Libro El Negocio de la Salud una Ecuacion Desigual

EL NEGOCIO DE LA SALUD:
UNA ECUACIÓN DESIGUAL

EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL

JAIME ALBERTO PELÁEZ QUINTERO
30/06/2011

El propósito fundamental de este trabajo investigativo de más de una década de re-
copilación, compilación y análisis de los resultados financieros y económicos de las
empresas aseguradoras de salud en Colombia, no es otro que el de suministrar y
aportar información técnicamente auditada, como insumo del debate que en la ac-
tualidad se plantea alrededor del sector de la salud, especialmente en el mercado del
aseguramiento, toda vez la magnitud de los recursos fiscales y parafiscales que se
asignan a este sector, y del cual se esperan resultados muy concretos en términos de
mejoramiento de la calidad de vida, bajo la égida de los principios rectores del siste-
ma de salud: eficiencia, solidaridad y universalidad, y de los cuales existe un reparo
permanente y casi generalizado, advirtiéndose un desequilibrio en la ecuación entre
la cantidad de recursos inyectados al sistema y los impactos logrados; planteándose
un dilema permanente entre la racionalidad económica y el derecho al goce efectivo
de la salud.


Dedicatoria

A mi esposa,
por su apoyo incondicional, además de comprensión
en tantas noches de “presencia virtual”,
y a mi amado hijo Felipe,
como legado del deber ciudadano.


Especial agradecimiento al señor Contralor General de Medellín,
doctor Carlos Mario Escobar Álvarez, por apoyar decididamente es-
tas iniciativas que recogen una evaluación general del negocio del
aseguramiento en Colombia, dado el interés que concita el tema de
la seguridad social, máxime que en el converge una combinación
de recursos de diversas fuentes de financiación pública y privada,
pero que en todo caso se desarrollan en el cumplimiento de un acto
delegatario, en virtud de un fin esencial del Estado, y a las demás
personas que con su voz de aliento, acompañamiento y direcciona-
lidad participaron de esta realización personal.


CONTRALORÍA GENERAL DE MEDELLÍN
NIVEL DIRECTIVO

Doctor CARLOS MARIO ESCOBAR ÁLVAREZ
Contralor General de Medellín
Doctora MARLENY MARÍA MONSALVE VÁSQUEZ
Subcontralora General de Medellín
Doctor JAIME LEÓN ACOSTA MONTOYA
Secretario General
Doctor WILLIAM EDWIN VÉLEZ BOTERO
Oficina Asesora de Control Interno
Doctora MARÍA ELENA CASTRO ZAPATA
Oficina Asesora Jurídica
Doctora VICTORIA EUGENIA ARREDONDO YEPES
Oficina Asesora de Planeación
Doctora LUCIA DEL SOCORRO ECHEVERRY SALAZAR
Contraloría Auxiliar de Responsabilidad Fiscal y Jurisdicción Coactiva
Doctor JOSÉ MEDARDO AREIZA CORREA
Contraloría Auxiliar de Apoyo Técnico
Doctor JUAN FELIPE MEJÍA OLANO
Oficina Asesora de Prensa y Comunicaciones
Doctor WILLIAM DARÍO ALZATE FRANCO
Contraloría Auxiliar de Recursos Físicos y Financieros
Doctora INGRID LICETH PINEDA ARGUELLO
Contralora Auxiliar de Talento HUMANO


CONCEJO DE MEDELLÍN
Período 2008–2011

Mesa Directiva
--------------------------------------------------------------------------------
José Nicolás Alfonso Duque Ossa (Presidente)
Aura Marleny Arcila Giraldo (Vicepresidenta I)
Rubén Darío Callejas Gómez (Vicepresidente II)

Concejales
--------------------------------------------------------------------------------
Ramón Emilio Acevedo Cardona
Juan David Arteaga Florez
Carlos Alberto Ballesteros Barón
Nicolás Albeiro Echeverri Alvarán
Jesús Aníbal Echeverry Jiménez
Esteban Escobar Vélez
Bernardo Alejandro Guerra Hoyos
Federico Andrés Gutiérrez Zuluaga
Óscar Guillermo Hoyos Giraldo
Santiago Martínez Mendoza
María Mercedes Mateos Larraona
Álvaro Múnera Builes
John Jaime Moncada Ospina
Fabio Humberto Rivera Rivera
Carlos Andrés Roldán Corrales
Sonia Vásquez Mejía
Luis Bernardo Vélez Montoya
María Regina Zuluaga Henao

Secretaria General
--------------------------------------------------------------------------------
Leticia Orrego Pérez


Contraloría General de Medellín
Nivel Directivo
ADMINISTRATIVA
Despacho del Contralor CARLOS MARIO ESCOBAR ÁLVAREZ
Contraloría Auxiliar Apoyo Técnico JOSÉ MEDARDO AREIZA CORREA
Oficina Asesora de Control Interno WILLIAM EDWIN VÉLEZ BOTERO
Oficina Asesora de Planeación VICTORIA EUGENIA ARREDONDO
YEPES
Contraloría Auxiliar de Desarrollo Organizacional y Tecnológico UBALDO DE JESÚS MACÍAS MESA
Oficina Asesora Jurídica MARÍA ELENA CASTRO ZAPATA
Oficina Asesora de Prensa y Comunicaciones JUAN FELIPE MEJÍA OLANO
Secretaría General JAIME LEÓN ACOSTA MONTOYA
Contraloría Auxiliar de Recursos Físicos y Financieros WILLIAM ALZATE FRANCO
Contraloría Auxiliar de Talento Humano INGRID LICETH PINEDA ARGUELLO
MISIONAL
Subcontralora MARLENY MARÍA MONSALVE
VÁSQUEZ
Contraloría Auxiliar de Responsabilidad Fiscal y Jurisdicción Coactiva LUCIA DEL SOCORRO ECHEVERRY
SALAZAR
Contraloría Auxiliar de Participación Ciudadana MIRYAM LUZ OSPINA BOTERO
C.A.A.F. Municipio 1 (Alcaldía, Secretaría Privada, Secretaría General,
JUAN FERNANDO IBARRA SOTO
Secretaría de Evaluación y Control y Secretaría de Hacienda)
C.A.A.F. Municipio 2 (Secretaría de Cultura Ciudadana,
Secretaría de Desarrollo Social, Secretaría de Bienestar JOANY ALBERTO LÓPEZ GALLO
Social y Fondo de Vivienda-FOVIMED)
C.A.A.F. Municipio 3 (Departamento Administrativo Planeación, Agencia
BLANCA MAGDALENA MÚNERA
de Cooperación Internacional, Secretaría de Obras Públicas, Secretaría
RENDÓN
del Medio Ambiente, Curadurías Urbanas)
C.A.A.F. Municipio 4 (Secretaría de Servicios Administrativos, Secretaría
de Gobierno, Reincorporación a la Civilidad Secretaría de Salud y CLARA ELENA URIBE ANGEL
Secretaría de Transporte y Tránsito)
C.A.A.F. EPM ENERGÍA (Generación Energía, Distribución Energía, Gas,
Electrificadora del Quindío EDQ Central Hidroeléctrica de Caldas CHEC,
MARÍA ISABEL RAMÍREZ MACÍAS
Empresa Antioqueña de Energía EADE en liquidación y Proyecto
BONIYIC)
C.A.A.F. EPM AGUAS (Acueducto, Saneamiento (aguas residuales),
OSWALDO DE JESÚS ISAZA MENESES
Aguas de Oriente, EPM Bogotá Aguas y Aguas de Urabá)
C.A.A.F. UNE EPM Telecomunicaciones (TELCO, Empresa Telefónica de
Pereira ETP, EMTELSA, EDATEL, EPM Bogotá Telecomunicaciones, JOSÉ ALVEIRO GIRALDO GÓMEZ
EMTELCO y ORBITEL)
C.A.A.F. Asuntos Administrativos EPM (Gerencia General, Secretaría
General, Finanzas Corporativas, Control Interno, Servicios FERNANDO DE JESÚS VERGARA VÉLEZ
Corporativos, Relaciones Externas y EPM Inversiones S.A.)
C.A.A.F. Empresas Sociales del Estado (Hospital General de Medellín
CLARA LUZ TRUJILLO ESCOBAR
E.S.E. y E.S.E. Metrosalud)
C.A.A.F. Establecimientos Públicos y Empresas Industriales y
IVÁN DARIO RUÍZ RUÍZ
Comerciales del Estado (Telemedellín, INDER y Metroparques)
C.A.A.F. Empresas Industriales y Comerciales del Estado (Empresas
CLAUDIA MARCELA GIRALDO
Varias de Medellín, Escombros Sólidos y Empresa de Desarrollo Urbano
VELARDE
EDU)
C.A.A.F. Servicios de Transporte Público (Metro de Medellín Ltda..,
JAIME ALBERTO PELÁEZ QUINTERO
Aeropuerto Olaya Herrera, Terminales de Transporte y Metroplús)
C.A.A.F. Organismos de Control, Seguridad y Otros (Plaza Mayor de
Medellín, Metroseguridad, Personería de Medellín, Concejo de Medellín ROSA DELIA RAMIREZ DUQUE
y empresas en liquidación.
C.A.A.F. Obras Civiles CARLOS FERNANDO BORJA JIMÉNEZ
C.A.A.F. de Educación (I.T.M., I.U. Pascual Bravo, I.E. Colegio Mayor de WISTON IVÁN GÓMEZ JIMÉNEZ
Antioquia, Biblioteca Publica Piloto, Secretaria de Educación y Fondos
Educativos.

