Alergia ocular y sus diagnósticos diferenciales.

Alergia ocular y sus
diagnósticos
diferenciales
Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán R2
Dr. José Antonio Buenfil López. Profesor asesor
9 Agosto 2017

Introducción.
La• alergia ocular son los trastornos de la superficie ocular que afectan el párpado
y la conjuntiva.
La• conjuntivitis alérgica es la inflamación conjuntival bilateral de naturaleza
crónica, recurrente y caracterizada por marcado prurito.
• Fue descrita por primera vez por Charles Blackley en 1873 como parte de la fiebre
del heno.
Es• la segunda causa más común para visita a un especialista en alergia.
Sánchez-Hernández, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2015; Vol. 25(2): 94-106Dra. Guzmán
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El• globo ocular está expuesto a
aeroalérgenos ambientales, productos
químicos e infecciosos.
La• conjuntiva es una delgada
membrana mucosa que reviste la
superficie interna del párpado, cubre el
ojo y constituye una barrera primaria de
defensa.
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Divisiones de la conjuntiva. Conjuntiva tarsal o palpebral: cubre la parte interna
de los párpados, donde se localizan unas pequeñas
elevaciones denominadas papilas.
Fondo del saco conjuntival: es una porción intermedia
que forma un pliegue, el cual permita la movilidad del
globo ocular. Esta zona está altamente irrigada, lo
que explica su tendencia a la tumefacción y al edema.
Conjuntiva ocular o bulbar: cubre la porción anterior
del globo ocular y se adhiere a la esclerótica.
Dra. Guzmán
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Histología ocular
Adkinson NF Jr. YJW, Busse WW, Bochner BS, Holgate ST. Middleton's Allergy Principles & Practice. Philadelphia: Mosby; 2003.
Jerez Domínguez J. M-GGD, Collado Hornillos JA. Inmunopatología del ojo. En: Sociedad Española de Alergología e Inmunología
Clí- nica. Tratado de Alergología e Inmunología Clínica. Alergología Clínica IV. Madrid: Luzán 5 SAE; 1986. p. 172-237.
En el epitelio• están las células caliciformes secretoras de mucina, que
descargan su contenido sobre la superficie ocular.
Sustancia• propia: Leucocitos y linfocitos T y B, macrófagos, células
plasmáticas, NK, mastocitos y neutrófilos.
No• se encuentran eosinófilos ni basófilos.
Dra. Guzmán
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Inmunológicamente
Sánchez-Hernández, et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2015; Vol. 25(2): 94-106
Jesús Montero Iruzubieta, Almudena García Roldán. Alergia ocular, capítulo 20. Sociedad
Española de Oftalmología
En la conjuntivitis alérgica los mastocitos liberan
histamina, triptasa, prostaglandinas, leucotrienos y
ácidos hidroxieicosatetranoicos.
Produciendo una proteólisis de la membrana basal y
del material conectivo tisular
Facilitará la infiltración leucocitaria, activación de
factores de crecimiento, neuropéptidos, cininas,
complemento, fibrinógeno y estimulación de la
quimiotaxis.
Degranulación de eosinófilos y
mastocitos.
Dra. Guzmán
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Epidemiología
La prevalencia oscila entre el 5 y el 22%
El Estudio Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III) reveló que el 40% de la
población había tenido síntomas oculares sugestivos de alergia durante los 12
meses anteriores.
2010 Morales-Marín et al. Reportaron incidencia en México fue de 3.15 por cada
1,000 pacientes de la consulta externa y el grupo mas afectado fueron niños de 7
años.
Jesús Montero Iruzubieta, Almudena García Roldán. Alergia ocular, capítulo 20. Sociedad
Española de Oftalmología
Dra. Guzmán
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La Sociedad Internacional de Inflamación Ocular propuso una clasificación
basada en aspectos clínicos e inmunopatológicos.
Mediadas por IgE Mediadas por IgE y
No mediadas por IgE
No mediadas por
IgE
Intermitente Conjuntivitis alérgica
estacional
Persistente Conjuntivitis alérgica
perene
Queratoconjuntivitis
vernal
Conjuntivitis papilar
gigante
Crónico Queratoconjuntivitis
atópica
Dermatoconjuntivitis
por contacto
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Enfermedades de la
superficie ocular.
