accidente ofidico, Ecuador, presentacion de caso clinico

1. ACCIDENTE OFIDICO
Caso Clínico
Javier Cisneros C.
Hospital IESS Ambato
Pediatría General

2. CASO CLINICO
(22/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Pct femenina, adolescente, 12 años, estudiante, nacida y
residente en Orellana (Región Amazónica).
 AN /P: Producto de primera gesta de 6, parto cefalovaginal
domiciliario con ayuda de partera, llanto inmediato; desarrollo y
crecimiento adecuado, inmunizaciones completas.
 APP: No refiere.
 APF: No refiere
 MC: Mordedura de serpiente.
 EA: Pct sin antecedentes de cuadro similar, refiere mordedura de
serpiente a nivel de antebrazo derecho por lo que es trasladada
SCS de Orellana de donde inmovilizan y remiten hacia Hospital
MSP Tena, según versión de hoja de referencia pct presenta
importante edema en MSD que se acompaña de dolor intenso,
dificultad para los movimientos y sensación de hipoestesia a nivel
de 1er y 2do dedo,
 EF: Reportan, pct somnolienta, hemodinamicamente estable,
con presencia de valva posterior de yeso con vendaje manchado
de tinte seroso, amarillento, pulsos distales presentes, dedosFuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

3. EVOLUCIÓN DE PCT
(22/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Miembro superior derecho doloroso a la
palpación con presencia de edema en aumento,
dedos cianóticos, llenado capilar mayor a 4
segundos, en la noche edema progresa a
hemitorax derecho y cuello parcialmente.
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

4. EVOLUCIÓN DE PCT
(23/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Se Dx, Sd compartimental en antebrazo
derecho, se realiza fasciotomia parcial de
extremidad superior observándose liquido
intersticial abundante en mano derecha
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

5. EVOLUCIÓN DE PCT
(24/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Disminuye el edema en MSD, se observa piel
tensa en zona no intervenida, el vendaje lleno de
liquido serohematico.
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

6. EVOLUCIÓN DE PCT
(27/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Se realiza limpieza quirúrgica con extensión de
fasciotomia, se evidencia palidez de lecho
ungueal de dedos de mano + tejido necrótico en
cara dorsal de mano.
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

7. EVOLUCIÓN DE PCT
(28/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Al realizar curación se observan signos de
necrosis en cara palmar de antebrazo derecho
que compromete músculo
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

8. EVOLUCIÓN DE PCT
(29/03/13)
Hosp. MSP TENA
 Se decide transferencia de pct a Hosp. IESS
AMBATO, para manejo por especialidad.
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

9. EXAMENES DE LABORATORIO
Hosp. MSP TENA
 22/MAR/2013  CREA 0.95; GLUCOSA 239MG/DL;
UREA 34; EMO NORMAL
 24/MAR/2013  HB: 9.10; HCT 28%; LEUC 13.500;
SEG: 84% ; EOS 5%; LINF 11%; PLAQ 151.000; TTP
43 SEG; TP 18 SEG; RETRACCIÓN COAGULO 6
MIN, EMO NORMAL
 25/MAR/2013  TTP: 41 SEG; TP: 18 SEG;
RETRACCIÓN DEL COAGULO 7 MIN., EMO
NORMAL
 26/MAR/2013  HB 8.0; HCTO 25%; LEUC 8.500;
SEG 61%; EOS 8%; PLAQ 260.000; PCR 96, EMO
NORMAL
 27/MAR/2013  HB 10.10; HCTO 31%; LEUC
11.400; SEG 70%; PLAQ 331.000, EMO NORMAL
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

10. MANEJO TERAPÉUTICO
Hosp. MSP TENA
1. OXACILINA 1.5GR IV C/6H
2. GENTAMICINA 80MG IV C/8H
3. METRONIDAZOL 150MG IV C/6H
4. TRAMADOL 40MG + 30CC SS
5. PARACETAMOL 500MG VO PRN
Fuente: EPICRISIS , H. Clínica 30152. Hosp MSP TENA

12. EVOLUCIÓN DE PCT
(30/03/13)
Hosp. IESS AMBATO
 SIGNOS VITALES:
FC: 103LXM FR: 24RXM T°: 38°C
SAT:98%
 Paciente vigil, febril, hidratada
 Antebrazo derecho, se observa edema
generalizado, en mano se observa zona
equimótica, sensibilidad disminuida y movilidad
ausente en 1ro y 2do dedo de mano derecha.
Presencia de valva posterior con apósitos
empapados de liquido purulento en moderada
cantidad. Pulsos distales no valorables por
presencia de valva. Llenado capilar 2 seg.

