Hipercalcemia

1. METABOLISMO FOSFO
CÁLCICO E HIPERCALCEMIA
Dra. Camila Keosseian
Dra. Pamela Schou
Asist. Dra. Jimena Pereda
Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza
CÁTEDRA ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO
Hospital de Clínicas
Montevideo - Uruguay
Febrero 2015

2. Factores que regulan metabolismo
óseo
HORMONALES
• PTH
• Vitamina D
• Insulina
• GH
• Cortisol
• Hormonas sexuales
• Hormonas tiroideas
• Amilinas
LOCALES
• IGF-I/ IGF-II
• TGF
• PDGF
• FGF
• Citocinas
• NO

3. Equilibrio de Metabolismo P- Ca
Intestino
Absorción
Riñón
Eliminación
Hueso
Remodelado
Hueso CORTICAL Hueso TRABECULAR
80% 20%
80-90% calcificado 15-20% calcificado
Función protectora y
mecánica
Función metabólica
Recambio óseo: 2-3%/
año
Recambio: 10-15%/año
El más metabólicamente activo

4. Calcio
-1000-1500 gr
- 99% fijo en los
huesos en forma de
cristales de
hidroxiapatita (sólo
1% intercambiable)
90% Alb
10%Globulinas

5. CALCIO IÓNICO CALCIO TOTAL
1.15-1.35 mmol/l
EL BIOLÓGICAMENTE ACTIVO
8.5-10.5 mg/dl

6. Correción calcemia
• Efecto del equilibrio ácido-base sobre el Ca++ iónico
El calcio se liga, sobre todo, a los grupos carboxilos de la albúmina, siendo muy pH-
dependiente.:
Acidemia--- Más H+
unido a albúmina---
más Ca++ i
Alcalemia--- Menos H+-
-- Más Ca++ unido a
albúmina
REGLA AJUSTE SEGÚN VALOR
ALBUMINEMIA:
(4 – albumina) x 0.8 + calcemia
(mg/dl)
Sumar o restar 0,8 a la calcemia por cada
gr por debajo o encima de 4 g/dl de
albuminemia respectivamente

7. BALANCE DEL Ca++
La ingesta de Ca++ NO modifica la calcemia
Factor regulador más
Imp. de la calcemia
Estricta regulación
De calcemia
ABSORCIÓN:
mecanismo pasivo:
-En todo el intestino
-Por difusión (varía
con [Ca++]
Mecanismo activo:
-predomina en
Duodeno
-ATP dependiente
Regulado por
1,25(OH)
-Su eficacia ↓ desp.
De los 60 años
Favorecido por pH
ácido
50% 85% pasivo
15% activo

8. • Calcemia total:
MUESTRA
- En tubo seco, suero
- No más de 2 hs hasta procesarla
- No homilazada ni turbia (dislipemia)
FALSOS + FALSOS -
Sales de calcio (contaminación
agua)
Transfusiones sanguíneas
Bilirrubina
Heparina cálcica

9. • Calcio iónico
MUESTRA
- No realizar torniquete para extracción
- En tubo heparinizado, anaerobiosis, sangre
entera
- No más de 30 min hasta procesarla
FALSOS + FALSOS -
Ejercicio moderado Alimentos (proteínas-
bicarbonato- fósforo)
Ritmo circadiano

10. Calciuria
• En ayunas. 2ª orina de la mañana. 2
mediciones
• DEF : eliminación urinaria 1- 4mg/kg/día
(Se requiere diuresis:
• También puede usarse orina minutada (sin
ayuno)

11. Paratohormona (PTH)
• Síntesis: en ´CÉLULAS PRINCIPALES de
glándulas paratiroides
• Polipéptido 84 AA
• Vida 1/2: 2-4 MIN
• Rango: 10-65 pg/ml
• RECEPTOR SENSOR DEL CA (CaSR)→ en PT y diversos
sectores nefronales
(OC.OB.Intestino.
mama.cerebro)Responde a una ↓ de Ca++ sérico ionizado

12. HIPERCALCEMIA

13. DEFINICION
Calcemia por encima del límite superior del
rango de laboratorio.
• CONFIRMAR CON 2ª MUESTRA DE SANGRE PARA DEFINIR
HIPERCALCEMIA
DEFINIR FORMAS DE PRESENTACION:
• SINTOMÁTICA O ASINTOMÁTICA
• AGUDA O CRÓNICA
• SEVERIDAD: LEVE <12 mg/dl
MODERADA 12 a 14 mg/dl
SEVERA >14 mg/dl

