Abordaje del paciente con tos crónica

Abordaje del paciente
con tos crónica.
Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán R1
Dra. med. Lucía Leal Villarreal. Profesor asesor.
22 de febrero 2017

Introducción.
• La tos es responsable de aproximadamente 30
millones de visitas clínicas anualmente en los Estados
Unidos.
• Es uno los síntomas más comunes.
Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP
evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129:1S.
Dra. Guzmán
CRAIC Mty

La• tos crónica es un síntoma muy frecuente.
La• prevalencia en la población general es entre
el 3,3 y el 12%.
El• tabaquismo está relacionado con tos
crónica, existe una prevalencia de 3 veces más
alta que los que nunca han fumado o los
exfumadores.
Una• mayor prevalencia de tos crónica también
ha sido relacionada a la contaminación
ambiental.
Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch
Bronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Núm.11 Dra. Guzmán
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Tos como arco reflejo.
El centro de la tos genera una señal eferente que viaja por los nervios motores vago, frénico
y espinal a la musculatura espiratoria para producir la tos.
Los impulsos de los receptores de tos estimulados atraviesan una vía aferente a través del
nervio vago hasta un "centro de tos" en la médula.
Los receptores mecánicos de la tos pueden ser estimulados por los disparadores tales como
tacto o desplazamiento. Los receptores laríngeos y traqueobronquiales responden a
estímulos mecánicos y químicos.
Desencadenan el reflejo de la tos mediante la activación de canales iónicos del potencial
transitorio del receptor vanilloide tipo 1 (TRPV1) y potencial transitorio del receptor ankirina
tipo 1 (TRPA1).
Los receptores químicos son sensibles al ácido, frío, calor, irritantes químicos.
Se inicia por la irritación de los receptores de la tos ( epitelio de las vías respiratorias
superiores e inferiores, pericardio, el esófago, el diafragma y el estómago).
Morice A, Kastelik JA, Thompson RH. Gender differences in airway behaviour. Thorax 2000; 55:629.Morice AH,
Kastelik JA. Cough. 1: Chronic cough in adults. Thorax 2003; 58:901.
Dra. Guzmán
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Clasificación.
Tos
Duración
Aguda
<3 semanas
Subaguda
3-8 semanas.
Crónica.
>8 semanas
Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice
guidelines. Chest 2006; 129:1S Dra. Guzmán
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Etiología en tos crónica.
Síndrome de tos del
tracto respiratorio
superior (goteo
postnasal)
Asma
Reflujo
gastroesofágico
Infecciosa
Inhibidores de la
enzima de
conversión de la
angiotensina
Bronquitis
eosinofílica
EPOC Bronquiectasias
Neoplasias Cuerpo extraño
Enfermedad
intersticial
pulmonar
Absceso pulmonar
Kwon NH, Oh MJ, Min TH, et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest 2006; 129:1142. Dra. Guzmán
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Etiología.
Infecciones Sinusitis, tos ferina, tuberculosis.
Afecciones de vía aérea: EPOC, asma, goteo postnasal
Enfermedades del parénquima
pulmonar:
fibrosis intersticial difusa, sarcoidosis .
Tumores: Carcinoma broncogénico, carcinoma
bronqioloalvelolar, tumores de la vía
aérea benignos, tumores mediastínicos
Cuerpos extraños en la vía aérea Irritación del meato, auditivo externo
Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Núm.11
Dra. Guzmán
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Etiología
Enfermedades cardiovasculares: Fallo ventricular izquierdo, infarto
pulmonar, aneurisma aórtico
Otras enfermedades: Reflujo gastroesofágico, divertículo de
Zenker, acalasia, aspiración recurrente.
Fármacos Inhibidores de la enzima angiotensina
Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol
2015;51:579-89 - Vol. 51 Núm.11
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Síntomas de alarma:
Hemoptisis
Ronquera
Producción
importante de
esputo
Síntomas
sistémicos
ERGE con pérdida
de peso
Anemia Hematemesis Disfagia
Vómitos
Neumonías
recurrentes
Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch
Bronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Núm.11
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Un• estudio mostró que en casi la mitad de los pacientes, la tos
subaguda fue post infecciosa y se resolvió sin terapia específica.
Se• identifica causa en el 75 al 90% de los pacientes con tos crónica.
Algunos• pacientes pueden experimentar tos crónica de etiología
poco clara durante años.
Se• desconoce la etiología de la llamada "tos idiopática crónica”.
Kwon NH, Oh MJ, Min TH, et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest 2006; 129:1142. Dra. Guzmán
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Síndrome de tos del tracto respiratoria superior.
• Es una causa frecuente de tos subaguda y crónica.
• Etiología mas frecuente del goteo postnasal incluyen:
– Rinitis alérgica
– Rinitis vasomotora
– Nasofaringitis aguda
– Sinusitis.
• Una vez que las secreciones están presentes en la vía aérea superior, la tos es
inducida por la estimulación de los receptores de la tos dentro de la mucosa
laríngea.
Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119:977.
Dra. Guzmán
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Los• síntomas del goteo postnasal incluyen:
Descarga– nasal frecuente.
Sensación– de líquido que gotea en la parte
posterior.
– “Silencioso", por lo que la ausencia de estos
síntomas no excluye necesariamente el
diagnóstico.
En• el examen físico son una aparición de a la
mucosa nasofaríngea granulosa y la presencia
de secreciones en la nasofaringe.
Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993;
119:977. Dra. Guzmán
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Tratamiento.
• Glucocorticoides intranasales son la terapia más eficaz para los síntomas
de la rinitis alérgica.
• Son eficaces para varios tipos de rinitis no alérgica, incluyendo la rinitis no
alérgica y la rinitis vasomotora.
• Los tratamientos adicionales para la rinitis alérgica incluyen
antihistamínicos orales y nasales, descongestionantes orales, antagonistas
de receptores de leucotrienos orales y otros agentes.
Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough.
Ann Intern Med 1993; 119:977.
Dra. Guzmán
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Asma.
Segunda• causa principal de tos persistente en adultos, y la causa más
común en los niños.
La• tos puede acompañarse de sibilancias y disnea, dolor torácico, también
puede ser la única manifestación de una forma de asma llamada "tos
como variante de asma " .
La• tos relacionada con el asma puede seguir una infección del tracto
respiratorio superior, o puede empeorar por la exposición al aire frío,
seco, polvo, etc.
Global Initiative for Asthma (GINA) 2016 update Dra. Guzmán
CRAIC Mty