Alergia ocular
Mediadas por IgE
-Conjuntivitis alérgica
estacional
-Conjuntivitis alérgica
perene
-Queratoconjuntivitis
vernal
atópica
No mediadas por IgE
-Blefaroconjuntivitis por
contacto
vernal
atópica.
Hipersensibilidad no
alérgica
gigante
Conjuntivitis irritativa
Blefaroconjuntivitis
irritativa
Leonardi• et al publicaron una nueva clasificación basada en mecanismos fisiopatológicos e
hipersensibilidad.
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Conjuntivitis alérgica
Dra. Guzmán
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Epidemiología
Subdiagnosticada.
Prevalencia hasta del 20%
de la población.
La rinitis alérgica se
asocia con conjuntivitis en
el 60%.
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Conjuntivitis
alérgica
Proceso
inflamatorio
conjuntival
bilateral,
autolimitado
Sensibilización
Estacional
Pastos,
malezas y
arboles.
Perene
Caspa de
animales,
acaro, hongos.
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Conjuntivitis
alérgica
Estacional
Primavera-otoño
los árboles (primavera),
malezas (mayo a julio), y
otros pólenes de agosto
a octubre
Pólenes
Perene
Durante todo el año
Caspa de animales,
ácaros, hongos.
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La conjuntivitis alérgica se asocia:
Rinitis alérgica
66% adultos
97% niños
Asma
16% adultos
56% niños
Dermatitis atópica
25% -42% adultos
33% niños
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Clasificación por frecuencia y gravedad
LEVE
Los signos y síntomas no son molestos
• Ningún efecto sobre la visión
• No hay interferencia en la escuela o
tareas de trabajo
• No hay dificultades para actividades de
Vida diaria, lectura y/o deporte
MODERADA
(1-3)
• Efecto en la visión
• Interferencia en la escuela o en el trabajo
Tareas
• Dificultades en las actividades diarias
Vida, lectura y/o deporte
GRAVE (4)
Efecto en la visión
• Interferencia en la escuela o en el
trabajo
Tareas
• Dificultades en las actividades diarias
Vida, lectura y/o deporte
Intermitente:
<4 días/semana
o
<4 semanas consecutivas
Persistente
>4 días/semana
o
> 4 semanas consecutivas
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prurito lagrimeo fotofobia hiperemia
Cuadro clínico
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Hiperemia conjuntival
Quemosis
Párpados edematosos
Conjuntiva palpebral
de color rosa pálido
Secreción es acuosa o
mucoide
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Criterios Clínicos para la sospecha de conjuntivitis alérgica
Propuesta en el Documento de Consenso sobre Conjuntivitis
Alérgica (DECA)
Hiperemia conjuntival bilateral y prurito.
(al menos 3)
Síntomas
oculares
asociados con
la exposición a
alérgenos.
Asociación
con otras
enfermedades
alérgicas.
Respuesta a la
terapia
farmacológica
tópica.
Ausencia de
conjuntivitis
papilar
gigante.
Ausencia de
afectación
corneal.
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Diagnóstico
Pruebas cutáneas.•
24– % de los pacientes se encuentran polisensibilizados.
IgE• específica.
Citología ocular.•
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Tratamiento
La inmunoterapia específica controla los síntomas y
modifica la progresión de la enfermedad alérgica.
Farmacológicas.
Evitar el contacto entre el alérgeno.
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No farmacológica Evitar desencadenante
Compresas frías
Lagrimas artificiales.
Farmacológico
• Tópico ocular Antihistamínicos Antazolina, emedastina, levocabastina, feniramina
Vasoconstrictores Napazina, oximetazolina, fenilefrina, tetrahidrozolina
Estabilizadores de los
mastocitos
Nedocromil, lodoxamida, cromoglicato sódico, ácido
espaglúmico
AINE Diclofenaco, ketorolaco
Agentes duales Azelastina, epinastina, ketotifeno, olopatadina
Corticoesteroides Betametasona, dexametasona, fluorometolona, loteprednol,
medrysona, prednisolona, rimexolona
• Oral Antihistamínicos Bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina,
levocetirizina, loratadina, mizolastina, rupatadina
• Tópico nasal Corticoesteroides Fluticasona, mometasona
• Inmunoterapia Subcutánea
Sublingual
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Antihistamínicos orales
Controlan los síntomas nasales y oculares
Segunda generación.
