1. És veritat que els metges no
s’interessen massa per les
malalties cròniques?en Salut (AIAQS)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat
www.aatrm.net
Dr. Joan Escarrabill
Agència d’Informació, Avaluació I Qualitat en Salut (AIAQS)
Pla Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori (PDMAR)
Observatori de les Teràpies Respiratòries a domicili (Obs TRD)
Barcelona, 21 de setembre de 2012
5. Preferències dels estudiants de Medicina a l’hora de
triar l’especialitat MIR
“Medicina Familiar I Comunitària” es
situa sistemàticament en les darrers
posicions en les preferències.
Els estudiants s’estimen més el
“prestigi social " i/o ROI elevat
L’elecció no es relaciona amb les
necessitats del sistema sanitari: ni
actuals ni futures.
6. Preferències dels estudiants de Medicina a l’hora de
triar l’especialitat MIR
Metges de
Pneumologia família
Medicina
Interna
B. González, 2007
7. Infradiagnòstic
BMJ 2006;332:1142-4.
COPD in UK
Diagnosed 900.000
Estimated 1.500.000
> 70%
Eur Respir J 2010; 36: 758–765
8. Estudi EFRAM: Seguiment clínic
327 pacients ingressats per exacerbació de l’MPOC
23,0% 18,0%
12,0%
47,0%
GP Outpatient specialist
Hospital Without doctor
Respir Med. 2006;100:332-9.
9. Infradiagnòstic
Yawn BP & Wollan PC. Intern J COPD 2008;3:311–317
Més interessats en obesitat, hipertensió i
diabetis que en MPOC o insuficiència cardíaca
10. Formació
Centrats en el diagnòstic
Centrats en les malalties
Predomini de les habilitats
tècniques
Pràctica basada en fer feina
individualment
11. La tirania de la urgència…
• Visites curtes
• Planificades
• Contactes succssius amb diversos
professionals.
• Poca divisió de la feina.
• Focalitzat en problemes aguts
• Poca delegació de tasques a
professionals no mèdics
(infermeres)
• Fragmentació de l’atenció, fins i
tot en el mateix nivell assistencial
Bodenheimer et al. JAMA 2002;288:1775-9
12. Organització de l’atenció
Més reactius que proactius
Activitat en horari laboral
Declivi del home care
Fragmentació
Respostes poc adaptades a les
necessitats
13. Tendències en les visites domiciliàries
Joyce C, Piterman L. van den Berg MJ et al.
Aust Fam Physician. 2008;37:1039-42. BMC Fam Pract. 2006 Oct 17;7:58.
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
14.
15. Ambulatory Intensive Care
• Intensity of care
• Devices
• Prevalence of the clinical problem
• Responsiveness after hours
• Accessibility
• Importance of decision making
• Predictability of natural history
• Magnitude of comorbidities
• Cooperation with social services
17. 10 accions
1. Dignitat i atenció centrada en el pacient
2. Redisseny de serveis
3. Canvis organització
4. Revisar educació i entrenament.
5. Habilitats mèdiques correctes
6. Renegociar el New Deal
7. Millorar disponibilitat AP
8. Revolucionar l’ús de la informació
9. Qualitat en tot el sistema
10. Lideratge
18. Atenció integrada
January 2012
Barreres
• La divisió entre:
• Atenció primària I especialitzada
• Atenció sanitària I social.
• Estudis pilot a curt termini
• La absència d’una història clínica compartida
robusta.
• La feblesa del sistema de finançament
19. Check-list molt personal per avaluar l’interès per
l’atenció als pacients amb malalties cròniques
Temps entre la sol·licitad de visita urgent i la citació.
És fàcil parlar per telèfon amb el seu metge?
Del “treballar plegats” al “treballar en equip”: quin és el paper
real d’infermeria?
Relació entre contactes/visites cara a cara.
Consultes Externes o la “visita extrahospitalària” és “anar a
galeres”?
Proactivitat
Fins a quin punt es consideren prou les habilitats no tècniques?
Quantes visites domiciliaries fa el metge de família?
21. JAMA. 2007;297:1103-1111.
1) The goal is value for patients
2) Medical practice should be organized around
medical conditions and care cycles.
3) Results—risk-adjusted outcomes and costs—
must be measured
21
22. L’era de l’excés…
60 59 43
37
40 1949
20 1970
El diagnòstic “precoç” és
0 1995
una arma de doble tall
% metges de
familia (USA)
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
23. Paradoxa dels “Estudis Pilot”
Estudis
Vida real
pilot
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
24. Zanaboni P, Wootton R. BMC Med Inform Decis Mak. 2012 Jan 4;12:1.
Acceptació d’un
servei de
telemonitorització
per a pacients amb
insuficiència
cardíaca Stop pilot studies!
