1. Кемеровская государственная
медицинская академия
А. В. Краснов, Ю. Л. Вечелковский, О. В. Ивойлова
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Часть 2
Учебное пособие
Кемерово
КемГМА
2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

2. 2
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

3. ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
А. В. Краснов, Ю. Л. Вечелковский, О. В. Ивойлова
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
Часть 2
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России
в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности
060104 65 – Медико-профилактическое дело
Кемерово
КемГМА
2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

4. 2
Краснов А. В.
Инфекционные болезни. Ч. 2 : учеб. пособие / А. В. Краснов,
Ю. Л. Вечелковский, О. В. Ивойлова ; ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. –
Кемерово : КемГМА, 2011. – 90 с.
В настоящем учебном пособии представлены данные о таких
инфекционных заболеваниях, как микоплазменная инфекция,
легионеллез, хламидиоз, токсоплазмоз, конго-крымская
геморрагическая лихорадка, Ку-лихорадка. Приведены основные
алгоритмы ориентировочной деятельности при подозрении на
перечисленные инфекционные заболевания с заданиями для
самостоятельного контроля знаний. Пособие предназначено для
внеаудиторной подготовки студентов медико-профилактического
факультета.
Рецензенты:
Малов И. В. – д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных
болезней ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию»;
Сафонов А. Д. – д-р мед. наук, проф., зав. каф. инфекционных
болезней ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию».
Рассмотрено и рекомендовано к печати центральным
методическим советом ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
21 октября 2009 г.
 Кемеровская государственная медицинская академия, 2011
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

5. 3
СОДЕРЖАНИЕ
МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ 4
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ 26
ЛЕГОЧНЫЙ ХЛАМИДИОЗ 38
ТОКСОПЛАЗМОЗ 53
КУ-ЛИХОРАДКА 65
КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ
ЛИХОРАДКА
77
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

6. 4
Тема: МИКОПЛАЗМЕННАЯ ИНФЕКЦИЯ
Мотивация темы, актуальность проблемы
Микоплазменная инфекция (МИ) – это инфекционное
заболевание, вызываемое микоплазмами, которое может протекать
остро, но чаше имеет хроническое рецидивирующее течение.
Основное клиническое проявление – респираторный микоплазмоз,
или атипичная пневмония, однако возможны также поражения
урогенитального тракта, суставов, патология беременности и плода,
а также другие проявления. Развиваясь на фоне иммуносупрессии,
микоплазменная инфекция часто присоединяется к гриппу,
респираторно-синтициальному вирусу, пневмококку, утяжеляя
патологию, а также может выступить в качестве оппортуни-
стического заболевания при ВИЧ-инфекции.
Широкая распространенность среди населения (в России
респираторный микоплазмоз составляет до 15 % от всех ОРЗ,
а микоплазменная пневмония – 20 % среди всех пневмоний),
атипичность течения микоплазменной пневмонии, возможность
генерализации инфекции, трудности выявления и лечения обусло-
вливают актуальность вопроса для здравоохранения и необходимость
подготовки будущих врачей по данной проблеме.
1. Цели изучения темы
– Научиться распознавать клинические особенности микопла-
зменной инфекции, обращая особое внимание на атипичность
поражения органов дыхания, возможность формирования патологии
других органов и систем, а также свойство МИ выступать в качестве
оппортунистического заболевания при ВИЧ-инфекции.
– Освоить принципы дифференциальной диагностики;
лабораторные методы подтверждения диагноза; выбор обоснованных
методов лечения и реабилитации переболевших.
2. Целевые задачи
1. Освоить методы клинического исследования больных,
с помощью которых можно получить объективные данные,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

7. 5
позволяющие судить о наличии у пациента заболевания,
не исключающего присутствия микоплазменной инфекции.
2. Изучить наиболее характерные симптомы, встречающиеся
у больных респираторным микоплазмозом, основные клинические
проявления других форм поражения микоплазмами.
3. Овладеть методами лабораторной диагностики, которые
позволяют подтвердить диагноз микоплазменной инфекции.
4. Научиться верно интерпретировать полученные анамнестические,
эпидемиологические, объективные и лабораторные данные, позво-
ляющие сформулировать и обосновать диагноз микоплазменной
инфекции, определить форму и тяжесть течения заболевания.
5. Уяснить основные принципы лечения больных мико-
плазменной инфекцией.
3. Логико-дидактическая структура темы
Знать:
1. Из курса микробиологии: характеристику возбудителя, его
биологические свойства, факторы патогенности микоплазм для орга-
низма хозяина, механизм подавления микоплазмами иммунного
ответа хозяина; основные виды микоплазм, паразитирующие
в организме хозяина. Возможность микст-инфекции.
2. Из курса эпидемиологии: источники заражения респи-
раторным микоплазмозом; пути передачи инфекции и воспри-
имчивость организма человека; факторы, способствующие зара-
жению респираторным микоплазмозом, характер вспышек респи-
раторных микоплазм; поражаемый контингент.
3. Уяснить патогенез респираторного микоплазмоза:
– входные ворота при респираторном микоплазмозе;
– возбудитель респираторного микоплазмоза;
– зависимость стадии патологического процесса от состояния
иммунитета организма;
– механизм поражения клеток мерцательного эпителия;
– влияние вторичной бактериальной флоры на характер
течения инфекции;
– спектр поражений бронхолегочной системы;
– возможность генерализации инфекции, возможность исхода
респираторного микоплазмоза в хронические деструктивные и проли-
феративные процессы в легких;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

8. 6
– патогенез внелегочных проявлений, длительность имму-
нитета, основные клинические проявления респираторного ми-
коплазмоза;
– длительность инкубации;
– клинические особенности микоплазменного катара верхних
дыхательных путей; несоответствие гипертермии синдрому
умеренной интоксикации. Данные осмотра слизистой носоглотки;
– клинические особенности микоплазменной пневмонии:
сохранение симптомов катара верхних дыхательных путей; упорный
изнуряющий кашель; скудность физикальной симптоматики в легких;
в морфологии: преобладание интерстициальной пневмонии;
– возможность крайне тяжелого течения и неблагоприятных
исходов пневмонии.
4. Изучить внелегочные проявления микоплазменной инфекции:
– с поражением кожных покровов, нервной системы,
урогенитальной системы, костно-суставной системы;
– проявления генерализованного процесса с поражением
внутренних органов;
– гематологические нарушения при осложненном течении
микоплазменной инфекции.
5. Знать диагностику респираторного микоплазмоза:
– клиническую диагностику;
– лабораторную диагностику: культуральный, иммунологический,
молекулярно-биологический методы. Достоинства и недостатки
методик. Необходимость комплексного обследования.
6. Знать лечение респираторного микоплазмоза:
– врачебную тактику при выборе антибиотика для проведения
этиотропной терапии;
– спектр чувствительности Micoplasma pneumoniae к антибиотикам;
– патогенетическую и симптоматическую терапию.
Уяснить:
1. Механизм нарушения иммунитета при респираторном
микоплазмозе.
Механизм прямого и опосредованного патогенного воздействия
возбудителя на клетки эпителия слизистых, на эритроциты, на клетки
паренхиматозных органов.
2. Роль коинфекции (с вирусами, бактериями, хламидиями)
в формировании неблагоприятных исходов респираторного мико-
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