Tratamiento.
Global Initiative for Asthma (GINA) 2016 update
Dra. Guzmán
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Reflujo gastroesofágico.
Tercera• causa más común de la tos
persistente.
Ocurren• en 30 a 40% de los pacientes.
Los• pacientes presentan acidez o sabor
amargo en la boca, sin embargo estos
síntomas están ausentes en más del 40%
de los pacientes en quienes la tos es
debido al reflujo.
Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger, Evaluation of subacute and chronic
cough in adults. Uptodate 2013
Dra. Guzmán
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Factores responsables de la tos asociada con el reflujo
gastroesofágico:
Un reflejo esofágico-traqueobronquial de la tos inducido por
reflujo de ácido en el esófago distal.
Aspiración del contenido gástrico, que conduce a la estimulación
de los receptores en el tracto respiratorio inferior.
Estimulación de receptores en el tracto respiratorio superior
(laringe).
Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic
cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán
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La monitorización prolongada del pH esofágico en• 24 horas.
Permite la correlación de la tos con el pH esofágico, sensibilidad superior•
al 90%.
Sin embargo, aun con tratamiento• antirreflujo, algunos pacientes siguen
presentando tos.
El reflujo gastroesofágico también puede contribuir a los síntomas del•
asma.
Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in
adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán
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Modificaciones en el estilo de vida:
Pérdida de peso para los
pacientes con sobrepeso
Elevación de la cabeza de la
cama de tres a cuatro
pulgadas
Evitar tabaquismo
Evitar los alimentos que
inducen el reflujo
(alimentos grasos,
chocolate, alcohol)
Evitar bebidas muy ácidas
(carbonatadas, vino tinto,
zumo de naranja)
Evitar las comidas durante
dos o tres horas antes de
acostarse (excepto los
medicamentos)
Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,Evaluation of subacute and chronic
cough in adults. Uptodate 2013
Dra. Guzmán
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Tratamiento.
• Ensayo empírico de un inhibidor de la bomba de protones (PPI) a una dosis
moderada (40 mg de omeprazol una vez al día en la mañana).
• Esto se basa en la evidencia de que la terapia con un PPI es más eficaz que el
tratamiento con antagonistas de H2.
• El tratamiento puede durar hasta ocho semanas.
• Para los pacientes cuya tos no mejora después de uno a dos meses de terapia
empírica, se procede a una monitorización pH esofágico de 24 horas.
cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán
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Reflujo laringofaríngeo (Síndrome de Cherry).
Es• el movimiento retrógrado de los contenidos gástricos que conduce a síntomas
referentes a la laringe a hipofaringe.
La• mayoría de los pacientes no son conscientes de este síntoma, sólo el 35%
refieren de acidez estomacal.
Síntomas• típicos incluyen:
Disfonía–
Ronquera–
Tos– crónica
Disfagia– leve
Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough
in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán
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• Es problema del esfínter esofágico superior que
ocurre principalmente en la posición vertical durante
los períodos de esfuerzo físico.
• ERGE es un problema del esfínter esofágico inferior y
se produce principalmente en posición decúbito.
cough in adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán
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La• evaluación laringoscópica directa
puede ayudar en el diagnóstico de la tos
por reflujo.
El• eritema, el edema y la inflamación
faríngea sugieren reflujo laríngeo y
faríngeo.
Tratamiento• para reflujo está indicado.
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Infección de las vías respiratorias.
• La tos después de una infección viral u otra infección del
tracto respiratorio superior puede persistir más de ocho
semanas después de la infección aguda.
• Aumentan en frecuencia durante los brotes de Mycoplasma
pneumoniae y Bordetella pertussis.
adults. Uptodate 2013 Dra. Guzmán
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Varios mecanismos relacionados responsables
de la tos:
Las secreciones de
un goteo
postnasal pueden
estimular los
receptores en el
tracto respiratorio
superior.
Aumenta la
sensibilidad de los
nervios de las vías
respiratorias, por
la aumento de
capsaicina
inhalada para
desencadenar la
tos,
Puede estar
presente después
de las infecciones
de las vías
respiratorias
superiores ( tos no
productiva).
Inflamación de las
vías respiratorias
después de
infecciones
respiratorias
virales agudas se
asocia con la
hiperreactividad
de las vías
respiratorias y el
potencial de la
tos.
El tratamiento
antihistamínico
puede ser eficaz
para reducir la
secreción nasal, la
obstrucción nasal,
el aclaramiento de
la garganta y la
tos
Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,Evaluation of subacute and chronic cough in
CRAIC Mty