14. SÍNTOMAS DE HIPERCALCEMIA
RENAL:
• Poliuria (síntoma frecuente) asociada o no a polidipsia
• Insuficiencia renal aguda (deshidratación) o crónica (nefrocalcinosis)
• Litiasis (crónica)
NEUROLOGICO:
• Ansiedad. Depresión. Irritabilidad (leve)
• Letargia. Estupor o coma (severa)
GASTROINTESTINAL:
• Anorexia, constipación. Nauseas. Vómitos
• Dolor epigástrico. (Menos frecuente: ùlcera péptica. Pancreatitis)
OSTEOMUSCULAR:
• Debilidad muscular (frecuente)
• Dolores óseos
• Fracturas (crónica) por resorción ósea asociada no por hipercalcemia en sí.
• Pérdida de dientes sanos
CARDIOVASCULAR:
• Arritmias (hiperCa severa)
• Elevacion del ST en el ECG (falsa imagen de IAM)
• Crònica: HTA. Miocardiopatìa. Calcificaciones valvulares y art coronarias. Disfunción endotelial.
PIEL y mucosas:
• Prurito. Calcificaciones metastásicas.
RENEGAOCAP

15. ANAMNESIS
• SÍNTOMAS DE HIPERCALCEMIA: RENEGAOCAP
• AP:
-INGESTA DE FÀRMACOS: Ca, Vit D, antiácidos.
Tiazidas. Litio
-Patología tiroidea
• AF:
- MEN, hiperparatiroidismo
- Hipercalcemia hipocalciurica familiar

16. EXAMEN FÍSICO
PUNTOS CLAVE
• Psiquismo. Hidratacion
• PyM: lesiones de rascado por prurito. Queratopatìa en banda (poco frec).
• BF. Piezas dentarias
• Cuello: raramente tejido paratiroideo palpable. De hallarse nòdulo: mayor
posibilidad que sea tiroideo
• CV: PA / ABD.: dolor epig. / FFLL: guyon surraco y Giordano
• OA:
-Cifosis dorsal
-Tumores oseos: costillas, cráneo, metafisis de huesos largos
-Manos: seudodedos en palillo de tambor (en casos severos) por resorción de
falanges distales
- Calcifilaxis en partes blandas: periarticulares y tendinosas. (en HP2ario).
• PNM: Hipotonìa. ROT disminuidos

17. ETIOLOGÍA
Una vez confirmada la hipercalcemia por laboratorio.
Determinar la etiología por:
- historia clínica:
- Fármacos
- Ambulatorio-internado (HHP/Maligna)
- Enf Renal Crónica/Transplante R
- AF (para HPP e HHF)
- Forma de presentación de hipercalcemia (asintomática o sintomática,
severidad, aguda o crónica)
- PTH

20. PTH
PTHi( debe interepretarse con calcemia fosfatemia y en suficiencia de VIT D)
HIPERCALCEMIA CON PTHi ELEVADA:
• HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
• HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO (EN PRESENCIA DE ERC)
HIPERCALCEMIA CON PTHi NORMAL-ALTA:
(INARPOPIADAMENTE NORMAL PARA EL NIVEL DE CALCIO)
• HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
• HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR (medir Calciuria)

21. HIPERCALCEMIA CON PTHi NORMAL
MALIGNA:
PTHrp (no es necesario pedirlo porque suele haber clínica). Sirve la PTHi
aunque haya enf maligna avanzada porque puede tener un HPP igual o más
frecuente que en la población general
PEF para mieloma múltiple
INTOXIC ACION POR VIT D O ENF GRANULOMATOSAS
Si no hay evidencia de malignidad: dosificación de 25 (OH) vit D (calcidiol)
Intoxicación: niveles mayor a 150
1 25 (OH) vit d: calcitriol aumenta en enf granulomatosas y linfoma. Si da
elevada se debe hacer una búsqueda por órganos sistemas de enf
granulomatosa (sobre todo sarcoidosis ) y linfoma.
OTRAS CAUSAS: TSH. Dosif de vita A (intoxicación). Búsqueda de endocrinopatía.
Reinterrogar: fármacos. Inmovilización.

