lsp

1. Nama lengkap :
No. KTP/NIK/Paspor :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis kelamin :
Kebangsaan :
Alamat rumah
:
No. Telepon/E-mail
:
:
Kualifikasi Pendidikan :
Nama Institusi /
Perusahaan
:
Jabatan :
Alamat Kantor :
No. Telp/Fax/E-mail :
FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Laki-laki / Wanita *)
Kode pos : Rumah
: Kantor :
HP : E-mail :
*Coret yang tidak perlu
b. Data Pekerjaan Sekarang
Kode pos :
Telp : Fax : E-mail :
Bagian 2 : Data Sertifikasi
Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan,
pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi Judul
Nomor
:
:
EngineTune UP Injeksi
(KKNI/Okupasi/Klaster) SKM-349-002.2
Tujuan Asesmen : 
Sertifikasi

Sertifikasi Ulang

2.  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya
Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:
No. Kode Unit Judul Unit
Jenis Standar (Standar
Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1. G.45OTO01.001.2 Melaksanakan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja
SKM-349-002.2
2. G.45OTO01.002.2 Menggunakan Peralatan dan Perlengkapan
Tempat Kerja
SKM-349-002.2
3. G.45OTO01.003.2 Melaksanakan Komunikasi di Tempat Kerja SKM-349-002.2
4 G.45OTO01.004.2 Melaksanakan Pemeliharaan Komponen SKM-349-002.2
5 G.45OTO01.007.2 Membaca Gambar Teknik SKM-349-002.2
6 G.45OTO01.008.2 Menggunakan Alat Ukur SKM-349-002.2
7 G.45OTO01.010.2 Melakukan Perawatan Berkala Engine SKM-349-002.2
8 G.45OTO01.065.2 Memelihara Baterai SKM-349-002.2
9 G.45OTO01.078.2 Memperbaiki Sistem Manajemen Engine SKM-349-002.2
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
No.
1.
Bukti Persyaratan Dasar
Ada
Memenuhi
Tidak
Syarat
Memenuhi
Syarat
Tidak Ada
☐ ☐
1 Kartu Pelajar
☐ ☐
2. Nilai Raport Semester 1- 5
☐ ☐
3. Pas Photo
☐ ☐
4. Sertifikat PKL
☐ ☐
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta sertifikasi
* coret yang tidak sesuai
Pemohon/ Kandidat :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal

3. FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI
Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster)
Judul : ENGINE TUNE UP SISTEM INJEKSI
Nomor : SKM-349-002.2
PANDUAN ASESMEN MANDIRI
Instruksi:
 Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri
 Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.
 Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa
Anda melakukan tugas-tugas ini.
Unit No. 6 : G.45OTO01.008.2 Menggunakan Alat Ukur
Kompetensi:
Dapatkah Saya ................? K BK Bukti yang relevan
1. Dapat Menyiapkan alat ukur dan komponen
☐
☐
☐
☐
 Kriteria Unjuk Kerja:
1.1 Mengidentifikasi Jenis alat ukur dan komponen.
1.2 Menyiapkan Alat ukur yang sesuai di tempat
kerja.
1.3 Mengkalibrasi Alat ukur sebelum digunakan.
2. Dapat Menggunakan Alat Ukur
 Kriteria Unjuk Kerja :
2.1 Menggunakan Alat ukur sesuai prosedur.
2.2 Menggunakan Alat ukur sesuai fungsi dan jenis
alat ukur.
2.3 Mendokumentasikan Hasil pengukuran.
Dapat membedakan jenis penggunaan
alat ukur
Dapat mengkalibrasi alat ukur
multitester
Dapat menggunakan alat ukur dengan
baik dan hasil pengukuran dengan tepat
2. Elemen: ………………………….
☐ ☐
 Kriteria Unjuk Kerja:
a. ………………………
b. ………………..
c. ………………
d. ……………….
e. ………………….
Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

4. Ditinjau oleh Asesor:
Nama Asesor:
Irwandony Wijayanto
Rekomendasi:
Asesmen dapat dilanjutkan/
tidak dapat dilanjutkan
Tanda Tangan dan Tanggal:
Diadaptasi dari template yang disediakan di Departemen Pendidikan dan Pelatihan, Australia.
Merancang instrumen asesmen dalam VET. 2008