C.A.A.F.: Contraloría Auxiliar de Auditoría Fiscal


CONTENIDO
PRESENTACIÓN DEL LIBRO 29
GENERALIDADES 31
PRÓLOGO 33
INTRODUCCIÓN 41

CAPÍTULO I 47

1. CONSIDERACIONES GENERALES DEL ESTUDIO 47
1.1 EL OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN 47
1.1.1 Reclamos contra aseguradoras en salud y sus respuestas 56
1.1.2 Reclamos de las aseguradoras en salud 69

CAPÍTULO II 79

1. FUNDAMENTOS DE LA SALUD COMO NEGOCIO 79
1.1 FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL DE LAS EPS COMO
LIBRE EMPRESA 81
1.2 FUNDAMENTO LEGAL DE LAS ASEGURADORAS: LEY 100 DE 1993 85
1.3 LAS ASEGURADORAS EN SALUD Y SU FUNCIÓN OBJETIVO 85

CAPÍTULO III 91

1. COMPILACIÓN SOBRE ARTÍCULOS PUBLICADOS EN
EL PERIÓDICO EL PULSO RESPECTO DE LOS RESULTADOS
ECONÓMICOS Y FINANCIEROS DE LAS EPS Y ENTIDADES
DE MEDICINA PREPAGADA 91
1.1 COMPILACIÓN PERIÓDICO EL PULSO 91
1.2 LA TASA MÍNIMA REQUERIDA DE RENDIMIENTO-TMRR-COMO
INSTRUMENTO DE MEDICIÓN DE LA ESENCIA DEL
NEGOCIO DE LA SALUD 93

9


CAPÍTULO IV 95

1. LA CAJA DE PANDORA DE LA SALUD EN SUMAS Y RESTAS:
9 PECADOS CAPITALES 95
1.1 COYUNTURA Y PERSPECTIVAS DE LA SALUD EN COLOMBIA: 96
1.2 CORRUPCIÓN CON LOS RECURSOS DE LA SALUD
Y EVIDENCIA DE LAS DEBILIDADES DEL CONTROL 100
1.3 COSTOSA INTERMEDIACIÓN EN MEDICAMENTOS
Y DISPOSITIVOS MÉDICOS, “UN MAL QUE CARCOME EL SISTEMA
DE SALUD COLOMBIANO, HACIENDO IMPAGABLE LAS DEUDAS” 108
1.4 LOS FLUJOS DE LOS RECURSOS EN SALUD:
UN MAL ENDÉMICO DEL SISTEMA 114
1.5 LOS RECURSOS DE LA SALUD: FUENTE DE FINANCIACIÓN
DE INVERSIONES DIFERENTES A LA SALUD 118
1.6 LA CONTENCIÓN DE COSTOS EN SALUD,
MÁS QUE UNA MEDIDA DE EFICIENCIA ECONÓMICA DE
LAS ASEGURADORAS EN SALUD SE ADVIERTE UNA PRÁCTICA
DE RACIONALIDAD FINANCIERA EN LA BÚSQUEDA
DEL FORTALECIMIENTO DE LA BASE LUCRATIVA
DEL NEGOCIO PER SE 120
1.7 DESARTICULACIÓN NORMATIVA: MÁS QUE PROTECCIÓN
A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DE LOS COLOMBIANOS,
SE LEGISLA A FAVOR DE TERCEROS 123
1.8 DECRETO 2114, OPERADORES DE LA INFORMACIÓN
EN LOS MUNICIPIOS: ¿ACASO MENOS RECURSOS PARA
LA SALUD Y EL INICIO DE LA RE-CENTRALIZACIÓN? 127
1.9 LA RACIONALIDAD ECONÓMICA DEL NEGOCIO DE LA SALUD:
UNA ECUACIÓN DESIGUAL 129

CAPÍTULO V 169

1. EXCEPCIONAL AÑO 2007 PARA LAS ASEGURADORAS
EN SALUD, TODAS ESCALARON POSICIONES DE PRIVILEGIO
EN EL SELECTO GRUPO DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS
EN COLOMBIA 169

10


1.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES
DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2006-2007 171
1.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD
EN COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2007 174
1.3 EBITDA 176
1.4 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVO TOTAL / ACTIVO TOTAL%) 176
1.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO
(UTILIDAD OPERACIONAL / ACTIVO TOTAL %) 176
1.6 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO
(UTILIDAD OPERACIONAL / PATRIMONIO %) 177
1.7 LAS EMPRESAS MÁS SOLVENTES (PATRIMONIO / ACTIVO %) 178
1.8 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO
DE LAS 5 ASEGURADORAS MÁS GRANDES 179
2.0 LA SALUD FINANCIERA DE LAS EPS ES DE EXCELENTE
PRONÓSTICO, EN EL AÑO 2008 GANARON 19 POSICIONES
EN EL SELECTO GRUPO DE LAS 100 MÁS GRANDES
EMPRESAS EN COLOMBIA 181
2.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE
LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2007-2008 183
2.3 EBITDA 187
2.4 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVO TOTAL / ACTIVO TOTAL %) 187
(UTILIDAD OPERACIONAL/ACTIVO TOTAL %) 188
(UTILIDAD OPERACIONAL / PATRIMONIO %) 188
2.7 LAS EMPRESAS MÁS SOLVENTES (PATRIMONIO / ACTIVO %) 189
2.8 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO 190
3. EPS: ¿CUÁL CRISIS? 191
3.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE
LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2008-2009 194
3.3 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVOS/ACTIVOS %) 199

11


(UTILIDAD NETA/PATRIMONIO %) 201
4. EPS: ENTRE LA REALIDAD FÁCTICA Y LA REVELACIÓN
DE BAJAS RENTABILIDADES. 203
4.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES
DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2009-2010 209
4.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN
COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2010 213
4.3 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVOS/ACTIVOS %) 215
(UTILIDAD NETA/PATRIMONIO %) 218

CAPÍTULO VI 221

1. ¿POR QUÉ LA SALUD ES UN NEGOCIO? 221
1.1 ASEGURADORAS EN SALUD ENTRE
LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 223
1.2 ASEGURADORAS EN SALUD CADA VEZ ASCIENDEN
EN EL SELECTO RANKING DE LAS 100 EMPRESAS MÁS
GRANDES EN COLOMBIA POR VOLUMEN
DE INGRESOS OPERACIONALES 227
1.3 SALUDCOOP: TODO UN CONGLOMERADO ECONÓMICO 228
1.4 EMPRESAS DE LA SALUD:
TRANSICIÓN DE LA NOCIÓN DE LO PÚBLICO POR LO PRIVADO 236
1.5 LAS EMPRESAS PROMOTORAS DE LA SALUD –EPS-
CUESTA ARRIBA, VERTIGINOSO ASCENSO DEL NEGOCIO,
CADA VEZ GANAN MÁS POSICIONES ENTRE LAS 100 MÁS
GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 239

12


1.6 CRECIMIENTO EN VENTAS DE LAS EPS ENTRE
LOS AÑOS 2000 Y 2009 253
1.7 EN TODOS LOS AÑOS SUS VENTAS HAN CRECIDO
POR ENCIMA DE LA INFLACIÓN, EL CRECIMIENTO ECONÓMICO
-PIB- Y NO TIENEN RELACIÓN DIRECTA CON LA TASA
DE OCUPACIÓN. (RELACIÓN INELÁSTICA). 257
1.8 RENTABILIDAD ECONÓMICA DE LAS EPS 260
1.9 LOS INGRESOS OPERACIONALES COMO
INDUCTOR DE VALOR EMPRESARIAL 262
1.10 LOS PASIVOS DE LAS EPS COMO INSTRUMENTO DE
APALANCAMIENTO FINANCIERO:
EL PROVEEDOR COMO SOCIO ESTRATÉGICO. 265
1.11 CRECIMIENTO DE LA GESTIÓN ECONÓMICA QUE
ADELANTAN LAS EPS 267
1.12 SIEMPRE SE HA GENERADO UTILIDAD OPERACIONAL Y NETA 270
1.13 VENTAS, ACTIVOS Y PATRIMONIOS:
FIEL REFLEJO DEL BUEN NEGOCIO DE LA SALUD,
CRECIMIENTOS EN TODOS LOS AÑOS DE ANÁLISIS 273
1.14 EVIDENCIA DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA:
NINGUNA ASEGURADORA DE LAS SEIS QUE FIGURAN ENTRE
LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA ESTÁN
EN LEY DE INTERVENCIÓN ECONÓMICA O LEY DE INSOLVENCIA 275
1.15 OFERTA COMERCIAL EN SALUD, SÍNTOMA DE LO ATRACTIVO
DEL NEGOCIO 279
1.16 EL VORAZ APETITO INTERNACIONAL POR
LAS ASEGURADORAS EN SALUD EN COLOMBIA,
INDICIOS DE LO LUCRATIVO DEL NEGOCIO 280
1.17 RESULTADOS ECONÓMICOS DE LAS EPS COMO REFERENTE
DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 281
1.18 CADA DOS AÑOS SE OXIGENAN FINANCIERAMENTE LAS EPS
POR RECONOCIMIENTOS 287
1.19 PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA EN COLOMBIA,
EXPRESIÓN DE ALTAS RENTABILIDADES OFRECIDAS 288

13


1.20 RESULTADOS CONSOLIDADOS DEL COMPORTAMIENTO
ECONÓMICO DE LA SALUD EN COLOMBIA, NI LA CRISIS
MUNDIAL LAS AFECTÓ, MEJORARON RESPECTO DEL AÑO 2008 289
1.21 RESULTADOS FINANCIEROS DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN
COLOMBIA FRENTE A OTROS CONSOLIDADOS DE SECTORES
AFINES Y DEL SELECTO GRUPO DE LAS 100 MÁS GRANDES
EMPRESAS EN COLOMBIA 292
1.22 INCONCEBIBLE: 30 BILLONES DE PESOS, NOTORIA MASA
MONETARIA QUE NO ALCANZA PARA LOGRAR LAS ANHELADAS
METAS EN SALUD Y EL OBJETIVO DE UNIVERSALIZAR
LA COBERTURA CON CRITERIOS DE EFICIENCIA ECONÓMICA. 308
1.23 LAS UTILIDADES DEL SECTOR SALUD (EPS) COMO FUENTE
DE CREACIÓN DE RIQUEZA DE SUS INVERSIONISTAS 310
2. RECURSOS DILAPIDADOS EN SALUD 312
2.1 ¿DÓNDE ESTÁN LOS RECURSOS DE LA SALUD? 312
2.2 RECURSOS CON LOS CUALES HOY YA NO CUENTA
EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA 313

CAPÍTULO VII 315

1. CONSIDERACIONES FINALES DEL ESTUDIO 315
1.1 ALGUNAS CONSIDERACIONES DE POR QUÉ LA SALUD
ES UN NEGOCIO 319
1.2 ES SOSTENIBLE Y VIABLE EL SISTEMA DE SALUD
COLOMBIANO CON LOS RECURSOS EXISTENTES 330
BIBLIOGRAFÍA 341
ANEXOS 352

14


LISTA DE CUADROS
Cuadro 1
Incremento de la acción de tutela en Colombia como
requisito indispensable de una atención en salud. Año 1999-2008. 130

Cuadro 2
Tasas de crecimiento geométrico de los
recursos en salud entre los años 1993 a 2009. 132

Cuadro 3
Aproximación al porcentaje realmente aplicado
en salud pública en Colombia. 134

Cuadro 4
Indicadores mundiales sobre desarrollo humano - IDH-2010 138

Cuadro 5
Tendencia del Índice de Desarrollo Humano
y de Salud en Colombia entre los años 1980 a 2010. 139

Cuadro 6
Evaluación por tipo de hallazgos al sistema general de
participaciones en salud SGP- en 2008. 146

Cuadro 7
Resultados fiscales al sistema general
de participaciones en salud-SGP en 2008. 146

