Lesiones De La VíA Biliar

EsSALUD
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA

REUNION DE RESIDENTES
JULIO 2009

LESIONES
QUIRÚRGICAS DE LA
VÍA BILIAR
LUIS A. MARI GUTARRA
R2 CIRUGÍA GENERAL

IVAN VOJVODIC HERNANDEZ
JEFE DEL DEPARTAMENTO
JULIO-2009

LESIONES QUIRÚRGICAS
DE LA VÍA BILIAR

“La Lesiones de la Vía Biliar
desafortunadamente no son raras y
frecuentemente se convierten en Tragedias”
(Grey-Turner, 1944).
Grey-Turner RG: Injuries to the main bile duct .Lancet 1944;
1:621-622. (Quoted from Blumghart LH and
Thompson JN: The management of benign stricture of the bile
duct. Current Probl Surg 1987; 1:166).

“Informe Ud. al paciente que se opera de la

LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA
BILIAR
RESEÑA HISTORICA I

• 1882 Langebuch, realiza la primera
colecistectomia programada.

• 1881 von Winiwater, realiza la primera
anastomosis de la vía biliar con el intestino:
colecistoenterostomia hacia colon.

• 1885 Pakes, realiza la primera dilatación de
una estenosis de la vía biliar.

• 1892 Terrier, el primero en usar un stent.

BILIAR
RESEÑA HISTORICA II
• 1892 Doyen, realiza la primera
coledocoduodenostomia por litiasis.

• 1897 Roux, realiza la primera anastomosis
intestino delgado en Y de roux.

• 1905 Mayo, describe la primera operación de
reconstrucción de la vía biliar tras un lesión.

• 1956 Couinaud, describe la placa hiliar y el
trayecto largo extrahepatico del conducto
hepático izquierdo.
Braasch JW. Historical perspectives of biliary tract injuries;
Surg Clin North Am, 1994, 74(4):731-740.

BILIAR
DEFINICIÓN
• Se define la lesión quirúrgica como la
obstrucción, (ligadura, clipado o estenosis
cicatrizal) sección parcial o total de la vía
biliar principal o de conductos aberrantes que
drenan un sector o segmento hepático.
• Traverso: la define como el desgarro o
sección de la misma con o sin fuga biliar y
con o sin estrechez.
Adv Surg 1992; 25:119-169.

Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for laparoscopy in
management of postcholecystectomy
biliary injuries? .World J Surg 2001; 25(10):1331-1334.

BILIAR
EPIDEMIOLOGÍA I
• La incidencia después de una
colecistectomia abierta es de 0.2-0.7%

• La incidencia después de una
colecistectomía laparoscópica es de
0.5-0.87%.

BILIAR
EPIDEMIOLOGÍA II
• En 1990 se vio un dramático
incremento de la injurias de la vía biliar
con la introducción de la
colecistectomía laparoscópica.
• En una revisión realizada en el Reino
Unido la prevalencia de lesiones de la
VBP en 66.163 colecistectomías vía
abierta fue de 0,2% mientras que en
11.978 colecistectomías
laparoscópicas fue del 0,3% Coll Surg 1995; 180:101-125.
Strasberg SM, J Am
McMahon. Br J Surg 1995; 82: 307-313.

BILIAR

MECANISMOS I

1.-Errores de identificación de la anatomía
del tracto biliar, es considerado como la
factor dominante en torno al 70% de las
lesiones.
2.-Errores de carácter técnico para el
sangrado y la posterior clipado de la vía
biliar / o la arteria principal, fugas biliares
por inadecuado clipado o tracción y
subsecuentemente lesión de laand outcome of bile duct
Shallaly GEI and Cuschieri A: Nature, etiology
pared
lateral. injuries after laparoscopic cholecystectomy. Hepatopancreatobiliary 2000;
2:3-12.

LESIONES QUIRÚRGICAS DE LA VÍA BILIAR

MECANISMOS II
1. Ligadura o sección del conducto biliar equivocado.

3. La luz de la vía biliar principal puede ser ocluida tras la
ligadura del conducto cístico.

5. La irrigación de la vía biliar principal se puede
comprometer tras una disección excesiva.

7. La luz de la vía biliar se puede traumatizar tras una
tracción excesiva.

9. Uso inadecuado del electrocauterio. vanSonnenberg E et al: Laparoscopic
Moossa AR, Easter DW,
injuries to the bile duct: A cause of concern .Ann Surg 1992;
215: 203-208.

