Prevention of DVT in Patients Undergoing Urologic Surgery Evidence based on journal club by Muhammet Türe

1. Dr. Muhammet TÜRE
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi
Üroloji Anabilim Dalı

2. Giriş
• Derin ven trombozu(DVT)‘nun potansiyel ölümcül sekeli olan
pulmoner tromboemboli(PTE) cerrahi prosedürlerin ortak bir
komplikasyonudur ve bu ürologlar için önemli bir konudur.
• PTE ürolojik cerrahilerde cerrahiye bağlı olmayan ölümlerin en
sık nedenlerindendir.
• Ürolojik cerrahi geçiren hastalarda DVT önlenmesi için:
- American Urological Association (AUA)
- Practice Guidelines Committee (PGC)

3. Metadoloji
• Ürolojik cerrahi sırasında DVT önlenmesi
konusunda resmi bir meta-analiz ve kanıta
dayalı kılavuz için yeterli veri
bulunmamaktadır.
• Kanıt , çoğunlukla randomize olmayan
çalışmalardan elde edilen, genellikle düşük
güvenilirlikli verilerdir.

4. • 105 makale incelendi
• Ürolojik cerrahilerde profilaksi 4 gruba ayrıldı:
1. Transüretral cerrahi(TUR-P)
2. Anti-inkontinans ve pelvik rekonstrüktif
cerrahi
3. Laparoskopik ürolojik ve/veya robotik
destekli laparoskopik prosedürler
4. Açık ürolojik cerrahi

5. • Çocuk ürolojisi ve renal transplantasyon
profilaksisi literatür azlığı nedeniyle dışlandı.
• 23 hekim ve araştırmacılar tarafından gelen
yorumlarla revizyonlar yapılarak AUA , PGC ve
yönetim kurulu tarafından nihai belge
kararlaştırıldı.

6. Tromboprofilaksi için tedavi
seçenekleri
• Mekanik(non-farmakolojik tedaviler):
- erken ambulasyon
- varis çorabı
- aralıklı pnömatik kompresyon
• Farmakolojik ajanlar:
- düşük doz fraksiyone olmayan heparin
(Heparin)
- düşük moleküler ağırlıklı heparin(Clexane)

7. • Varis çorabı(VÇ) ve aralıklı pnömatik
kompresyonu(APK)’nun ortopedik ameliyatlar
dışında DVT insidansını azalttığı bulunmuştur.
• Heparin ve Clexane’nin
- ölümcül genel cerrahi hastalarında PTE
- ürolojik cerrahi hastalarda DVT insidansını
anlamlı azalttığı bulunmuştur.

8. • Kanama riski karşılaştırılması:
- şiddetli kanama
- yara yeri hematomu gibi komplikasyonlar
açısından , Clexane ile diğer antikoagülanlar
arasında anlamlı farklılık bildirdi.

10. Risk düzeyleri tanımlanması
DVT gelişimini arttıran risk faktörleri:
• Cerrahi
• Travma
• İmmobilite, parezi
• Malignite
• KT, RT, hormonoterapi
• Artmış yaş
• Gebelik ve postpartum dönem
• Östrojen içerikli oral kontrasepsiyon ve hormon replasman tedavisi
• Selektif östrojen reseptör modülatörleri
• Akut tibbi hastalık
• Kardiak veya solunum yetmezliği
• İnflamatuar barsak hastalığı
• Nefrotik sendrom
• Myeloproliferatif hastalıklar
• Paroksismal noktürnal hemoglobinüri
• Obezite
• Sigara
• Varisler
• Santral venöz kateterizasyon
• Trombofili