9. 7
плазмоза (диффузно-дистрофические поражения бронхов, десква-
мативный трахеобронхит, альвеолит).
3. Возможность генерализации инфекционного процесса.
Уметь:
1. Собирать анамнез, в том числе эпидемиологический.
2. Заподозрить респираторный микоплазмоз, учитывая:
– постепенное начало заболевания;
– слабовыраженные катаральные проявления;
– наличие сухого мучительного кашля;
– несоответствие продолжительной лихорадки и незначительной
интоксикации;
– длительное течение болезни;
– наличие внелегочных проявлений.
3. Правильно назначить комплексное лабораторное обследование.
4. Дать оценку лабораторным данным и их диагностическое
толкование.
5. Назначить адекватное лечение с учетом формы заболевания
и чувствительности возбудителя.
Выход
Полученные данные могут быть использованы при работе с больными
в процессе работы в поликлинике и практической деятельности.
4. Графическая структура темы «Микоплазменная инфекция»
Таблица 1
Этиология
микоплазменной
инфекции.
Характеристика
возбудителя
микоплазменной
инфекции
Микоплазма – это условно-патогенный микроб, ДНК-
содержащий, занимающий промежуточное положение
между вирусами и бактериями. По величине – это самый
мелкий, с минимальным геномом микроорганизм, спо-
собный к автономному существованию и размножению
Биологические
свойства
микоплазм
– Отсутствие ригидной клеточной стенки, что обусло-
вливает их природную резистентность к бета-лактамам;
– полиморфизм клеток (гранулы, палочки, кокки, нити);
– способность проходить через поры, d = 0,22 мКм;
– грамнегативность; отсутствие спорообразования; подви-
жность;
– паразитирование на мембранах клеток-мишеней, а также
внутриклеточное паразитирование
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

10. 8
Окончание табл. 1
Факторы
патогенности
микоплазм
– Адсорбция на рецепторах клеток-мишеней с последу-
ющим паразитированием на мембранах клеток слизистых
оболочек дыхательных и мочеполовых путей (мембра-
нотропный патоген);
– выделение ферментов (нейраминидазы, протеазы), нару-
шающих архитектонику клеток слизистых с гидролизом
незаменимых аминокислот клетки;
– продуцирование оксидантов, ведущих к развитию
окислительного стресса в клетке и гибели клеток-мишеней
с последующим проникновением микоплазм внутри-
клеточно;
– выделение митогенов со свойствами супер-антигенов
и последующей аутоиммунной перестройкой организма;
– продукция цитокинов Т-лимфоцитами под воздействием
микоплазм, что ведет к токсическому шоку в клетке
и гибели клетки мишени;
– выделение экзо- и эндотоксинов, гемолизинов, вызы-
вающих гемолиз эритроцитов;
– способность к коинфекции микоплазм с вирусом гриппа,
PC-вирусом, пневмококком, хламидией, что усиливает
деструкцию клеток;
– способность преодолевать тканевой тропизм и попадать
в кровь с развитием генерализованного процесса
Основные виды
микоплазм,
обитающие
в организме
человека
Человек является естественным хозяином 16 видов
микоплазм с различным уровнем патогенности. Более
патогенна Micoplasma pneumoniae, обитающая на слизи-
стых респираторного тракта и вызывающая респираторный
микоплазмоз. Менее патогенны Micoplasma genitalium,
Micoplasma hominis, Micoplasma urealiticum (вызывают
воспаление урогенитального тракта, патологию Бере-
менности и плода)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

11. 9
Таблица 2
Респираторный микоплазмоз
Эпидемиология
респираторного
микоплазмоза
Источник и резервуар инфекции – носитель или больной
Путь передачи – воздушно-капельный
Распространенность – повсеместная
Контагиозность Низкая
Чувствительность
к респираторному
микоплазмозу
Дети старше 5 лет с увеличением респираторных
контактов; подростки 12–15 лет со снижением реакти-
вности на фоне формирования иммунитета и гормо-
нальной перестройки
Факторы,
способствующие
заражению
– Скученность;
– пребывание в спальнях закрытых и полузакрытых кол-
лективов (дошкольные учреждения, интернаты, детские
дома, казармы, где инфицированность составляет
до 80 %)
Характеристика
вспышек,
их особенности
– Семейные;
– в организованных коллективах;
– редко – эпидемические вспышки в отдельных странах;
– с медленным нарастанием;
– с продолжительным (до 3–5 мес.) течением;
– с присоединением к эпидемии гриппа, PC-инфекции
Патогенез
респираторного
микоплазмоза
– Длительная персистенция Micoplasma pneumoniae
в эпителии респираторного тракта и ретикулоги-стиоци-
тарной системы при сохранности иммунитета;
– развитие цитопатической активности Micoplasma pne-
umoniae на фоне иммуносупрессии;
– слущивание реснитчатого эпителия; закупорка про-
света бронхов; замедление клиренса дыхательных путей
от слизи и посторонней флоры;
– повреждение и гибель клеток респираторного тракта;
разрушение перемычек между ними, вплоть до альве-
оцитов;
– проникновение патогенов, аллергенов, токсинов в де-
фекты слизистой с развитием микст-инфекции (микопла-
зменно-хламидийной, микоплазменно-вирусной, мико-
плазменно-бактериальной);
– развитие гиперреактивности и диффузно-дистрофиче-
ских поражений бронхов; десквамативного трахео-
бронхита, альвеолита, интерстициальной пневмонии;
– присоединение вторичной инфекции и гнойные
осложнения с развитием хронического обструктивного
заболевания легких и пролиферативных процессов в них
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

12. 10
Продолжение табл. 2
Патогенез
респираторного
микоплазмоза
– возможность преодоления тканевого тропизмас попа-
данием Micoplasma pneumoniae в кровь и генерализацией
инфекции с формированием множественных очагов в
органах и тканях;
– аутоиммунные поражения клеток в различных органах
и тканях как следствие перекрестных реакций между
антигенами Micoplasma pneumoniae и микрофибриллами
гладких мышц, легочной ткани, тканей мозга, печени,
поджелудочной железы;
– гемагглютинация эритроцитов, их гемолиз; форми-
рование васкулитов, тромбов с нарушением микро-
циркуляции
Механизмы
угнетения
иммунного ответа
хозяина
– Подавление возбудителем пролиферации лимфоцитов
с угнетением Т-клеточного иммунитета;
– несостоятельность фагоцитоза;
– подавление активности макрофагального звена зашиты
Характеристика
гуморального
звена иммунитета
– Секреторные IgA – осуществляют элиминацию
возбудителя со слизистых в первые дни болезни;
– гуморальные антитела – появляются через 7–10 дней и
сохраняются до нескольких лет, обусловливая гумо-
ральное звено защиты
Инкубационный период – от 1 до 5 недель (в среднем 3
недели). Респираторный микоплазмоз может протекать в
двух клинических вариантах:
– воспаление верхних дыхательных путей;
– воспаление нижних дыхательных путей (пневмония)
Клиника
респираторного
микоплазмоза
Воспаление верхних дыхательных путей микоплазменной
этиологии
Протекает по типу фарингита, трахеобронхита.
Постепенное начало (ознобы, субфебрилитет, умеренное
недомогание); сухость, першение в горле, мало-
продуктивный царапающий кашель, заложенность носа.
К 4–5-му дню – высокая лихорадка, умеренная
интоксикация (не достигает уровня лихорадки). Хара-
ктерный внешний вид: бледность лица; конъюнктивит,
склерит; неяркая гиперемия и зернистость задней стенки
глотки; непостоянный шейный лимфаденит. Присое-
динение бронхита (сухой надсадный малопродуктивный
кашель; скудная мокрота; жесткое дыхание, сухие хрипы
в легких). Течение – длительное. До 8 недель – упорный,
надрывный, малопродуктивный кашель.
Рентгенологически: усиление бронхососудистого ри-
сунка; расширение корней, эмфизема.
Периферическая кровь: незначительный лейкоцитоз,
нейтрофилез, ускорение СОЭ
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