13. EVOLUCIÓN DE PCT
(31/03/13)
Hosp. IESS AMBATO
 Pct con dolor de leve intensidad en brazo
derecho, sensibilidad disminuida y ausencia de
movimientos de 1er dedo, realiza pico febril de
38.2°C.
 Apósitos empapados de liquido seroso, se
evidencia necrosis de piel y pérdida de solución
de continuidad en antebrazo derecho.

14. EVOLUCIÓN DE PCT
(02/04/13)
Hosp. IESS AMBATO
 Menor tumefacción, no fiebre, se aprecia
movilidad de dedos, antebrazo se observa tejido
necrótico circunscrito, tej. De granulación en
herida.
 Se programa limpieza qx.

15. EVOLUCIÓN DE PCT
(04/04/13)
Hosp. IESS AMBATO
LIMPIEZA QX:
 Se evidencian áreas de necrosis de piel, las
mismas que se extraen.
 Colección purulenta en espacio intramuscular.

17. EXAMENES DE LABORATORIO
Hosp. IESS Ambato
 30/MAR/2013  PCR 96; VSG 35; TP 14; TTP 26; GLUCOSA
109; UREA 9; CREA 0.4; LEUC 10.93; HB 10.3; HCT 32.9;
PLAQ 804.000; SEG 72%; LINF 14%; EOS 5.5%, EMO
NORMAL
 31/MAR/2013  PCR 96; VSG 12; LEUC 11.15; HB 11.6; HCT
36.5; PLAQ 938.000; SEG 71%; LINF 14.2%; EOS 7.2. EMO
NORMAL
 CULTIVO DE SECRECION:
 GERMEN: ENTEROBACTER SPP
 SENSIBLE: IMIPENEM, PIPERACILINA+TAZOBACTAM,
AMIKACINA
 RESISTENTE: CIPROFLOXACINO, CEFEPIME,
VANCOMICINA, CEFTRIAXONA.
 05/ABR/2013  LEUC 7.41; HB 10.9; HCTO 33%; PLAQ
860.00; SEG 60.9%; LINF 20.8; TP 14.3; TTP 40.6; UREA 38%;
CREA 0.4%.

18. MANEJO TERAPÉUTICO
Hosp. IESS Ambato
1. CLINDAMICINA 360MG IV C/6H
2. AMPICILINA + IBL 900MG IV C/6H
3. RANITIDINA 36MG IV C/12H
4. METAMIZOL 360MG IV C/6H
5. ASA 100MG VO BID
6. VIT. C 500MG IV QD

19. ACCIDENTE OFIDICO
Revisión

20. Definición
 Estado mórbido provocado por la mordedura de
un ofidio.
 Ofidismo, ofidotoxicosis.
 Serpientes poseen e inoculan sustancias toxicas
que lesionan y provocan alteraciones
fisiopatológicas en la víctima.

21. Estadísticas
 En el mundo existen aproximadamente 3.000
especies de serpientes,  1/5 son venenosas.
 A nivel mundial ocurren aproximadamente 20.000 a
40.000 muertes por año a causa de accidentes
ofidicos, 4.000 de estas ocurren en América del Sur.
 La mayor tasa de mordeduras se producen en las
regiones tropicales y templadas, en las épocas
lluviosas.
 A nivel nacional promedio 13.21 casos por 100.000
habitantes.
 Serpientes del género BOTHROPS ASPER
(litoral)/BOTHROPS ANTROX (equis) (amazonía),
responsables del 70-80%.
 Las mordeduras de serpiente son consideradas un
problema de salud en el mundo subdesarrollado

22. LITORAL
Los Ríos,
Guayas, El
Oro, Manabí
y
Esmeraldas
AMAZONÍA
Morona
Santiago,
Orellana,
Zamora
Chinchipe y
Napo
SIERRA
Cotopaxi, Bolívar y
Cañar.

23. Fisiopatología
Acción coagulante
Acción proteolítica
Acción miotóxica
Acción neurotóxica
Acción vasculotóxica
PROPIEDAD
ES
PATOLÓGIC
AS DEL
VENENO

24. Acción Coagulante
•Xa  aumento de
consumo plaquetario y
de los factores V - VII.
•CID
•Depósitos de
microtrombos
•Insuficiencias
orgánicas por
microinfartos
sangrados múltiples

25. Acción Proteolítica
•Enzimas
proteolíticas
•Mionecrosis
•Liponecrosis
•Necrosis
vasculares.
•Liberación de
BRADICININA
•SHOCK