Cuadro 8
Composición deficiencias contratación sector salud 148

Cuadro 9
Composición deficiencias en gestión y resultados sector salud 149

15


Cuadro 10
Composición deficiencias en tesorería sector salud 154

Cuadro 11
Composición deficiencias en presupuesto sector salud 151

Cuadro 12
Composición deficiencias en contabilidad sector salud 152

Cuadro 13
Concepto sobre la administración de la información y
hechos relevantes de las EPS-C según informe de la
Contraloría General de la República. 152

Cuadro 14
Concepto a la gestión y hechos relevantes de las EPS-S
según informe de la Contraloría General de la República. 157

Cuadro 15
Margen operacional y neto de las 6 EPS que hacen parte
de las 100 más grandes empresas en Colombia de los años 2000 a 2009. 167

Cuadro 16
Resultados reales aseguradoras en salud 2006-2007
(Cifra en millones de pesos). 171

Cuadro 17
Mercado de la salud del año 2002 a 2007 a pesos constantes de 2007 174

Cuadro 18
Resultados de las cinco aseguradoras de salud entre
las 100 empresas más grandes en Colombia en el año 2007

16


Cuadro 19
Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR- 2006-2007
para las 5 EPS más grandes del país. 181

Cuadro 20
Resultados reales aseguradoras en salud 2007-2008

Cuadro 21
Mercado de la salud del año 2002 a 2008
a pesos constantes de 2008. 185

Cuadro 22
Resultados financieros de las aseguradoras de salud
en Colombia entre las 100 más grandes empresas
año 2008 (Cifra en millones de pesos). 189

Cuadro 23
Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR- 2007-2008
para las 6 EPS más grandes del país. 190

Cuadro 24
Resultados reales aseguradoras en salud 2008-2009 194

Cuadro 25

Cuadro 26
Resultados financieros de las aseguradoras de
salud en Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2009

17


Cuadro 27
Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR-2008-2009
para las 6 EPS más grandes país. 202

Cuadro 28
Resultados reales aseguradoras en salud 2009-2010 209

Cuadro 29

Cuadro 30
Rentabilidad del activo y del patrimonio por agente
de salud comparativo diciembre 31 de 2009-2010. 217

Cuadro 31
Resultados financieros de las aseguradoras de salud en
Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2009-2010

Cuadro 32
Tasa mínima requerida de rendimiento –
TMRR-2009-2010 para las 7 EPS más grandes país. 219

Cuadro 33
Régimen Contributivo –Recobros FOSYFA
por eventos No POS. (Cifras a pesos de 2007). 242

Cuadro 34
Régimen subsidiado. Recobros Entes territoriales
por eventos No POS. 242

18


Cuadro 35
Valor recobros Fosyga 2000-2009 243

Cuadro 36
Posiciones ganadas por las aseguradoras en salud en Colombia
en los años 2007 a 2009 entre las 100 empresas más grandes. 252

Cuadro 37
Mercado de la salud del año 2002 a 2009. Crecimiento real

Cuadro 38
Tendencia de los resultados financieros (ingresos, utilidades y márgenes)
de las 6 EPS que están entre las 100 más grandes empresas en
Colombia. Año 2000 a 2009. 257

Cuadro 39
Tasa mínima requerida de rendimiento TMRR de 6 aseguradoras en salud 262

Cuadro 40
Crecimiento real últimos 3 años de 6 EPS (100 más grandes) 267

Cuadro 41
Tendencia de las ventas, endeudamiento, utilidades
y márgenes de las EPS en Colombia años 2000-2009. 268

Cuadro 42
Utilidades y márgenes operacionales y netos de las aseguradoras
que hacen parte de las 100 empresas más grandes en
Colombia de los años 2000-2009. 269

19


Cuadro 43
Resultados operativos y netos de las 6 aseguradoras más
grandes del país años 2007 a 2009 (Valores en millones de pesos). 272

Cuadro 44
Estados de Resultados de las Empresas Promotoras del
Régimen Contributivo-ACEMI, donde se destaca el gasto
asistencial y administrativo de los años 2008 y 2009 (Millones de pesos). 282

Cuadro 45
Resultados reales económicos y financieros de las 100 empresas
más grandes en Colombia en los años 2008-2009

Cuadro 46
Resultados financieros de las
100 empresas más grandes en Colombia 2008 -2009. 286

Cuadro 47
Resultado operacional y neto por agente en salud 2008-2009
(Cuántas empresas perdieron). 290

Cuadro 48
Cuadro comparativo sector salud y otras empresas 292

Cuadro 49
Estado de Resultados de las Empresas Promotoras de Salud
del régimen subsidiado –ACEMI. (Cifras en millones de pesos). 297

Cuadro 50
Estado de Resultados de las Empresas Medicina Prepagada -
ACEMI (Cifras en millones de pesos). 298

20


Cuadro 51
Resultados del balance general por cada grupo de empresas
del sector salud en el año 2008 y 2009. (Millones de pesos). 300

Cuadro 52
Resultados financieros aseguradoras del régimen contributivo 302

Cuadro 53
Efecto real de la aplicación de la medida de disminuir el gasto
administrativo en salud del régimen contributivo y subsidiado. 306

Cuadro 54
Ingreso y rentabilidades de las 6 EPS
más grandes en Colombia años 2000-2009. 310

Cuadro 55
Participación de los recobros NO POS, respecto del gasto en salud,
ingresos operacionales y del patrimonio de las EPS del régimen
contributivo. Años 2006-2007-2008-2009 y 2010 (Valor en millones). 338

21


LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1
Porcentaje del gasto en salud por régimen año 2009 98

Gráfico 2
Aproximación al cálculo del costo promedio ponderado de
medicamentos y dispositivos médicos en Colombia a partir
de los consumos de ESE de primer y segundo-tercer nivel
de complejidad en la ciudad de Medellín en 2009. 110

Gráfico 3
Aproximación al cálculo del costo promedio ponderado de
medicamentos y dispositivos médicos en Colombia por el sistema
de salud y de algunos grupos de interés entre prestadores y
aseguradores en el año 2009. 111

Gráfico 4
Valor ahorro anual promedio ponderado en medicamentos y
dispositivos médicos en Colombia por adopción de política
de precios clasificados por grupos de interés. 112

Gráfico 5
Gastos administrativos de una tutela en salud para
primera instancia (Sin Corte Constitucional y Revisión). 130

Gráfico 6
Distribución de los recursos del FOSYGA e
inversiones realizadas a febrero 28 de 2010. 131

Gráfico 7
Costos de la cadena de intermediación
en salud pública en Colombia. 135

22


Gráfico 8
Recursos gastados en salud en 2009 y la participación
del gasto en salud pública (Millones de pesos). 136

Gráfico 9
Gasto público en salud en Colombia Vs. Indicadores
de desarrollo socioeconómico de América Latina. Año 2004. 140

Gráfico 10
En que están representados los principales faltantes
del negocio de la salud en Colombia. 141

Gráfico 11
Costos de la ineficiencia en cobertura de la
salud en Colombia. Año 2009. 142

Gráfico 12
Ineficiencias del modelo financiero de salud en
Colombia en el propósito de lograr cobertura universal. 143

Gráfico 13
Beneficiarios del faltante de los recursos de la salud en Colombia 144

Gráfico 14
Aproximación al cálculo del ahorro por costos de intermediación
en medicamentos en Colombia. Año 2009. 145

Gráfico 15
Recursos faltantes en salud en Colombia 165

Gráfico 16
Ecuación de la intermediación en Colombia
y los recursos faltantes en salud. 166

23


Gráfico 17
Tendencia de los ingresos operacionales de las 6 EPS
más grandes en Colombia entre las 100 grandes empresas
en Colombia año 2000 a 2009 versus las variables macroeconómicas. 224

Gráfico 18
Eficiencia de las EPS en Colombia año 2000-2009 256

Gráfico 19
Gasto por Siniestralidad de las EPS en Colombia año 2000-2009 256

Gráfico 20
Ingresos operacionales 6 EPS Vs Variables macroeconómicas 260

Gráfico 21
Nivel de endeudamiento de las 6 EPS que están entre las 100
empresas más grandes en Colombia de los años 2000 a 2009. 266

Gráfico 22
Relación entre ingresos operacionales, márgenes operacionales y
netos de las 6 EPS más grandes en Colombia entre los años 2000 a 2009. 271

Gráfico 23
Tendencia de la utilidad operacional y neta de las 6 EPS que están entre
las 100 empresas más grandes en Colombia de los años 2000 a 2009. 272

Gráfico 24
Tendencia de las ventas, pasivos y patrimonios de las 6 EPS que están entre
las 100 empresas más grandes en Colombia entre los años 2000 y 2009. 274

Gráfico 25
Resultados financieros del balance general de las 6 aseguradoras en salud
más grandes país entre los años 2000 y 2009. 275

24


Gráfico 26
ROA y ROE por agente en salud años 2008-2009 294

Gráfico 27
Endeudamiento por agente 2008-2009 295

Gráfico 28
Márgenes operacional y neto por agentes en salud en el año 2009 296

25


LISTA DE FIGURAS
Figura 1
Esquema de la esencia del negocio. Tasa
Mínima Requerida de Rendimiento –T.M.R.R. 94

Figura 2
La Caja de Pandora 95

Figura 3
Participacion patrimonial de la EPS Saludcoop en otras
empresas del sector, según Supersociedades. 207

Figura 4
Promoción por proexport del negocio de los
medicamentos en Colombia. 288

Figura 5
Reclamos, reparos e inconformidades de los agentes
de la salud respecto de los recursos del sistema. 309

Figura 6
Dinámica del flujo de caja 311

26


TABLA DE ANEXOS
Anexo A
Acrónimos 352

Anexo B
Resultados económicos y financieros de las EPS
del Régimen Contributivo 2008-2009. 354

Anexo C
Resultados económicos y financieros de las
empresas de Medicina Prepagada 2008-2009. 356

Anexo D
Resultados económicos y financieros de las EPS
del Régimen Subsidiado 2008-2009. 357

Anexo E
Signos vitales de las EPS (16), EPS-S (9) y E.M.P. (9) 2008-2009 358

Anexo F
Resultados financieros por agentes en salud 2008-2009 359

Anexo G
Indicadores financieros por agentes en salud 2008-2009 360

Anexo H
Resultados financieros por agente en salud en el año 2009-2010 361

27


28


PRESENTACIÓN DEL LIBRO
Una verdadera democracia, es aquella que además de respetar las libertades, garan-
tice el verdadero acceso a los derechos fundamentales, como servicios públicos a
cargo del Estado, tal es el caso de la salud.

