UNSA

1. VOLVULO DE SIGMOIDES Y
VOLVULO CECAL
Jaeson Arosquipa Copa 5TO año UNSA

3. ANATOMIA Y FISOLOGIA ENFOQUE GENERAL
CUANTO MIDE ?
Como esta
conformado?
Para que sirve ?

5. COLONASCENDENTE
ANGULO
HEPATICO
COLON TRANSVERSO ANGULO
ESPLENICO
COLONDESCENDENTE
COLON
SIGMOIDES
CIEGO
APENDICE
Anatomía del colon

6. Irrigación del colon

7. Irrigación del colon
Arterias que irrigan el colon
Lado derecho
Arteria mesentérica sup.
• Arteria cólica derecha:
• Cólica superior
• Cólica media
• Cólica inferior
• Arteria terminal
• Ileo-biceco apendiculo cólica
• Colon ascendente
• Ciego
• Apéndice
• Dos tercios proximales del
colon transverso
Arterias que irrigan el colon
Lado izquierdo
Arteria mesentérica inf.
• Arteria cólica izquierda sup:
• Rama ascendente
• Rama descendente
• Arteria cólica izquierda inf/
tronco sigmoideo , ramas:
superior, media, inferior
• Arteria terminal
• A. Hemorroidal superior
• Colon descendente
• Colon sigmoides
• Tercio distal del colon
transverso

8. Drenaje venoso del colon

9. Drenaje linfático del colon
• Drenaje Linfático
paralelo al arterial
• Drenaje linfático
de colon y 2/3
proximales del recto
drenan a
Nódulos
paraaórticos.
• Drenaje Linfático
del tercio distal del
recto a nódulos
paraaórticos o
lateralmente a
nódulos inguinales
superficiales.

10. Histología del colon

12. Fisiología del colon
Fisiología del
colon
Absorción y
secreción en el
colon
Motilidad cólica Defecación
Principalmente
absorber agua, y
secreción de moco
Mezclar los Expulsión de las
heces

13. Luz
Hipertónico
Na
Na
Na
3K
Cl
HCO3
H
¿Como se
reabsorbe agua?
Uniones
estrechas
Canal
electrogenico
Bomba
Na/H
Estimulantes de la
absorción
• Aldosterona
• Glucocorticoides
• Catecolaminas
• Somastotatina
La función de la secreción cólica se puede resumir en:
- evita la excoriación de la mucosa
- asegura la cohesión del bolo fecal
- protege a la mucosa de la acción bacteriana, y
- protege a la mucosa de la acidez del metabolismo
bacteriano

14. Motilidad cólica
Movimientos
antiperistálticos
Ondas de despolarización del colon
Movimientos de
segmentación
Movimientos en
masa
Característico
s del ciego y
colon
ascendente
Contracciones estrechas de 1 cm
Perístalsis en ambas
direcciones
Mezcla del contenido y
absorción de liquido y
electrolitos
Movimientos
propulsivos cada 30
min.
Movimientos
5cm/hora
Movimiento
s 5cm/hora
Característicos del
colon transverso y
descendente
Perístalsis en ambas
direcciones
Fragmentan el quimo para su mejorar su
mezcla y reabsorción de liquido y
electrolitos
Fuerte contracción
segmentaria con
progresión caudal
se originan entre tres y cuatro veces
al día y coinciden con la ingesta de
alimentos
Duración de
10-30 min
Característicos del
colon transverso y
descendente
Regula neuroendocrina
• Parasimpático: excitación
colinérgica
• Simpatico:inhibición
noradrenergica
• Sist.nervioso entérico.: reflejo
gastrocolico, reflejo
duodenocolico
• Estimulantes: gastrina, CCK, VIP
• Inhiben: glucagón.
La presión que se genera en estas contracciones es
muy elevada pudiendo alcanzarse los 100 mm. Hg

15. El vólvulo describe un estado en el que el intestino se torsiona
sobre su eje mesentérico, situación que determina la
obstrucción parcial o completa de la luz intestinal y una
afectación variable de su perfusión sanguínea.

16. Cualquier zona del intestino grueso se puede torsionar si se queda
adherida a un mesenterio largo y colgante, que se fija al retroperitoneo
por una base estrecha.
No obstante, la anatomia mesenterica explica que el volvulo se de mas
frecuentemente en el colon sigmoideo, con menos frecuencia en el colon
derecho e ileon terminal

17.  El volvulo sigmoideo justifica dos tercios de todos los
vólvulos del colon.
 Un segmento intestinal elongado acompañado de un
mesenterio largo con una inserción parietal muy
estrecha.