DE LA VÍA BILIAR
Lesión de vía
biliar
laparoscópica
clásica: exceso
de tracción que
angula la union
cistico
coledociana y
secciona el
coledoco tal Branum G, Schmitt C, Baillie J, et al: Management of major
biliary complications after laparoscopic cholecystectomy.
como si fuera el Ann Surg 217:532- 540, 1993

BILIAR
FACTORES DE RIESGO I
 Anatomía peligrosa o falla en la
identificación de la anatomía:
Variantes anatómicas: inserción baja del CHD, conducto
cístico paralelo o en espiral al CHP y variantes
vasculares.

como se previene?

– Incidir la serosa y observar claramente el triangulo de
Calot ante de realizar cualquier seccion o clipaje.
– Jamas seccione o clipe sin haber identificado el cistico en
su emergencia del baciente.
– Identifique la arteria cistica en el triangulo de Calot y
seccionela lo mas cerca posible a la pared de la vesicula
– Cuando no llega a identificar adecuadamente convierta la
laparosocopia. No insista.

BILIAR
FACTORES DE RIESGO II

 Hallazgos patológicos peligrosos:
Colecistitis aguda, colecistitis gangrenosa,
Colecistitis perforada, enfermedad poliquistica
hepática, cirrosis hepática. Sd. De Mirizzi, vesícula
escleroatrófica. Pancreatitis crónica, ulcera duodenal
penetrante.

Como se previene?

En el Mirizzi y en la escleroatrofica el limite entre el
baciente y el coledoco se pierde y Ud. cree que esta
disecando el bacinete y lo que esta haciendo es
disecar y seccionar el coledoco.
Cuando es abierta haga una colecistotomia y con el
dedo en la vesicula identifica el limite.

BILIAR
FACTORES DE RIESGO III
 Cirugía peligrosa:
Retracción excesiva, hemostasia, injurias de
disección, injurias térmicas.

Como se previene?

Cuando se le complica la colelap……. Convierta. No
insista en solucionarlo por laparoscopia, el exceso de
electrocauterizacion y el abuso en el uso de clips
genera lesiones.

Martin RF and Rossi: Bile duct injuries: Spectrum, Mechanism of injury, and
their prevention. Surg Clin North Am 1994; 74(4) :781-803.

BILIAR

Clasificación de BISMUTH

TIP DESCRIPCIÓN INCIDENCIA
O
1 A mas de 2 cm de confluencia de 18-36%
hepáticos
2 A menos de 2 cm de confluencia 27-38%

3 Coincide la confluencia, pero 20-33%
preservada
4 Destrucción de la confluencia 14-16%

5 Afeccion de aberrante CHD o el 0-7%
colédoco

Bismuth H, Majno PE. Biliary strictures: classification based
on the principles of surgical treatment. World J Surg
2001;25(10):1241–4.

LESIONES
QUIRÚRGICAS DE LA
VÍA BILIAR
Clasificación de
STRASBERG.
TIPO DESCRIPCIÓN
A Fuga biliar en pequeño conducto en
continuidad con el hepático común
B Oclusión parcial de un CHD
C aberrante
Transección sin ligación de un CHD
D aberrant.
Lesión lateral de conductos
E1 extrahepaticosmas de 2 cm del hilio
Transección a
E2 Transección a menos de 2 cm del
E3 hilio
Transección a nivel del hilio
E4 Separación de CHD Y CHI
E5 TIPO C mas injuria del hilio
Strasberg. An analysis of the problem of
biliary injury during laparoscopic
cholecystectomy.
J Am Coll Surg 1995;180:101–25.

BILIAR
Clasificación de Stewart-Way

Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention
of laparoscopic
bile duct injuries. Ann Surg 2003;237:462;

DE LA VÍA BILIAR
PRESENTACIÓN CLÍNICA:

 Durante la cirugía
 Post-operatorio temprano (1 sem):
 Tres meses a más:

Sicklick et al. Surgical management of bile duct injuriessustained
during laparoscopic cholecystectomy: perioperative results in 200
patients. Ann Surg 2005;241(5):786–92 [

DE LA VÍA BILIAR
 DURANTE LA CIRUGÍA:
• 15% no se reconocen durante la cirugía.
• 85% se reconocen: profusa fuga biliar,
peritonitis biliar.
• Si hay sospecha, CIO debe ser realizada.
• La no visualización de los conductos
hepáticos, no debe ser asumido como un
fluido rápido del contraste hacia el duodeno.
• La conversión hacia colecistectomía
convencional, debe ser considerada si no se
ve el CHC( conducto hepático común).
• En el post-operatorio temprano puede causar:
dolor abdominal, ictericia, drenaje Surgery 24, Ch. 11, Taylor I
.In: Recent advances I de bilis por
Gouma DJ and Obertop H: Operative bile duct injury

and Johnson CD (Eds). 2001, p-p: 139-149.