Efectos antiinflamatorios como la inhibición de la expresión de moléculas de adhesión
intercelular (ICAM-1) y los efectos sobre el factor activador de plaquetas (PAF)
Bloquean los síntomas oculares inducidos por la histamina y la interacción con los
receptores H1 en las terminaciones nerviosas (prurito).
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Antihistamínicos tópicos
Primera generación
Antazolina• y feniramina
Poco tolerados•
Efecto es de corta duración.•
Se combinan con•
vasoconstrictores para aumentar
la duración del efecto.
Segunda generación.
levocabastina• y emedastina
Vida media (• 4-6 horas)
Perfil de seguridad y eficacia.•
Niños•
La combinación de•
antihistamínicos tópicos y orales
aumenta la eficacia.
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Estabilizadores de mastocitos
Administran cada 6 a 8 horas durante al menos 2 semanas.
Bloquea de la liberación preformada y activación de la cascada de ácido
araquidónico.
Inhiben la desgranulación del mastocito.
lodoxamida al 0.1%, nedocromilo al 2%, cromoglicato sódico 2% y 4%,
ácido espaglúmico al 4%
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Agentes de acción dual
Se administran cada 12 horas.
Capacidad para suprimir la liberación de mediadores e inhibir el
reclutamiento de células inflamatorias.
Efecto duradero.
Actúan como estabilizadores de mastocitos y antagonistas selectivos de los
receptores H1 (olopatadina y ketotifeno).
Azelastina, epinastina, ketotifeno y olopatadina
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Vasoconstrictores
No se recomienda el uso prolongado y deben administrarse con precaución en
pacientes con glaucoma, hipertiroidismo o enfermedad cardiovascular.
Hiperemia de rebote y taquifilaxis limitan la combinación con otros fármacos
alérgicos.
Duración es corta (≤2 horas)
Alivian la hiperemia causado por la vasodilatación conjuntival.
Nafazolina, oximetazolina, fenilefrina, tetrahidrozolina.
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AINE oftálmicos
La aplicación de AINE está limitada debido a una sensación de ardor.
Eficacia contra la hiperemia conjuntiva y el prurito.
Bloquean a vía de la ciclooxigenasa, la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos.
Diclofenaco 0.1%, ketorolaco 0.5%
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Corticosteroides nasales
Mometasona furoato y furoato de fluticasona.
Mejoran los síntomas oculares al disminuir el reflejo nasal-ocular en
pacientes que también tienen rinitis.
No se consideran un tratamiento de primera elección.
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Inmunoterapia
Los síntomas oculares mejoran en pacientes con rinoconjuntivitis alérgica que
reciben inmunoterapia específica, incluso después de la interrupción del
tratamiento.
La administración sublingual y subcutánea parecen son capaces de inducir
tolerancia a corto y largo plazo.
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Control
Es• el estado de enfermedad en el cual las manifestaciones clínicas están
ausentes o casi completamente resueltas con la terapia.
El• paciente no tiene síntomas o síntomas que ya no se consideran
molestos.
La• enfermedad es parcial o mal controlada a medida que avanza la
frecuencia y la gravedad de los síntomas.
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Evaluación del grado de control clínico de la conjuntivitis alérgica, tal como
se propone en el documento de consenso sobre la conjuntivitis alérgica
(DECA)
Controlada No controlada
Síntomas
• Prurito
• Lagrimeo
• Incomodidad visual
No síntomas
o
No hay síntomas molestos o
≤2 d / semana
Cualquier intensidad si está
presente
>2 d/ semana.
Escala visual análoga <5 >5
Hiperemia (escala de Efron) 0-1 2-4
Dra. Guzmán
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Queratoconjuntivitis atópica
Dra. Guzmán
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Conjuntivitis crónica y
queratitis progresiva en
presencia de
dermatitis atópica.