“El Negocio de la Salud en Colombia: una ecuación desigual”

La densa cantidad de recursos fiscales y parafiscales, sectoriales e intersectoriales en
la búsqueda del cumplimiento constitucional y legal de alcanzar los objetivos de la se-
guridad social en salud de universalización, solidaridad y eficiencia, cuando del total
del producto interno bruto - PIB - se destinaron en el año 2009 la suma de 30 billones
de pesos, e incluidos otros conceptos de gastos de bolsillo alcanzó la considerable
suma de 36.7 billones de pesos, lo que equivale a decir que, del total de la riqueza
que generó la Nación, se destinó el 7.9% al sector de la salud, deben ser en todo
caso tema permanente de análisis, estudio y evaluación de los órganos de control del
país, toda vez que los mismos pretenden hacer eficaces y eficientes el gasto público
social y con ello impactar la calidad de vida y los índices de desarrollo humano, como
contribución de equidad y máximo desarrollo social; máxime que en la actualidad los
reparos son permanentes por fenómenos económicos y financieros que rompen la
ecuación entre recursos asignados y metas logradas.

Los entes territoriales son ejes esenciales en la financiación, administración, ejecución
y control de recursos del sistema general de seguridad social en salud –SGSSS,1- lo
mismo que la contribución que deben hacer en el consolidado general de los objetivos
y metas propuestas, razones suficientes estas para presentar este tipo de publicacio-
nes técnicamente elaboradas, con información actualizada, de fuentes validas y con
un riguroso tratamiento investigativo en el que se intenta ofrecer conclusiones sobre
la efectividad y forma como se desarrolla la seguridad social en salud en Colombia
como insumos vitales estos para el análisis, evaluación y debate que en la actualidad,
y desde hace varias décadas, concitan el interés de la academia, los expertos, la co-
1 Los recursos que manejan las EPS y las Cajas de Compensación Familiar respecto de la UPC, son tratados ampliamente
en la Sentencia C-655 de agosto de 2003, lo mismo que su carácter de parafiscalidad y destinación final, son tratados en las
Sentencias C-577 y SU-480 de 1997; T-569 de 1999; C-821 de 2001 y C-1040 de 2003. Igualmente es necesario ampliar con
el artículo 29 del Estatuto Orgánico del Presupuesto (decreto 111 de 1996); y sobre su inembargabilidad, dado el carácter de
parafiscalidad se puede leer en la Sentencia C-183 de 1997.

29


munidad de usuarios, los gremios, el Gobierno Nacional, la Administración pública
en general y naturalmente de los órganos de control del país.

En esta nueva propuesta académica, se plantea una serie de hipótesis que mediante la
comprobación en las fuentes de información esclarece con lujo de detalle la suficien-
cia de los recursos que comporta el sistema de salud en Colombia en el componente
del financiamiento, advirtiendo que sí es posible lograr los objetivos del sistema de
salud, si y solo sí, se erradican viejas prácticas non sanctas, se fortalece las instancias
de inspección, vigilancia y control, se efectúa un control directo de precios y están-
dares a los insumos médicos, dispositivos y medicamentos y se trabaja en el fortale-
cimiento de la eficiencia y administración de los flujos de los recursos; entendiendo
que más recursos con el mismo diseño y esquema de operación sería pulverizar los
limitados recursos públicos y privados, al tiempo que únicamente se beneficiaría a
unos pocos, en detrimento de la gran cantidad de colombianos que a la fecha todavía
están a la espera de una atención oportuna, más que de portar un carnet y hacer parte
de una base de datos, siendo necesario interponer mecanismos legales para lograr el
beneficio del derecho al goce efectivo de la salud, como derecho fundamental y para
lo cual el control fiscal deberá estar siempre vigilante de la eficiencia con que los
recursos son administrados.

El Autor.

30


PRÓLOGO
Es indudable que uno de los aspectos que con mayor nivel de criticidad se desen-
vuelve la seguridad social, es quizás el referido al sector de la salud, dado el impacto
que ello tiene sobre la vida misma y a la inmensa cantidad de recursos públicos y
privados, que se disponen para garantizar la producción y provisión de servicios en
el país; los mismos que deben ser administrados bajos los principios de la gestión
fiscal, principalmente de eficiencia, eficacia y economía.

Enhorabuena me complace presentar la publicación: El negocio de la salud: una ecua-
ción desigual, escrita por el doctor Jaime Alberto Peláez Quintero, funcionario de esta
Contraloría, reconocido investigador, conferencista y tratadista de los temas financie-
ros de las diversas y complejas relaciones económicas que se tejen en los mercados
de la salud, en una trama y urdimbre que conforman el denso tejido que caracteriza la
problemática de la salud.

El autor recrea con juicio investigativo los diferentes escenarios sobre los cuales dis-
curren las posiciones en cada uno de los actores que conforman este sector, con-
trastando los resultados obtenidos en sus estados financieros, aplicando para ello
métodos de auditoría de general aceptación.

Es fascinante el recorrido académico que hace el doctor Peláez por todos los vericue-
tos económicos y financieros respecto de los resultados obtenidos por las empresas
administradoras de planes de beneficios en salud EAPBS, tanto del régimen contribu-
tivo como del subsidiado, lo mismo que el análisis comparativo con las entidades de
medicina prepagada - EMP - como marco de referencia para la cotejación, haciendo
una revisión retrospectiva en la década de funcionamiento y operación con análisis
financiero según las técnicas vigentes, a partir de las mismas fuentes de información
de los operadores de la salud.

El propósito de este trabajo académico es el de dilucidar y concluir de manera de-
ductiva el objeto de la investigación en cuestión, retomando en contexto las distintas
posiciones y determinaciones de los múltiples actores del sistema de salud como ga-
rantía del debate en cada una de sus importantes aportes, visiones y determinaciones,
teniendo siempre en todo caso el foco de discusión sobre los aspectos financieros
y económicos que modulan el rango de actuación de las empresas de la salud en

31


Colombia, en las que indefectiblemente invitan al conocimiento de los
aspectos Constitucionales, legales, jurisprudenciales y demás normativas
que coadyuvan a tener una visión más completa del negocio de la salud en Co-
lombia.

Felicito y destaco del doctor Jaime Alberto Peláez Quintero, estudioso de tiempo com-
pleto la forma como aborda los complejos temas de la seguridad social en salud,
haciéndolo comprensible a todo tipo de públicos, en un lenguaje sencillo, pero pro-
fundo, combinando los conocimientos de las finanzas, su formación y preparación
económica en salud, con alta dosis de fundamentación en la exploración de técnicas
de auditoría con un claro enfoque investigativo.

La importancia de esta publicación radica en que en el medio local es poco abundante
la producción académica de estos temas, justamente por la necesidad que existe de la
integralidad del conocimiento, experiencia del sector de la salud y la vocación con el
cual son tratados cada uno de los tópicos, siendo éste un gran patrimonio del doctor
Peláez.

Las anteriores son razones suficientes que invitan a la lectura de esta nueva publica-
ción como complemento de la primera entrega sobre el negocio de la salud en Colom-
bia, seguro de que en ella el lector encontrará cifras, guarismos y datos contrastados,
con la suficiencia en el análisis, el desarrollo de cada planteamiento sugerido y la res-
pectiva consideración de un experto, lo que facilitará la máxima comprensión posible.

CARLOS MARIO ESCOBAR ÁLVAREZ
Contralor General de Medellín

32


GENERALIDADES
“No me digan que los médicos se fueron / no me digan que no tienen anestesia /
no me digan que las pinzas se perdieron / y que el hilo de coser fue bordado en un
mantel / no me digan que el alcohol se lo bebieron / que el estetoscopio está de fiesta
/ que los rayos x se fundieron / y que el suero ya se usó, para endulzar el café…”. “El
Niágara en bicicleta”, Juan Luis Guerra.

Es indudable que al igual que lo expresado por Juan Luis Guerra en su producción
musical “El Niágara en bicicleta”, el eje transversal por el cual atraviesa la proble-
mática de la salud en nuestro país está relacionado en un común denominador que
es: la administración, flujo de los recursos en salud y búsqueda de rentabilidades,
fenómeno este que está generalizado en toda América Latina, inclusive para lo cual se
propone la aplicación del modelo de “pluralismo estructurado”, entendiendo que son
los servicios de salud personales los que absorben la gran mayoría de los recursos,
y que casi todos los debates en torno a la reforma del sistema de salud se refieren de
manera central a ellos. (Londoño y Frenk, 1997).

De allí, que para algunos expertos en temas económicos y financieros de la salud, los
mayores atrasos que presenta el Sistema están cifrados en debilidades en el cumpli-
miento de las funciones de regulación y control institucional, además de, una falta
de gobernabilidad del Sistema, que nacen precisamente en un inadecuado diseño
de los organismos e instancias responsables de ejercer estas responsabilidades y
competencias legales, por cuanto se presume que con solo la garantía de estar docu-
mentadas, es posible la obtención de logros y resultados2.
2 En relación con el deber de proteger la salud, por parte de los órganos estatales respectivos, la Corte constató la existencia
de fallas en la regulación (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Comisión de Regulación de la Salud y Ministerio
de Protección Social) y omisiones por parte de los entes de vigilancia del sistema (Superintendencia de Salud). Por lo tanto,
impartió órdenes encaminadas a asegurar que se proteja de manera efectiva el derecho a la salud dentro del sistema vigente, es
decir, el creado por la Ley 100 de 1993 con sus posteriores modificaciones. Estas órdenes se refieren a dos temas.
Primero, la reforma de los planes de beneficios, su actualización periódica y su adecuación para que tanto el POS como el POSS
respondan a las necesidades de salud de la población. Al respecto impartió las siguientes órdenes: (i) adoptar medidas para
eliminar la incertidumbre acerca del contenido de los planes de beneficios y lograr la actualización periódica de los mismos;
(ii) unificar los planes de beneficios (POS y POSS), primero en el caso de los niños y, luego, progresivamente en el caso de
los adultos teniendo en cuenta su adecuada financiación; (iii) ampliar las competencias del Comité Técnico Científico de cada
EPS para que también se pronuncie sobre si aprueba o niega solicitudes de servicios médicos diferentes a medicamentos en
cualquiera de los regímenes y; (iv) adoptar las medidas para evitar que se rechace o se demore la prestación de los servicios
médicos que sí se encuentran incluidos en el POS.
El segundo tema es asegurar el flujo de recursos al Sistema de salud, de tal forma que se garantice el goce efectivo del derecho
mediante su financiación sostenible y oportuna. Al respecto se ordenó (i) agilizar la ejecución de las sentencias de tutela; (ii)
adoptar un plan de contingencia para asegurar los pagos de los recobros atrasados en el FOSYGA; y (iii) corregir las trabas en el

33


El modelo inicial de salud implementado con ocasión de la reforma a
la seguridad social en salud, presuponía que era posible que todos los
colombianos tuvieran acceso a todos los servicios de salud en un plan único
de beneficios y fijó como meta el año 20003, pero en la práctica la realidad ha sido
muy distinta, toda vez que cada uno de los agentes económicos públicos y privados
en atención a sus propios y particulares intereses económicos ha tomado aquello
que directamente lo beneficia y le conviene al tiempo que, soslayan otros deberes
y obligaciones, aplicando para ello todo tipo de argucias y haciendo uso de cuanto
vacío ha quedado en el profuso y denso acopio normativo y jurisprudencial que ca-
racteriza este sector, donde el más perjudicado ha sido y con creces, quien en primera
instancia debe ser el eje, sobre el cual gravite todo el Sistema de salud en Colombia:
el paciente.