DE LA VÍA BILIAR
 POST-OPERATORIO TEMPRANO:
• Malestar general, náuseas, vómitos, anorexia, dolor
abdominal y febrículas.
• Bilioma, el cual puede estar mucho tiempo antes de que dé
síntomas.
• 7 días post.cirugía Gut 1996; 38: 141-147
• 3.5 días post-cirugía J Am Coll Surg 1998; 187:246-254
• Usualmente se presentan dentro de los 30 primeros días
• 25% ictericia sin dolor.
• Más del 50% fiebre y sepsis.
• Pocos con fuga biliar externa.
• Si un coducto segmentario es clipado, se produce un atrofia
asintomática del hígado, yand Obertop H: Operative bile duct injuryfiebre.
Gouma DJ que desarrolla abscesos y .In: Recent
advances I Surgery 24, Ch. 11, Taylor I and
Johnson CD (Eds). 2001, p-p: 139-149.

DE LA VÍA BILIAR
 TRES MESES A MÁS:
• Ictericia obstructiva sin colangitis.
• Estenosis tardías se deberían a isquemia u oclusión
parcial de la vía biliar.
• Pocos pacientes se presentan con obstrucciones
intermitentes y colangitis, y frecuentemente
desarrollan una fístula espontánea hacia duodeno o
colon.
• Estenosis prolongado genera en cirrosis biliar e
hipertensión portal.
• El hígado recupera casi total su función, luego de que
la obstrucción se resuelva.
• Los estigmas hepáticos como: arañas vasculares,
asterixis, encefalopatía hepática, no son comunes en
fibrosis por obstrucción biliar.
Gouma DJ and Obertop h: Management of bile duct injuries:
Treatment and long-term results. Dig Surg 2002; 19: 117–122.

DE LA VÍA BILIAR
DIAGNÓSTICO:
• Laboratorio:
• leucocitosis
• Elevación de bilirrubinas, fosfatasa
alcalina, GGTP, 5 Nucleotidasa.
• Transaminasas levemente elevadas.
• Disminución de niveles de albumina y
TP prolongado.
Pande H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine
Journal ,June 3, 2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.

DE LA VÍA BILIAR
IMAGENOLOGÍA: Ecografía abdominal:

• Primer exámen en realizar:
– detecta colecciones
– dilatación de la vía biliar intra y extrahepática.

• Facilita la aspiración percutánea.

• Menos exacta para determinar la etiologia y el nivel de
obstrucción.

• La sensibilidad depende del grado de obstrucción
siendo 94% cuando el nivel de bilirrubina es de 10 mg/
dl y de 47% cuando es menos de 10 mg/dl.

DE LA VÍA BILIAR
Colangiopancreatografía resonancia magnética
MRCP

• diagnostica la causa y el nivel de obstrucción.

• Tiene buena intensidad de señal con la bilis a
diferencia de los tejidos de alrededor.

• La presencia de la dilatación biliar puede ser
diagnósticada en un 97-100% de los pacientes.

• El nivel de obstrucción en casi 87%.

• La estenosis de la vía biliar y la coledocolitiasis puede
ser distinguida en la mayoría de los casos.

DE LA VÍA BILIAR
TAC ABDOMINAL:
• En lesiones tardías puede detectar los
biliomas, abscesos hepáticos o atrofia o
hipertrofia del hemihígado.
• El principal valor de la tac es identificar el
lugar de la obstrucción.