13. 11
Продолжение табл. 2
Клиника
респираторного
микоплазмоза
Микоплазменная пневмония
Начало – постепенное, с субфебрилитета и катара
верхних дыхательных путей (ринита, фарингита):
– резкое повышение температуры на 3–5-й день
болезни на фоне сохраняющихся проявлений ринита,
фарингита, умеренной интоксикации;
– несоответствие выраженности упорного изнуря-
ющего малопродуктивного кашля и минимального
количества влажных хрипов на фоне ослабленного
дыхания в легком. Морфологическая особенность –
преобладание интерстициальных пневмоний.
Рентгенологически: усиление бронхососудистого ри-
сунка; расширение корней легких, наличие петлевидных
и сетчатых элементов. Течение – преобладают легкие
формы, очень редко – крайне тяжелые формы с разви-
тием бронхиолита, альвеолита, пневмонита; с исходом
в бронхообструктивный синдром, бронхоэктазы, пневмо-
склероз
Внелегочные
проявления
респираторного
микоплазмоза
По времени возникновения могут:
– совпадать с респираторным микоплазмозом;
– быть осложнениями респираторного микоплазмоза;
– существовать самостоятельно.
Поражения кожи: крапивница, герпес, полиморфная
эритема (чаще), эрозивный эктодермоз (реже).
Поражения нервной системы: паралич лицевого нерва,
менингит (чаще), энцефалит, невриты черепно-мозговых
и периферических нервов (реже). Поражения костно-
суставной системы: миалгии, артралгии (чаще); поли-
артриты (реже). Возможна генерализация инфекции
с поражением внутренних органов (гепатит, панкреатит,
миокардит, перикардит, эндокардит)
Гематологические
нарушения
– Транзиторная гемолитическая анемия;
– тромбоцитопения;
– внутрисосудистая гиперкоагуляция
Клиническая
диагностика
респираторного
микоплазмоза
– Постепенное начало заболевания;
– наличие сухого мучительного кашля;
– несоответствие продолжительной лихорадки и слабо-
выраженной интоксикации;
– слабовыраженные катаральные проявления;
– артралгии, миалгии, экзантемы;
– длительное течение заболевания
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

14. 12
Продолжение табл. 2
Лабораторная
диагностика
Используемые методы:
– культуральный, иммунологический, молекулярно
биологический.
Исследуемый материал:
– отделяемое из носоглотки, лаважная жидкость,
мокрота;
– сыворотка крови.
Принцип диагностики: использование минимум двух
методов одновременно
Культуральный
метод
Достоинство: возможность получения чистой культуры
возбудителя для испытания ее чувствительности к
антибиотикам. Недостаток: длительность исследования.
Используемые среды: искусственные питательные среды
(агар с добавлением дрожжевого экстракта и лошадиной
сыворотки); живые культуры эпителиальных клеток
куриного эмбриона
Иммунологические
методы
Для выявления антигенов и антител к Micoplasma
pneumoniae
Метод
иммунофлюо-
ресценции
Экспресс-метод для выявления антигена в сыворотке
крови. Достоинство: быстрота получения результата;
при положительном результате уже за 1,5 ч выявляется
изумрудно-зеленое свечение на мембранах клеток
Серологические
реакции:
РСК, РТГА, ИФА
Используются для выявления антител к Micoplasma
pneumoniae. Оценка результата: при острой инфекции
IgМ к Micoplasma pneumoniae могут появляться с 7-го
дня болезни; пик их формирования – через 2–3 недели.
Диагностически значимо 4-кратное увеличение титра
антител в парных сыворотках. Недостаток метода: IgM к
Micoplasma pneumoniae могут быть обнаружены и через
6–8 месяцев от начала заболевания
Молекулярно-
биологический
метод
Метод ПЦР – довольно чувствительный; положительный
результат может быть получен при наличии 100–1 000
клеток микоплазм
Лечение
респираторного
микоплазмоза
– Этиотропное;
– патогенетическое;
– симптоматическое
Этиотропная
терапия
– Назначается в среднетяжелых и тяжелых случаях
заболевания;
– учитывается резистентность микоплазм к пенициллину
и его производным;
– учитывается спектр чувствительности Micoplasma
pneumoniae к антибактериальным препаратам: тетра-
циклины, макролиды, линкомицины, кетолиды, фторхи-
нолоны, хлорамфеникол, гентамицин
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

15. 13
Продолжение табл. 2
Этиотропная
терапия
– смена антибиотика производится при отсутствии
клинического эффекта, при этом учитывается выявлен-
ная индивидуальная чувствительность возбудителя;
– препараты выбора: макролиды и доксициклин;
из респираторных фторхинолонов – левофлоксацин,
моксифлоксацин
Патогенетическая
и симптомати-
ческая терапия
– Постельный режим – в период лихорадки;
– полноценное питание, химически и термически
щадящее;
– обильное теплое питье (фруктовые и овощные соки,
отвары шиповника, липового цвета; молоко, боржоми);
– десенсибилизирующая терапия (антигистаминные,
кальцийсодержащие препараты, ГКС – в тяжелых
случаях);
– комплексная витаминотерапия;
– оксигенация – для снижения гипоксии;
– регулярный доступ свежего воздуха в помещение
Местное
лечение
– Ингаляции с отваром мяты, чайного дерева; аэрозоли
«Ингалипт», «Каметон», спрей «ИРС-19»;
– при сухости слизистой носа – пинасол;
– при сухом, надсадном кашле – кодтерпин, либексин,
отвары трав (мать-и-мачеха, душица, мята), нейро-
лептики (аминазин), амброгексол, бронхомунал, бромге-
ксин. Для разжижения густой мокроты: ингаляции
протеолитических ферментов (химопсин, химотрипсин).
При поражении глаз: 0,5 %-й р-р дезоксирибонуклеазы
в конъюнктивальный мешок
Алгоритм
мероприятий
при установлении
клинико-рентге-
нологического
диагноза
«пневмония»
1. Провести забор материала от больного (мокрота,
кровь, при необходимости – бронхиальный секрет) –
с целью установления этиологии пневмонии.
2. Провести забор периферической и венозной крови –
с целью оценки тяжести заболевания.
3. Не ожидая результатов лабораторного обследования,
начать антибактериальную терапию.
4. При выборе стартового антибиотика учитывать:
– клинико-рентгенологические особенности пневмонии;
– возраст пациента;
– наличие сопутствующих заболеваний
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