A propósito de las debilidades del sector de la salud, es necesario informar lo expues-
to por la Supersalud, en enero 30 de 2011, así4:

Según Supersalud, en el 2010 se presentaron más de 65.000 reclamos de afiliados
contra aseguradoras.

Cuatro meses lleva María, de 64 años de edad, esperando que la EPS Humana Vivir
le otorgue una cita con el gastroenterólogo para establecer la causa exacta de sus
dolores abdominales. Y el estado de salud de esta mujer, que vive en Ubaté (Cundi-
namarca), sigue deteriorándose.

sistema de recobros, como la definición del momento de ejecutoria de las sentencias de tutela y las llamadas “glosas”.
Adicionalmente, como medidas complementarias para asegurar el goce efectivo del derecho a la salud, se ordenó, (i) proteger el
derecho a la información, mediante la distribución a las personas afiliadas de una carta de derechos de los usuarios y una carta
de desempeño de las entidades del sector de la salud y (ii) adoptar medidas para que progresivamente se alcance la cobertura
universal del Sistema antes de enero de 2010. Corte Constitucional, Sala Segunda de Revisión, Sentencia T-760 de 2008.

3 Y como para que la Sentencia T-760 tome fuerza la Corte fijó el límite de enero de 2010 para que todos los colombianos estén
en el sistema. La pregunta es: ¿a cuál sistema, al de salud o al financiero de la salud?
Porque téngase claro en Colombia hay dos sistemas: uno de salud, que es muy malo y otro el negocio de la salud, que es muy
bueno para quienes lo manejan; solo que el segundo se sirve del primero para que le siga yendo tan bien, cosa que la Corte
Constitucional no dirimió como fue el pedido del Procurador.
“Es claro que los colombianos solo podrán tener un buen servicio de salud cuando la salud deje de ser un negocio y se convierta
un derecho cierto. Por eso todo lo que pretenda mantener el statu-quo no es más que una quimera. La sentencia T-760 es un paño
de agua tibia para bajar la fiebre de una enfermedad grave llamada Ley 100”. Smalbach, Roberto. Periódico El Frente. Sentencia
T-760 de la Corte Constitucional paño de agua tibia. Septiembre 2008.

4 Ver artículo en [http://www.eltiempo.com/justicia/las10-eps de las-que-mas se quejan 8807584-4].

34


María es uno de los 65.080 colombianos que el año pasado se que-
jaron ante la Superintendencia Nacional de Salud por problemas en la
prestación de servicios de las Empresas Promotoras de Salud (EPS). Y de acuer-
do con el informe del órgano de control, la clasificación de las EPS contra las que más
se quejaron los usuarios está encabezada por Humana Vivir.

Ligia Olaya, directiva de Humana Vivir, aseguró que hace 18 meses esta EPS cambió
de dueños y que ya están invirtiendo en tecnología para unificar las bases de datos,
con el propósito de ofrecer una mejor atención: “Esperamos que la sistematización
nos permita agilizar las autorizaciones y reducir el número de quejas”, dijo Olaya.

Después de Humana Vivir aparecen Solsalud, Salud Colpatria, Saludvida, Multimé-
dicas, Nueva EPS, Aliansalud (antes Colmédica), Red Salud, Compensar y Salud Co-
lombia. La Supersalud aclaró que este escalafón se elaboró teniendo en cuenta el
tamaño de cada EPS y el número de reclamaciones por cada 10.000 afiliados.

Las EPS más grandes también aparecen en el listado. Saludcoop (con 4,9 millones de
afiliados) tuvo 5.904 quejas; contra Coomeva (3,5 millones de usuarios) hubo 4.770
reclamaciones, y Salud Total (2,1 millones de afiliados) tuvo 3.296 quejas. Conrado
Gómez, Superintendente Nacional de Salud, afirmó que los principales motivos de
queja son la tardanza en la asignación de citas con especialistas, la demora en la
programación de cirugías y la entrega incompleta de los medicamentos.

El diagnóstico, admite el Superintendente, no es nuevo.

De hecho, el último estudio de la Defensoría del Pueblo sobre las tutelas en salud
concluyó que de las 152.000 tutelas presentadas en el 2009, las tres primeras causas
de reclamo de los usuarios fueron por tratamientos (34.388 tutelas), medicamentos
(22.994 tutelas) y cirugías (21.197 tutelas).

Gómez anunció más controles y sanciones a las EPS que les incumplan a sus afilia-
dos: “Llevaremos a cabo operativos para constatar que los hospitales y clínicas de la
red de atención de las EPS realmente tengan contrato y estén atendiendo a los usua-
rios. Si encontramos que no es así, podrían hasta perder su licencia”5.

5 Véase este artículo en [http:/www.eltiempo.com/justicia/las 10 eps-de-las-que-mas se quejan 8807584-4].

35


Por distorsiones en el modelo implementado y fallos propios de los
mercados de la salud, es paradójico que quien se constituya en el mayor
quejoso y de más alta insatisfacción sea precisamente el paciente, pues su aten-
ción, en muchos casos, queda supeditada a las decisiones de los tribunales, no sin
antes haber padecido todo tipo de penurias, puesto que cada agente, protegiendo los
intereses de su propio negocio, dilata, contemporiza y maneja sus tiempos, con un
doble efecto, de beneficio económico para los aseguradores, prestadores y pagadores,
pero fatal para quien requiere un servicio ágil, oportuno, con calidad y pertinencia.

La ruleta del sobre diagnóstico es clara: las aseguradoras no atienden; porque argu-
mentan en algunos casos, que el servicio solicitado por el paciente no está contenido
en el POS, (es que así se estructuró el sistema con un plan de beneficios por el que
deben responder las EPS), el paciente se ve precisado a acudir a la acción de tutela
como su última “tabla de salvación”, no sin antes haber pasado por los comités técni-
cos científicos - CTC -, los juzgados se congestionan, deciden, pero las aseguradoras
cumplen en casos de manera parcial, y se inicia así el peregrinaje del recobro, recono-
cimiento de aseguradoras y reembolsos del Fosyga, este último con dineros rentando
a término. Por otra parte, los proveedores esperando sus pagos; las aseguradoras
alegan que la UPC no compensa los contenidos de los planes de beneficios, el Go-
bierno Nacional no actualiza estos planes, pero tampoco actualiza dicha UPC, los ex-
pertos demuestran que este valor no deben actualizarse así como así, los órganos de
regulación no demuestran capacidad de resolución, están enredados, y los órganos
de inspección, vigilancia control acusan falta de competencia, que les permita decidir
sobre situaciones irregulares del Sistema, al tiempo que las presiones son latentes6.

En el mismo sentido de lo expuesto, el Ministerio de la Protección Social, cada vez
expide más normas que en oportunidades contradicen las anteriores y crean una
confusión mayor, que naturalmente es aprovechada para negar servicios, contem-
porizar pagos y ello se traduce para algunos aseguradores, prestadores y pagadores
en parte de sus “jugosas utilidades”, las que no parecen reflejarse en los balances
económicos.

Enhorabuena, esta publicación hace un recorrido pormenorizado de los caminos, que
en los últimos años ha trasegado el sector de la salud en Colombia, a partir de la
6 (…) Parece haber consenso en torno a que los problemas de calidad también tienen que ver con el escaso nivel de supervisión
y vigilancia que ejerce la Superintendencia Nacional de Salud. El débil control de este organismo se traduce en alto grado de
impunidad que existe en el sector.

36


implantación de la reforma a la seguridad social en salud desde el
año 1993, a través de un enfoque económico y financiero, destacando el
rol que cada actor de esta tragicomedia ha desempeñado, no sin antes advertir
que para algunos, la salud, es una oportunidad más de negocio del cual se espera los
máximos réditos posibles.

Una mirada crítica, profunda y sensible le agregan una dosis de humanización a la
problemática de la salud, que parece tener un alivio con la promulgación de la nueva
sentencia de la Corte Constitucional T-760 de 2008, donde se intenta corregir por
la vía judicial, aquello que los distintos responsables no fueron capaces de atender
con eficacia y eficiencia, reiterándose y dejando claro que la salud es un derecho
fundamental y no un derecho de segunda generación7, asimismo se reafirman en esta
7 La Corte Constitucional reiteró que “el derecho a la salud es fundamental”. Ello no significa que sea absoluto. Sin embargo,
como cualquier derecho fundamental, la salud tiene un núcleo esencial que debe ser garantizado a todas las personas. Además,
el ámbito de dicho derecho puede ser objeto de limitaciones que, para ser admisibles, deben estar justificadas a la luz de los
principios de razonabilidad y proporcionalidad.
El derecho fundamental a la salud, comprende, entre otros, “el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficaz
y con calidad.” Este derecho es tutelable en diversas circunstancias. Entre ellas, la jurisprudencia constitucional ha resaltado las
siguientes: cuando los servicios de salud se requieren, de acuerdo con el concepto del médico tratante, en especial si el servicio
fue ordenado en beneficio de un niño o una niña; cuando el acceso al servicio es obstaculizado mediante la exigencia previa de
que se paguen sumas de dinero, si se carece de capacidad económica; cuando el servicio que se requiere es un examen o prueba
diagnóstica; cuando la persona incumplió el pago de las cotizaciones a la salud, y la EPS se allanó a la mora; cuando el servicio
se requiere para enfrentar enfermedades catastróficas y de alto costo; cuando el servicio de salud es interrumpido súbitamente;
cuando la EPS, o la entidad del sector de salud encargada, no brinda la información, acompañamiento y seguimiento necesario
para poder asegurar a la persona el acceso a un servicio de salud que requiere; cuando se obstaculiza el acceso al servicio, al
trasladarle al usuario cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a la EPS; cuando el servicio solicitado
hace parte integral de un tratamiento que se está recibiendo o que se tiene derecho a recibir; cuando se obstaculiza a la persona
la libertad de elegir la entidad a la cual se puede afiliar.
El derecho a la salud debe ser respetado por las entidades responsables de asegurar y prestar servicios de salud (IPS y EPS).
Además, los órganos de regulación y vigilancia del Sistema tienen el deber de adoptar las medidas para proteger el derecho a
la salud. En relación con el respeto al derecho a la salud de los tutelantes, la Corte amparó el acceso al servicio solicitado, y
reiteró su jurisprudencia.
En un primer momento, la Corte Constitucional consideró que la acción de tutela era una herramienta orientada a garantizar el
goce efectivo de los derechos de libertad clásicos y otros como la vida. No obstante, también desde su inicio, la jurisprudencia
entendió que algunas de las obligaciones derivadas del derecho a la salud, por más que tuvieran un carácter prestacional y
en principio fuera progresivo su cumplimiento, eran tutelables directamente, en tanto eran obligaciones de las que dependían
derechos como la vida o la integridad personal, por ejemplo. Esto ha sido denominado la tesis de la conexidad: la obligación
que se deriva de un derecho constitucional es exigible por vía de tutela si ésta se encuentra en conexidad con el goce efectivo de
un derecho fundamental. La Corte Constitucional ha señalado pues, que hay órbitas de la protección del derecho a la salud que
deben ser garantizadas por vía de tutela, por la grave afección que implicarían para la salud de la persona y para otros derechos,
expresamente reconocidos por la Constitución como ‘derechos de aplicación inmediata’, tales como la vida o la igualdad.
Sin embargo, también desde su inicio, la jurisprudencia constitucional consideró que la salud no solamente tiene el carácter de
fundamental en los casos en los que “se relaciona de manera directa y grave con el derecho a la vida”, “sino también en aquellas
situaciones en las cuales se afecte de manera directa y grave el mínimo vital necesario para el desempeño físico y social en
condiciones normales”. Siguiendo a la Organización Mundial de la Salud, por ejemplo, la Corte ha resaltado que el derecho a la
salud también se encuentra respaldado en el ‘principio de igualdad en una sociedad’. Es decir, el grado de salud que puede ser
reclamado por toda persona de forma inmediata al Estado, es la protección de ‘un mínimo vital, por fuera del cual, el deterioro
orgánico impide una vida normal.’ Corte Constitucional. Ob. cit.