12. Risk düzeyi Profilaktik tedavi
Düşük risk - Erken ambulasyon
Orta risk - Cerrahi sonrası 12 saat arayla 5000 ünite subkütanöz heparin
- Günlük Clexane 40mg. (kreatinin klirensi<30ml/dk = 30mg)
- Pnömatik kompresyon(kanama riski yüksek hastalarda)
Yüksek risk - Cerrahi sonrası 8 saat arayla 5000 ünite subkütanöz heparin
- Günlük Clexane 40mg. (kreatinin klirensi<30ml/dk = 30mg)
- Pnömatik kompresyon(kanama riski yüksek hastalarda)
Çok yüksek risk - Cerrahi sonrası 8 saat arayla 5000 ünite subkütanöz heparin ve adjuvan pnömatik kompresyon
- Günlük Clexane 40mg. (kreatinin klirensi<30ml/dk = 30mg) ve adjuvant pnömatik kompresyon

13. Transüretral cerrahi(TUR-P)
• TUR-P → erken ambulasyon
• TUR-P sonrası DVT riskini azaltmak için:
- varis çorabı
- aralıklı pnömatik kompresyon
- postoperatif Heparin veya Clexane kullanımı
gerekli olabilir.
• Profilaksi yokluğunda TUR-P yapılan
hastalarda DVT riski %2-10 arasındadır.

14. • Kaliforniya Hasta Deşarj Veri Seti analizi:
TUR-P sonrası 3 ay içerisinde semptomatik VTE
insidansı: % 0.3-% 0.5
• TUR-P yapılan 883 hastadan oluşan bir
retrospektif analiz
- varis çorabı rutin kullanan hastalarda
postoperatif PTE insidansı % 0.45
- normal insidansı (yalnızca bacak elevasyonu)
%0.55
- Clexane kullanımı ile % 0.35

15. Anti-inkontinans ve Pelvik
Rekonstrüktif Cerrahi
• Minör işlem - düşük riskli hasta: postoperatif
erken ambulasyon yeterli
• Yüksek riskli prosedür - orta riskli hasta: APK,
Heparin ya da Clexane kullanılmalıdır.
• Yüksek riskli prosedür - yüksek riskli ve çok
yüksek riskli hastalar: APK + Heparin/Clexane
(kanama riski akılda tutulmalıdır)

16. • Periüretral bulging , subüretral sling ve
sistoskopi: DVT ve PTE için düşük risk
• Anterior ve posterior vajinal duvar onarımları,
Uterosakral vault süspansiyon, sakrospinöz
ligament fiksasyonu, paravajinal onarım ve
abdominal sakrokolpopeksi: yüksek risk
• Profilaksi yokluğunda major jinekolojik op. - DVT oranı % 6-%29
• Benign ve malign hastalık kombinasyonu için % 40
• Benign hastalılarda jinekolojik cerrahi için 15%.

17. • Postoperatif Clexane alan hastalar arasında
kanama risk artışı olmazken, Heparin
kullanımının kanama riskini artırdığını
bildirilmiştir.
• Malignite - jinekolojik cerrahi - iki randomize
çalışma verilerine göre:
tromboz profilaksisinde standart Heparin ile
Clexane arasında tromboembolik olaylar ve
hemorajik komplikasyon riski açısından
anlamlı bir fark bulunamamıştır.

18. Laparoskopik ve/veya Robotik
Destekli Ürolojik Cerrahi
• Ürolojik laparoskopik prosedürlerdeki endişe
retroperitoneal kanamadır ve bu nedenle
laparoskopik prosedür sırasında APK kullanımı
önerilir.
• Yüksek riskli gruplar, Heparin ve Clexane
kullanımı gerektirebilir.

19. • Laparoskopik nefrektomili 482 hastadan
oluşan çalışma:
- 1 PTE (%0.2)(VTE profilaksi önlemi mevcut)
• Üst retroperitonal laparoskopik cerrahi geçiren
hastalar - prospektif ve retrospektif veriler
içeren bir çalışma:
- VTE (1.2%) oranı APK veya Clexane alan
hastalarda aynı
- hemorajik komplikasyonlar heparin kullanımı
ile artmış.