16. 14
Окончание табл. 2
Алгоритм
мероприятий
при установлении
клинико-рентге-
нологического
диагноза
«пневмония»
5. При атипичной пневмонии:
– для лиц моложе 60 лет без сопутствующих
заболеваний предпочесть макролиды (альтернатива –
респираторные фторхинолоны: левофлоксацин, мокси-
флоксацин;
– у лиц старше 60 лет с сопутствующей патологией –
комбинировать макролиды и бета-лактамы (альтернатива
– респираторные фторхинолоны).
6. Через 48–72 ч от начала антибактериальной терапии
провести оценку ее эффективности по динамике
снижения лихорадки, интоксикации, одышки, мокроты
и изменений рентгенограммы.
При эффективной терапии – рекомендовать продолжить
курс антибактериальной терапии больному с атипичной
пневмонией до 14 дней; с типичной пневмонией – до 7–
10 дней. В случае неэффективности антибактериальной
терапии (сохранение лихорадки, интоксикации; усиление
клинико-рентгенологической локальной симптоматики) –
рекомендовать смену антибактериальных препаратов.
7. При выявлении больного с тяжелой внебольничной
пневмонией:
– направить на госпитализацию;
– немедленно начать стартовую антибактериальную
терапию, используя комбинацию антибиотиков, паре-
нтерально вводимых: макролиды для парентерального
введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин) и
цефалоспорины III–IV поколения (цефотаксим, цефтри-
аксон, цефепим).
8. При неэффективности стартового режима анти-
бактериальной терапии у госпитализированных больных
провести смену препаратов.
9. При отсутствии полного рентгенологического разре-
шения очагово-инфильтративных изменений в легких
к исходу четвертой недели от начала заболевания
(«неразрешающаяся пневмония»):
– исключить факторы риска затяжного течения
(сопутствующие заболевания, курение, клиническая не-
эффективность проводимой терапии, вторичная бакте-
риемия);
– провести дифференциальную диагностику с тубе-
ркулезом легких (обследование у фтизиатра);
– провести КТ органов грудной клетки, фибробро-
нхоскопию – для исключения неинфекционных причин
очагово-инфильтративных изменений в легких
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

17. 15
5. Основные этапы ориентировочной деятельности
1. Активно и подробно собирайте анамнез настоящего
заболевания, при этом необходимо обратить внимание на:
– длительный инкубационный период (от одной до пяти недель
с момента контакта с больным);
– постепенное начало заболевания (с ознобов, повышения
температуры, умеренного недомогания);
– маловыраженные респираторные проявления (сухость,
першение в горле, заложенность носа);
– нарастание температуры в течение трех-четырех дней до 38–
39 ºС и несоответствие в последующем длительной лихорадки
и умеренных проявлений интоксикации;
– сухой упорный малопродуктивный кашель, сохраняющийся
длительное время.
При сборе эпидемиологического анамнеза помните, что
респираторный микоплазмоз – малоконтагиозное заболевание
и заразиться им можно, пребывая в коллективе закрытого
или полузакрытого типа, в общей спальне, казарме. Обратите
внимание на возраст заболевшего, помня, что более чувствительны
к респираторному микоплазмозу дети старше 5 лет, подростки
пубертатного периода (12–15 лет), новобранцы.
Выясните также, нет ли лиц, одновременно заболевших,
с аналогичной симптоматикой среди контактных.
2. При проведении объективного клинического обследования
больного необходимо помнить, что респираторный микоплазмоз
может протекать в двух клинических вариантах:
– воспаление верхних дыхательных путей (фарингит, трахеобронхит);
– микоплазменная атипичная пневмония.
Оцените тяжесть общего состояния больного, соответствие высоты
лихорадки и степени интоксикации. Осматривая кожные покровы,
слизистые зева, глаз, пальпируя лимфатические узлы, необходимо
помнить, что внешний вид больных с катаром верхних дыхательных
путей микоплазменной этиологии характеризуется бледностью лица,
конъюнктивитом, склеритом; неяркой гиперемией и зернистостью
задней стенки глотки; сухостью слизистых носа и зева; непостоянным
увеличением шейных лимфатических узлов. С пятого-шестого дня
болезни с повышением лихорадки можно выявить сухие хрипы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

18. 16
в легких на фоне жесткого дыхания; сухой надсадный кашель, иногда
со скудной мокротой, длящийся до восьми недель.
Помните, что в процессе рентгенологического обследования
пациента с данным вариантом течения респираторного микоплазмоза
можно обнаружить усиление бронхососудистого рисунка,
расширение корней легких, эмфизему.
В то же время вас должно насторожить отсутствие эффекта
от проводимого лечения, сохранение длительной лихорадки
и упорного надсадного кашля; несоответствие выраженности этих
симптомов и умеренной интоксикации; появление скудных влажных
хрипов на фоне ослабленного дыхания в легких; появление
внелегочной симптоматики (миалгии, артралгии, полиартриты,
экзантемы, гепатомегалия); скудность рентгенологических находок:
на фоне усиления бронхолегочного рисунка и расширения корней
легких – петлевидные и сетчатые элементы, характерные
для микоплазменной пневмонии.
3. Помня о том, что респираторный микоплазмоз может вызвать
внелегочные проявления на любом сроке заболевания, внимательно
обследуйте кожные покровы (возможны проявления экзантемы типа
крапивницы, герпеса, эрозивного эктодермоза), центральную
и периферическую нервные системы (возможен менингит, энцефалит,
невриты черепно-мозговых и периферических нервов, паралич
лицевого нерва), сердечно-сосудистую систему (возможны
миокардиты, перикардиты, эндокардиты), состояние внутренних
органов (возможен гепатит, панкреатит).
4. На данном этапе диагностического поиска, используя
традиционные методы: сбор анамнеза, данные клинического
и рентгенологического обследования, – выделив главные синдромы,
заподозрив респираторный микоплазмоз, назначьте лабораторное
обследование для подтверждения диагноза респираторного мико-
плазмоза, а также с целью дифференциации со сходными заболе-
ваниями (грипп, аденовирусная инфекция, типичная бактериальная
пневмония, брюшной тиф).
5. Назначая план лабораторного обследования с подозрением на
респираторный микоплазмоз, помните, что диагностика должна быть
комплексной и включать в себя хотя бы два доступных метода:
– иммунологический;
– молекулярно-биологический.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

19. 17
Знать, что, применяя метод иммунофлюоресценции для
выявления антигена, мы можем получить ответ уже через 1,5 ч с
момента забора крови. Применяя серологические реакции (РСК,
РПГА, ИФА) для выявления специфических антител к Mycoplasma
pneumoniae, необходимо соблюдать правило исследования парных
сывороток, взятых в конце первой и третьей недель заболевания, при
этом диагностически значимым считается четырехкратное уве-
личение титра антител.
Помнить о необходимости подтверждать результаты серологии
молекулярно-биологическим методом (ПЦР).
6. Обосновав предварительный диагноз респираторного
микоплазмоза и его клинические формы, не ожидая результатов
длительного серологического обследования, предложите схему
лечения, включив режим больного, диету; этиотропную, пато-
генетическую и симптоматическую терапию. Определите показания
для госпитализации больных со среднетяжелыми и тяжелыми
формами респираторного микоплазмоза.
Зная, что микоплазма обладает резистентностью к пенициллину
и его производным, как не имеющая клеточной стенки, четко владея
знанием спектра чувствительности Mycoplasma pneumoniae,
назначьте один из этих препаратов или их комбинацию в зависимости
от тяжести клинических проявлений.
Назначая патогенетическую и синдромальную терапию,
рекомендуйте:
– постельный режим на весь период лихорадки;
– полноценное питание, химически и термически щадящее;
– обильное теплое питье (фруктовые и овощные соки, чай
с лимоном; отвары шиповника, липового цвета; молоко, боржоми);
– исходя из патогенеза заболевания, назначьте десенси-
билизирующую терапию (антигистаминные препараты, кальцийсо-
держащие препараты, ГКС – в тяжелых случаях);
– комплексную витаминотерапию;
– оксигенацию и регулярный доступ свежего воздуха в поме-
щение для снижения гипоксии;
– владея знанием патогенеза заболевания и зная, что Micoplasma
pneumoniae вызывает гибель реснитчатого эпителия дыхательного
тракта, назначьте местное лечение слизистых: ингаляции масляные,
с отваром мяты, чайного дерева; аэрозоли «Ингалипт», «Каметон»,
спрей «ИРС-19»;
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