El 25 y el 40% de los
pacientes con
dermatitis atópica
presentan algún tipo de
alteración ocular.
Edad media 30 y los 50
años.
Antecedentes de
eccema en la infancia y
síntomas oculares en la
edad adulta.
María Redondo, Ana del Olmo, José Herreras.Alergia conjuntival: formas clínicas .Med Clin (Barc) 2001; 116: 350-354Dra. Guzmán
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Cuadro clínico
Secreción mucosa
Dolor
Fotofobia
Hiperemia
lagrimeo
Prurito
María Redondo, Ana del Olmo, José Herreras.Alergia conjuntival: formas clínicas .Med Clin (Barc) 2001; 116: 350-354
Jesús Montero Iruzubieta, Almudena García Roldán. Alergia ocular, capítulo 20. Sociedad Española de Oftalmología
Dra. Guzmán
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Exploración oftalmológica
Tras instilación de una gota de fluoresceína se
observan lesiones puntiformes corneales y, en casos
más graves, cicatrización y vascularización corneal.
Hipertrofia papilar gigante en la conjuntiva
palpebral.
Enrojecimiento conjuntival y secreciones mucosas.
Afecta con más frecuencia la conjuntiva tarsal
inferior
Jesús Montero Iruzubieta, Almudena García Roldán. Alergia ocular, capítulo 20. Sociedad Española de OftalmologíaDra. Guzmán
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Eccema parpebral,
blefaritis crónica,
conjuntivitis cicatrizante,
ulceración corneal y
neovascularización
Síntomas extraoculares
la rinitis y los trastornos
del comportamiento.
La queratopatía grave en
el 75% de los pacientes
Cicatrización conjuntival
en forma de cicatrices
estrelladas y
vascularización de la
córnea en el 65%
Retracciones de los
pliegues tarsales.
Cataratas atópicas 8-
10% en niños y adultos
jóvenes.
Formas graves
Dra. Guzmán
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Joan Bartra Tomàs, Elena Arrondo Murillo. Actualización en alergia ocular, formas clínicas de alergia ocular. EsteveDra. Guzmán
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Diagnóstico
Los• títulos de IgE sérica y en el líquido lacrimal están
aumentados.
• Anticuerpos IgE anti-Staphylococcus aureus.
Pruebas alérgicas cutáneas•
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Tratamiento
Controlar el proceso inflamatorio.
Antihistamínicos tópicos.
Estabilizadores de la membrana de los mastocitos: tratamiento
profiláctico y de mantenimiento.
Antihistamínicos sistémicos.
Glucocorticoides tópicos en casos más graves para reducir el edema y la
inflamación.
Inmunosupresores : ciclosporina A y Tacrolimus
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Queratoconjuntivitis
vernal
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Antecedentes familiar o personal de atopia.
Incidencia máxima entre los 11 y los 13 años.
Niños
Trastornos inflamatorios oculares externos y se asocia a
factores climáticos, siendo más frecuente en climas cálidos.
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Cuadro clínico
Secreción mucosa importante.
Sensación de cuerpo extraño
Irritación
Bilateral
Prurito persistente
Presencia de papilas gigantes en la conjuntiva palpebral
superior, papilas poligonales y planas que contienen haces de
capilares que le dan un aspecto lechoso
Dra. Guzmán
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Tipo palpebral
Papilas• gigantes
subtarsales (>1 mm de
diámetro), adquieren la
imagen típica de
«empedrado», con
secreción mucosa
abundante.(signo
Maxwell-Lyons)
Tipo limbar
Puntos• de Horner-
trantas, son pequeñas
lesiones blanquecinas
que contienen células
epiteliales descamadas y
eosinófilos.
Afectación corneal
Inicia• con una queratitis
punteada, concentrada
en el tercio corneal
superior.
Úlcera• corneal (escudo)
Dra. Guzmán
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En la formas graves puede ocurrir:
Ú• lceras corneales superficiales.
Dep• ósitos en forma de placa, que contiene moco y células
epiteliales, y pueden afectar de forma importante la
visión.