22. • Prevalente en sexo masculino.
• Frecuente en zonas de altura, Puno, Cuzco, Cerro de Pasco.
• La edad media de presentacion varia entre la séptima y la octava
décadas de la vida.

24. • Mesenterio largo y móvil.
• Colon sigmoides no solo elongado sino también dilatado.
• Presencia de adherencias o un proceso inflamatorio a nivel
del sigmoides o un post operatorio.
• Dietas pobres en proteína, con abundancia de vegetales
ricos en residuos (Maiz, cedaba, tuna)
• Estreñimiento Crónico
• Megalon Chagasico, dolicomegacolon, La enfermedad de
Hirschsprung ó Megacolon Agangliónico

27. • El dolor abdominal intenso, brusco, los vómitos y el
estreñimiento normalmente aparecen de forma
repentina.
• El abdomen muestra, por lo general, gran distensión
asimetrica y timpanismo.
• Ausencia de eliminación de heces y gases.
• A veces se presenta de forma intercurrente.

28. PRESENTACIÒN TIPICA:
• Fulminante: comienzo repentino, vómitos severos,
tempranos, rápidamente fatales.
• Indolente (inicio insidioso, curso progresivo lento,
menos dolor, vómito tardío).
• Recurrente (ambos tipos anteriores pueden repetirse
después de la detorsión espontánea o terapéutica)

30. HISTORIA CLINICA:
Debe ser acuciosa, tener en cuenta antecedentes de estrechamiento,
procedencia, etc.
EXAMEN FISICO:
Distencion abominal asimetría.
SIGNO DE VON WAHL:
Meteorismo abdominal localizado, por distensión del asa suprayacente al
obstáculo, observado al comienzo de la oclusión intestinal aguda.

31. A la palpación puede encontrarse una cierta resistencia de la pared
abdominal, dolor evidente en FID.
SIGNO DE BLUMBERG (Signo del REBOTE)
DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID.
NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.

32. A la percusión revela hipersonoridad, con zonas de matidez en el
abdomen inferior cuando se produce una PERITONITIS.
SIGNO DE KIWULL:
Es el sonido metálico que se obtiene a la auscultación cuando se percute
al área timpanizada

33. LABORATORIO:
- Hemograma: se puede evidenciar leucocitosis con neutrofilia.
- Bioquímica sanguínea:
- PCR elevado, en casos complicados.
- Alteración electrolítica, en estadios tardíos.
- El ácido láctico ayuda a la identificación de isquemia, aunque no es sensible ni
específicos para isquemia mesentérica.

34. Radiografía Abdomen Simple
-Diagnóstica en el 57 – 90% pacientes.
-Signo del grano de café, omega.
-Ápice del loop sigmoideo bajo hemidiafragma izquierdo.
IMAGENES

37. Radiografía de Colon por Enema Baritado:
Las imagines son caracterìsticas el recto disminuye su calibre
de abajo hacia arriba y a nivel de la torsión se adelgaza y adopta
Una imagen de “PICO DE AVE”.

38. RECTOSIGMOIDOSCOPIA:
Debe preceder al enema baritado. Se observa los pliegues espirales de la mucosa rectal
terminan en el punto de la obstrucción.

39. TOMOGRACIA AXIAL COMPUTARIZADA:
• La TC, aunque no es necesaria para establecer el
diagnostico, revelara habitualmente una espiral
mesentérica caracteristica

40. - Vólvulo de colon transverso.
- Oclusión intestinal por nudo ileo sigmoideo.
- Pseudoobstruccion del colon (síndrome de
Ogilvie)
- Síndrome de colon irritable.

42. EL manejo del Vólvulo Sigmoides se deben tener claramente dos
situaciones completamente distintas: Vólvulo Sigmoides con o sin
necrosis de asa:
El objetivo del tratamiento del Vólvulo Sigmoides no estrangulado (sin
necrosis).
El hallazgo de NECROSIS es el elemento más relevante al decidir una
conducta terapéutica en el Vólvulo Sigmoides. En estos casos el paciente
debe ser intervenido lo más pronto posible, para proceder a la resección
del segmento comprometido.