20. 18
– при сухости слизистой носа – пинасол;
– для снижения надсадного кашля – кодтерпин, либексин,
отвары трав (мать-и-мачеха, душица, мята), горчичники, амброгексол,
бронхомунал, бромгексин;
– для разжижения мокроты – ингаляции протеолитических
ферментов (химопсин, химотрипсин);
– при поражении глаз: 0,5 %-й р-р дезоксирибонуклеазы
в конъюнктивальный мешок.
3. Получив результаты лабораторного обследования, дайте
оценку данным иммунологических реакций и результату
молекулярно-биологического метода ПЦР, а также оцените характер
и тяжесть отклонений в клинических анализах крови, мочи и их
значение для диагностики Micoplasma pneumoniae, тяжести его
течения и имеющихся осложнений.
Рекомендуемая литература
1. Королева, Е. Применение иммуномодуляторов при респи-
раторной микоплазменной инфекции у детей / Е. Королева,
В. Дриневский // Врач. – 2007. – № 5. – С. 52–56.
2. Микоплазменная инфекция в акушерской и перинатальной
патологии / Л. И. Мальцева, Т. П. Зефирова, Л. А. Лобова и др. //
Казанский медицинский журн. – 2005. – № 2. – С. 131–135.
3. Раковская, И. В. Микоплазмы человека и микоплазменные
инфекции. Лекция. Ч. I / И. В. Раковская // Клин. лабораторная
диагностика. – 2005. – № 2. – С. 25–32.
4. Раковская, И. В. Микоплазмы человека и микоплазменные
инфекции. Лекция. Ч. II / И. В. Раковская // Клин. лабораторная
диагностика. – 2005. – № 3. – С. 25–32.
Контрольные вопросы
1. К какой группе микроорганизмов относятся микоплазмы?
Назовите основные виды микоплазм, обитающих в организме человека.
2. Назовите биологические свойства микоплазм.
3. Перечислите факторы патогенности микоплазм.
4. Укажите источники и пути передачи респираторного мико-
плазмоза, а также факторы, способствующие заражению.
5. Перечислите основные звенья патогенеза респираторного
микоплазмоза.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

21. 19
6. Назовите особенности (клинические и рентгенологические)
микоплазменной пневмонии. В чем состоит ее атипичность?
7. Перечислите внелегочные проявления респираторного ми-
коплазмоза.
8. Назовите лабораторные методы диагностики респираторного
микоплазмоза, дайте оценку их диагностической значимости. Почему
диагностика должна быть комплексной?
9. Каковы принципы комплексной терапии респираторного
микоплазмоза? Спектр чувствительности Micoplasma pneumoniae
к антибиотикам.
10. В чем заключается патогенетическая и симптоматическая
терапия респираторного микоплазмоза?
Тестовые задания
(для самоподготовки)
Выберите один или несколько правильных ответов
1. ДЛЯ БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИЕЙ РЕКОМЕНДУЕТСЯ:
1) постельный режим весь лихорадочный период; при поло-
жительной динамике – прогулки с 6–10-го дня болезни
2) прогулки с 1-го дня заболевания
3) строгий постельный режим весь период лечения до выписки
из отделения
2. КРИТЕРИИ ДОСТАТОЧНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНОГО ПНЕВМОНИЕЙ:
1) снижение температуры до субфебрильной и отсутствие
интоксикации
2) отсутствие одышки (ЧД – менее 20 в мин.)
3) отсутствие гнойной мокроты
4) положительная динамика на рентгенограмме легких
3. НЕ ЯВЛЯЮТСЯ ПОКАЗАНИЯМИ ДЛЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ:
1) сохраняющийся после курса антибактериальной терапии субфе-
брилитет, как следствие постинфекционной астении
2) остаточная рентгенологическая симптоматика
3) миалгии, артралгии
4) экзантемы
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

22. 20
4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ СТАРТОВОЙ
АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНОМУ С ДИАГНОЗОМ
«ПНЕВМОНИЯ»:
1) клинико-рентгенологические особенности пневмонии
2) возраст пациента
3) наличие сопутствующих заболеваний
4) результаты бактериологического посева мокроты, бронхиального
секрета, крови
5) результаты серологического исследования
5. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА «ТИПИЧНАЯ
ПНЕВМОНИЯ»:
1) острое начало заболевания с высокой лихорадкой с первого дня
болезни
2) одышка, колоти в груди, кашель с мокротой
3) укорочение перкуторного звука, жесткое бронхиальное дыхание,
фокус крепитации или мелкопузырчатых хрипов
4) на рентгенограмме легких: односторонний гомогенный очаг или
инфильтрат
5) упорная диарея
6. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА «АТИПИЧНАЯ
ПНЕВМОНИЯ»:
1) данные эпидемиологического анамнеза (вспышка заболевания в
тесно взаимодействующем коллективе, например, школьников,
военнослужащих)
2) дебют заболевания с поражения верхних дыхательных путей,
склерита, конъюнктивита
3) медленно нарастающая длительная лихорадка, не соответству-
ющая слабой интоксикации и отсутствию дыхательной недо-
статочности
4) упорный, сухой, надрывный, непродуктивный кашель; экза-
нтемы; миалгии; артралгии
5) на рентгенограмме легких: негомогенный инфильтрат без четких
границ
6) дизурические нарушения
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

23. 21
7. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ
ДИАГНОЗА:
1) микроскопия мазка мокроты с окраской по Грамму
2) посев мокроты на питательные среды; определение
чувствительности возбудителя к антибиотикам
3) посев крови на стерильность
4) серодиагностика для определения антигенов и антител к возбудителю
5) фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной
обсемененности
6) посев кала на патогенную флору
8. ПОДБЕРИТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ОТВЕТ (ПАРА ВОПРОС-
ОТВЕТ):
Форма
пневмонии Возбудитель
Стартовый
антибиотик
Альтернативный
антибиотик
Типичная
пневмония
Пневмококк
Атипичная
пневмония
Микоплазма,
хламидия
9. ЗАПОЛНИТЕ ТАБЛИЦУ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ:
Таблица 3
Дифференциальная диагностика гриппа и острого катара
верхних дыхательных путей микоплазменной этиологии
№
п/п
Признаки Грипп
Острый катар верхних
дыхательных путей
микоплазменной этиологии
1 Возбудитель
2 Контагиозность
заболевания
3 Наиболее поражаемый
контингент
4 Характер начального периода
5 Ведущие клинические синдромы
б Выраженность катарального
синдрома
7 Ринит
8 Кашель
9 Изменения зева носоглотки
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

