gestion des antithrombotiques

1. DR JERBI BASSEM
GESTION DUTRAITEMENT
ANTITHROMBOTIQUE
La gestion des anti-
thrombotiques
Dr Jerbi Bassem
AHU
Service de cardiologie et des maladies vasculaires
CHU Hédi Chaker SfaxTUNISIE
Dr bassemjerbi@gmail.com

2. PLAN
 1- Les anticoagulants:
a/ héparines
b/anti-vitamines K
 2- Les antiagrégants:
 3-Angor stable / SCA / angioplastie

3. Thrombus
Thrombose = mécanisme commun mais des variantes
importantes selon le secteur vasculaire (stase, endothélium etc…)

4. LES HÉPARINES
 ANTICOAGULANTS INJECTABLES
 TRAITEMENT DE L’URGENCE
 Héparines standard ou non fractionnée HNF :
héparine sodique – CALCIPARINE sous cutanée
 Héparines de bas poids moléculaire – HBPM

5. Héparines: mode d’action

7. MODE D’ACTION

12. HBPM

15. Les différents HBPM

16. Surveillance biologique

18. Thrombopénie induite par l’héparine: CAT

19. Indications: Prescription d’un TTT par héparine
 Curatif
 TVP
 Embolie pulmonaire
 IDM
 Angor instable
 …
 Préventif
 Accident thromboembolique artériel
 Maladie thromboembolique veineuse
 …

20. Ttt curatif
 HBPM préféré à l’HNF en raison:
1. Plus grande facilité d’emploi
2. Réduction du risque de thrombopénie induite
par l’héparine
 TTT par HNF recommandé:
1. IR sévère (ClCr <30 ml/mn)
2. Patients instable necessitants une chirurgie
(arrtet temporaire)
 Bolus de 70 UI/Kg puis Dose 500 UI/kg/24 h,TCA
 NFS: deux fois par semaine (concentration 100UI/mg)

21. Hémorragies
Risques allergiques
Thrombopénie précoce : du 1er au 5ème jour. Peu grave,
réversible, ne pas arrêter le traitement
Thrombopénie tardive : TIH = thrombopénie induite par
l’héparine: du 5ème jour au 21 ème jour pic au 10ème jour.
Grave, avec thrombose artérielle.
Surtout avec HNF. Risque moindre avec HBPM arrêt du
traitement et proscrire à vie les héparines
HNF et HBPM: Effets indésirables

22. Contre-indications pour HNF,
HBPM:
 Hypersensibilité
 Saignement évolutif
 Endocardite active
 ATCDs de thrombopénie
CI spécifiques aux HBPM:
 Cl.Cr= <30 ml/mn

23. AVK

24. Mécanisme d’action
 Empêche la synthèse de quatre facteurs (II,
VII, IX et X) et de deux inhibiteurs (Prot C et S).

26. Pharmacocinétique
 Absorption digestive
 Le délai d’action dépend de la
demi-vie des facteurs inhibés
 L’équilibre d’un traitement par
AVK est atteint au bout de 8
jours en moyenne.

27. La surveillance biologique

28. Indications
 En relais de l’héparinothérapie dès lors que
l’anticoagulation s’avère prolongée:
 TVP, EP
 Prévention des embolies artérielles
 Prévention des maladies thromboemboliques
récidivantes

29. Indications avk lors ACFA

30. Haut Risque hémorragique: ≥3

31. AVK: Mise en route du traitement
 Relais précoce après Héparine (dès 24h)
 Commencer ½ cp de Sintrom
 Cette dose en une seule prise
 Le soir de préférence
 L’équilibre sera obtenu entre 4 et 7 jours
 Arrêt Héparine dès atteinte de la zone
thérapeutique (2INR corrects à 24h
d’intervalle).

32. Surveillance biologique d’un
traitement par AVK

34. Objectifs d’INR

35. Objectifs d’INR chez porteurs de prothèse
valvulaire

36. Mesures associées et recommandations

37. CAT devant un surdosage
biologique contrôlé en AVK

38. Contre-indications aux AVK

39. Prescrire et surveiller un
traitement par antivitamines K
 AVK: traitement dangereux
 0.5 à 1% de décès par hémorragie
 Évaluer périodquement le rapport
bénéfice/risque
 Nécessité d’information et d’éducation du
patient
 Indiscipline, manque de compréhension,
certains handicaos mentaux : CI

40. AVK: risque ischémique
et hémorragique
INR
Risque
Risque ischémique
Risque hémorragique
2 3 4

41.  La dose moyenne d’équilibre varie selon les
patients.
 La dose: ½ cp de sintrom
 Le premeir contrôle d’INR est effectué 3 jours
après la première prise.
 Il faut ensuite augmenter ou diminuer la dose
par 25% selon le médicament et vérifier l’INR
3 jours après.
 Une fois dose d’équilibre trouvé: controel à 1
jours puis 1x/mois.

