APPEL A CANDIDATURE A L’INTENTION DES ORGANISATIONS DE LA SOCIETE CIVILE DEDIEES AUX JEUNES ET DES ENTREPRENEURS SOCIAUX DES GOUVERNORATS DE MEDENINE ET DE TATAOUINE Formulaire de candidature

1. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »
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APPEL A CANDIDATURE
A L’INTENTION DES ORGANISATIONS DE LA SOCIETE CIVILE DEDIEES AUX JEUNES ET DES ENTREPRENEURS SOCIAUX DES
GOUVERNORATS DE MEDENINE ET DE TATAOUINE
FORMULAIRE DE CANDIDATURE
Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française.
Cochez la bonne case :
Etes-vous une organisation de la société civile une entreprise sociale
Si vous êtes une organisation de la société civile,remplir les éléments : 1 ; 2-a ; 3 ; 4-a-i ; 4-b et 5
Si vous êtes une entreprise sociale, remplir les éléments : 1 ; 2-b ; 3 ; 4-a-ii ; 4-b ; 5 et 6.
Afin d’éviter tout rejet de votre dossier, vérifier que les éléments de votre dossier sont complets
suivant la liste de contrôle prévue dans le paragraphe 7.
1. INFORMATION SUR L’ORGANISATION/ L’ENTREPRISE SOCIALE CANDIDATE :
Dénomination officielle
Acronyme de l’organisation
Publication au JORT
N° :
Date :
Matricule Fiscal
Typologie
Association
Réseau d’associations
Entité économique*
Si Entité économique,
spécifiez laquelle
* Voir ce que le projet entend par entité économique dans le document
d’appel à candidature § II.
Adresse officielle
Adresse postale& Mail
Coordonnées de
l’organisation/ l’entité
Tél :
Fax :
Email :
Site internet(s’il y a lieu)
Représentant légal
Nom et prénom :
Fonction :
Tél :
Email :
2èmePersonne de Contact
Nom et prénom :
Fonction :
Tél :
Email :
Domaines d’activité
Population cible
Zones/ Lieux d’intervention

2. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »
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2. CAPACITE DU CANDIDAT :
a. L’ORGANISATION :
Date de création
Date d’entrée en activité
Nombre de membres actifs bénévoles
Nombre de membres actifs bénévoles (femmes)
Nombre de personnes employées
Nombre de personnes employées (femmes)
Nombre d’adhérents
Nombre d’adhérentes (femmes)
Mission de l’organisation
Charte de l’organisation
Domaine d’intervention
Activités principales
Budget annuel (en TND) le cas échéant
2013 :
2012 :
Sources de financement pour les 2 dernières années
le cas échéant
Nombre de projets gérés au coursdes2 dernières
années

3. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »
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b. L’ENTREPRISE SOCIALE:
Date de création
Date d’entrée en activité
Nombre d’associés/actionnaires/partenaires
Capital social/Parts des associés/partenaires (s’il y a
lieu)

4. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »
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Répartition du Capital entre
actionnaires/associés/partenaires (s’il y a lieu)
Parts 1 Parts 2 Parts 3 Parts n
% % % %
Nombre de personnes employées
Nombre de personnes employées (femmes)
Objet social de l’entité
Charte de l’entité
Filières d’activités/ Type de bénéficiaires cibles
(clients)
Filière 1/ Cible1 :
Filière 2/ Cible 2 :
Filière n/ Cible n :
Total Investissement (ou total Bilan) (en TND) le
cas échéant
2012 :
2013 :
Total Chiffre d’affaires (en TND) le cas échéant
2012 :
2013 :
Parts des bénéfices réinvesties dans l’entité
2012 :
2013 :
Sources de financement pour les 2 dernières années
le cas échéant
Nombre de projets gérés au coursdes2 dernières
années (les projets peuvent s’entendre en termes
d’activités / filières…..)

5. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »
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3. CAPACITES &EXPERIENCES EN GESTION/MISE EN OEUVRE DE PROJETS SIMILAIRES (ORGANISATION & ENTREPRISES SOCIALE) :
Veuillez fournir une description SOMMAIRE des projets SIMILAIRES gérés par votre organisation/ entreprises sociale.
Dans le cas où vous êtes une jeune organisation/ entreprise sociale et/ou qu e vous n’avez pas réalisé de projets similaires, indiquez tout simplemen t que vous n’avez pas géré d e projets
similaires.
Par projets similaire, cela s’entend des projets de dével oppement économique, social, environnemen tal, d’aide à l’inclusion socioéconomique des jeunes. Cela inclût égalemen t la
production de biens, de services ou des connaissances tout en poursuivant des objectifs à la fois économiques et sociaux et d e promotion de la solidarité.
Intitulé du projet : Projet 1
Projet 2 Projet n
Thématique :
Localisation des activités du
projet :
Coût du projet (TND)
Partenaires mobilisés (public,
privé, internationaux) :
Source de financement :
Valeur de la contribution
financière de l’association :
Dates d’implémentation : De : à De : à De : à
Objectifs et résultats réalisé :
Pour les organisations : Quel est
l’impact sur les jeunes, et les
femmes ?
Pour les entreprises sociales :
Quel est l’impact sur le
développement de la région, sur
les femmes ?

6. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »
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4. RESSOURCES DE L’ORGANISATION/ L’ENTREPRISE SOCIALE:
a. LES RESSOURCES HUMAINES :
i. POUR LES ORGANISATIONS :
Veuillez Fournir, les informations suivantes pour 3 personnes (volontaires et/ou salariés), ayant exécuté et/ou supervisé
des activités et ayant bénéficié d’un cycle de formation sur la gestion de projet ou de développement communautaires.
Nom & Prénom Personne 1 Personne 2 Personne 3
Date de naissance
Date d’adhésion/emploi
au sein de l’organisation
Profession (pour les
volontaires)/ Date
Formation initiale/
mention des diplômes
(s’il y a lieu)
Fonction au sein de
l’organisation/ Date
Projets dans lequel
il/elle a été impliqué
Fonction au sein du
projet cité
Formations obtenues :
citez le type de
formation/ date/ durée/
Entité organisatrice

7. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »
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ii. POUR LES ENTREPRISES SOCIALES:
Veuillez Fournir, les informations suivantes pour le (la)représentant(e)de l’entité, en citant l’expérience professionnelle
à titre individuel ou dans le cadre de l’entreprise elle-même.
Nom & Prénom
Date de naissance
Date d’entrée en activité au sein de
l’entité
Formation initiale/ mention des
diplômes (s’il y a lieu)
Fonction au sein de l’entité
Projets dans lequel il/elle a été
impliqué en détaillant le type
d’activité et les objectifs
Fonction au sein du projet cité
Formations obtenues : citez le type
de formation/ date/ durée/ Entité
organisatrice
Expériences professionnelles
antérieures (mentionnez la date,
durée et l’entité)
Expériences associatives
(mentionnez la date, durée et
l’organisation)
b. RESSOURCES FINANCIERES ET LOGISTIQUES DE L’ORGANISATION/L’ENTREPRISE SOCIALE :
5. C
OM
PRE
HEN
SIO
Disposition d’autofinancement (Indication sur le
niveau de trésorerie propre possible) en TND
Disposition d’un local (Indication si en location, en
propriété ou gratuit)
Disposition d’un équipement informatique
(indication du matériel à disposition)
Disposition de Matériel et équipement de bureau
(indication du matériel à disposition)
N DU CONCEPT D’ECONOMIE SOCIALE ET SOLIDAIRE PAR L’ORGANISATION/L’ENTREPRISE SOCIALE:

8. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »
Pour les organisations et les entreprises sociale,Décrivez en 50 mots au maximum qu’elle est votre
compréhension de la finalité de l’économie sociale et solidaire, en quoi cette finalité et l’approche
de l’économie sociale et solidaire peut contribuer pour les jeunes et le développement
socioéconomique dans les Gouvernorats de Médenine et Tataouine.
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Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française.
6. APPORTS DE L’ENTREPRISE SOCIALE :
Pour les entreprises sociales, écrivez une note de 2 000 caractères (300 mots) au maximum dans
quelle mesure les projets réalisés par l’entité ont contribué à l’amélioration de l’offre d’emploi
et/ou de l’offre de service sociaux, et par conséquent au développement économique, social et
environnemental dans la région.
Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française.
7. LISTE DE CONTROLE :
Vous pouvez utiliser cette liste de vérification pour vous assurer que les éléments de votre dossier sont
complets, afin d’éviter tout rejet éventuel :

9. PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »
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Éléments à vérifier oui non
Le formulaire a été utilisé et bien rempli
Copie scannée de la justification de la constitution légale de l’organisation
(JORT)
Pour les organisations de la société civile dédiées aux jeunes :
Copie scannée Statuts ou Procès-verbal d’assemblée indiquant clairement
son mode de gouvernance interne
Copie scannée du Procès-verbal d’au moins une assemblée générale
ordinaire portant élection d’un comité directeur pendant les trois dernières
années (2014 inclus)
Copie scannée du rapport annuel de l’organisation pour l’exercice 2013
Copie scannée de la justification de la mise en oeuvre d’au moins un projet
dédié à l’inclusion socio-économique des jeunes et basé dans les
gouvernorats de Médenine ou de Tataouine
Pour les entreprises sociales :
Copie scannée du Procès-verbal de l’assemblée générale ordinaire portant
approbation des comptes pour le dernier exercice en date ou de tout acte
similaire pour les autres formes d’entités économiques
Copie scannée de la justification du mandat clair du (de la) représentant(e)
de l’entité économique
Copie du dernier Rapport annuel d’activité
La déclaration ci-dessous est remplie, datée et signée
8. DECLARATION ET SIGNATURE AU NOM DE L’ORGANISATION/ENTREPRISE SOCIALE
Je soussigné(e), en ma qualité de représentant(e) légalde l’organisation/entreprise sociale, certifie sur
l’honneur que les informations fourniesci-dessus sont exactes et accepte, le cas échéant, de prêter concours
à toute mesure de vérification éventuelle :
Date:
Nom& Prénom : Signature:
Fonction : Cachet :
Les dossiers de candidature doivent être soumis en version électronique à l’adresse suivante :
projets-medenine.tataouine@undp.org
Avec pour objet « Appel à candidature ESS : Dossier de candidature » et ce, au plus tard, le Jeudi 9
octobre à Minuit.