• Los antihistamínicos de segunda generación se pueden utilizar para tratar la tos
secundaria al resfriado común.
• En pacientes con tos postviral sin síndrome de tos respiratorio superior a menudo
tienen hiperreactividad bronquial transitoria.
• En pacientes con tos postviral que no tienen evidencia de hiperreactividad de las
vías respiratorias, se ha reportado que el bromuro de ipratropio inhalado produce
mejoría en la tos.
– En 14 pacientes, la administración de 320 mcg de bromuro de ipratropio inhalado
resultó en mejoría clínica en 12 de ellos y resolución completa de la tos.
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Inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina (IECA).
Tos• no productiva es una complicación en el tratamiento (IECA).
Ocurre• en hasta un 15% de los pacientes.
La• Hipótesis de la acumulación de bradicinina, que normalmente es
degradada en parte por ACE, puede estimular las fibras aferentes C en la
vía aérea y producir la tos.
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La tos inducida por IECA tiene las siguientes
características :
Comienza dentro de una
semana del medicamento,
pero el inicio de los
síntomas puede ser hasta
seis meses.
Sensación de cosquilleo,
rascado, o picazón en la
faringe.
Se resuelve dentro de uno a
cuatro días de la
interrupción del
medicamento, puede tomar
hasta cuatro semanas.
Si se vuelve administrar se
presenta de nuevo la
sintomatología .
Es una complicación más
común en mujeres.
Es la misma frecuencia en
los asmáticos que en los no
asmáticos.
No se acompaña de
obstrucción del flujo aéreo.
El tratamiento consiste en interrumpir el inhibidor de la IECA y, si es necesario,
cambiar el paciente a losartán u otro antagonista del receptor de la angiotensina II.
Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger, Evaluation of subacute and chronic cough in adults.
Uptodate 2013
Dra. Guzmán
CRAIC Mty