22. Hipercalcemia Hipocalciúrica Familiar vs
Hiperparatiroidismo Primario
• Calciuria en 24 hs
menor de 100 mg=
hipocalciuria relativa
• Mayor exactitud :
CCCR = Clearence de
Calcio/Clearence de
Creatinina

23. HIPERCALCEMIA POST-TRANSPLANTE
RENAL
• Hallazgo frecuente en pacientes con trasplante renal (TR)
funcionante. Prevalencia entre 5 y 66 % según las series.
• Más frecuente en el período inmediato al TR pero puede
persistir en el tiempo (varios años).
• Hipercalcemia > 12 mg/dl no es lo más frecuente.
• FSP:
- Mayor reabsorción tubular de calcio, por acción de la PTH.
- Mayor absorción intestinal de calcio, por aumento de calcitriol.
- Mayor resorción ósea de calcio, por acción de la PTH (sobre todo en el TR
reciente)

24. HIPERCALCEMIA- TRATAMIENTO

25. TRATAMIENTO
MECANISMOS DE ACCIÓN DE FÁRMACOS:
• Absorción intestinal de calcio
• Resorción ósea
• Excreción urinaria de calcio
INDICACIONES DE TRATAMIENTO URGENTE:
Ca> 14 mg/dl o hipercalcemia con deterioro de
conciencia independiente del valor de calcio

27. • HIPERCALCEMIA LEVE:
-Evitar factores que puedan agravarla: tiazidas, litio, largos
períodos en cama o inactividad, dieta> 1000 mg Ca/dia
-Ingerir agua 2 L dia para evitar nefrolitiasis
-Otros ttos según etiología
• HIPERCALCEMIA MODERADA:
- Igual tto a leve pero se agrega seguimiento estrecho ya que
elevaciones agudas de calcemia pueden producir trastornos de
conciencia y en ese caso el tto será igual al de la hiperCa severa
TRATAMIENTO

28. HIDRATACIÓN I/V Y BIFOSFONATOS I/V CON O SIN
CALCITONINA
1- Hidratación con SF 200-300 ml/hora al inicio y
luego ajustar a diuresis (100-150ml/hora). Interrumpir
si aparece edema.*
Furosemide solo en caso de falla cardíaca o renal**
TRATAMIENTO: HIPERCALCEMIA SEVERA

29. HIDRATACIÓN I/V Y BIFOSFONATOS I/V CON O SIN CALCITONINA
2- Calcitonina Especialmente indicada junto a bifosfonatos en
hipercalcemias severas y sintomáticas.
Calcitonina administrada sola: Rápido inicio de acción (4 a 6 hs), su efecto
hipocalcemiante no es muy potente (máximo 1-2 mg/dl).
Taquifilaxia luego de 48 hs
MODO DE ADMINISTRACIÓN: Calcitonina de salmón 4 UI/kg. Probar una dosis
y a las horas medir calcemia. Si responde (disminución de calcemia) continuar
cada 6 a 12 horas (4-8UI/kg)
Vía s/c o i/m. La vía intranasal no es efectiva para tto de hipercalcemia
TRATAMIENTO: HIPERCALCEMIA SEVERA

30. HIDRATACIÓN I/V Y BIFOSFONATOS I/V CON O SIN CALCITONINA
TRATAMIENTO: HIPERCALCEMIA SEVERA
3- Bifosfonatos
- Agentes de elección para hipercalcemia por aumento de resorción ósea de cualquier
causa
- Alta potencia. Latencia de acción (máx efecto 2° a 4° dia)
- Uso concomitante: prevención de hipercalcemia y complicaciones esqueléticas en
metástasis óseas. *
EFECTOS ADVERSOS Y PRECACUCIONES:
• Síntomas similares a la gripe: fiebre, artromialgias, fatiga, rubor. (>1/10, usualmente en la
primera dosis)**
• Inflamación en el sitio de inyección
• A nivel ocular: uveítis
• Hipocalcemia sintomática, hipofosfatemia, alteración de la función renal, sd nefrótico.
• Osteonecrosis de mandíbula