Dra. Guzmán
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gigante
Dra. Guzmán
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Asociado• al uso de lentes de contacto, sobre todo las de tipo blando, o
a portadores de prótesis oculares, suturas corneales y conjuntivales
Etiolog• ía es desconocida con predisposición en pacientes alérgicos
Se• caracteriza por el desarrollo de papilas gigantes en la conjuntiva
tarsal superior, acompañada por prurito y aumento de secreción
mucosa.
Dra. Guzmán
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Incidencia aumenta
tras más de 10
meses de uso de
lentes de
contacto.
El 1-3 % de los 30
millones de portadores
de lentes de contacto
en EE.UU.
Puede aparecer en
pacientes atópicos y no
atópicos.
Los síntomas
empeoran durante la
primavera.
El ojo seco también
podría ser un factor
predisponente.
Dra. Guzmán
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Cuadro clínico
Dolor.
Secreción mucosa abundante.
Hiperemia.
Intenso prurito.
Papilas gigantes de hasta 1 mm de
diámetro en la conjuntiva tarsal
superior.
Dra. Guzmán
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Forma Sintomatología Inyección tarsal Reacción papilar
Preclínica
No o leve aumento del
moco
Leve Fina
Leve
Moderada•
producción
de moco
lente• cubierta de
moco
intolerancia• leve
Inyecci• ón
moderada.
• Pérdida parcial del
patrón vascular
0,3-0,5 mm
Moderada
Lente• incómoda
secreci• ón
moderada de moco
movimiento•
de la lente de
contacto
aumentado
Inyecci• ón
moderada
cicatrizaci• ón
subconjuntival
patr• ón vascular
irreconocible
> 0,5mm coalescencia
de papilas pequeñas
Grave
Imposible uso
secreción moderada
lentilla muy cubierta
Moderada-grave,
cicatrizacion tarsal
mayor
≥ 0,75, tinción en ápices
de papilas
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Tratamiento no farmacológico
Limpiar lentes de contacto en cada uso, evitar soluciones con•
tiomersal
Reducir el tiempo con los lentes de contacto.•
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Tratamiento
• Estabilizador de membrana de los mastocitos.
Antihistamínicos tópicos•
Esteroides tópicos•
AINE•
Lagrimas artificiales•
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Conjuntivitis de
contacto
Dra. Guzmán
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La• manipulación de detergentes, jabones u otros productos
químicos puede provocar una reacción de dermatitis de
contacto.
La• reacción que se produce corresponde a una respuesta
celular de tipo IV, con predominio de respuesta mononuclear.
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La piel de los párpados
eritematosa y edematosa.
En la conjuntiva una respuesta
papilar con vasodilatación.
Secreción acuosa
Prurito
Quemosis
Las lesiones aparecen 24-72 horas tras
el contacto
Dra. Guzmán
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Fármacos Midri• áticos: fenilefrina, atropina y homatropina
Aminogluc• ósidos: neomicina, gentamicina y tobramicina
Antivirales:• idoxuridina y trifluridina
Antiglaucomatosos• : brimonidina, apraclonidina, dorzolamida
Conservadores:• timerosal, cloruro de benzalconio y ácido
etilendiaminotetra Cético (EDTA), clorhexidina
Cosméticos Rímel, lápiz de ojos, pintura de labios, sombras de ojos, cremas
faciales, esmalte de uñas, etc.
Otros Detergentes, jabones, etc.
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Tratamiento
• Eliminar el agente sensibilizante.
• Compresas frías.
• Antihistamínicos tópicos.
• Corticoesteroides para las lesiones dérmicas.
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Conclusiones
La• conjuntivitis alérgica es una inflamación de la conjuntiva que es
mecanismo de barrera del ojo.
Esta• relacionada con la sensibilización a aeroalergenos.
El• diagnóstico es clínico y se debe interrogar intencionadamente los
síntomas principales.
Dra. Guzmán
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Los• oftalmólogos deben remitir a sus pacientes al alergólogo ante la
sospecha de presentar síntomas sugestivos.
• Los alergólogos deben consultar a los oftalmólogos todos los pacientes
con signos y síntomas oculares sobre todo cuando los síntomas oculares
no se correlacionan con una sensibilización específica.
Dra. Guzmán
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