1. MALARIA
Iván Castro Hernández
R4 Medicina Interna
Hospital La Fe

2. CONCEPTO

3. Producida por un protozoo del género Plasmodium:
P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi
Transmitida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles
En el año 2013:
198.000.000 casos
584.000 muertes
90% en África subsahariana
78% menores de 5 años

4. Características diferenciales de las distintas especies de Plasmodium
P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi
Geografía
Trópico.
El más frecuente,
sobre todo en
África
subsahariana
Trópico.
El más frecuente en Asia, Oceanía y algunos
países de Sudamérica
África occidental.
Filipinas.
Indonesia.
Papúa-Nueva
Guinea
Focos en África
subsahariana, sudeste
asiático, Indonesia, islas del
Pacífico occidental y zonas
de la cuenca del Amazonas
Zonas selváticas de
Malasia, Vietnam,
Filipinas y
Tailandia
Periodo de
incubación
12 días (8-25) 14 días (10-30) (ocasionalmente meses) 15 días (10-20)
18 días (15-35)
(ocasionalmente meses o
años)
Incierto
Parasitemia
Puede ser muy
elevada
En general < 2% En general < 2% En general < 2% Puede ser elevada
Diferencias
clínicas
Formas graves
Malaria cerebral
Síntomas pulmonares
Rotura esplénica
Raramente formas
graves
Formas leves y crónicas
Síndrome nefrótico
Puede haber
formas graves
Gravedad +++ ++ + +/- ++
Recurrencias No Sí (formas quiescentes en el hígado, hipnozoítos) No No
Resistencia
a cloroquina
Sí
Sí (Indonesia, Papúa-Nueva Guinea y sudeste
asiático)
Rara Rara No
Comparing the malaria species - UpToDate
Review of Cases With the Emerging Fifth Human Malaria Parasite, Plasmodium knowlesi - CID 2011:52
Malaria en Pediatría: protocolo diagnóstico-terapéutico. Hospital Vall d’Hebron (abril 2014)

5. Tropical Medicine - Lecture notes 7ª ed. (2014)

6. Plasmodium knowlesi in travellers, update 2014 - International Journal of Infectious Diseases 22 (2014) 55–64

7. FISIOPATOGENIA

8. FACTORES DEPENDIENTES DEL
PARÁSITO
PRODUCCIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS
SECUESTRO Y AFECTACIÓN DE LA MICROVASCULATURA:
Citoadherencia y roseteo
TÉCNICAS DE EVITACIÓN
OTROS MECANISMOS:
Favorece respuestas T-independientes sobre T-dependientes
Técnicas de conmutación genética
Tácticas de interferencia con el sistema inmune del hospedador
P. falciparum tiene gran virulencia y puede invadir hematíes tanto jóvenes como maduros, originando
parasitemias mayores y mayor hemólisis
Malaria y babesiosis. Medicine. 2014;11(54):3208-21
Manson's Tropical Diseases, Twenty-Third Edition (2014)

9. Stuck in a rut? Reconsidering the role of parasite
sequestration in severe malaria syndromes
Trends in Parasitology, December 2013, Vol. 29, No. 12

10. FACTORES DEPENDIENTES DEL
HOSPEDADOR
RESPUESTA INMUNE
Semi-inmunidad
FACTORES GENÉTICOS PROTECTORES
Alteraciones genéticas de los hematíes:
Por alteración de la hemoglobina:
Heterocigosis para la anemia de células falciformes (HbAS)
Hemoglobina C, SC, F; heterocigosis para la hemoglobina E
α-talasemia; β-talasemia minor
Individuos sin grupo sanguíneo Duffy suelen ser resistentes a infección por P. vivax
De sistemas enzimáticos: déficit de PK y G6PDH
De proteínas de membrana: eliptocitosis y ovalocitosis
Protection against malaria in the hemoglobinopathies - UpToDate
Genetic variation and susceptibility to infection: the red cell and malaria - British Journal of Haematology 2008

11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

12. “En zonas endémicas, toda fiebre
es malaria mientras no se
demuestre lo contrario”
Confucio (551-479 a.C.)