37


providencia, las responsabilidades precisas para cada actor del Siste-
ma y que solo el tiempo irá depurando, pero sobre todo donde el interés
medular es siempre el bienestar del paciente8.

A todo este lánguido panorama por el cual ha discurrido la salud del país en las últi-
mas décadas, se suma otro elemento que también es necesario evaluar, y es precisa-
mente que muy a pesar de la gran cantidad de recursos directos y de cofinanciación,
aportes y transferencias de variadas fuentes de financiamiento fiscal y parafiscal, que
superan los presupuestos públicos y privados, de la gran mayoría de sectores de la
economía colombiana, todavía proliferan grandes debilidades en accesibilidad, co-
bertura, calidad y eficiencia en la prestación de servicios en salud, que se amalgaman
en una mezcla letal, caracterizada por fenómenos de costosa intermediación, corrup-
ción, ineficiencias, problemas de registros contables, sistemas de información, admi-
nistración presupuestal, en áreas de tesorería y en general en un deficiente proceso de
contratación, en cada una de sus etapas precontractuales, de ejecución y liquidación9.

Las mayores irregularidades e inconsistencias se dan especialmente en la adminis-
tración de los recursos públicos del sistema general de participaciones -SGP- en los
componentes de salud pública, administración del régimen subsidiado y en atención
de población pobre con subsidios a la oferta; resultados que han sido evidenciados
por la misma Contraloría General de la República en sus distintas evaluaciones y
sobre los cuales se presentarán en esta publicación algunos de los mayores hallazgos
fiscales.

Como lo cita repetitivamente el Órgano de control fiscal, son fenómenos éstos con
validez preferentemente en los municipios de baja categoría del país, donde la au-
sencia de controles es evidente, en tanto que en otros, los controles son mínimos y
poco efectivos y donde existe además un “caldo de cultivo” y ambientes favorables a
8 Según el estudio realizado por las universidades de Antioquia y Santander, Colciencias y la Procuraduría General de la Nación,
se concluyó que: “…se pone de manifiesto que el paciente está dejos de ser el centro de atención, ya que prima, en muchos
casos, la necesidad de reducir costos.” Revista Poder, edición 03-20 Nº 62/15 de noviembre de 2008, p 29.
9 … Y puso un ejemplo: La Defensoría del Pueblo ha venido vigilando las tutelas, pero las tutelas POS son una violación
directa, flagrante y ominosa a ese contrato entre el Estado y las aseguradoras: no tendría por qué haber incumplimiento del POS.
Por eso la Superintendencia le debe al país una vigilancia mucho más activa de este aspecto, y no mirara solo el margen de
solvencia, sino también que las EPS que incumplan el POS sean sancionadas y tengas las medidas más ejemplares por incumplir
el contrato” (sic). Este fue parte del pronunciamiento que realizó el superintendente de salud, doctor Conrado Gómez Vélez, sobre
la vigilancia a las EPS y que fue publicado por el periódico El Pulso, en diciembre de 2010. N° 147; sección generales.

38


desviar y esquilmar los recursos de la salud en otros fines distintos,
razones por las cuales no se alcanzan las anheladas metas y objetivos
del sistema de salud en Colombia, siendo por ello racional fortalecer el control
y con ello la erradicación de estas prácticas irregulares antes que pensar y actuar
en inyectar más fondos, con el mismo esquema de operación, por lo que se aplaude
y recibe con beneplácito la decisión consagrada en la nueva reforma en salud que
descentraliza, regionaliza y fortalece a la Superintendencia Nacional de Salud, con
mayor presencia, idoneidad y “dientes” para la actuación administrativa, preventiva y
sancionatoria10.

Con los recursos que el sistema de salud administra para la industria del asegura-
miento de 30 billones de pesos, absolutamente es posible afiliar a los 44 millones de
colombianos y lograr la cobertura universal, tal cual es el propósito y órdenes de la
Corte Constitucional plasmada en la sentencia T-760 de 200811, siendo contrariamen-
te alto el sobrecosto e ineficiencia de por lo menos en 8 billones de pesos en el año
2009, que rompe dramáticamente el equilibrio en la ecuación entre la base monetaria
asignada y los logros obtenidos, tal cual se predica de lo observado en los informes
de índices de desarrollo humano –IDH en el año 2010, en el cual son muchos los re-
tos y esfuerzos por hacer, siendo ampliamente superado por la gran mayoría de países
de la región con menores recursos aportados, clara muestra que refleja la existencia
de ineficiencias de nuestro modelo de salud imperante12.

10 Ante un sector en crisis, el nuevo superintendente nacional de salud, doctor Conrado Gómez Vélez, enfrenta grandes desafíos
en su objetivo de fortalecer la institución encargada de inspección, vigilancia y control: fortalecimiento financiero y administra-
tivo; descentralización y regionalización; vigilancia y control preventivo; optimización de la función jurisdiccional; acercarse al
usuario del servicio de salud, para apoyarlo en la solución de sus requerimientos al sistema; fortalecimiento de la vigilancia al
flujo de fondos en el sector; convertirse en segunda instancia de evaluación de pertinencia técnica ante reclamo de servicios de
salud; y combatir la corrupción en el sistema. (De $8.000 millones por sanciones en 2007, la Supersalud pasó a sancionar por
$57.000 en 2009 y a septiembre de 2010 ya se había acumulado por este concepto $30.000 millones). Periódico El Pulso, El
gran reto de fortalecer la Supersalud. Año 12; N° 143 de diciembre de 2010. Secciones Generales.
11 Sentencia C-463 de 14-05-2008. Demanda de inconstitucionalidad contra el literal j (parcial) del artículo 14 de la Ley 1122
de 2007. Referencia. Expediente D-7013. Demandante: José Alfredo Hauptmann Munevar.
12 Al analizar los resultados a 2003, diez años después de haber entrado a funcionar el SGSSS, se observó que los recursos
públicos y privados del sector salud en 1994-2000 crecieron en 39.1%, pasando de 6.3% del PIB en 1994 a 8.2% en 2000;
sin embargo, estos recursos y la aplicación del mecanismo de mercado no permitieron mejorar sustancialmente la salud ni la
cobertura, por eso en 2004 se presentaron catorce proyectos para la reforma del SGSSS. Posteriormente fue promulgada la Ley
1122 de 2007 que hizo algunas modificaciones al sistema implantada en 1993 y cuyo objetivo fue realizar ajustes para mejorar
las prestación de servicios en salud…>> Contraloría General de la República, La Política pública y el control fiscal de la parafis-
calidad en los sectores laboral y de seguridad Social Colombianos 2006-2010. (Informe Social 2010), p. 113.

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El desequilibrio financiero en el año 2009, equivale a un desajuste del 26.67% entre el
valor total efectivamente pagado por aseguramiento en Colombia y el referente teórico
expuesto. Y si ese mismo ejercicio se extrapola para todos los años de vigencia del
aseguramiento, esto pudiera ser el pasivo de la salud y en tal sentido, la cobertura
universal se hubiera alcanzado en los primeros años de la reforma de la ley 100 de
1993, como se había establecido para el año 2000.

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INTRODUCCIÓN
Con la reforma al Sistema General de Seguridad Social en Colombia, introducida a
partir de la Ley 100 de 1993, se incorporó en ésta el Sistema General de Seguridad
Social en Salud-SGSSS- la cual intentaba resolver debilidades seculares en: aumentar
coberturas, mejorar las eficiencias y garantizar la sostenibilidad del Sistema, a partir
de la definición de un modelo en salud de aseguramiento13, en el que se compartiera
el otrora monopolio en salud a través del Instituto de los Seguros Sociales, con nue-
vos agentes privados, unos como administradores del Sistema y otros en calidad de
prestadores, los primeros denominados Empresas Promotoras en Salud-EPS y los
segundos Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS-, transformaciones
estas inspiradas en medio de sensibles reformas económicas y sociales implementa-
das en la década de los 90 como parte de la estrategia nacional para contener el alto
déficit fiscal, además de fortalecer el sistema financiero, al tiempo que se rediseña y
moderniza el Estado con ocasión de la nueva Constitución Política de 1991, todo ello
alineado con los desarrollos que en este sentido se ofrecían en algunos otros países
latinoamericanos con cierto éxito14.