DE LA VÍA BILIAR
PCRE.
• La ventaja es que además de ser diagnóstica es
terapeútica. ( drenaje biliar, colocación de stent ).
• Efectividad de 90-95%.
• Pcre puede detectar estenosis intra y extrahepática
con sensibilidad y especificidad de 90-100%.
• Sin embargo, PCRE tiene complicaciones como:
pancreatitis, sangrado, perforación, sepsis y depresión
cardiorespiratoria (5%)
• PCRE puede detectar el grado y el nivel de estenosis.
• Si el nivel de obstrucción es completa, ERCP no puede
mostrar la vía biliar proximal.
Shallaly GEI and Cuschieri A: Nature, etiology and outcome
of bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy.
Hepatopancreatobiliary 2000; 2:3-12.

DE LA VÍA BILIAR
Colangiografía transparietohepático:
• Es más útil definiendo el árbol biliar proximal.
• Puede servir para realizar dilataciones a través de
balones.
• Solo se debe realizar para drenaje percutáneo o si la
cirugía ya está programada.
• Indicaciones:
 Anastomosis bilioentérica( anastomosis en Y de roux
hepatoyeyunostomia, coledocoyeyunostomía y billroth II
gastrectomía).
 Presencia de completa estenosis hiliar.
 Falla del ERCP.
• La efectividad es 100% si las vías biliares están
dilatadas.
Azagra JS, De Simone P, Goergen M. Is there a place for
laparoscopy in management of postcholecystectomy
biliary injuries? .World J Surg 2001; 25(10):1331-1334.

DE LA VÍA BILIAR
HIDA scan:
• Sirve para ver la extravasación de la
bilis después de la colecistectomía
laparoscópica.
• Se puede saber si hay una obstrucción
completa de la vía biliar si el intestino
delgado no se ve dentro de los 60 min.
• HIDA no es sensible para detectar
dilatación de la vía biliar o el lugar o
causa de la obstrucción.2002; Volume 3, Number 6: 1- 30.
Journal ,June 3,

Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343

British Journal of Surgery 2008; 95: 403–405

BILIAR
Tratamiento inicial I:

• Excepto en caso de peritonitis no
hay necesidad de un intervención
quirúrgica temprana.

• Control de la sepsis, soporte
fisiológico resucitación con
fluidos

• Inicio de antibióticos.

BILIAR
Tratamiento inicial II
• Vitamina K.
• Si hay hipertensión portal: (TIPS)
• 70-80% de pacientes responden al
tratamiento médico.
• Después de controlar la sepsis y
fístula, el paciente debe ir a casa
durante 2-3 meses para reducir la
inflamación periportal y luego se
evaluara el tratamiento quirúrgico de la
reparación de la vía H, Nikoomanesh P, Cheskin L :Bile duct .eMedicine
Pande
biliar.

BILIAR
Procedimientos quirurgicos
1. Reparación Termino-terminal
2. Hepatoyeyunoanastomosis
3. Plastía de la estenosis a lo Heineke-
Mikulicz.
4. Construcción de la bifurcación biliar,
cuando esta comprometida.
5. Procedimiento Longmire.
6. hepaticoduodenostomía

BILIAR
Tratamiento quirúrgico
Durante el acto operatorio
• Ventajas:
– Menor morbilidad y mortalidad
– Tejido normal
– Buena condición fisiológica
– Posibilidad de un solo procedimiento.

Westcott C and Pappas TN: Benign biliary stricture. In: Current
Surgical Therapy. 6th edition.Vol (1), Cameron JLeditor, Mosby, New
York, London 1998.p-p 425-443

BILIAR
Durante el acto operatorio I

• Las lesiones laterales pueden pueden
repararse con sutura directa sobre
tubo de Kehr a través de una
coledocotomía inferior o superior, al
que se lo mantendrá por 3-4 semanas.

• También se menciona que secciones
parciales que involucran menos de
180º de la circunferencia de la vía
biliar pueden reparase con cierre
primario sobre tubo de Kehr.
Surg Clin N Am 88 (2008) 1329–1343

BILIAR
Durante el acto operatorio II
• En secciones mayores a 180º de la
circunferencia el tubo de Kehr debe
exteriorizarse en forma separada a la
anastomosis.

• Si el conducto biliar fue seccionado
totalmente y los extremos pueden
aproximarse sin tensión, puede ser adecuada
una anastomosis termino-terminal.

• En lesiones altas se prefiere la realización de
una hepaticoyeyunoanastomosis en Y de
Roux ya que es más probableClin N Am 88 (2008) 1329–1343
Surg
que ofrezca
mejores resultados a largo plazo.