43. 1. MEDICO:
SONDA RECTAL:
Se introduce una forma bidigerida, se colocados dedos en el canal rectal y dirigir a la zona de
obstrucción y aplicar enema por presión del agua forzaría la destorción, el liquido actúa como
disector. La sonda rectal debe fijarse al muslo con esparadrapo y dejarse colocada durante 1 o 2
días para permitir una descompresión continua y evitar la recidiva inmediata del vólvulo.

44. RECTOSIGMOIDOSCOPIA O DESCOMPRESION ENDOSCOPICA:
La obstrucción se encuentra generalmente a unos 15-20cm del ano y que se reconoce
por los pliegues espirales de la musuca a dicho nivel.

45. -Tratamiento de elección en vólvulo sigmoides no complicado.
-70 – 80% efectividad.
-90% recurrencia.
-5 – 35% mortalidad.

46. 2. QUIRÙRGICO:
Aunque se libere el sigmoide, la reseccion programada del sigmoide esta indicada en la
de los casos debido a la recidiva sumamente alta, que se acerca al 70%.
Para vólvulo complicado (estrangulado) o cuando no se puee resolver un vólvulo simple:
• De urgencia.
• Electiva con adecuada hidratación y preparación de cirugía.
1ro. Destoser manualmente el intestino, volvulado y se observa, sino hay compromiso del asa.
2do. Si hay compromiso del asase hará una resección mediante la técnica de Hartmann o de
Mikuliez.

47. PROCEDIMIENTO DE HARTMANN:
Resección sigmoidea con colostomía terminal del colon descendente y cierre del muñón rectal el
cual se deja en la cavidad abdominal. Esto es un PRIMER TIEMPO.
SEGUNO TIEMPO: Se realiza la reconstitución de la continuidad colònica aproxsimaamente 6 -8
semanas después de la primera intervención.

48. Procedimiento de MiKulicz :
Exteriorización asa.
1ro. Exteriorizcion unida a sigmoides.
2do. Resección segmento gangrenado.
3ro En 1 semana se coloca una pinza dura en la anastomosis y
3-4 dias se necrosa y retira la pinza.
4to. Por ultimo se realiza la anastomosis sin entrar en lacavidad.
Antes se hacia la sigmoidopexia después de devolvular.

49. Tratamiento
Quirúrgico
- Indicado en falla al tratamiento endoscópico, necrosis
intestinal y signos de sepsis.
- Antibióticos de amplio espectro.
- Resucitación hidroelectrolítica.
- Si HDN instable: cirugía inmediata.
Daniel Gingold D, et al. Management of ColonicVolvulus. Clin Colon Rectal Surg 2012;25:236–244.

50. TratamientoQuirúrgico
- Hartmann v/s Resección + Anastomosis Primaria
- Evaluar vitalidad intestinal, presencia de
peritonitis purulenta o fecaloídea, estado
nutricional y hemodinámico
DanielGingold D, et al. Management of ColonicVolvulus. Clin Colon Rectal Surg 2012;25:236–244.

51. Tratamiento
Quirúrgico
- Si las condiciones lo permiten: Resección +
Anastomosis Primaria: Gold Standard.
- Mortalidad 8%.
- Recurrencia 1,2%
- Morbilidad 13 – 26%
RaveenthiranV, et al.Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

52. Tratamiento
Alternativas quirúrgicas
Sigmoidopexia: Fijacion el colon a la pared abdominal:
- Sigmoidopexia con bandas de GoreTex
- Sigmoidopexia con sujetadores enT
Mesosigmoidoplastía: El objetivo de ésta, es reducir la longitud del
mesosigmoides y ampliar su base
- Mesosigmoidoplastía
Sigmoidostomía: con Sonda Foley
RaveenthiranV, et al.Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

53. Sigmoidopexia con Bandas de
GoreTex

54. Sigmoidopexia con Sujetadores enT

55. Mesosigmoidoplastía

56. Consiste en una rotacion axial del ileon
terminal, ciego y colon ascendente con
torsión concomitante del mesenterio
asociado.
(generalmente 360° alrededor del pedículo mesentérico
de la arteria ileocólica)

57. El vólvulo cecocolico ocurre por la falta de fijación del ciego al retroperitoneo.
Los estudios con cadáveres
han señalado que del 11 al
22% de las personas
presentan un colon derecho
suficientemente móvil como
para permitir el vólvulo.