Con el advenimiento de las aseguradoras y prestadores en salud se pretendía además
de deslindar tanto la función administrativa de promoción, afiliación y por delega-
ción de recaudo, de las de prestación de servicios, como fórmula de segregación de
funciones de base para la especialización del Sistema, cumplir los objetivos antes
señalados de cobertura, eficiencia y solidaridad, los que parecen estar a mitad del
camino esencialmente en materia financiera y lejos de lograrse, dado que entre otros,
13 La jurisprudencia constitucional, desde su inicio, ha reconocido que la salud “(…) es un estado variable, susceptible de
afectaciones múltiples, que inciden en mayor o menor medida en la vida del individuo.” La ‘salud’, por tanto, no es una condición
de la persona que se tiene o no se tiene. Se trata de una cuestión de grado, que ha de ser valorada específicamente en cada
caso. Así pues, la salud no solo consiste en la ‘ausencia de afecciones y enfermedades’ en una persona. Siguiendo a la OMS, la
jurisprudencia constitucional ha señalado que la salud es ‘un estado completo de bienestar físico, mental y social’ dentro del nivel
posible de salud para una persona. En términos del bloque de constitucionalidad, el derecho a la salud comprende el derecho al
nivel más alto de salud posible dentro de cada Estado, el cual se alcanza de manera progresiva. No obstante, la jurisprudencia
también ha reconocido que la noción de salud no es unívoca y absoluta. En estado social y democrático de derecho que se reco-
noce a sí mismo como pluriécntico y multicultural, la noción constitucional de salud es sensible a las diferencias tanto sociales
como ambientales que existan entre los diferentes grupos de personas que viven en Colombia. (sic). Corte Constitucional. Ob. cit
14 Este tema puede ser complementado con la lectura del documento Pluralismo Estructurado: hacia un modelo innovador
para la reforma de los sistemas de salud en América Latina, desarrollado por Juan Luis Londoño y Julio Frenk, en el cual se
aplica para el análisis un enfoque sistémico que incorpora las poblaciones e instituciones, que se ven en medio de dos retos
por resolver, a saber, eliminar la carga de problemas acumulados y, al mismo tiempo hacer frente a las condiciones emergentes,
por cuanto los arreglos implementados han evidenciado debilidades en equidad, calidad y eficiencia, presentando por tanto un
modelo que denominan de “pluralismo estructurado”. Este modelo busca una integración horizontal progresiva de las pobla-
ciones heterogéneas en un sistema pluralista organizado por funciones: modulación, financiamiento, articulación y prestación
de servicios.

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las aseguradoras advierten graves problemas de liquidez y rentabili-
dad, además de endeudamiento, especialmente las públicas, por efectos
de contemporización en reconocimiento y pagos por recobros de atención de
servicios no contenidos en los planes obligatorios de salud -POS, traducidas en altos
costos de siniestralidad y por ende en exiguos márgenes de rentabilidad y porque
para las públicas que, cumplen una función eminentemente social distinta de las de la
competencia en un mercado abierto, las sorprendió altamente atrasadas en sistemas
de información y plataforma tecnológica; rígidas en su operación, con mentalidad no
comercial, y personal con perfiles y competencias inadecuados y además, por fallos
del mercado que asociados con el esquema de aseguramiento concentró los pacien-
tes de alto costo.

De otro lado, los prestadores acusan posiciones dominantes de mercado por parte de
los compradores, dilación en pagos, siendo los pacientes y usuarios del Sistema los
más afectados con estas prácticas non sanctas, toda vez que en muchos de los casos
solo pueden acceder a una atención efectiva en salud a través de impetrar una acción
de tutela, la misma que viene en tendencia creciente y en eventos ésta es sugerida
por las mismas EPS, lo que genera una saturación de los despachos y altos costos
judiciales,15 acciones de recobros con castigo de cartera para EPS e IPS y negación
de atención que ha originado más de 500.000 tutelas en los últimos tres años, deudas
de más de $500.000 millones del FOSYGA a las aseguradoras, y hasta la muerte de
pacientes, lo que denota fallas protuberantes en la forma como opera el Sistema de
Salud en Colombia. (Guzmán, 2007).

15 ¿Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas, al permitir que la mayoría de las decisiones judiciales que
tutelan el acceso a los servicios de salud, tengan que ocuparse de garantizar el acceso a servicios contemplados en los planes
obligatorios de salud, ya financiados? Aunque la Corte reconoce los esfuerzos realizados por el Estado en esta materia, considera
que deja de proteger el derecho a la salud cuando permite que la mayoría de violaciones a éste se presenten en situaciones
recurrentes en las cuales se obstaculiza a las personas el acceso a servicios contemplados en los planes obligatorios de salud,
es decir, servicios ya financiados por estar incluidos dentro del POS (ver apartado 6.1.4.1). Por esta razón, en la parte reso-
lutiva de esta providencia se ordenará al Ministerio de la Protección Social que adopte medidas para garantizar que todas las
Entidades Promotoras de Salud envíen a la Comisión de Regulación en Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la
Defensoría del Pueblo, un informe trimestral en el que se indique: (i) los servicios de salud ordenados por el médico tratante a
sus usuarios que sean negados por la Entidad Promotora de Salud sin ser tramitados por el Comité Técnico Científico, (ii) los
servicios médicos ordenados por el médico tratante a sus usuarios que sean negados por el Comité Técnico Científico de cada
entidad; (iii) indicando en cada caso las razones de la negativa. El primer informe deberá ser enviado en la fecha señalada en la
parte resolutiva de esta providencia y copia del mismo deberá ser remitido a la Corte Constitucional antes de la misma fecha (ver
apartado 6.1.4.2.). También, se ordenará al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud que
adopten las medidas para identificar a las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con
mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS [o que se requieran con necesidad].
Corte Constitucional, Ob. cit.

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En ese mismo sentido, entre 1999 y 2008 la Defensoría del Pueblo in-
formó sobre las 674.612 tutelas donde se invocó el derecho a la salud16,
cuya participación pasó de 24.68% a 34.57% respectivamente, lo cual denota el
vertiginoso crecimiento que han tenido las reclamaciones por esta vía al sistema de
salud, siendo un síntoma altamente alarmante a intervenir y que contrasta de alguna
manera con los resultados económicos de algunas aseguradoras del país y sobre el
cual se plantea abiertamente el debate, más aún, cuando se asegura en muchos es-
cenarios que la cantidad de recursos del sistema son abundantes y suficientes y que
solo se requiere mejorar la administración de los recursos, racionalidad y control17.

En medio de este lamentable panorama de la Seguridad Social en Salud, las asegura-
doras presentan resultados financieros, donde se cuestionan pública y abiertamente
sus “jugosas utilidades”, dada la cantidad de recursos que administran y hasta se
considera que culpa de los desaciertos e inconsistencias del funcionamiento del mo-
delo de salud, se atribuyen en gran parte a su ánimo de lucro por encima del cumpli-
miento de una función social delegada por mandato de la proclama Constitucional y
legal, a la que parece todavía necesaria una revisión y ajuste, a decir de las quejas y
reclamos de los distintos actores, siendo por tanto esto uno de los interrogantes que
deben quedar dilucidados con este trabajo investigativo, y no tanto en meras espe-
culaciones y conjeturas, pero sin evidencias ciertas con fundamento en el análisis
financiero técnicamente realizado.

Otros de los aspectos, no de menor rango de importancia que son cubiertos en este
trabajo académico, son las consideraciones paralelas, como por ejemplo: los costos
en la unificación y homologación de los contenidos del POS18, algunas actividades
16 Véase el informe remitido a la honorable Corte Constitucional, sentencia T-760/08 por la Defensoría del Pueblo. Igualmente,
léase periódico El Tiempo del 26 de junio de 2009, Nación 1-5.
17 “Los recursos del sistema de salud son suficientes, pero falta una mejor administración, racionalidad y control de los
mismos”, conceptuó el economista Gilberto Barón. En la 3ª Jornada de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud
(ACOES) - “Más allá de la emergencia social”, enfocada a lo no cubierto por el POS, dijo que una reforma profunda del sistema
tiene que cambiar la práctica facilista de pedir más recursos, por racionalidad financiera y administrativa, mayor control en la
ejecución y reordenamiento de caja.
El consultor partió del análisis de la emergencia social, justificada por el gobierno en el crecimiento acelerado de la demanda de
servicios y medicamentos No-POS, que dejaba a las EPS una deuda acumulada de $900.000 millones (el Estado solo reconocía
la mitad), de más de $3 billones a los hospitales y cuyo detonante fue el deterioro creciente de las finanzas territoriales, con deuda
de $1.8 billones y cesación del flujo de recursos. El “descuadre” por la tutela pasaba de $5 billones y con los decretos apenas se
esperaban $1.55 billones más. (Guzmán, 2010). “Si hay recursos, pero mal manejados”.

18 Gilberto Barón: “Para lograr la cobertura universal e igualar los planes de beneficios conforme a la Sentencia T-760/08, se
necesitarían otros $5 billones para ajustar $10 billones (en pesos corrientes de hoy, dos puntos del PIB), y siendo necesarios dos
puntos para cubrir el déficit del sistema de acuerdo con el tamaño de nuestro gasto en salud (8%), estaríamos más o menos en

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No POS, que bien podrían estar contemplados en el plan obligatorio en
salud –POS- y debidamente financiado, pero que apenas en el momen-
to es materia de estudio por la CRES; los efectos ocasionados por la dilación
permanente en los flujos de reconocimientos y pagos de recobros del FOSYGA al
sistema, iniciando por el primer eslabón: las aseguradoras en salud, hasta terminar
con los proveedores de servicios; los problemas por evasión, los desequilibrios ma-
croeconómicos en la sostenibilidad de la subcuenta e compensación y los manejos
inadecuados de los recursos de la salud por parte de algunos grupos poblaciones.19

De otra parte y ante estos severos y constantes reproches a las aseguradoras en sa-
lud, los gremios de estas empresas también cuestionan las posiciones de varios de
los otros agentes en salud, y se preguntan: ¿por qué otras entidades de la salud, que
fungen como fundaciones, corporaciones, clínicas y hospitales obtienen significati-
vamente mejores rendimientos financieros que las aseguradoras en salud y ellas no
son cuestionadas públicamente?, interrogante que podría ser objeto para otras líneas
investigativas.

Se pretende con este esfuerzo académico contribuir; a partir de elementos teóricos y
de aplicación empresarial, al entendimiento de la real situación económica y financie-
ra de las aseguradoras de salud en Colombia, de acuerdo con los resultados presen-
tados en sus ejercicios económicos desde los años 2000 a 2010, publicados según
los reportes de ediciones de revistas especializadas en temas financieros, reportes de
estados contables en páginas electrónicas de la Superintendencia Nacional de Salud
y de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMI, para lo
cual se combinará el análisis del autor con las visiones, opiniones y miradas críticas

10% del PIB, el nivel de Uruguay, el país que más gasta en salud. Aún así, Colombia seguiría con problemas de sostenibilidad,
debido a factores estructurales y a intervenciones regulatorias incoherentes e incompletas”. (Guzmán, 2010).
19 Atribuyó al alto desempleo e informalización del mercado laboral desde fines de los 90´s el estancamiento del régimen
contributivo y los problemas de la Subcuenta de compensación, así como a utilizar más capital que trabajo, fragmentar recursos
y poblaciones. “La angustia del gobierno es: ¿qué hacer de aquí a fin de año? Hay alternativas que replantean la financiación del
FONPRES. Se impone la aplicación inmediata de mecanismos de racionalidad de servicios y medicamentos No-POS: regulación
de precios, tarifas y pagos”
El experto concluyó: “Los recursos financieros que tiene el sistema son suficientes y pueden obtenerse recursos adicionales
para igualar los POS y ampliar la cobertura, vía rentas generales y por capacidad de pago de los grupos de altos ingresos:
mientras haya limitados recursos contributivos, no se puede contar con esta importante fuente de financiamiento. Se requiere
profundizar en un debate amplio sobre el sistema de salud, para próximas reformas: la idea que coge fuerza es integrar recursos
de los sistemas públicos y de la seguridad social, de modo que los fondos públicos sirvan realmente como un complemento del
financiamiento de la seguridad social; y se requiere mejor manejo y control, pues muchos recursos han ido a grupos ilegales o
se pierden por corrupción”. Ibíd.