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
25. Zanaboni P, Wootton R. BMC Med Inform Decis Mak. 2012 Jan 4;12:1.
Acceptació inicial d’una tecnologia es fa sense haver
previst (amb l’acord del “decisor”) de quina manera
es farà la disseminació.
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
26. Resistència
Bias a favor de l’status quo
Sobrestimació dels impactes
(negatius) del canvi.
27. Tres palanques
Finançament
Treball en
equip Paper del
pacient
& TIC’s
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
28. Més finançament per l’atenció a la primera línia
(atenció primària & comunitària)
…però més
diners per a fer
què?
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
29. …per a millorar l’atenció, és clar.
Aproximació gestora “Pay for performance”
• Transparència de dades • Identificar “resultats clau”
per a comparar (Model de Porter)
• Benchmark de les • Salari variable segons els
experiències d’èxit resultats
• Valorar habilitats de gestió • % del pressupost de les
en els processos de institucions relacionat amb
selecció els resultats
• Programes educatius
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
30. Quins són elements que van a favor de la
sostenibilitat («solvència»)?
Productivitat Organització Pràctica clínica
• Reduir absentisme • Simplificar circuïts i • Menys variabilitat
• Fer més amb menys procediments • No medicalització
• Reciclar professionals
31. Seguiment clínic pacients amb MPOC
Estudio EFRAM Self-Audit
2005 2011
Período análisis 1997-98 2011
n 327 910
Neumólogo hospital (%) 47 45
59% 52%
Neumólogo no hospital 12 7
Médico de familia 18 30
Sin control sistemático 23 17
Font: Self-audit MAG-1, PDMAR
Respir Med. 2006;100:332-9.
32. Orientació a resultats
Ens ha interessat més el
procés que els resultats
En parlar de resultats es
poden cometre dos errors
Creure que els resultats dels estudis pilot
1
són extrapolables automàticament
2 Aspirar a aproximar-se a la mitjana
33. Aspiracions
El millor ???
La mitjana
good
enough
34. N Engl J Med. 2009;361:109-12
• De tot el procés, no de cada intervenció
Resultats • Resultats que informin de la qualitat
global del proveïdor
Bons resultats +
La satisfacció del pacient és molt important pacients descontents
però NO pot ser el resultat més important és una situació
d’un projecte inacceptable (o
irreal)
41. “Working together” o “Team working”
“Treballar plegats” o “Treballar en equip”
J Prim Health Care 2012;4:150–5.
MF manté la
Task-based Equip multidisciplinari
model
responsabilitat personal = “working together”
de l’atenció al pacient
L’activitat principal del MF Interdisciplinar o
Community-
based model
i la infermera es l’atenció = transdisciplinar
de la comunitat “team working”
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
44. Telehealthcare
BMJ. 2012 Jun 21;344:e3874. BMJ. 2012 Jun 21;344:e4201.
• Dificultat per analitzar les dades.
• Molt focalitzats en una tecnologia.
• Importància d’identificar les
necessitats dels pacients.
• No s’ha d’avaluar la TIC sino el
“paquet terapèutic”.
• Valorar l’impacte en el conjunt del
sistema i en el model assistencial
46. El punt de vista del pacient:
Elements clau (i)
Poca informació
Poc temps per informar i “no s'assimila”
Vocabulari “professional”
Importància de compartir la informació
amb altra gent
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
47. Informació = “dosi terapèutica”
“Yo quiero conocer lo justo”
Sr. Jesús Medina
La informació com a procés més
que no pas com un “acte puntual”
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
48. Gestió del temps
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
51. BMJ 2007;334:1254-6
• Passar del pilot al desplegament
• Avaluar l’impacte en el conjunt
del sistema
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
53. El punt de vista del pacient:
Elements clau (ii)
Coordinació (poca)
Professional / pacient = “socis”
Empatia
Proactivitat
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
54. Estil
Coordinació
La cadira és l’eina
més important en la
coordinació d’equips
assistencials
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
56. Coordinació
Els pacients demanen algun gest que
faci evident aquesta coordinació
“Han de seure per a parlar
de la meva malaltia”
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
57. A partir dels debats i les presentacions del Dia
Mundial de l’MPOC, celebrat a Lleida el 23 de
novembre de 2011, identifiquem 2 idees força
1 “Que deixin participar els pacients”
Frase de la pacient Sra. Pla, al final de la seva presentació
2 “Cooperació entre professionals”
La cooperació entre els professionals d’Atenció Primària i
l’hospital és un exemple de bona pràctica
58. La paraula clau és…
Doctor, vull
triar el meu
tractament
“socis” Vostè no
està
malalt, vostè
viu en la
ignorància
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
59. Presa de decisions compartides
Implementation Science 2006, 1:16
• Consciència de la necessitat
• Temps
• Paper d’altres professionals
Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut (AIAQS)