24. 22
10. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТИПИЧНОЙ
И АТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ:
Таблица 4
№
п/п
Признаки
Типичная
пневмония
Атипичная
пневмония
1 Лихорадка
2 Интоксикация
3 Одышка, боли в груди
4 Кашель
5 Катар верхних дыхательных путей
6 Конъюнктивит
7 Лимфаденит, экзантемы
8 Перкуссия легочной ткани
9 Аускультация
10
Усиление бронхофонии
и голосового дрожания
11 Рентгенологическая картина
12 Возбудители
Ситуационная задача № 1
В медицинский пункт обратился больной Н., 18 лет,
военнослужащий; заболел постепенно 3 дня назад; температура –
37,5– 37,8 ºС, умеренное недомогание, першение в горле, сухой
кашель, заложенность носа. Отмечал миалгии, артралгии.
С 4-го дня болезни – температура 39,7 ºС, небольшая головная
боль; боли в горле, сухой надсадный кашель; склерит, конъюнктивит,
неяркая гиперемия и зернистость задней стенки глотки. В легких
сухие рассеянные хрипы. Назначенная антибиотикотерапия
(пенициллин в/м) эффекта не дала. На 7-й день болезни
госпитализирован: температура – 38,5–39,5 ºС, непрекращающийся
сухой кашель, жжение в горле. ЧД – 24 в мин., PS – 120 в мин.
В правом легком на фоне ослабленного дыхания – единичные
влажные мелкопузырчатые хрипы. На коже туловища – бледно-
розовая полиморфная эритема. Печень – +1,5 см ниже края реберной
дуги. Пальпируются шейные боковые и подчелюстные лимфоузлы,
мелкие, подвижные, безболезненные.
Рентгенологически: усиление бронхолегочного рисунка;
расширение корней легких; наличие петлевидных и сетчатых
элементов в области нижней доли правого легкого.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

25. 23
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику между типичной
и атипичной пневмонией.
3. Назначьте план лабораторного обследования пациента.
4. Назначьте стартовую антибиотикотерапию.
Эталоны ответов
1 – 1 4 – 1, 2, 3, 5 6 – 1, 2, 3, 4, 5
2 – 1, 2, 3, 4 5 – 1, 2, 3, 4 7 – 1, 2, 3, 4, 5
3 – 1, 2, 3, 4
8. Форма
пневмонии
Возбудитель
Стартовый
антибиотик Альтернатива
Типичная
пневмония
Пневмококк
Амоксициллин,
азитромицин
или другой макролид
Внутрь: амоксициллин
зиннат;
в/м: цефалоспарин
Атипичная
пневмония
Микоплазма,
хламидия
Азитромицин
или другой макролид
Доксициклин
9. Таблица 5
№
п/п
Признаки Грипп
Острый катар верхних
дыхательных путей
микоплазменной этиологии
1 Возбудитель Вирусы гриппа
типа А, В, С
Micoplasma pneumoniae (микопла-
зма пневмонии); занимает проме-
жуточное положение между ви-
русами и бактериями
2 Контагиозность
заболевания
Высокая Низкая; близкий контакт, скучен-
ность (пребывание в общих
спальнях, закрытых коллективах,
казармах)
3 Наиболее
поражаемый
контингент
Любой Дети старше 5 лет (респираторный
контакт в организованных колле-
ктивах); подростки 12–15 лет (сни-
жение иммунитета на фоне гормо-
нальной перестройки); новобранцы
4 Характер нача-
льного периода
Острое или
острейшее начало
Постепенное начало
5 Ведущие
клинические
синдромы
Нейротоксикоз,
гипертермия, ге-
моррагический
синдром
Мучительный надсадный непроду-
ктивный кашель; умеренная инто-
ксикация, не соответствующая
уровню лихорадки
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

26. 24
Окончание табл. 5
6 Выраженность
катарального
синдрома
Умеренный; со 2–
3-го дня болезни;
со слабовыражен-
ным экссудати-
вным компоне-
нтом
Выраженный «сухой» фарингит,
трахеит, трахеобронхит со слабым
экссудативным компонентом
7 Ринит Заложенность
носа
Заложенность носа
8 Кашель Сухой, мучите-
льный, с длите-
льностью до не-
дели
Упорный, сухой, мучительный,
длящийся неделями
9 Изменения зева,
носоглотки
Застойная гипе-
ремия; геморра-
гии на слизистой;
мелкая зерни-
стость задней
стенки глотки,
миндалины
не увеличены
Гиперемия умеренная; мелкая
зернистость задней стенки глотки;
сухость слизистой. Миндалины
не увеличены
10. Таблица 6
№
п/п
Признаки Типичная пневмония
Атипичная
пневмония
1 Лихорадка Высокая с первых дней
заболевания, с ознобами,
чувством жара и оби-
льной потливостью
Начало – с субфебрили-
тета; с 5–6-го дня –
высокая лихорадка
2 Интоксикация Выраженная Слабая
3 Одышка, боли
в груди
Имеются Выражены не всегда,
умеренные
4 Кашель Нечастый, влажный,
продуктивный
Упорный, сухой, цара-
пающий, надсадный,
малопродуктивный,
длительный
5 Катар верхних
дыхательных путей
Отсутствует Присутствует при Mico-
plasma pneumoniae
6 Конъюнктивит Отсутствует Присутствует при Mico-
plasma pneumoniae
7 Лимфаденит,
экзантемы
Отсутствуют Могут иметь место
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

27. 25
Окончание табл. 6
№
п/п
Признаки Типичная пневмония
Атипичная
пневмония
8 Перкуссия
легочной ткани
Укорочение до тупости
перкуторного звука
над пораженным уча-
стком легкого
Перкуторный звук
изменен редко
9 Аускультация Локально-бронхиальное
дыхание; очаг мелкопу-
зырчатых хрипов
или инспираторная
крепитация
Рассеянные
асимметричные
мелкопузырчатые хрипы
10 Усиление бронхо-
фонии и голосового
дрожания
Присутствует Отсутствует
11 Рентгенологическая
картина
Чаще односторонний
гомогенный очаг или
инфильтрат
Негомогенный инфи-
льтрат без четких границ
12 Возбудители Стрептококки, пневмо-
кокки, грамотрицате-
льные бактерии
Микоплазмы, хламидии
Ситуационная задача № 1
Предварительный диагноз – «внебольничная атипичная
пневмония», вероятно, микоплазменной этиологии (учитывая данные
эпидемиологического анамнеза, характер начального периода,
респираторный синдром, несоответствие выраженности гипертермии
и умеренной интоксикации, скудные физикальные данные,
рентгенологические данные). План лабораторного обследования:
– микроскопия мазка мокроты с окраской по Грамму;
– посев мокроты на питательные среды с определением
чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам;
– посев крови на стерильность;
– серодиагностика для выявления антигенов микоплазмы
пневмонии и антител к ней. Стартовая антибактериальная терапия:
назначен курс лечения азитромицином.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