BILIAR
Tres meses a más
• La reconstrucción de la vía biliar se debería
realizar tras 6-8 semanas. Dig Surg 2002; 19:117–122.

• La hepatoyeyunoanastomosis es la más frecuente
forma de reparar la vía biliar:
 exposición de conductos biliares proximales sanos

 Anastomosis directa con mucosa-mucosa con sutura absorvible
y de manera inenterrumpida.

 Anastomosis en y de roux a 70 cm. proximal a la
enteroenterostomia.

 Anastomosis latero-lateral es recomendado cuando la
disección circunferencial es dificultoso.
J Am Coll Surg 1995; 180:101-125.

Close-up view of
hepaticojejunostomy using
interrupted 5-0 PDS absorbable
suture.

Completed Roux-en-Y
hepaticojejunostomy with 5-F
pediatric feeding tube as biliary
stent.

DE LA VÍA BILIAR

Heineke-Mikulicz plastic of
stricture. A- Longitudinal incision.
B- transverse
closure. C- Completed and stented
anastomosis.

Procedimiento
Longmire

BILIAR
LESIONES DE AMBOS HEPATICOS A NIVEL DE
LA BIFURCACION (Bismuth 4).
• Deben unirse
en forma de
cañón de
escopeta
antes de ser
empatados al
yeyuno.

• necesario
colocar dos
tubos en U.

BILIAR

Tubos transanastomóticos
VENTAJAS
2. Proporcionar drenaje biliar, evitando
filtraciones.
3. Permitir lavados disminuyendo la incidencia
de colangitis.
4. Realizar colangiografías de control.
5. Impedir estenosis, mientras se realiza la
cicatrización.
6. Cubrir al paciente de una falla de sutura.
Mercado MA, Chan C, Orozco H, et al. Prognostic
implications of preserved bile duct confluence
after iatrogenic injury. Hepatogastroenterology
2005;52(61):40–4.

BILIAR
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
CTPH
• Define el lugar y causa de la lesión y permite un
Drenaje biliar externo.
• Paliacion de pacientes que estan graves.
• Identificar muy bien la anatomía en lesiones
bismuth 3 y 4
Ann Surg 1992; 215: 203-208.
PCRE

• Permite la realizacion de la esfinterotomia para
disminuir la presion ductal, stents para canalizar
fugas y drenaje nasobiliar RL and Tsao JI : BiliaryDig Surg 2002; 19:117–122.
Rossi
North Am 1994; 74: 825-841.
reconstruction. Surg Clin

BILIAR
Resultados

• 90% de éxito con reconstrucción en Y
de roux con hepatoyeyunostomía.
(79% excelente, 13% bueno)
World J Surg 2001; 25: 1360-1365.

• La reparación primaria con una
anastomosis termino-terminal ha
mostrado ser inefectiva.

Ahrendt SA and Pitt1995; 130:1123-1130.
Arch Surg HA: Surgical therapy of iatrogenic
lesions of biliary tract. World J Surg 2001; 25:
1360-1365.

BILIAR

Pronostico
• La morbilidad postoperatoria de una reparación
biliar es alta.
• Complicaciones están en un 30%.
• La mortalidad en Colecistectomía convencional es
de 5% y en laparoscópica es de 7.8%.
• BISMUTH sugiere un seguimiento de 5-10 años
para decir que hay buenos resultados de la
reparación quirúrgica.
• 12-25% presentan estenosis de anastomosis
bilioentérica.
“la penultima Chaudhary A, Chandra A, SS, et al: Reoperative Surgery for
Postcholecystectomy Bile Duct Injuries .Digestive Surgery
operacion del Dr. 2002; 19 :( 1):22-27.
Alegria”


BILIAR Conclusiones
1. La lesión de la vía Biliar es la lesión mas grave de la
colecistectomía.

3. Una técnica quirúrgica cuidadosa, detección temprana, manejo
adecuado, minimiza la frecuencia y la morbilidad de las LVB. Es
importante el uso de la CIO de manera rutinaria en Pacientes
que no se visualiza bien al anatomía Biliar.

5. En lesiones reconocidas en el postoperatorio temprano, no
requiere reparación inmediata, salvo tenga peritonitis biliar.

7. La reconstrucción tardía (6-8 semanas) está asociada a menores
complicaciones que una reparación temprana.

9. La reconstrucción con hepatoyeyunostomía en Y de roux es la
mejor manera de restaurar el flujo biliar.

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