58. Los factores implicados en el volvulo cecal comprenden la cirugia previa, el
embarazo, la malrotacion y las lesiones obstructivas del colon izquierdo.
El volvulo cecocolico es algo mas frecuente entre las mujeres, mientras que el
sigmoideo afecta por igual a ambos sexos.
El volvulo cecocolico afecta a un grupo mas joven (casi todos próximos a los 60
anos), en comparacion con el sigmoideo.

59. La presentacion caracteristica del volvulo cecal consiste en dolor y
distension abdominales bruscos.
En las primeras fases del vólvulo cecocolico, el dolor adquiere una intensidad
leve o moderada.
Si no remite el trastorno y ocurre una isquemia, el dolor se acentua mucho.
Con la tríada típica de dolor abdominal, distensión y constipación, seguido de
náuseas y vómitos

60. En la exploracion fisica se observa una distension asimetrica
del abdomen
Con una masa timpanica palpable en la fosa iliaca
izquierda o en el mesogastrio.

61. HISTORIA CLINICA:
Debe ser acuciosa, tener en cuenta antecedentes de estrechamiento, procedencia, etc.
EXAMEN FISICO:
Distencion abominal asimetría.
SIGNO DE VON WAHL:
Meteorismo abdominal localizado, por distensión del asa suprayacente al obstáculo,
observado al comienzo de la oclusión intestinal aguda.

62. A la palpación puede encontrarse una cierta resistencia de la pared
abdominal, dolor evidente en FID.
SIGNO DE BLUMBERG (Signo del REBOTE)
DOLOR A LA DESCOMPRESION EN FID.
NOS INDICA IRRITACION PERITONEAL.

63. A la percusión revela hipersonoridad, con zonas de matidez en el
abdomen inferior cuando se produce una PERITONITIS.
SIGNO DE KIWULL:
Es el sonido metálico que se obtiene a la auscultación cuando se percute
al área timpanizada

64. LABORATORIO:
- Hemograma: se puede evidenciar leucocitosis con neutrofilia.
- Bioquímica sanguínea:
- PCR elevado, en casos complicados.
- Alteración electrolítica, en estadios tardíos.
- El ácido láctico ayuda a la identificación de isquemia, aunque no es sensible ni
específicos para isquemia mesentérica.

65. Radiografía Abdomen Simple, “signo del grano de cacao”
IMAGENOLOGICOS:

66. Radiografía de Colon por Enema Baritado:
Las imagines son caracterìsticas el recto disminuye su calibre
de abajo hacia arriba y a nivel de la torsión se adelgaza y adopta
Una imagen de “PICO DE AVE”.

67. TOMOGRACIA AXIAL
COMPUTARIZADA:
• La TC, aunque no es necesaria para
establecer el diagnostico, revelara
habitualmente una espiral mesentérica
caracteristica

68. La colonoscopia diagnóstica es útil en
ocasiones y establece la viabilidad de la
mucosa colónica

69. La devolvulación mediante colonoscopia o con enema de
bario puede ser exitosa en ocasiones (la descompresión
endoscópica es el procedimiento de elección en los vólvulos
de sigma previo al abordaje quirúrgico en pacientes
estables, sin compromiso isquémico del colon o perforación
pero la colonoscopia se demuestra menos eficaz en los
vólvulos de colon derecho y ciego.

70. Se conocen muchos informes sobre la correccion
del volvulo cecocolico mediante cecopexia
QUIRURGICA

71. El tratamiento definitivo, con un mejor control de los
síntomas a largo plazo, es la hemicolectomía derecha
con anastomosis ileotransversa primaria
Distintas incisiones para
hemicolectomía derecha.
Localización del tumor, con
exposición del colon derecho y
la línea de Toldt.

72. Disección a dos manos del
parietocólico derecho.
Siempre se debe identificar
el uréter derecho con la
finalidad de no incluirlo en
la resección.

73. Liberación del epiplón
mayor desde el
transverso izquierdo
hasta la zona de
transección
La resección debe
incluir 15 cm del
íleon terminal, y la
mitad del
transverso.

74. Construcción de preferencia
término-terminal en un
plano extramucoso a puntos
de “colchonero” con sutura
no absorbible calibre 2-0 o
3-0
Ileotransversostomía terminada,
que debe quedar sin tensión
alguna.