;57:192-211