Los• antagonistas del receptor de la angiotensina II son alternativas a los
inhibidores de la ECA que no afectan al metabolismo de la cinina.
Estos• agentes no están asociados con un aumento de la incidencia de la
tos, incluso en pacientes que previamente habían tenido una tos inducida
por el inhibidor de la ECA.
Los• antagonistas de los receptores de la angiotensina II tampoco
aumentan la tos o la hiperrespuesta bronquial en asmáticos sintomáticos.
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EPOC.
• Enfermedad prevenible y tratable.
• Se caracteriza por una limitación persistente del flujo aéreo
que suele ser progresiva y asociada con una respuesta
inflamatoria crónica mejorada en las vías respiratorias y el
pulmón a partículas o gases nocivos.
• Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la
gravedad general en pacientes individuales.
2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Dra. Guzmán
CRAIC Mty

Síntomas
-Disnea.
-Tos crónica.
-Esputo.
Exposición a
factores de riesgo.
-Tabaco.
-Ocupacional.
-Contaminación.
Espirometría : Presencia de un FEV1 / FVC post-broncodilatador
<0,70 confirma la presencia de una limitación persistente del
flujo aéreo
è
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Dra. Guzmán
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Clasificación de gravedad de limitación del flujo aéreo en
EPOC
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
FEV1 post
broncodilatador
GOLD 1
LEVE
FEV1 >80% predicho
GOLD 2
MODERADA
FEV1 50-80% predicho
GOLD 3
GRAVE
FEV1 30-50% predicho
GOLD 4
MUY GRAVE
FEV1 <30% predicho
Dra. Guzmán
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Agonistas beta2
Corta y larga acción
(SABA y LABA)
Anticolinérgicos
(Corta y larga
acción)
Combinaciones
Metilxantinas
Corticoesteroides
inhalados
(Combinaciones)
Corticoesteroides
sistémicos
Tratamiento
Otros: mucolíticos, antitusígenos, teofilina, oxígeno suplementario
Ventilación no invasiva, cirugía de reducción de volumen pulmonar
GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (UPDATED 2015)
Dra. Guzmán
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Bronquiectasias.
Inflamación grave, repetida o persistente de las vías respiratorias
que provoca un daño progresivo de las vías respiratorias.
Los bronquios se dilatan y conduce a la eliminación pobre de
moco, la acumulación de secreciones, y a la infección crónica de
las vías respiratorias inferiores.
Aumenta la inflamación de las vías respiratorias y la destrucción
bronquial.
La tos es un síntoma importante de la bronquiectasia, y en
algunos estudios, la bronquiectasia es la causa de la tos crónica
en el 4%.
Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults.
Uptodate 2013 Dra. Guzmán
CRAIC Mty