28. 26
Тема: ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
1. Цели изучения темы
– Научить распознавать легионеллез по клиническим и пара-
клиническим данным.
– Освоить принципы диагностики, дифференциальной диа-
гностики, лечения и правила выписки больных.
2. Целевые задачи
1. Овладеть методом клинического обследования больного,
с помощью которого можно получить результаты, позволяющие
судить о наличии у него легионеллеза.
2. Усвоить характерные симптомы заболевания; основные
методы лабораторной диагностики, позволяющие подтвердить диа-
гноз легионеллеза.
3. Научиться на основании анамнестических, клинических
и лабораторных данных, формулировать окончательный диагноз.
4. Уяснить основные принципы лечения и профилактические
мероприятия.
3. Логико-дидактическая структура темы
Знать:
1. Из курса микробиологии – этиологию, свойства возбудителя,
имеющие эпидемиологическое значение.
2. Из курса эпидемиологии – резервуар и источники инфекции,
механизм передачи, восприимчивость организма человека.
3. Современные представления о патогенезе легионеллеза.
4. Классификацию легионеллеза.
5. Клиническую симптоматику различных форм.
6. Диагностику и дифференциальную диагностику заболевания.
7. Лабораторные методы диагностики легионеллеза (бактери-
ологический, серологический, ИФА, ПЦР).
8. Исходы и осложнения легионеллеза.
9. Принципы лечения больных легионеллезом (этиотропная
терапия до 2–3 недель, патогенетическое лечение, оксигенотерапия).
10. Профилактические мероприятия при легионеллезе.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

29. 27
Понимать:
1. Механизм возникновения симптомов заболевания.
2. Необходимость госпитализации больных по клиническим
показаниям.
3. Целесообразность комплексного обследования больных.
Уметь:
1. Собрать анамнез заболевания и дать оценку эпидеми-
ологическим данным.
2. Осмотреть больного для выявления характерных клинических
признаков легионеллеза.
3. С учетом жалоб, данных анамнеза и анализа объективного
осмотра обосновать предварительный диагноз. Далее на основании
динамического наблюдения за больным и результатов лабораторных
исследований поставить клинический диагноз.
4. Назначить терапию в зависимости от состояния пациента,
клинической формы заболевания и имеющихся осложнений.
5. Написать эпикриз с оценкой тяжести и течения болезни,
результатов обследования, эффективности лечения и рекоме-
ндациями на будущее.
4. Графическая структура темы «Легионеллез»
Таблица 1
Этиология Морфология и основные свойства возбудителя
Эпидемиология Резервуар, источники инфекции, механизм и пути передачи
Патогенез
Входные ворота – различные отделы респираторного тракта
и легкие. Инфицирование макрофагов, выделение ими
медиаторов воспаления. Развитие острого воспалительного
процесса. Гематогенное распространение возбудителя по
органам и системам, токсинемия. Эндотоксин вызывает
полиорганные поражения, а в тяжелых случаях – развитие
токсической энцефалопатии и инфекционно-токсического
шока (ИТШ). Формирование стойкого иммунитета
Патологическая
анатомия
В зоне поражения – лимфоцитарная инфильтрация, отек
интерстициальной ткани
Клиника
Периоды болезни (инкубационный, разгара и реконвалесценции).
Выделяют три формы болезни:
– респираторную (лихорадка Понтиак);
– пневмоническую (болезнь легионеров);
– острую лихорадку с экзантемой (лихорадка Форт-Брэгг)
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

30. 28
Продолжение табл. 1
Клиника
респираторной
формы
Клинические проявления данной формы не отличаются от
ОРЗ другой этиологии. Начало острое, сопровождается
быстрым повышением температуры до 38–40 ºС и
появлением других симптомов интоксикации. Респира-
торный синдром протекает в виде ринитов, трахеобронхитов
и бронхитов. В 25 % случаях отмечаются боли в животе.
Часто отмечаются неврологические симптомы. Течение
болезни доброкачественное, выздоровление наступает через
2–7 дней. Характерно острое начало болезни. Температура в
течение 2–3 дней достигает максимальных цифр, повышаясь
до 39–40 ºС
Клиника
пневмонической
формы
К этому времени нарастают синдром интоксикации и
дыхательная недостаточность. С первых дней болезни
появляется сухой кашель, который быстро становится
влажным с отхождением слизисто-гнойной мокроты.
В разгар болезни характерны ознобы, профузные поты, боли
в грудной клетке. У большинства больных выявляются
изменения в других органах и системах (токсическое
поражение ЦНС, печени, сердечно-сосудистой системы и
т. п.). Заболевание часто протекает тяжело, длительно,
трудно поддается терапии.
Рентгенологически: разнообразие локализации очаговых
инфильтратов со склонностью к слиянию и развитию
субтотального и тотального поражения легкого
Клиника острой
лихорадочной
формы
с экзантемой
На фоне умеренной интоксикации и катаральных явлений
появляется экзантема полиморфного характера
Осложнения
пневмонической
формы
ИТШ, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность,
экссудативный плеврит
Диагностика
Опорно-диагностические признаки:
– данные эпиданамнеза;
– острое начало заболевания;
– тяжелое, прогрессирующее течение болезни с обширными
инфильтратами в легких;
– сочетанное поражение легких и других органов и систем
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

31. 29
Окончание табл. 1
Диагностика
Лабораторная диагностика:
– общий анализ крови (умеренный лейкоцитоз, значи-
тельное увеличение СОЭ);
– рентгенологическое исследование (очагово-сливные инфи-
льтраты в легких);
– бактериологический метод (посев мокроты, промывных
вод бронхов, крови, плеврального экссудата на агар Мю-
ллера – Хинтона);
– экспресс метод (индикация антигенов легионелл в био-
субстратах ИФА и РИФ);
– серологический метод (диагностически значимо 4-кратное
нарастание титра антител в парных сыворотках, опре-
деляемое в реакциях микроагглютинации, РСК);
– молекулярно-биологический метод (ПЦР используют в
острый период заболевания для исследования материала
нижней части респираторного тракта. Специфичность
метода – до 99 %, чувствительность – 85 %)
Лечение
пневмонической
формы
Режим, диета.
Этиотропная терапия: макролиды I–III поколения,
рифампицин, тетрациклины, фторхинолоны, ко-тримокса-
зол. При легкой и средней степени тяжести назначают
макролиды, при тяжелой степени тяжести – макролиды в
комбинации с рифампицином. Другие антибактериальные
препараты применяют при непереносимости к рифа-
мпицину, макролидам, а также при резистентности к ним.
Курс лечения – 2–3 недели.
Патогенетическая терапия предусматривает детоксикацию,
борьбу с кровотечениями, развитием дыхательной и
почечной недостаточности, инфекционно-токсическим шоком;
проведение оксигенотерапии, в том числе ГБО
Исходы
Выздоровление.
Летальный исход (по данным ВОЗ, летальность достигает
20 %)
Выход
Полученные знания могут быть использованы в практической
деятельности.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

