Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

2. Recomendaciones prácticas para
el manejo de la rinitis alérgica
Dr. Fernando Iduñate Palacios
COMPEDIA
Mexico.

3. Rinitis Alérgica
 No es una enfermedad mortal
 Si con gran morbilidad:
 Sinusitis
Empeoran
 Otitis Calidad de Vida
 Asma

4. Diferentes tipos de Rinitis crónica
 Infecciosa
Sinusitis
 Alérgica
 No Alérgica

5. Diferentes tipos de Rinitis
 Infecciosa
Leve
Moderada-Severa
 Alérgica
Intermitente
 No Alérgica Persistente

6. Clasificación de la rinitis alérgica
Intermitente Persistente
 < 4 días a la semana  > 4 días a la semana
 O < 4 semanas  Y > 4 semanas
Leve Moderada/grave
 Sueño normal Uno o más puntos
 Sin impedimentos de las  Sueño anormal
actividades diarias, deporte,  Impedimento de las
tiempo libre actividades diarias, deporte,
 Escolaridad y trabajo tiempo libre
normales  Escolaridad y trabajo
 Sin síntomas problemáticos alterados
 Síntomas problemáticos
Adaptado de Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108:S147–S334.

7. Cuadro clínico de la rinitis alérgica
• Síntomas nasales
 Rinorrea
 Congestión nasal
 Prurito nasal
 Estornudos
• Síntomas oculares
 Edema y prurito
 Enrojecimiento
 Lagrimeo

8. Objetivos del tratamiento
 Restaurar la permeabilidad de la nariz
 Control de la secreción
 Tratamiento de complicaciones
Precaución
 Tratamiento individualizado
 Posibles efectos secundarios
 Interacciones medicamentosas
 Patologías agregadas

9. In collaboration with the World Health Organization

10. Primera descripción de rinitis … asma
John Bostock. Med Chir Trans 1819 ; 10 : 161 – 5
“ Cerca del inicio o la mitad de junio de cada
año … una sensación de ardor y congestión
se apodera de los ojos …
… a esto le sigue una irritación de la nariz,
produciendo estornudos …
… después de los estornudos se agrega una
sensación de opresión en el pecho y
dificultad para respirar … ”
John Bostock. Case of a periodical affection of the eyes and chest. Medico-Chirurgical
Transactions. 1819; Vol. 10: 161-165.

11. ARIA
• 1ª Fase
• Diciembre 1999
• Workshop en OMS
• Alergólogos,
Neumólogos, ORL,
Pediatras
J Allergy Clin Immunol, suppl, Nov 2001

12. ARIA
• 2ª Fase
• Implementación
de las Guías en
diferentes países
• Adaptación por
regiones e idiomas

13. ARIA: Recomendaciones para el
manejo de la rinitis alérgica
Moderada-Severa
Moderada-Severa Leve Persistente
Intermitente Persistente
Leve
Intermitente Corticoides intranasales
Cromona tópica
Antihistamínicos de segunda generación orales o tópicos
Antagonistas de receptores de leucotrienos
Descongestivo intranasal (< 10 días) u oral
Evitar alergenos e irritantes
Inmunoterapia
Bousquet et al. Allergy. 2008;63(86):8-160. (ARIA update 2008).

14. Opciones terapéuticas de la rinitis alérgica:
eficacia en los síntomas nasales y oculares
Efectos en los síntomas
Obstrucción Prurito Síntomas
Medicamento Estornudo Rinorrea
nasal nasal oculares
CEI +++ +++ ++ ++ +
Antihistamínico
+++ +++ 0 to + +++ ++
oral
Descongestivo
0 0 +++ 0 0
intranasal
Cromona
+ + + + 0
intranasal
Anticolinérgico 0 +++ 0 0 0
LTRAs + ++ ++ ? ++
0 = ningún efecto, +++ = efecto máximo
CEI = corticosteroide intranasal; LTRA = antagonista de receptores de leucotrienos

15. Tratamiento
 Rinitis Alérgica:
 Medicamentos
 Evitar Irritantes
 Evitar Alergeno
 Inmunoterapia

16. Tratamiento
 Rinitis No Alérgica:
 Medicamentos
 Evitar Irritantes
 Buscar proceso desencadenante

17. Medicamentos
 AntiH1 orales No Sedantes
 Esteroides tópicos nasales
 Anti Leucotrienos
 Descongestionantes
 CGDS nasal

18. Antihistaminicos ,Eficacia
y Seguridad
 AntiH1 orales No Sedantes:
 Mejores resultados en Rinitis Alérgica
que en Rinitis no Alérgica
 Mejoran estornudos, prurito, rinorrea y
síntomas oculares; poco efecto en
obstrucción
 Desloratadina, Fexofenadina, Levocetirizina,
Rupatadina, Epinastina

19. Medicamentos
 Esteroides tópicos nasales:
 Buenos resultados tanto en Rinitis
Alérgica como no Alérgica
 Más potentes antiinflamatorios

20. Medicamentos
 Esteroides tópicos nasales:
Mejoran:
 Edema de mucosa
• Rinorrea
 Fuga en capilares Obstrucción
Estornudos
 # Células cebadas
• Prurito
 # Eosinófilos

21. Medicamentos
SEGURIDAD
 Esteroides tópicos nasales:
 Efectos secundarios leves
(irritación,Epistaxis)
 Disminuyen mejorando la técnica de su
aplicación (evitar septum)
 Requiere uso por tiempo prolongado
 Mometasona, Fluticasona, Ciclesonide

22. Allergy tips
 Spray cerca del cepillo
 Agitar bien la botella
 Mirar hacia abajo
 Técnica mano cruzada
 Apuntar hacia oreja
 No inhalar fuerte
 No limpiar la nariz
 Lavarse los dientes
 Dar tiempo a que actúe

23. Medicamentos
 Anti Leucotrienos:)
 Antagonistas de receptores
(Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast)
 Cys LT, # Eosinófilos, óxido nítrico

24. Medicamentos Eficacia.
 Anti Leucotrienos:
 Efecto menor a AntiH1 en mejorar
rinorrea, estornudos y prurito
 Efecto más potente que antiH1 en
mejorar obstrucción, pero menos potente
que esteroide nasal

25. Medicamentos
 Descongestionantes:
 Efecto potente vasoconstrictor alfa
adrenérgico
 Efectos secundarios frecuentes
 Uso por periodos cortos (< 7 dias)
 Pseudoefedrina, Fenilefrina, Oximetazolina

26. Medicamentos
 CGDS nasal:
 Previene liberación de Histamina
 Inicio lento de efecto (semanas)
 Requiere uso frecuente (3-5 /día)
 Efecto leve y apego difícil

27. Decisiones sobre Tratamiento
 Relación Médico / Paciente
 Eficacia
 Seguridad
 Preferencia
 Costo

28. Recomendaciones
 En pacientes con RA persistente debe
evaluarse la posibilidad de Asma
 En pacientes con Asma persistente debe
evaluarse la posibilidad de Rinitis
 El esquema de tratamiento debe ser
eficaz y seguro tanto en vías aéreas
superiores como inferiores

29.  Problema de salud mundial = 10 -20%
 Guías ARIA = 500 millones de pacientes
 Revisar recomendaciones terapéuticas
 Basado en GRADE (Asma y Rinitis)
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76

30. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Recomendaciones:
 Fuertes / Débiles
 Pacientes, Médicos, Administradores

31. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Recomendaciones:
 Fuertes = Debería hacerse en la mayoría
de los pacientes (RECOMENDACIÓN)
 Débiles = Discutir diferentes opciones
con el paciente (SUGERENCIA)
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76

32. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Calidad de la evidencia:
 Estudios aleatorizados vs observacionales
 Factores que disminuyen la calidad
 Factores que mejoran la calidad
 Alta, moderada, baja, muy baja
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76

33. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Prevención de Alergia
Medida GRADE Calidad Comentarios
Lactancia materna Se sugiere > 3m
Sugerencia
exclusiva en todos
Dieta en embarazo y Se sugiere no
Sugerencia
lactancia dieta especial
Tabaquismo pasivo Se recomienda
Recomendación
embarazo e infancia evitar humo
Evitar exposición a Se sugiere
Sugerencia
ácaros del polvo evitar polvo
Evitar exposición a Se sugiere no
Sugerencia
mascotas en casa evitar mascotas

34. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Tratamiento de Alergia
Medida GRADE Calidad Comentarios
Evitar exposición a Se recomienda
Recomendación
ácaros con acaricidas no especiales
Evitar exposición a Se sugiere
Sugerencia
hongos dentro de casa evitar humedad
Evitar exposición a Se recomienda
Recomendación
epitelios de mascotas evitar mascota
Evitar exposición a Se recomienda
Recomendación
agentes ocupacionales evitar agente
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76

35. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Uso de antihistamínicos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de antiH1 oral en Se recomienda
Recomendación
rinitis alérgica no sedante/CP450
AntiH1 oral nueva Se recomienda
Recomendación
generación vs clásico nueva generación
Uso de antiH1 oral Se sugiere no
Sugerencia
para prevenir asma utilizarlos
Uso antiH1 intranasal Se sugiere solo
Sugerencia
en rinitis alérgica en estacional
AntiH1 oral nuevo vs Se sugiere oral
Sugerencia
intranasal en RA nueva generación

36. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Uso de antileucotrienos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Niños con rinitis Se sugiere por
Sugerencia
alérgica estacional su seguridad
Niños con rinitis Se sugiere por
Sugerencia
alérgica persistente su seguridad
Adultos con rinitis Se sugiere por
Sugerencia
alérgica estacional su seguridad
Adultos con rinitis Se sugiere no
Sugerencia
alérgica persistente utilizarlos (costo)
Antileucotrieno vs Se sugiere
Sugerencia
antiH1 oral antiH1 oral

37. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Uso de esteroides intranasales
Medida GRADE Calidad Comentarios
Adultos con rinitis Se recomienda
Recomendación
alérgica (estacional o perenne) su utilización
Niños con rinitis Se sugiere su
Sugerencia
alérgica (estacional o perenne) utilización
Esteroide intranasal vs Se sugiere
Sugerencia
antiH1 oral esteroide nasal
Esteroide intranasal vs Se recomienda
Recomendación
antiH1 intranasal esteroide nasal
Esteroide intranasal vs Se recomienda
Recomendación
antileucotrieno esteroide nasal

38. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Uso de esteroides orales o IM
Medida GRADE Calidad Comentarios
Esteroide oral en
Se sugiere ciclo
adultos con rinitis
corto VO.
alérgica moderada- Sugerencia
No en niños ni
grave y falla con otros en embarazo
tratamientos
Esteroide Se recomienda
Recomendación
intramuscular no utilizarlo
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76

39. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Otros medicamentos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Cromonas intranasales Se sugiere su
Sugerencia
en rinitis alérgica uso (bajo apego)
Cromonas intranasales Se sugiere
Sugerencia
vs antiH1 intranasal antiH1 intranasal
Ipratropium intranasal Se sugiere solo
Sugerencia
en rinitis alérgica para rinorrea
Descongestionante Se sugiere ciclo
Sugerencia
intranasal en RA corto (adultos)
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76

40. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Otros medicamentos
Medida GRADE Calidad Comentarios
Descongestionantes Se sugiere solo
Sugerencia
por vía oral uso de rescate
Uso de antiH1-D vs Se sugiere solo
Sugerencia
antiH1 solo uso de rescate
Uso de antiH1 Se sugiere solo
Sugerencia
intraoculares en conjuntivitis
Uso de cromonas Se sugiere en
Sugerencia
intraoculares síntomas leves
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76

41. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Uso de inmunoterapia
Medida GRADE Calidad Comentarios
SCIT en Adultos con Se sugiere en
Sugerencia
RA sin Asma alergia a ácaros
SCIT en Niños con RA Se sugiere en
Sugerencia
sin Asma prevención asma
SLIT en Adultos con Se sugiere en
Sugerencia
RA sin Asma ácaros y polen
SLIT en Niños con RA Se sugiere en
Sugerencia
sin Asma polen, no ácaros
IT específica local Se sugiere en
Sugerencia
nasal en RA alergia a polen

42. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Medicina alternativa complementaria
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de homeopatía en Se sugiere que
Sugerencia
rinitis alérgica no se utilice
Uso de acupuntura en Se sugiere que
Sugerencia
rinitis alérgica no se utilice
Uso de herbolaria en Se sugiere que
Sugerencia
rinitis alérgica no se utilice
Uso de fototerapia en Se sugiere que
Sugerencia
rinitis alérgica no se utilice
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76

43. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Pacientes con RA + Asma
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de antiH1 oral Se sugiere no
Sugerencia
para el Tx del asma usar para asma
Uso de antiH1–D para Se sugiere no
Sugerencia
el Tx del asma usar para asma
Uso de esteroide nasal Se sugiere no
Sugerencia
para el Tx del asma usar para asma
Uso antileucotrienos Se sugiere 1ª
Recomendación
para el Tx del asma opción esteroide
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76

44. GRADE
Grading of Recommendations Assessment , Development and Evaluation
 Pacientes con RA + Asma
Medida GRADE Calidad Comentarios
Uso de SCIT alergeno Se sugiere uso
Sugerencia
específica para Tx asma
Uso de SLIT alergeno Se sugiere uso
Sugerencia
específica para Tx asma
Uso de mAb anti IgE Se sugiere en
Sugerencia
para Tx del asma asma grave
J Allergy Clin Immunol 2010;126:466-76

45. • 3,398 pacientes RA moderada-grave
 MP29-02:
 Azelastina + Propionato Fluticasona nasal
 Aleatorizado, doble ciego, comparativo con
Azelastina, Fluticasona y placebo
J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9

46. Cambios con respecto a placebo
• Grupo con MP29-02:
 Metaanálisis
analizando los 3 grupos
(3,398 pacientes)
 AZE + FLU = mejor
resultado con respecto
a placebo y a FLU y a
AZE por separado
(p<0.001)
J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9

47. Cambios con respecto a placebo
• Grupo con MP29-02:
 Resolución completa
de cada síntoma nasal
 AZE + FLU = mejor
resultado con respecto
FLU (p=0.033), a AZE
(p<0.001) y a placebo
(p<0.001)
J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282-9

48. Objetivos
 Introducción
 Fisiopatogenia
 ARIA 2010
 Inmunoterapia
 Conclusiones

49. Requisitos para inicio de Inmunoterapia
 Demostrar un mecanismo mediado por IgE
 Correlación clínica con el Ag
 Control ambiental insuficiente
 Control insuficiente con medicamentos o que
requiere altas dosis para su control
 Uso por médicos alergólogos
www.worldallergy.org

50. Enero 2011
 3ª Actualización
 Parámetros Itx
 Consenso entre
Academia (AAAAI)
y Colegio (ACAAI)
Americanos de
Alergia, Asma e
Inmunología
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)

51.  Indicaciones:
 Rinitis alérgica
 Asma alérgica
IgE
 Alergia a veneno de himenópteros
 Dermatitis atópica (aeroalergenos)
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)

52.  Indicaciones:
 Demostrar IgE específica
 Alergeno clínicamente relevante
 Reducir exposición Ag / Medicamentos
 Beneficio / Riesgo / Costo / Preferencia
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)

53.  Eficacia:
 Estudios doble ciego, aleatorizados,
controlados con placebo
 Rinitis alérgica, conjuntivitis alérgica,
asma alérgica, alergia a insectos
 Aeroalergenos: pólenes, hongos,
ácaros, cucarachas, epitelios mascotas
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)

54.  Eficacia depende de:
 Buena selección de pacientes
 Uso de extractos estandarizados
 Selección adecuada del esquema
 Monitorización estrecha
 Uso por expertos en Alergia
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)

55.  Beneficios de la inmunoterapia:
 Reducción en síntomas
 Reducción en uso de medicamentos
 Desensibilización inicial Tolerancia
 Efecto > 7 años después del Tx
 Modifica historia natural de la Alergia
J Allergy Clin Immunol. 2011;127(1)

56. Conclusiones
 Rinitis alérgica = enfermedad alérgica más
frecuente en el adulto y en el niño
 Asociación frecuente rinitis – asma
 Morbilidad importante
 Afección en calidad de vida
 Tratamiento integral y por tiempo suficiente

57. Inmunoalergólogo
ORL Neumólogo
Pediatra Internista
Médico General Médico Familiar
Psicólogo Enfermera
Inhaloterapist Maestros
a
Nutriólogo Trabajadora Social

58. GRACIAS
Y LOS ESPERAMOS EN
MEXICO