Los• pacientes con bronquiectasias sólo tienen tos seca.
La• mayoría produce esputo crónico que es mucopurulento, y que se
vuelve francamente purulento durante una exacerbación.
El• examen del pulmón puede ser normal, pero más a menudo
revela roncantes focales o bilaterales, crepitantes o sibilancias.
La• radiografía de tórax puede sugerir la enfermedad.
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• La bronquiectasia focal es por una infección respiratoria baja prolongada
o grave.
• La bronquiectasia multifocal, especialmente en una mujer de mediana
edad, se debe a la infección crónica de las vías respiratorias inferiores con
el complejo Mycobacterium avium (MAC).
• La bronquiectasia más difusa, especialmente en un individuo más joven,
aumenta la posibilidad de fibrosis quística o un estado inmunodeficiencia.
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Cáncer de pulmón.
La• tos crónica está presente solo en el <2 %de los casos.
La• mayoría de los casos de cáncer de pulmón que se
manifiestan con tos son debidas a neoplasias originadas en
vías respiratorias centrales, donde los receptores de la tos son
abundantes.
El• examen físico puede revelar sibilancias focales, murmullo
vesicular disminuido.
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La• carcinomatosis linfangítica pulmonar es de las neoplasias
extrapulmonares puede presentarse como tos y se acompaña de disnea.
El• cáncer bronquial se debe considerar como una posible etiología de la
tos en cualquier fumador actual o ex-fumador, y debe ser particularmente
sospechado en aquellos con:
Una– nueva tos o un cambio reciente en la "tos de fumador" crónica.
Tos– que persiste más de un mes después de dejar de fumar.
Hemoptisis– que no ocurre en el contexto de una infección de las vías
respiratorias.
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Bronquitis eosinofílica.
• Causa de tos crónica no productiva.
• Los pacientes muestran eosinófilos elevados en
esputo y la inflamación activa de las vías respiratorias
en ausencia de hiperreactividad de las vías
respiratorias.
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En• una serie de 20 pacientes con tos crónica inespecífica, sin
hiperreactividad de las vías respiratorias, la biopsia bronquial
reveló bronquitis eosinofílica en 16 de ellos.
Las• biopsias bronquiales de la mucosa se requieren para
diagnosticar la bronquitis eosinofílica, un ensayo de la terapia
se realiza generalmente sin biopsia, ya que la mayoría de los
pacientes responden bien a los glucocorticoides inhalados.
CRAIC Mty

• El seguimiento de un año de una cohorte de 367 pacientes
con función pulmonar normal e inflamación eosinofílica indicó
que el 55% permanecía sintomático con la función pulmonar
normal, el 32% estaba libre de síntomas y el 13% desarrollaba
asma.
• Los pacientes con episodios recurrentes de bronquitis
eosinofílica sintomática parecen estar en mayor riesgo de
asma y obstrucción crónica de las vías respiratorias
Uptodate 2013 Dra. Guzmán
CRAIC Mty

Otras causas de tos crónica.
En los ancianos o enfermos, la
disfunción de la deglución
puede conducir a la aspiración
recurrente.
Las lesiones que comprimen la
vía aérea superior:
-Malformaciones
arteriovenosas
-Masas retrotraqueales.
Traqueobronocomalacia,
pérdida de apoyo rígido de las
grandes vías respiratorias.
Los divertículos traqueales.
La neuropatía sensitiva laríngea
se causa de la tos crónica en 18
de 26 pacientes con inicio
agudo de tos que a menudo se
asocia con laringoespasmo o
aclaramiento de la garganta
Las contracciones ventriculares
prematuras (PVC) pueden
raramente causar tos crónica.
CRAIC Mty