44


de expertos, gremios, academia, periodismo investigativo y de más
actores del sistema, manteniendo siempre la objetividad, independencia
y evaluación técnica.

Otros de los objetivos a desarrollar con este trabajo investigativo es la de generar in-
formación técnicamente depurada y analizada como contribución en el debate del “ne-
gocio de la salud en Colombia” fundamentado en cifras validadas por entidades com-
petentes, contrastando los resultados económicos y financieros de las aseguradoras
en salud, con análisis de sensibilización, intentado resolver una cuestión transversal
en todo el estudio como problema de investigación, y es la de dirimir: ¿si realmente
el aseguramiento en salud es un negocio sostenible para las Empresas Promotoras en
Salud EPS, de acuerdo con los indicadores obtenidos?

Igualmente, presentar y aclarar con evidencias ciertas, reales y confiables, respecto de
la suficiencia de los recursos en el sistema para lograr el financiamiento de las metas
propuestas en el modelo de aseguramiento en salud en el país, al mismo tiempo que
identificar, señalar y valorar algunas distorsiones que no permiten alcanzar estos pro-
pósitos sociales, sensibilizando los resultados con otros países de la región, como
marco de referencia para el análisis económico y financiero de la gestión adelantada
en el país, respecto de la calidad de nuestro avance en materia de seguridad social en
salud y de desarrollo humano.

Para el desarrollo de este ejercicio académico se utilizó una investigación de tipo
descriptivo y explicativo, con alcance predictivo en ocasiones, en la combinación de
variables cuantitativas y cualitativas; las primeras, en los resultados financieros año
por año según fuentes de información, acompañadas del análisis y verificación; en
cuanto a las segundas, de conformidad con las distintas expresiones de los actores
del Sistema, como elementos conceptuales que son el fundamento de los resultados
presentados por las aseguradoras, de los que mucho se infiere, pero poco se ha de-
sarrollado técnicamente.

El trabajo se estructuró en atención a siete capítulos o ejes temáticos, así: en el prime-
ro, se presentan las consideraciones generales del estudio, a partir del cual es posible
conocer de qué se quejan los usuarios de los servicios de salud y demás actores del
Sistema afectados por la prestación de los servicios de salud en Colombia, con sus
respectivas respuestas por parte de los gremios y asociaciones que aglutinan y repre-

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sentan a las aseguradoras. Asimismo, lo que piensan, viven y sienten
los representantes de las aseguradoras por la forma en cómo deben operar
en el mercado, acorde con su propias limitaciones del entorno; en el segundo ca-
pítulo se analiza la salud como negocio desde la fundamentación constitucional, legal
y en desarrollo de la práctica empresarial de las aseguradoras en salud; en el tercer
capítulo se encuentra una compilación de las publicaciones sobre el análisis de los
resultados económicos y financieros de las aseguradoras y entidades de medicina
prepagada en Colombia por parte del autor, en el periódico El Pulso, utilizando para
ello la herramienta de la Tasa Mínima Requerida de Rendimiento -TMRR- o también
conocida como esencia del negocio; en el cuarto capítulo se realiza un análisis de-
tallado de los nueve males más relevantes del sistema de salud, desde la perspec-
tiva económica y financiera, donde ese destacan los costos de intermediación, los
fenómenos de corrupción, los costos por medicamentos y dispositivos médicos, la
proliferación de normas que atentan contra la descentralización administrativa y fiscal
de los entes territoriales. Igualmente, de algunos de los fenómenos y efectos asocia-
dos a la racionalidad del sistema; en el quinto capítulo se presentan los resultados
económicos y financieros de las aseguradoras en salud en los años 2007, 2008 y
2009, según compilación de los artículos del periódico El Pulso; en el capítulo sexto
se hace una descripción pormenorizada resolviendo el interrogante sobre por qué la
salud es un negocio y finalmente, en el séptimo y último capítulo, se presentan las
consideraciones finales más relevantes de este estudio investigativo.

46


CAPÍTULO I

1. CONSIDERACIONES GENERALES DEL ESTUDIO

1.1 EL OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN

Es común escuchar en diferentes espacios sobre las condiciones como actualmente
se prestan los servicios de salud en Colombia, al mismo tiempo que se cuestionan en
muchos casos las “jugosas utilidades” que persiguen y acumulan estas aseguradoras;
es más, cuando se pregunta cuál es la mejor aseguradora del sector salud desde la
perspectiva de calidad, pareciera que la respuesta es inversamente proporcional a las
que menos ganancias reportan, pues supone el mayor gasto asistencial, es decir, la
que más servicios dispensa y proporciona a sus afiliados. Pero estos interrogantes
que se plantean unas veces abiertamente, otros con cierta sorna y hasta de manera
airada en algunos escenarios de la vida diaria, son en la gran mayoría de las oportuni-
dades, meras especulaciones y sin fundamento cierto en la evidencia de las cifras ob-
jeto de los resultados económicos y financieros técnicamente elaborados, auditados y
validados por autoridades competentes, en el cual estas empresas revelan la realidad
de los hechos económicos de manera razonable20.

Parece no existir consenso entre los diversos actores del sistema de salud en Co-
lombia, en torno a resolver cuestiones como:¿se acepta en general que la salud es
realmente un negocio, donde interactúan agentes económicos unos como oferentes
y otros como demandantes mediados por un precio y unas condiciones de servicios
regulados? Luego de explicar y aceptar los mercados de la salud como negocio ¿hasta
dónde es socialmente aceptable el que las aseguradoras en Colombia obtengan una
remuneración sobre su capital aportado? ¿Qué porcentaje de sus ingresos operacio-
nales debe destinarse a la siniestralidad y qué tanto a los gastos administrativos y
comerciales? Y finalmente, ¿cuánto se acepta socialmente como rentabilidad sobre
los ingresos operacionales, sus activos y patrimonios, sin detrimento de la calidad,
pertinencia, cobertura y atención en los servicios de salud? 21
20 Aplicar criterios empresariales a la gestión de la salud puede afectar la capacidad operativa del sistema a la hora de generar
diagnósticos. Revista Poder, Ob. cit., p.30.
21 La Corte Constitucional reiteró que “el derecho a la salud es fundamental”. Ello no significa que sea absoluto. Sin embargo,
como cualquier derecho fundamental, la salud tiene un núcleo esencial que debe ser garantizado a todas las personas. Además,
el ámbito de dicho derecho puede ser objeto de limitaciones que, para ser admisibles, deben estar justificadas a la luz de los
principios de razonabilidad y proporcionalidad. Corte Constitucional. Ob. cit.

47


Estos interrogantes se entremezclan con las más variopintas percep-
ciones sobre la calidad de los servicios que ofrecen las aseguradoras en
salud en el país, las posibilidades reales de accesibilidad, las coberturas de aten-
ción (riesgos), y los pagos adicionales. Unos que coadyuvan como parte del financia-
miento del sistema y otros como elementos que regulan los servicios,22 la necesidad
de actualizaciones del Plan Obligatorio en Salud -POS-23 y hasta la judicialización de
la salud, en el que es “un prerrequisito interponer una acción de tutela, sugerida en
oportunidades por las mismas aseguradoras” para poder acceder a una intervención,
procedimiento, tratamiento, atención o reconocimiento económico, con el compromi-
so de la salud y hasta de la vida de sus pacientes24.

Es aquí donde se presenta un escenario múltiple con diagnóstico reiterativo, en el
que se combinan y convergen intereses confusos y que generan conflicto, además de
propiciar “el caldo de cultivo” del debate permanente que se plantea en los diferentes
foros y confrontaciones de los grupos de interés que interactúan en los mercados del
aseguramiento en salud del país; pues de una parte se advierten las pretensiones de
los usuarios como elemento dinamizador del Sistema de recibir las máximas aten-
ciones posibles en las mejores condiciones de calidad y en el suministro oportuno
de los medicamentos, ayudas terapéuticas y apoyos diagnósticos; y de otra parte, las
empresas promotoras de salud -EPS-, a través de sus propias instituciones prestadoras
de servicios de salud -IPS- o de la red de atención con las que efectivamente se tiene
un contrato vigente mediante un determinado sistema de pagos, luego de examinar y
comprobar derechos que en ciertos casos contemporizan y dilatan la atención, recono-
cimiento económico, provisión y suministro de servicios, alegando el incumplimiento
de requisitos,25 además de servicios no contenidos en el plan obligatorio de salud -POS.
22 Pagos Compartidos: el Acuerdo 30 de 1996 establece las cuotas moderadoras y los copagos como un porcentaje del salario
mínimo, los cuales se incrementaron mediante Acuerdo 260 de 2003. La Ley 1122 elimina los pagos compartidos para el nivel I
del Sisben en el Régimen Subsidiado. Observatorio de la Seguridad Social en Salud, Medellín, abril de 2007. Año 6, Nº 15, p.8.
23 El Plan Obligatorio de Salud-POS- se concibió como un elemento primordial de regulación del sistema de seguridad social.
Consiste en un listado de servicios, prestaciones y medicamentos costo efectivos, que deben garantizarse a cada afiliado, entre
otras cosas para: 1) Evitar que las aseguradoras confeccionen sus propios planes de beneficios, excluyendo la prestaciones de
mayor costo, desatendiendo los grupos vulnerables, tal como ocurre en otros países ó en la medicina prepagada; 2) Para pro-
mover que los afiliados usen racionalmente los servicios, prescindiendo de prestaciones de baja costo efectividad, que suelen
ser impulsadas comercialmente y 3) Para estabilizar las finanzas del sector. En otras palabras: el POS es un elemento regulador
de la tecnología y el acceso a los servicios, porque dice cual servicio ó medicamento se puede dar y cual no. (Gómez, 2008).
24 Algunas de estas determinaciones están influenciadas por el papel que juegan en el país el sistema judicial como garante del
derecho a la salud y la seguridad social. Es el caso de la ampliación del POS, antecedida en ocasiones por fallos sobre acciones
de tutela, o el ingreso de cotización de los independientes, cuyo cambio más reciente partió de un fallo del Consejo de Estado.
Ibíd.
25 La Sala reitera que una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud a una persona irrespeta su
derecho a acceder a éstos, si le exige como condición previa que cancele un pago moderador el interesado que no tiene la

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