13. Yellow Book - CDC 2014

15. Malaria y babesiosis. Medicine. 2014;11(54):3208-21
Manual de enfermedades importadas. Pérez-Arellano 2012
Datos característicos: fiebre, cefalea intensa y artromialgias
La presencia de exantema o adenopatías es excepcional
Características clínicas comunes:
Acceso palúdico
Anemia
Esplenomegalia
Ictericia
Aunque la presencia de fiebre es característica de la malaria, su
ausencia no la descarta

16. dengue fever has a fairly broad global distribution. EuroTravelNet data from 17,228 pa-
11
700
525
350
175
0
Fig. 2. Infectious cases of malaria, dengue, mononucleosis, rickettsial disease, and enteric
fever per 1000 diagnoses by region. GeoSentinel Surveillance Network. SSA, sub-Saharan
Africa. (Adapted from Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, et al. Spectrum of disease
and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med
2006;354(2):119–30; with permission.)
Kotlyar & Rice930
Fever in the returning traveler
Emerg Med Clin N Am 31 (2013) 927–944

17. DATOS DE LABORATORIO

18. HEMOGRAMA:
Trombopenia: dato más característico
Anemia normocítica normocrómica arregenerativa
Leucocitos: normales o bajos. Leucocitosis = malaria complicada
BIOQUÍMICA:
Aumento de LDH y bilirrubina indirecta
Hipocolesterolemia: muy sensible en la malaria aguda
Elevación de VSG y PCR. Puede elevar procalcitonina
PROTEINOGRAMA:
Hipoalbuminemia
Hipergammaglobulinemia policlonal
SISTEMÁTICO DE ORINA: puede aparecer proteinuria

19. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

20. Frotis y gota gruesa
Detección de antígenos
parasitarios
PCR
Cuantifican parasitemia e
identifican especie
Diagnóstico en 20 minutos
Detecta parasitemias submicroscópicas
e infecciones mixtas
Cada 8-12 h, hasta 3 veces (si es
posible, coincidiendo con pico
febril) si negativos y persiste la
sospecha
Distinguen infección por P. falciparum o
vivax pero no por el resto de especies
La más sensible y específica para
distinguir las especies de Plasmodium
Útil para monitorizar la
respuesta al tratamiento
No evalúa parasitemia ni sirve para
monitorizar respuesta al tratamiento:
complementar siempre con frotis y
gota gruesa
Útil para monitorizar la respuesta al
tratamiento
Precisan de microscopio y
personal entrenado
Fáciles, reproducibles, no requieren
microscopio ni entrenamiento
En centros de referencia, cara y el
resultado tarda varios días
¡Una parasitemia baja no es sinónimo de bajo potencial de gravedad!
Debido a los fenómenos de citoadherencia y roseteo puede disminuir
la cantidad de parásito circulante en casos graves

23. TRATAMIENTO

24. CONSIDERACIONES
GENERALES

25. a) En ausencia de otro diagnóstico, si hay alta probabilidad de malaria y no es posible realizar el diagnóstico
inmediato, administrar tratamiento empírico
b) Si no se llega a saber la especie, tratar como si fuese P. falciparum
c) Los criterios de ingreso son:
Criterios de gravedad
Necesidad de tratamiento intravenoso
Poblaciones de alto riesgo: niños, ancianos, embarazadas
En general, toda malaria importada por P. falciparum o P. knowlesi
d) Para decidir qué tratamiento instaurar, considerar:
Especie de Plasmodium
P. falciparum: esquizontes en frotis = malaria grave
P. vivax y ovale: erradicar hipnozoítos con primaquina
Área geográfica de procedencia
Situación clínica: ¿malaria grave? ¿Tolera vía oral?
Grado de parasitemia
¿Quimioprofilaxis? NO tratar con el mismo fármaco
Alergias
¿Niño, anciano o embarazada?
Comorbilidades

26. MEDIDAS GENERALES

27. Control de constantes, de nivel de consciencia y diuresis
Control de temperatura con paracetamol
Control glucémico
Fluidoterapia:
Suero fisiológico 0,9% 3-5 mL/kg/h las primeras 6 h
Luego suero fisiológico o glucosado al 5% 2-3 mL/kg/h
Transfusión si hemoglobina < 7 g/dL o inestabilidad hemodinámica
Tratamiento de las crisis convulsivas:
Diazepam 0,3 mg/Kg i.v. (máx 10 mg)
Si no cede: fenitoína 18 mg/kg en 100 mL de suero fisiológico en 20 min
Si no es posible excluir coinfección bacteriana, iniciar
antibioterapia empírica, a la espera del resultado de los cultivos

28. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO

29. El tratamiento de la malaria es una urgencia médica
Intravenoso en:
Malaria grave (incluyendo parasitemia > 2’5%)
Intolerancia oral
Oral en el resto de los casos
Las pautas cortas y las combinaciones con dosis fijas aseguran
mayor adherencia y reducen la aparición de resistencias
Artemisininas: las más rápidas en aclarar la parasitemia
Administrar junto a otros antipalúdicos y un mínimo de 3 días
Las disponibles en nuestro medio son:
Oral: dihidroartemisinina-piperaquina
Endovenosa/intramuscular: artesunato

30. MALARIA NO GRAVE POR
P. FALCIPARUM
Pautas de elección en no embarazadas:
Dihidroartemisinina-piperaquina (Eurartesim 40/320 mg):
3 comprimidos (4 si 75-100 kg) 3 h antes de una comida x 3 días
Puede alargar el QT
Evitar en embarazadas
Atovacuona-proguanilo (Malarone 250/100 mg):
4 comprimidos con comida rica en grasa x 3 días
Metoclopramida reduce su concentración
Evitar en embarazadas y en filtrado glomerular < 30 mL/min
Arteméter-lumefantrina (Coartem, Riamet 20/120 mg):
4 comprimidos a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h con comida rica en grasa
Medicación extranjera Diagnóstico y tratamiento de la malaria importada en
España: recomendaciones de la SEMTSI.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014

31. Pautas de elección en embarazadas:
1º trimestre:
Sulfato de quinina 300-325 mg 2 comprimidos/8 h + clindamicina 450 mg/8 h x 7 días
2º y 3º trimestre:
Arteméter-lumefantrina (Coartem, Riamet 20/120 mg):
4 comprimidos a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h con comida rica en grasa
Medicación extranjera

32. MALARIA NO GRAVE POR
P. VIVAX
Sensible a cloroquina:
Fosfato de cloroquina (Resochin 150 mg base): 4 comprimidos a las 0 h, seguido de 2
comprimidos a las 6, 24 y 48 h
Seguro en embarazadas. Puede provocar prurito, especialmente en raza negra
Resistente a cloroquina:
Poco frecuente (Indonesia, Papúa-Nueva Guinea y sudeste asiático)
Tratamiento: derivados de artemisinina
Continuar tratamiento erradicador con primaquina (Primaquine phosphate 7,5 mg base)
4 comprimidos/día x 14 días
Contraindicada en embarazo y en déficit de G6PDH

33. MALARIA NO GRAVE POR
P. OVALE O P. MALARIAE
Tratamiento: fosfato de cloroquina
Zonas con alta prevalencia de
resistencia a cloroquina: derivados de
artemisinina
En malaria por P. ovale: tratamiento
erradicador de hipnozoítos con
primaquina 2 comprimidos/día x 14 días

34. MALARIA NO GRAVE POR
P. KNOWLESI
Muy sensible a cloroquina
Por microscopía es indistinguible de P.
malariae
Si no se puede descartar coinfección
por P. falciparum, tratar como si
fuese P. falciparum

35. MALARIA GRAVE

36. CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS ANALÍTICOS
Alteración del nivel de consciencia o coma Hipoglucemia (glucosa < 40 mg/dL)
Incapacidad para caminar o sentarse Acidosis metabólica (pH <7’35 o HCO3 < 15 mmol/L)
Incapacidad para comer Anemia normocítica grave (Hb < 5 g/dL o Hcto < 15%)
Convulsiones repetidas (> 2 en 24 h) Hemoglobinuria (> 45 mg/dL)
Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60 mmHg) Hiperparasitemia (> 2’5% en personas no inmunes)
Shock (presión arterial sistólica < 70 mmHg a pesar de
adecuada reposición de volumen; < 50 en niños)
Hiperlactatemia (lactato > 5 mmol/L)
Ictericia (Brb > 2’5 mg/dL) y disfunción de algún órgano Insuficiencia renal aguda (creatinina > 3 mg/dL)
Hemoglobinuria
Sangrado espontáneo
Edema radiológico pulmonar
El tratamiento de soporte en UCI
es vital en casos de malaria grave