Complicaciones.
Durante• la tos vigorosa, las presiones intratorácicas pueden llegar a 300 mmHg y
las velocidades espiratorias se aproximan a 500 millas por hora.
Estas• presiones y velocidades son responsables de los efectos beneficiosos de la
tos en el aclaramiento del moco, también son responsables de muchas de las
complicaciones de la tos incluyendo:
Agotamiento–
Insomnio–
Cefalea–
Mareo–
Dolor– osteomuscular
Incontinencia– .
Fracturas– costales.
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• Las fracturas de costilla inducidas por la tos son una
complicación dolorosa y potencialmente seria de la tos
crónica y pueden ser múltiples.
• Las mujeres con menor densidad ósea están en mayor riesgo
de esta complicación.
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Diagnóstico.
La historia clínica nos orienta
las características de la tos y
si es aguda, subaguda o
crónica.
Interrogar sobre el uso de
inhibidores de la ECA.
La presencia de una infección
del tracto respiratorio
superior al inicio de la tos.
Una historia de síntomas
coexistentes podría sugerir
un diagnóstico subyacente
En pacientes cuya tos ha
durado más de ocho
semanas, se debe considerar
una radiografía de tórax
como parte de la evaluación
inicial.
Uptodate 2013 Dra. Guzmán
CRAIC Mty

El• síndrome de tos del tracto respiratorio superior, el asma y el reflujo
gastroesofágico, solo o en combinación, son responsables de
aproximadamente el 90% de los casos de tos crónica.
En• un estudio se encontró que estos trastornos fueron responsables del
99,4 % de los pacientes que tenían las siguientes características:
No– fumador.
No– se utiliza un inhibidor de la ECA.
Radiografía– de tórax normal.
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La• monitorización del pH esofágico son útiles estudios
diagnósticos en la evaluación de pacientes con tos crónica.
Estudio• destacó la alta frecuencia de goteo postnasal
contribuyendo a la tos y sugirió la terapia empírica inicial con
una combinación antihistamínico, fue la única terapia
necesaria en 16 de 45 pacientes (36%), mientras que otros 23
pacientes tuvieron al menos algún beneficio.
CRAIC Mty

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Tratamiento no específico.
• Debe reservarse para aquellos pacientes que no responden
adecuadamente a intervenciones y tratamientos específicos.
• "tos crónica no explicada", "tos idiopática crónica" o "síndrome de
hipersensibilidad a la tos”
• Reflejo anormalmente sensible de la tos con sensibilidad aumentada del
receptor nervioso sensorial debido a alteraciones en los canales de iones
receptores, como el potencial transitorio del receptor vanilloide 1 (TRPV1)
o receptor potencial transitorio ankirina 1 (TRPA1 )
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• Agentes antitusivos de acción central
• Opioides como no opioides, suprimen la tos mediante una acción en el
centro central de la tos.
• Los datos son limitados con respecto a la eficacia
1. Dextrometorfano, debido a su mejor perfil de efectos secundarios.
2. Codeína o de morfina de acción prolongada, reconociendo el riesgo de
adicción y otros efectos adversos relacionados con los narcóticos.
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Agentes antitusivos de acción periférica
Se ha reportado ingesta accidental de benzonatato y sobredosis fatal en niños <10 años de edad.
Los signos y síntomas de sobredosis (agitación, temblores, convulsiones, coma, paro cardiaco) pueden
ocurrir dentro de los 15 a 20 minutos después de la ingestión.
Existen casos de uso efectivo de benzonatato en el tratamiento paliativo de la tos en cáncer avanzado.
Un estudio mostró que una combinación de 200 mg de benzonatato y 600 mg de guaifenesina suprimió
significativamente la tos inducida por capsaicina en comparación con la guaifenesina sola.
Se ha utilizado como tratamiento inespecífico para la tos desde 1958
El benzonatato es un agente antitusivo de acción periférica que actúa como anestésico en los pulmones y la
pleura.
Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger,,Evaluation of subacute and chronic cough in adults. Uptodate 2013
Dra. Guzmán
CRAIC Mty

Glucocorticoides inhalados.
La• observación de tos crónica se asociada con la inflamación de las vías
respiratorias, incluso en pacientes no asmáticos, ha impulsado el uso de
glucocorticoides inhalados (GC) para el manejo inespecífico de la tos crónica.
Los• estudios de glucocorticoides inhalados para el tratamiento de la tos en
ausencia de asma han dado resultados contradictorios.
En– un estudio los pacientes con tos crónica respondieron a GCs inhalados con placebo,
aunque las puntuaciones diarias promedio de tos totales no fueron significativamente
diferentes en los dos grupos.
Otro– estudio no mostró ningún beneficio de los GCs inhalados en pacientes con tos no
asmática crónica.
CRAIC Mty