26. Acción Miotóxica
•Efecto sistémico,
provoca
rabdomionecrosis,
mioglobinemia y
mioglobinuria.
•IRA

27. Acción Neurotóxica
•Crotoxina
•Impide la liberacion
de acetil-colina
•Bloqueo
neuromuscular

28. Acción Vasculotóxica
• CID
• Hemorraginas 
alteran el endotelio

29. Clasificación de los accidentes
ofídicos en el Ecuador
 Accidente Bothrópico:
 Accidente Lachésico.
 Accidente Elapídico

30.  Serpiente EQUIS
 VENENO
 Alta concentración de
factores
coagulantes y
mionecrotizantes
 CLÍNICA
 1 -3 h  dolor intenso
localizado, edema firme y
progresivo, lesiones
eritematosas – equimóticas,
formación de flictenas 
DIAS  necrosis superficial
Accidente Bothrópico

31.  Serpiente Lachesis
 VENENO
 Acción proteolítica y
coagulante
 CLÍNICA
 Primeras horas
hipotensión severa 
SHOCK (palidez, piel fría,
sudoración, contractura
muscular intestinal que
provoca diarrea.
 Manifestaciones
hemorragicas.
Accidente Lachésico

32.  Serpiente micrurus (CORAL)
 VENENO
 Acción neurotóxica (alta
concentracion de neurotoxinas
A y B), miotoxinas,
cardiotoxinas
 CLÍNICA
 Primeras horas no reacción
local, solo parestesas  FASE
NEUROTÓXICA (ptosis
bilateral y trismus + sialorrea,
disartria, disfagia,
fasciculaciones, paralisis
muscular  trastornos
Accidente Elapídico

33. Factores de Riesgo
Edad, peso,
talla
Morbilidad
previa
Sitio de
mordedura
Víctima
Tamaño y
especie del
animal agresor
Edad del animal
Actitud y
comportamiento
del animal
Serpiente

34. Severidad del accidente ofídico
• Ausencia de reacción local
0
• Escasos o nulos signos
locales, lesiones >4cm
I
• Lesiones locales severas,
lesiones >4cm +
manifestaciones
sistémicas leves
II
• Reacciones locales muy
severas, abundantes flictenas
y necrosis , edema my
importante + manifestacines
sistémicas muy graves
III

35. EXAMENES PARACLÍNICOS
 Tiempo de Coaguación.
 Fibrinógeno
 TTP.
 TP.
 Hemograma y recuento plaquetas.
 Uroanálisis.
 Función renal.
 Sangre Oculta en heces.
 EKG.
 CPK, LDH (Accidente micrúnico)

36. Manejo Inicial
 Limitar los movimientos de la extremidad 
Inmovilizar
 Evitar incisiones o succión  infecciones
secundarias
 NO TORNIQUETES, posible aplicar banda que
obstruya el drenaje linfatico y venoso superficial
(retirado c/30 min)
 Lavar exhaustivamente, evitar soluciones yodadas
(irritan el tej. denudado)

37. Manejo Hospitalario
 Faboterapia (suero antiofídico).
 Antibióticos profilácticos (penicilina cristalina/gentamicina),
esquema modificable según resultados de cultivo y ATB.
 Analgesia de acción central – paracetamol
 Corticoesteroides (en reacciones de anafilaxia, inculación en
cabeza/cuello con edema importante).
 Aplicación de Toxoide Antitetánco.
 Medir diariamente miembros afectados  D/C Sd.
Compartimental  FASCIOTOMÍAS

38. PROTOCOLO ECUATORIANO
PARA MANEJO DE ACCIDENTE
OFÍDICO
CASO CONFIRMADO
PRUEBA DE TIEMPO
DE COAGULACION
POSITIVO NEGATIVO
NO
ADMINISTRAR
SUERO
REPETIR A LAS 6 H
POSITIVO
REPETIR A LAS 12-24-
48H
2 -4 FRASCOS DE
SUERO
REPETIR PRUEBA A
LAS 6 H
NEGATIVO
2 FRASCOS DE SUERO

39. COMPLICACIONES DEL
ACCIDENTE OFÍDICO
 Infección local: 10-18%
 Necrosis y pérdida de tejido: 16%
 Falla renal: 5-11%
 Sd. Compartimental :3-9%
 Amputaciones: 1-8%
 Enfermedad del suero: 30-50%
 Trombocitopenia: 30%
 Reacción adversa al antiveneno: 21%
 OTROS: Hemorragia, sepsis, alteraciones
neurológicas y convulsiones
 Muerte 2-8%: Shock hemorrágico, IRA, IR,
hemorragia en SNC y sepsis

40. EVIDENCIA

44. Muchas Gracias…