42. Savoir prescrire le relais
héparine-AVK
 En l’absence de ci: meme temps que HNF
 CommencerTTT comme ci-dessus
 Contrôle INR à 72 h
 INR doit etre dans la fourchette sur deux
controles consécutifs
 Arret HNF dès INR cible atteint

43. SWITCH HEPARINE-AVK
Jo
HEPARINE: traitement < 07 jours donc relais par les AVK.
Association héparine et AVK jusqu'à équilibre INR
Action lente des AVK+++
Héparine
AVK
Min 3 j
3, 6 ou 12 mois
AVK: traitement de 3 à 12 mois selon l’indication

44. AVK

48. III/ANTI-AGREGANT PLAQUETTAIRES
Aspirine
Clopidogrel

50. Action distincte d’où leur
association:
 - acide acétylsalicylique (aspirine) inhibant la cyclo-oxygénase
et bloquant la formation du thromboxane A2
- thiénopyridines (clopidogrel) lié au récepteur de l’adénosine,
bloquant l’activation plaquettaire
 action irréversible sans antidote et il faut attendre 10j
après arrêt des tt. pour récupérer les fonctions
plaquettaires
 Inhibiteurs de la glycoprotéine GP IIb/IIIa: Abciximab
(Réopro),Tirofiban (Agrastat) agissant sur la phase
finale de l’agrégation plaquettaire

51. ASPIRINE: Mécanisme d’Action
Le dilemme de l’Aspirine
Acide arachidonique
COX-1
Endoperoxides
PGG2 PGH2
TxA2
PGI2
+ +++
- +
•Activation Pq
•Tonus vaso-moteur
•Prolifération cellules
musc. lisses
endothélium plaquette
L’Asprine inhibe :
Très fortement la synthèse de la thromboxane A2
Moins fortement la synthèse de la prostacycline PGI2

52. COX 1
PGE 1, PGE 2 ( estomac ) THROMBOXANEA2 ( plaquette)
ASPIRINE
Effet agrégant plaquettaire
Fonction protectrice
de la muqueuse gastrique
Effet antiagrégant
Disparition de la
Protection gastrique
-
L’aspirine

53. Mécanismes d’action

55. L’aspirine ( acide acétylsalicylique )
 Mode d’action
Acétylation de la cyclo-oxygénase = Inhibition
Plaquettes : inhibition irréversible
. 8 - 10 jours
Vaisseau : inhibition réversible
 Posologies
Faible : < 500 mg : inhibition sur la plaquette ( inhTXA2 )
Posologie « forte » : 1gr et plus : inhibition de la PGI 2
Indications actuelles
1- Prévention secondaire après un accident ischémique myocardique
ou cérébral lié à l'athérosclérose.
2- Prévention primaire chez patients hypertendus à haut risque cvx

56.  Profil de tolérance
Troubles gastro-intestinaux
. Gastralgies
Au long cours : saignements occultes ou patents
. AVC
. Hémorragies digestives
Réactions allergiques: Eruptions diverses
« Intolérance à l’aspirine » : Syndrome de FernandWidal
.Triade
. Fréquence : 10 – 20 % des asthmes de l’adulte
. Mécanisme : Inhibition des PG bronchodilatatrices
. Réactions croisées avec les autres AINS = Contre-indication
Polypose nasale
Asthme
Intolérance à l’aspirine

57.  Contre-indications absolues :
En lien avec le risque hémorragique
Ulcère gastro-duodénal en évolution
Syndrome hémorragique
En lien avec le risque allergique
Allergie à l’aspirine

58. Le clopidogrel (Plavix® et génériques)
 Mode d’action
Inhibition plaquettaire irréversible
Inhibition de l'agrégation plaquettaire induite par ADP
 Posologies
Demi-vie: 8h
1 prise / jour (75mg/j)
En aigu : 600mg de dose de charge dans le SCA
 Indications
Prévention des événements athérothrombotiques :
. IDM avec aspirine
. Artériopathie oblitérante MI
. Syndrome coronaire aigu sans sus décalage ST
. AVC ischémique
Prévention dans la FA si CI à l’ AVK, (En association à l’aspirine)
Contre indications:
HSR, Insuffisance hépatique sévère, Saignements évolutifs, Lésions
susceptibles de saigner

59. Mode d’action du clopidogrel

61. Les anti-agrégants plaquettaires
injectables: anti GP IIb/IIIa
 Récepteurs GP IIb/IIIa situés à la surface des
plaquettes, rôle important dans l’adhésion des plaquettes.
 3 produits: REOPRO® abciximab
INTEGRILIN® eptifibatide
AGRASTAT® tirofiban
Mode d’administration IV, bolus + perf continue sur 12 à 72h
= seringue électrique
 Indications: réduction du risque d’IDM chez les patients
souffrant d’angor instable ou IDM sans l’onde Q chez
lesquels une intervention coronarienne est programmée

62. 62

63. Définition du SCA

64. ECG

65. 65

66. Stratégie invasive

71. Anticoagulation

73. Anti-agrégants plaquettaires:
Principales recommandations de l’ESC 2011
Classe Niveau
L‘ASPIRINE est indiquée chez tous les patients sans contrindication avec une dose de charge de 150-300 mg,
et une dose d'entretien de 75-100 mg par jour à long terme, quelle que soit la stratégie initiale de traitement
I A
Un inhibiteur du P2Y12 doit être associé à l'aspirine dès que possible et maintenu 12 mois, sauf en cas de contrindication comme un
risque hémorragique trop élevé.
I A
Le retrait prolongé ou temporaire de l’Inhibiteur du P2Y12 avant 12 mois est déconseillé sauf indication clinique I C
Le CLOPIDOGREL (300 mg en dose de charge, puis 75 mg en dose d'entretien) est recommandé chez les patients qui ne peuvent pas
recevoir de TICAGRELOR ou de CLOPIDIGREL
I A