20. • Laparoskopik ya da robotik yardımlı
laparoskopik radikal prostatektomi:
- 5951 hasta
31(% 0.5) semptomatik VTE (sadece DVT:22, PTE
- DVT olmadan:4, PTE + DVT:5) PTE'den 2 ölüm
vardı.
• Toplanmış retrospektif serilerde DVT için
preoperatif risk faktörleri; sigara ve DVT
öyküsü

21. • İntraoperatif DVT ile korelasyon gösteren veri
operasyon zamanıdır.
• Operasyon zamanı ise prostat boyutları ile
koreledir.
• Tek değişkenli analizde heparin uygulaması ,
(çalışmada hastalarda % 67 oranında
uygulanmış) VTE için önemli bir belirleyici
değildir.

22. Açık Ürolojik Cerrahi
• Panel,açık ürolojik girişim uygulanacak
hastalarda APK kullanılmasını önermektedir.
• Artmış risk faktörü olan açık cerrahi uygulanan
hastalara APK ile beraber farmakolojik
profilaksi önerilir.
• Ürolojik açık cerrahi uygulanan tüm erişkin
hastalar DVT ve PTE için risk altındadır.

23. • Profilaksi yokluğunda retropubik prostatektomi
uygulanan hastalarda DVT riski % 32
• Profilaktif önlemler alınan radikal prostatektomi
yapılan hastalarda tromboembolik komplikasyon
oranı %0.8-6.2
• Radikal prostatektomi yapılan hastalar: mekanik
profilaksi (VÇ ve APK) ve ertesi gün ambulasyon
ardından, sadece üç VTE görülmüş, ölüm olmamış.
• Diğer büyük bir çalışma radikal prostatektomi sonrası
tromboembolik komplikasyonları önlemede IPC
kullanımının VTE insidansı azaltmadığı fakat tedavi
alanlarda (11 ± 5 gün) almayanlara göre (20 ± 2 gün)
bu olayların başlama zamanı gecikmektedir.

24. • Radikal prostatektomi sonrası sadece elastik
çorap kullanan 89 hasta ile Clexane alan 73
hasta karşılaştırılması - hemorajik
komplikasyonlar:
- Elastik çorap hastalar % 0
- heparin alan hastalarda % 7.8
• Fakat,sadece elastik çorap kullanan hastalara
göre heparin alan hastalarda VTE riski bir
azalma göstermiştir. (%3.3 -%0)

25. • Radikal prostatektomi + pelvik
lenfadenektomi: 478 heparin profilaksisi alan
ve 102 almayan hasta arasında kan kaybı ve
lenfosel oluşumu açısından fark yokken,VTE
riski açısından fark %2.2 -%4 oranlarındadır.
• Heparin profilaksisine sekonder oluşan pelvik
lenfosel,muhtemelen pelvik venöz
kompresyona bağlı DVT gelişimi için risk
faktörüdür.

26. • Radikal sistektomide perioperatif mortalitenin en
sık nedenleri:
- kardiyovasküler olaylar
- septik komplikasyonlar
- PTE
• Profilaksi yokluğunda, pelvik cerrahi geçiren
ürolojik hastalarda DVT riski - % 22.
• DVT profilaksisi ile bildirilen PTE oranı % 0 ile %
2.0 arasında değişmektedir.
• Yüksek risk grubunda, kombinasyonlu DVT
profilaksi önerilmektedir.

27. Sonuç
• DVT profilaksisi ürolojik cerrahi girişim
uygulanacak tüm hastalarda düşünülmelidir.
• Düşük riskli prosedürler - erken ambulasyon
• Yüksek riskli prosedür ve yüksek risk profiline
sahip hastalar: uygun DVT profilaksi
belirlemek gerekir.
• Gelecekte farklı farmakolojik müdahalelerin
karşılaştıran randomize çalışmalar ekonomik
tromboprofilaksi geliştirilmesi açsından yararlı
olacaktır.

28. Teşekkürler