Bromuro de Ipratropio.
• Se ha propuesto que el agente anticolinérgico, bromuro de
ipratropio inhalado tiene al menos dos mecanismos potenciales
para aliviar la tos:
– Bloqueo eferente del reflejo de la tos.
– Disminución de la estimulación de los receptores de la tos mediante la
alteración de los factores mucociliar.
Un efecto beneficioso de ipratropio se ha observado en un pequeño
grupo de pacientes con tos persistente después de la infección del
tracto respiratorio superior.
CRAIC Mty

La• primera prioridad para el manejo de un paciente con tos persistente es
establecer una etiología, de manera que la terapia puede ser dirigida a la
causa subyacente.
En• los pacientes con síndrome de tos del tracto respiratorio superior que
tienen antecedentes personales o familiares sugestivos de atopia, se
recomienda el tratamiento con un glucocorticoide intranasal.
La• terapia combinada con un glucocorticoide intranasal y un
antihistamínico oral es una alternativa.
CRAIC Mty

• En pacientes con tos subaguda o crónica debido a sospecha de asma
variante de la tos, se recomienda el uso regular de un glucocorticoide
inhalado y el uso de un broncodilatador inhalado en caso de necesidad.
• Se debe aconsejar a todos los pacientes sospechosos de tener tos debido
al reflujo gastroesofágico con respecto.
• Las modificaciones del estilo de vida se recomienda el uso de un ensayo
empírico de la terapia de medicación de supresión de ácida, en lugar de
pruebas directas para el reflujo gastroesofágico
CRAIC Mty

Para• los pacientes que desarrollan tos crónica
mientras toman inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina (IECA),
recomendamos suspenderlo e intentar con otros
agentes.
CRAIC Mty

Tos crónica en niños
Dra. Guzmán
CRAIC Mty

Aguda:
Inferior a 2
semanas.
Subaguda:
2 a 4 semanas.
Crónica:
Más de 4
semanas.
Recurrente:
Es la que se
presenta dos o
más veces en un
año.
Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab. Tos crónica. An Pediatr Contin. 2010;8:1-9 - Vol. 8 Núm.1 DOI:
10.1016/S1696-2818(10)70001-9 Dra. Guzmán
CRAIC Mty

10.1016/S1696-2818(10)70001-9
Dra. Guzmán
CRAIC Mty

Adalberto Pacheco, Alfredo de Diego, Christian Domingo, et al. Tos crónica. Arch Bronconeumol 2015;51:579-89 - Vol. 51 Núm.11 Dra. Guzmán
CRAIC Mty

El diagnóstico se basa:•
Historia– clínica.
Exploraci– ón física.
Estudios complementarios.–
10.1016/S1696-2818(10)70001-9 Dra. Guzmán
CRAIC Mty

Manuel Praena-Crespoa y Maite Callén-Blecuab. Tos crónica. An Pediatr Contin. 2010;8:1-9 - Vol. 8 Núm.1 DOI: 10.1016/S1696-
2818(10)70001-9
Dra. Guzmán
CRAIC Mty

10.1016/S1696-2818(10)70001-9
Dra. Guzmán
CRAIC Mty

Conclusiones.
La tos es un• síntoma cardinal de numerosas enfermedades respiratorias y no
respiratorias.
Se requiere una• evaluación diagnóstica ordenada y precisa.
En los• niños el espectro etiológico es diferente al del adulto, con consecuentes
implicaciones terapéuticas.
La• identificación causal debe ser seguida de un tratamiento específico.
El síndrome de tos del tracto respiratorio superior, el asma y el reflujo•
gastroesofágico, solo o en combinación, son responsables del 90% de los
casos de tos crónica.
Dra. Guzmán
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