31. INSUFICIENCIA RENAL
CONTRAINDICACIÓN de Bifosfonatos: Cl crea< 30ml/hora)
Reacciones adversas muy raras (<1/10000, incluyendo casos aislados):
• empeoramiento de la función renal en pacientes con mieloma múltiple,
hematuria, insuficiencia renal aguda, empeoramiento de la función renal en los
pacientes con enfermedad renal preexistente.
Si el juicio clínico determina que los beneficios potenciales superan los
riesgos, pueden utilizarse con precaución y se debe controlar de forma
cuidadosa la función renal

32. OSTEONECROSIS DE MANDÍBULA:
Complicación que se ha presentado en pacientes con cáncer (metástasis
óseas o mieloma múltiple) asociada al uso prolongado de altas dosis de
bifosfonatos. Se ha asociada más a ac zolendrónico que a pamidronato por lo
que muchos lo prefieren en mieloma múltiple.
FACTORES DE RIESGO: quimio o radio terapia, corticoides, anemia,
coagulopatías, infecciones, enfermedades orales preexistentes, extracciones
dentales
Si se planifica tto con bifosfonatos i/v: valoración por odóntologo previa.
Evitar procedimientos dentales invasivos durante el tto.
FRECUENCIA CON PAMIDRONATO*: entre 1/1000 y 1/10000 (RARA)
Al momento de manejar un episodio de hipercalcemia aguda es de
limitada relevancia.

33. ÁCIDO ZOLENDRÓNICO
• Más potente y su administración es mas rápida.
• Más caro
• DOSIS: 4mg i/v en 15 minutos (más efectivo que pamidronato en revertir la
hipercalcemia maligna)*
PAMIDRONATO
• Efectividad demostrada para hipercalcemia de diversas etiologías: maligna,
hiperparatiroidismo primario agudo, inmovilización, hipervitaminosis D, y sarcoidosis
• DOSIS: 60 a 90 mg i/v en de 2 horas .
Algunos recomiendan dosis de 60 mg para calcemias menores de 13.5 y 90 mg
para niveles superiores.
No debe reiterarse la dosis antes de 7 días.

34. Denosumab: en hipercalcemia maligna severa refractaria a
bifosfonatos.
Dosis 60 mg s/c. Efecto entre el 2° y 4° día.
Reiterar dosis según respuesta (luego de 1 semana).
Reportes de casos de buena respuesta a denosumab como monoterapia en hipercalcemia
maligna en pacientes con insuficiencia renal severa en la cual el uso de bifosfonatos es
riesgoso. Asegurar niveles suficientes de vit D para evitar hipocalcemia
Hemodialisis:
Hipercalcemia muy severa (18-20 mg/dl ) y síntomas neurológicos
con hemodinamia estable o hipercalcemia severa asociada a falla
renal refractaria
HIPERCALCEMIA. OTROS TRATAMIENTOS

35. Cinacalcet: es un calcimimético (actúa en RsCa)
Aprobado por FDA en 2004 y EMA en 2005
Indicaciones:
• HPT secundario en ERC (disminuye PTH)
• Carcinoma de paratiroides
• HPT primario (disminuye calcemia pero sin efectos en masa
ósea)
HIPERCALCEMIA. OTROS TRATAMIENTOS

36. TRATAMIENTO SEGÚN ETIOLOGÍA DE LA HIPERCALCEMIA
• HPP: Quirúrgico o tratamiento médico de las complicaciones.
• HHF: No requiere tto.
• Enf granulomatosas: dieta baja en calcio, corticoides y tto de enf de
base (linfoma, sarcoidosis)
• Intoxicación con calcitriol (por tto de hipoparatiroidismo o de
hipocalcemia con HPS en ERC):
-Por vida media corta de calcitriol corrige con: suspender fármaco 2-3
días y tomar abundantes líquidos, a lo sumo hidratación intravenosa.
• Intoxicación por calcidiol: debido a vida media más larga, hipercalcemia
más difícil de corregir. Se administran corticoides y puede requerir
bifosfonatos i/v

37. Solo si I Renal o Cardíaca
Denosumab (maligna,
refractaria a bifosfonatos)
(modificado)

38. BIBLIOGRAFÍA
• Up to date 2014:
- Diagnostic approach of hypercalcemia
- Etiology of hypercalcemia
- Treatment of hypercalcemia
• Medicine 2012: Hipercalcemia.
• Torregrosa J. Manejo de la hipercalcemia tras el transplante
renal. Nefrologia 2013;33(6):751-7.