37. Severe malaria - Tropical Medicine and International Health
Volume 19 suppl 1 pp 7–131 september 2014

38. MALARIA GRAVE O NECESIDAD DE
TRATAMIENTO ENDOVENOSO
En malaria grave utilizar vía i.v. las primeras 24 h independientemente de la disponibilidad de v.o.
Pauta de elección en no embarazadas y en embarazadas en 2º y 3º trimestre:
Artesunato: 2,4 mg/kg a las 0, 12 y 24 h, seguido de 2,4 mg/kg/día hasta poder pasar a v.o.
Riesgo de elevación de transaminasas, neutropenia transitoria y anemia hemolítica
Completar pauta con combinaciones con artemisininas o atovacuona-proguanilo v.o.
Pauta de elección en embarazadas en 1º trimestre:
Dihidrocloruro de quinina en glucosado al 5%: 20 mg/kg en 4 h seguido de 10 mg/kg/8 h en 4 h
(máximo 1800 mg/día) + clindamicina: 10 mg/kg/12 h (máximo 900 mg/8 h) x 7 días
Contraindicada en déficit de G6PDH
Riesgo de hipoglucemia, hipotensión, prolongación del QT y cinconismo: cefalea, acúfenos,
trastornos visuales e hipoacusia que suelen desaparecer al suspenderla

39. SOSPECHA DE MALARIA
- HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA CON PRUEBAS HEPÁTICAS, VSG, PCR, HEMOSTASIA
- GASOMETRÍA VENOSA Y LACTATO
- SISTEMÁTICO DE ORINA
- RADIOGRAFÍA DE TÓRAX
- ELECTROCARDIOGRAMA
- HEMOCULTIVOS X2 + URINOCULTIVO
- FROTIS, GOTA GRUESA Y DETECCIÓN DE ANTÍGENOS, (PCR)
GRAVE NO GRAVE
VALORACIÓN POR UCI POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO ORAL
SÍ NO- P. FALCIPARUM:
- Eurartesim: 3 comp/día en ayunas (4 si 75-100 kg) x 3 días
- Malarone: 4 comp/día con comida grasa x 3 días
- Embarazadas 1º trim.: quinina 2 comp/8 h + clindamicina 450 mg/8 h x 7 días
- Embarazadas 2º y 3º trim.: Coartem 4 comprimidos a las 0, 8, 24, 36, 48 y 60 h
- P. VIVAX Y OVALE: cloroquina + pauta erradicadora con primaquina
- P. MALARIAE Y KNOWLESI: cloroquina
- SI RESISTENCIA A CLOROQUINA: combinaciones con artemisininas
-Artesunato: 2’4 mg/kg a las 0, 12 y 24 h, seguido de 2,4 mg/kg/día
hasta v.o. disponible
- Embarazadas 1º trim.: quinina 20 mg/kg en glucosado 5% en 4 h
seguido de 10 mg/kg/8 h en 4 h (máx 1800 mg/día) + clindamicina 10
mg/kg/12 h (máx 900 mg/8 h) x 7 días

40. SEGUIMIENTO

41. Monitorizar parasitemia con gota gruesa:
Diaria hasta mejoría clínica, analítica y microbiológica evidente en malaria grave
Entre el 3º y 7º día de tratamiento en malaria sin criterios de gravedad
Se recomienda tener al menos una gota gruesa negativa tras el tratamiento
Se considera resistente al tratamiento si persiste parasitemia tras 7 días de tratamiento
La presencia de gametocitos no representa una mala respuesta, ya que pueden persistir durante
más de un mes después del tratamiento

42. PREVENCIÓN
Y
CONTROL

43. Las principales medidas preventivas en la malaria del viajero pueden resumirse en:
Ser consciente del riesgo
Evitar la picadura de mosquitos
Emplear la quimioprofilaxis recomendada
Conocer la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz

44. QUIMIOPROFILAXIS

45. &
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
&
de los casos de malar
inmigrantes y en form
quiridas a través de m
cedentes desde áreas
equipajes o medios
(malaria de aeropuert
mo, no podemos olvid
entre cambio climáti
puesto de manifiesto
autores al inicio de
con posibilidad de r
países de latitudes su
descritas y en la actua
transmisión.
Malaria inducida
Comprende principal
mas de esta enfermed
la transmisión del p
vectorial11
. Se incluyen
tado el paludismo po
el que ocurre tras la a
de drogas por vía pare
pinchazo accidental, d
No necesaria quimioprofilaxis
Sensible a Cloroquina
Resistente a Cloroquina
Resistente a Cloroquina y Mefloquina
China
Myanmar
Tailandia
Malasia
Camboya
Laos
Vietnam
Fig. 2. Distribución global de la malaria.
Mapa interactivo de los CDC disponible en: http://cdc-malaria.ncsa.uiuc.edu