32. 30
5. Основные этапы ориентировочной деятельности
1. Тщательно собрать анамнез заболевания. Отметить острое
начало, озноб, профузные поты, выраженную и длительную
лихорадку, миалгию, артралгию, астению; появление невроло-
гической симптоматики, а к середине недели – сухого кашля, затем –
со скудной слизисто-гнойной мокротой. Акцентировать внимание
на отрицательных результатах бактериологических посевов мокроты
и отсутствии эффекта от лечения антибиотиками из группы
пенициллинов и цефалоспоринов.
2. При сборе эпиданамнеза нужно помнить, что легионеллез
относится к водной группе сапронозов. Резервуаром возбудителя
являются пресноводные водоемы и почва. Единственный механизм
передачи – аэрогенный, а заражение в большинстве случаев
происходит при вдыхании инфицированного водного аэрозоля.
Характерна выраженная сезонность (лето-осень). Поэтому для
выявления источника инфекции важно установить факт пребывания
больного в летнее время года в помещениях, где используются
системы кондиционирования воздуха, душевые установки,
декоративные фонтаны и др.
3. При клиническом осмотре следует обратить внимание на то,
что при легионеллезе наряду с поражением легких часто возникают
полиорганные изменения: токсическая энцефалопатия, токсическое
поражение печени, селезенки, продолжительная диарея, вовлечение в
патологический процесс почек, вплоть до ОПН. Характерно тяжелое,
прогрессирующее, длительное течение заболевания, с быстрым
развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.
4. На основании полученных данных анамнеза и клинического
обследования больного выделить главные симптомы заболевания,
обосновать предварительный диагноз, составить план обследования
и лечения.
5. При обосновании окончательного диагноза следует учесть
динамику течения болезни, рентгенологические данные, результаты
лабораторных методов обследования: общего анализа крови,
бактериологического исследования биосубстратов, экспресс-метода и
серодиагностики, а также возможность возникновения осложнений.
6. Больные с болезнью легионеров подлежат обязательной
госпитализации. Лечение больного легионеллезом должно быть
комплексным, с учетом клинической формы, тяжести заболевания,
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

33. 31
наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, и включать
режим больного, рациональную диету, этиотропную, патогене-
тическую, симптоматическую терапию. Постельный режим назна-
чается на весь период разгара болезни. Диета должна быть
полноценной, легко усваиваемой, витаминизированной.
В этиотропной терапии нуждаются только больные с пневмо-
нической формой. Наиболее рациональным в лечении является
назначение макролидов (эритромицин, рулид, макропен и др.).
В частности, при легком течении – эритромицин внутрь в дозе
2 г/сут, при среднетяжелом и тяжелом течении – эритромицин, 4 г/сут
в/в. При недостаточном клиническом эффекте к эритромицину
добавляют рифампицин в суточной дозе 1,2 г. При стойкой
нормализации температуры тела и регрессе других симптомов
заболевания переходят на пероральный прием эритромицина.
Альтернативными препаратами являются: ципрофлоксацин,
доксициклин, ко-тримоксазол. Курс лечения – от 10 дней до 2 мес.,
чаще – 2–3 недели. Этиотропная терапия проводится на фоне
патогенетического (дезинтоксикационная терапия; борьба с кровоте-
чениями, дыхательной и почечной недостаточностью) и симпто-
матического лечения.
Рекомендуемая литература
1. Тартаковский, И. С. Болезнь легионеров: проблема биобезопасности
в условиях мегаполиса / И. С. Тартаковский, Л. В. Родина,
А. Н. Цедилин // Медицинская помощь. – 2005. – № 3. – С. 3–6.
2. Тартаковский, И. С. Легионеллез: роль в инфекционной патологии
человека / И. С. Тартаковский, А. И. Синопальников // Клин. микробиология
и антимикробная химиотерапия. – 2007. – № 3. – С. 219–232.
3. Темежникова, Н. Д. Эпидемиология легионеллеза / Н. Д. Те-
межникова // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2009. – № 1. –
С. 51–56.
4. Темежникова, Н. Д. Легионеллезная инфекция: эпидемиология
и диагностика / Н. Д. Темежникова, А. И. Синопальников // Воен.-
мед. журн. – 2007. – № 11. – С. 39–45.
5. Ющук, Н. Д. Инфекционный болезни : нац. рук-во /
Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

34. 32
Контрольные вопросы
1. К какой группе инфекционных заболеваний относится
легионеллез?
2. Основные свойства возбудителя легионеллеза.
3. Перечислите эпидемиологические особенности легионеллеза
(резервуар, источники, механизм передачи, восприимчивость).
4. Основные звенья патогенеза при легионеллезе.
5. Почему легионеллез не передается от человека к человеку?
6. Какие клинические формы легионеллеза чаще встречаются?
7. Основные клинические проявления разгара болезни
при легионеллезе.
8. Перечислите критерии тяжести заболевания.
9. Какие осложнения могут быть при легионеллезе?
10. Укажите методы лабораторной диагностики и сроки их
проведения.
11. Назовите показания для лабораторного обследования
на легионеллез.
12. Дифференциальный диагноз легионеллеза в зависимости от
формы болезни.
13. Принципы лечения больных с различными формами ле-
гионеллеза.
14. Дайте характеристику профилактическим мероприятиям.
Тестовые задания
(для самоподготовки)
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. ВОЗБУДИТЕЛЬ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА ОТНОСИТСЯ К:
1) вирусам
2) риккетсиям
3) бактериям
4) простейшим
5) грибам
2. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ИНКУБАЦИОННОГО ПЕРИОДА
ПРИ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗЕ:
1) 6–48 ч
2) 2–10 дней
3) 3–30 дней
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

35. 33
3. САМАЯ ЧАСТАЯ КЛИНИЧЕКАЯ ФОРМА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА:
1) лихорадка Понтиак
2) болезнь легионеров
3) лихорадка Форт-Брэгг
4. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ
ДИАГНОСТИКИ НА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ:
1) тяжелая пневмония с токсической энцефалопатией, гепатомегалией
2) тяжелая пневмония с гнойным менингитом, пиодермией
3) вялотекущая пневмония с признаками эмфиземы легких
5. ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА
ИСПОЛЬЗУЮТ:
1) тканевую культуру
2) среду Серова
3) агар Мюллера – Хинтона
6. ОСНОВНОЙ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА:
1) эритромицин
2) линкомицин
3) цефтриаксон
Ответьте на поставленный вопрос
7. ДАЙТЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЮ «ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ».
8. ДАЙТЕ КРАТКУЮ ХАРАКТЕРИСТИКУ ВОЗБУДИТЕЛЮ
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА.
9. НАЗОВИТЕ ОСНОВНЫЕ ТРИ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА.
10. С КАКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ
НЕОБХОДИМО ДИФФЕРЕНЦИРОВАТЬ БОЛЕЗНЬ ЛЕГИОНЕРОВ?
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»

36. 34
11. ПОДБЕРИТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ОТВЕТ (ПАРА: ВОПРОС-
ОТВЕТ):
Заболевание Возбудитель
Стартовый
антибиотик Альтернатива
Пневмония
при легионеллезе Легионелла
Типичная
пневмония
Пневмококк
12. ПРОВЕДИТЕ ПО УКАЗАННОЙ ФОРМЕ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ ТИПИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ И ПНЕВМОНИИ
ПРИ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗЕ:
Таблица 2
№
п/п
Признаки
Типичная
пневмония
Пневмония
при легионеллезе
1 Сезон
2 Эпидемические вспышки
3 Интоксикация, ее продолжительность
4 Токсическая энцефалопатия
5
Склонность к осложнениям
(прогрессирующая дыхательная и
сердечно-сосудистая недоста-точность,
нарушение функции почек)
6 Увеличение печени, желтуха
7 Диарея
8 Время появления симптомов пневмонии
9
Рентгенологический характер поражения
легких
10
Значительный кашель при обширных
поражениях легочной ткани
11
Клинический эффект от лечения
амоксициллином и цефалоспоринами
12 Продолжительность болезни
13
Результаты бактериологического
и других лабораторных методов
Copyright ОАО «ЦКБ «БИБКОМ» & ООО «Aгентство Kнига-Cервис»