46. PAÍSES CON PLASMODIUM RESISTENTE A CLOROQUINA
FÁRMACO DOSIS COMENTARIOS
Atovacuona-proguanilo
(Malarone 250/100 mg)
1 comp/día con comida desde
1-2 días antes del viaje hasta 1
semana tras el regreso
Metoclopramida reduce su concentración
Efectos 2º: cefalea, dolor abdominal, aftas orales no dolorosas
Contraindicada en embarazo y en filtrado < 30 mL/min
Mefloquina
(Lariam 250 mg)
1 comp/semana desde 2
semanas antes del viaje hasta
4 tras el regreso
Segura en embarazadas
Efectos 2º: alteraciones neurológicas/psiquiátricas leves (mareo, insomnio,
pesadillas…), arritmias ventriculares
Contraindicada en patología psiquiátrica grave, epilepsia o alteraciones del
ritmo cardiaco
Doxiciclina
(Vibracina 100 mg)
1 comp/día con comida desde
1-2 días antes del viaje hasta 4
semanas tras el regreso
Protege frente a Rickettsias y cólera
Efectos 2º: alteraciones gastrointestinales, sobreinfecciones fúngicas
genitales en mujeres y fotosensibilidad
Evitar tumbarse en 1 h tras la toma (riesgo de esofagitis)
Contraindicada en embarazo y lactancia
Primaquina
(Primaquine phosphate 7,5 mg base)
4 comp desde 1-2 días antes del
viaje hasta 7 tras el regreso
La mejor para prevenir infección por P. vivax
Contraindicada en el embarazo y en déficit de G6PDH
PAÍSES CON PLASMODIUM SENSIBLE A CLOROQUINA
FÁRMACO DOSIS COMENTARIOS
Fosfato de cloroquina
(Resochin 150 mg base)
2 comp/semana con comida
desde 1-2 semanas antes del
viaje hasta 4 tras el regreso
Segura en embarazadas
Efectos 2º: prurito, alteraciones gastrointestinales y toxicidad retiniana
Contraindicado en psoriasis y úlcera péptica activa

47. STAND-BY EMERGENCY
TREATMENT

48. Consiste en la automedicación por parte de los viajeros
¿Cuándo?: ante síntomas de malaria e imposibilidad de obtener atención médica en 24 h
¿A quién?:
Viajes a zonas de muy bajo riesgo o muy alejadas de los servicios sanitarios
Viajes de larga duración con riesgo de falta de adherencia a la quimioprofilaxis
Viajeros con cambios de itinerario y acceso a zonas con distinto riesgo de malaria
Viajeros con estancias breves y viajes frecuentes (tripulaciones, gente de negocios)
Viajes a zonas sin acceso a la sanidad o dificultades para obtener antimaláricos
Pauta de elección: combinaciones con derivados de artemisinina
Artemisinin based combination therapy in travel medicine.
Travel Medicine and Infectious Disease (2013) 11, 23e28

49. LA VACUNA

51. La RTS,S es la vacuna contra la malaria más avanzada en su desarrollo clínico
Es segura, bien tolerada y efectiva en la prevención de la infección por Plasmodium falciparum
Resultados del ensayo clínico de fase III:
Efectividad en niños de 5 a 17 meses: 50%
Efectividad en bebés vacunados de 6 a 12 semanas: 30%
La efectividad se mantiene tras 18 meses de la vacunación
El 24 de julio de 2014, la farmacéutica GSK solicitó su regulación a la Agencia Europea del Medicamento para su registro y comercialización
Se espera que durante 2015 la OMS adopte una resolución en la que declare si la recomienda o no

52. CONCLUSIONES

53. En zonas endémicas, toda fiebre es malaria mientras no se demuestre lo contrario
La clínica típica consiste en fiebre, cefalea y artromialgias
En la exploración física se puede apreciar ictericia y esplenomegalia
El dato analítico más característico es la trombopenia
El diagnóstico se basa en la combinación de frotis y gota gruesa con la detección de antígenos
El tratamiento de la malaria es una urgencia médica
Debe ser intravenoso en la malaria grave o si existe intolerancia oral
Las artemisninas han mostrado la mayor rapidez en aclaramiento de la parasitemia
En infecciones por P. vivax y ovale es necesario erradicar los hipnozoítos con primaquina
La vacunación previene la infección en población especialmente vulnerable como la pediátrica

54. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN