1. Il Terapista della Neuropsicomotricità e gli interventi specifici:
la riabilitazione neuropsicologica e una protocollo di lavoro sulle Funzioni Esecutive
Valeria Flori – TNPEE – IRCCS “E. Medea” Bosisio Parini (Lc)
La Neuropsicologia dell’età evolutiva
La neuropsicologia è la scienza che studia nell’uomo le alterazioni delle funzioni cognitive ed
emotive causate da lesioni o disfunzioni focali e/o diffuse del sistema nervoso centrale, acquisite,
congenite, geneticamente determinate e permette di definire in ambito clinico la presenza e la
gravità dei deficit cognitivi dei pazienti affetti da lesioni o da disfunzioni cerebrali con finalità
diagnostiche, prognostiche e riabilitative.
La neuropsicologia dell’età evolutiva è una disciplina relativamente giovane, nata dall’applicazione
delle conoscenze sulle patologie acquisite dell’età adulta all’età evolutiva, affrontando e
reinterpretando i risultati ottenuti alla luce di problematiche specifiche dello sviluppo cognitivo del
bambino e delle sue modalità di apprendimento.
La Riabilitazione Neuropsicologica
La riabilitazione neuropsicologica si configura come un momento specifico, capace di facilitare il
processo di adattamento del bambino al suo ecosistema, determinando un aumento dell’influenza
dell’esperienza come elemento di maturazione dell’individuo in crescita.
Lo scopo del trattamento neuropsicologico è quello di fornire, in una situazione il più possibile
ecologica e in un ambiente rassicurante, il rafforzamento e in alcuni casi l’introduzione di abilità
che non si sono sviluppate o automatizzate spontaneamente.
Il bambino viene aiutato a ripercorrere le tappe dello sviluppo cognitivo attraverso strategie adatte
alla risoluzione delle difficoltà, con l’obiettivo di un adattamento alle esigenze dell’ambiente e
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2. dell’attivazione di processi metacognitivi che gli consentano di essere consapevole di ciò che sta
imparando.
Il bambino impara a percepire le informazioni, a selezionare e a distinguere le caratteristiche
peculiari di uno stimolo e ad individuare le informazioni salienti per la risoluzione di un problema.
Il bambino fa esperienze che lo aiutano ad acquisire conoscenze e soprattutto competenze e
strategie operative.
I genitori e gli insegnanti, coinvolti in maniera attiva durante il lavoro terapeutico, vengono aiutati a
diventare un tramite operativo, affinché gli apprendimenti acquisiti nel corso del trattamento, si
consolidino e si generalizzino nella vita quotidiana.
Il Ruolo del Terapista della Neuropsicomotricità dell’età evolutiva
Il terapista non si può accontentare di avere definito un problema, o di osservare la qualità delle
funzioni e i collegamenti tra sottofunzioni, ma è costretto a considerare la natura del contesto, la
qualità dell’obiettivo e il modo in cui esso viene proposto al bambino.
Anche un’attività solitamente non considerata particolarmente complessa, come la deambulazione,
può essere considerata come un compito cognitivo, se prendiamo coscienza degli atti sequenziali
visuo-motori essenziali per la costruzione di uno spazio visivo entro cui essa si inserisce.
La riabilitazione deve tener conto che il soggetto per camminare deve coordinare molte
sottofunzioni, quali la giusta sequenza tra le modificazioni percettive e motorie e gli spostamenti
dell’attenzione centrale e periferica e deve fornire al soggetto un quesito cognitivo e tutte le
indicazioni che gli permettano di formulare una strategia di tipo sequenziale, dove l’obiettivo finale
da raggiungere è alla fine del percorso.
Per esempio, chiedere al bambino di contare degli oggetti messi ai lati del percorso, di nominare il
loro colore o il loro nome mentre procede dentro il percorso, introduce delle elaborazioni cognitive
che servono a definire cognitivamente lo spazio periferico dentro il quale la deambulazione si
svolge.
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3. Il terapista si pone l’obiettivo di far acquisire al bambino processi e rappresentazioni, cioè strategie
per la raccolta delle informazioni, per la costruzione di funzioni adattive rispetto agli scopi che il
bambino si propone e per la valutazione dei risultati che raggiunge, rispetto alle esigenze
dell’ambiente.
Spesso in età evolutiva non ci sono funzioni perdute da ricostruire, quanto piuttosto funzioni
stereotipate e poco adattabili a situazioni ambientali diverse o mutevoli.
Il terapista ha il compito di suggerire la metodologia più utile, di fornire strategie esecutive, di
favorire la regolazione e il controllo del comportamento; con l’obiettivo di rendere possibile da
parte del bambino lo svolgimento di una serie di attività rispetto alle proposte ambientali, alle scelte
individuali, agli interessi, alla capacità di inibire alcune risposte per rispondere solo ad alcuni
stimoli, sulla base di una preferenza o di una scelta consapevole.
In sintesi il suo compito è quello di determinare :
- le capacità del bambino di apprendere ed imparare ad un livello più alto di quello che
dimostra.
- le modalità richieste per mettere il bambino in condizione di migliorare la sua prestazione.
- il programma di intervento più idoneo per fare in modo che il bambino trasferisca un’abilità
acquisita a settori diversi e che quindi impari a generalizzarla.
Nella clinica spesso troviamo bambini con adeguate funzioni di base, che cadono nel compito per
deficit dei processi di controllo, per deficit dei processi di analisi-sintesi, per mancanza di strategie
di organizzazione.
Mentre lavorare sulle funzioni di base è relativamente più semplice; è sicuramente meno usuale in
terapia lavorare sui processi di controllo, insegnare a pianificare l’azione, a verificare il risultato, ad
individuare e a correggere gli errori. Queste difficoltà poi sembrano insormontabili se i bambini
presentano deficit di rappresentazione, problemi di iperattività o mancanza di flessibilità.
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4. L’obiettivo di questo articolo è quello di mettere in comune parte della mia esperienza
professionale, materiali e strategie trovate in riabilitazione; al fine di promuovere fra i colleghi la
messa a punto di protocolli di intervento condivisi, che possano essere di aiuto e stimolo a quanti
lavorano nell’area della neuropsicologia e non solo.
Le funzioni esecutive : modelli neuropsicologici, valutazione ed intervento
Prendendo spunto dall’evoluzione storica e dai modelli teorici più attuali delle funzioni esecutive
cercherò di definire un preciso profilo di sviluppo, sia comportamentale che psicologico, che sia di
utilità per discriminare fra le prove di valutazione a disposizione in base a criteri di specificità e
soprattutto per permettere la programmazione di interventi terapeutici con proposte riabilitative
mirate.
Nella prima parte verrà illustrata la teorizzazione delle funzioni esecutive, dalla definizione ai
modelli neuropsicologici, la fisiologia e lo sviluppo nel bambino e le correlazioni con i principali
disturbi di sviluppo.
Nella seconda parte verranno approfondite le prove di valutazione più utilizzate, con particolare
attenzione all’età evolutiva e verranno indicate proposte riabilitative specifiche.
Definizione di Funzioni Esecutive
Definire il concetto di Funzioni esecutive non è semplice, infatti tale termine non si riferisce ad una
singola entità, bensì ad un insieme di diversi sottoprocessi necessari per svolgere un determinato
compito.
Le funzioni esecutive raggruppano processi come l’attenzione, la memoria di lavoro, la soluzione di
problemi, la progettazione e la modificazione del comportamento, necessari per raggiungere un
particolare fine in maniera articolata e flessibile. Quindi raggruppano e valutano abilità di livello
gerarchico complesso come la capacità di stabilire gli scopi e gli obiettivi di un’azione e sono
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5. indicatori del modo in cui un soggetto tenderà ad organizzarsi in situazioni conflittuali, quali
soluzioni troverà, quali strategie metterà in atto e come si comporterà nei confronti degli altri.
In termini neuropsicologici le Funzioni esecutive sono un modulo della mente che regola i processi
di pianificazione, controllo e coordinazione del sistema cognitivo e che governa l’attivazione e la
modulazione di schemi e processi.
Sono funzioni esecutive :
• INIBIZIONE : efficienza nel focalizzare l’attenzione sui dati rilevanti ignorando i distrattori e
inibendo risposte motorie ed emotive non adeguate o impulsive rispetto agli stimoli.
• FLESSIBILITA’ : capacità di passare da un set di stimoli ad un altro in base alle informazioni
provenienti dal contesto.
• PIANIFICAZIONE : capacità di formulare un piano generale ed organizzare le azioni in una
sequenza gerarchica delle mete.
• MEMORIA DI LAVORO : capacità di attivare e mantenere attivo a livello mentale, il piano e
l’area di lavoro, di avere un set di riferimento mentale sul quale operare mentalmente.
• ATTENZIONE : attenzione selettiva, capacità attentiva su più stimoli contemporaneamente e
attenzione prolungata sul compito per un sufficiente periodo di tempo.
• FLUENZA : capacità di pensiero divergente e abilità di generare soluzioni nuove e diverse
rispetto ad un problema.
L’impiego delle funzioni esecutive è indispensabile quindi in tutti i tipi di problem solving, non
solo in quelli più complicati ed astratti, come la soluzione di problemi matematici; ma potrebbe
avere un ruolo importante anche nell’acquisizione delle abilità sociali.
La “comprensione delle persone”, per esempio, potrebbe essere considerata una funzione esecutiva,
in quanto la sensibilità agli obiettivi, alle emozioni e ai desideri dell’altro richiede uno
sganciamento dell’attenzione dai propri stati mentali.
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6. Fisiologia delle Funzioni Esecutive
Tradizionalmente le Funzioni esecutive sono sempre state fatte risalire ai lobi prefrontali;
nonostante l’importanza indiscussa del lobo frontale, studi successivi hanno evidenziato che anche
le connessioni corticali e sottocorticali hanno un ruolo essenziale nella loro organizzazione.
I lobi frontali sono coinvolti in tutti gli aspetti del comportamento adattivo all’ambiente; già gli
studi di Lurija nel 1966 identificavano nella corteccia frontale la funzione di regolazione del
comportamento per l’attribuzione del significato agli stimoli sensoriali, la pianificazione, il
controllo e il monitoraggio dell’azione.
In questi ultimi anni però studi condotti soprattutto sul paziente adulto hanno permesso di
identificare differenti manifestazioni cliniche a seconda della localizzazione della lesione sia del
lobo frontale che dei circuiti fronto-sottocorticali.
Sono state pertanto individuate specifiche regioni del cervello ed in particolare specifiche aree della
corteccia prefrontale, capaci di modulare i singoli aspetti dell’attenzione e delle Funzioni esecutive.
(Poster e Peterson, 1990).
Le Funzioni esecutive sono frazionate in diversi processi più specifici che possono essere
danneggiati selettivamente e questo comporta quindi la necessità di valutare i diversi processi
frontali in modo sistematico (Baddley e Wilson, 1988).
L’analisi neuroanatomica e neurofisiologica delle aree frontali e prefrontali è particolarmente
complessa e a fini di semplificazione è utile suddividere una corteccia prefrontale laterale (aree 45,
46, 9 archicortex) da una mediale (aree 10, 11, 12, 25 paleocortex), anche se una suddivisione così
netta in realtà non esiste.
La corteccia prefrontale dorso-laterale è implicata nella Memoria di lavoro, mentre la parte ventro-
mediale è implicata nel comportamento sociale ed emotivo.
La corteccia cingolata anteriore è importante nell’identificazione di errori effettuati dopo
l’attuazione di un determinato comportamento, mentre il giro frontale superiore sembra essere più
implicato nella selezione e flessibilità di un compito da eseguire.
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7. Tali suddivisioni anatomiche e funzionali e le loro correlazione con il comportamento non sono
sempre così nette e spesso esiste un certo grado di sovrapposizione fra localizzazione anatomica e
funzione; nonostante questo, gli studi sui pazienti post-traumatici adulti hanno permesso di
identificare alcune tipologie di pazienti in base alla sede di localizzazione della lesione.
Lesioni della corteccia prefrontale dorsolaterale hanno queste manifestazioni :
- Facile distraibilità
- Tendenza ad orientare l’attenzione verso stimoli non rilevanti rispetto al contesto
- Ridotta capacità di giudizio e valutazione critica delle circostanze
- Scarsa flessibilità cognitiva, rigidità comportamentale e risposte ripetitive
- Difficoltà ad affrontare situazioni complesse
- Deficit della working memory
Il comportamento è disorganizzato e caotico, non appropriato rispetto al fine prefissato.
Lesioni della corteccia orbitofrontale hanno queste manifestazioni :
- Alterazione dei processi decisionali
- Alterazione dei processi di risoluzione dei problemi
- Alterata regolazione di comportamenti socialmente adattivi
I pazienti spesso hanno prestazioni normali ai test neuropsicologici che non riescono a riprodurre
l’estrema complessità delle situazioni della vita quotidiana, ma manifestano rilevanti alterazioni del
comportamento, in quanto sono incapaci di rispettare le norme sociali e di esprimere le emozioni in
modo adeguato; l’impatto sulle Activity Daily Living è notevole.
Lesioni della corteccia cingolata anteriore hanno queste manifestazioni :
- Mutismo acinetico con marcata apatia, mancanza di iniziativa e di attività spontanea e profonda
indifferenza alle proprie necessità
- Alterazioni nella capacità di inibire risposte precedentemente apprese
- Alterazioni nella capacità di controllare l’effetto di interferenza di stimoli distraenti.
I pazienti sembrano avere “un’animazione sospesa” delle azioni e del pensiero.
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8. Recentemente si è iniziato ad analizzare anche una possibile correlazione fra geni e funzioni
esecutive (Goldberg e Weinberger, 2004) e sono stati descritti diversi polimorfismi dei geni
collegati alla dopamina, che gioca un ruolo fondamentale nei diversi sotto-processi frontali descritti.
Sviluppo delle Funzioni Esecutive
Durante lo sviluppo, la maggior parte dei bambini matura la capacità di impegnarsi in attività
mentali che gli permettono di non distrarsi, di ricordare gli obiettivi e di compiere i passi necessari
per raggiungerli, di tenere a freno le emozioni e di motivarsi : tutto questo coincide con la
maturazione delle Funzioni esecutive (Barkley, 1997 – 1998 – 1999).
Nei primi sei anni di vita le Funzioni esecutive vengono svolte in modo esterno. E’ frequente vedere
i bambini parlare tra sé ad alta voce, per esempio mentre richiamano alla mente i compiti che
devono svolgere; queste attività permettono loro di sviluppare gradualmente la memoria di lavoro,
ossia la capacità di ricordare una serie di informazioni operative anche in assenza dello stimolo
iniziale e di trasformare gradualmente questa memoria da verbale a non-verbale.
Poi generalmente dopo i 6 anni, durante la scuola elementare, i bambini imparano ad interiorizzare
le funzioni esecutive, riuscendo ad operare in silenzio e tenendo per sé i propri pensieri
(interiorizzazione del discorso autodiretto). Imparano a riflettere su sé stessi, a seguire regole e
istruzioni, ad auto-interrogarsi e a costruire “sistemi mentali” per capire le regole in modo da
poterle adoperare.
Successivamente imparano a porsi degli obiettivi, a regolare i propri processi attentivi e le proprie
motivazioni, a controllare le reazioni immediate ad un evento distraente, a tenere per sé le proprie
emozioni. Mediante l’acquisizione di queste capacità, i bambini infine imparano a scomporre i
comportamenti osservati nelle loro singole componenti (scomposizione) e a ricomporle in nuove
azioni che non fanno parte del proprio bagaglio di esperienze (ricomposizione).
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9. Tutto ciò permette nel corso della crescita di tenere sotto controllo il proprio agire per intervalli di
tempo sempre più lunghi e di pianificare i propri comportamenti in modo da raggiungere lo scopo.
Lo sviluppo della memoria di lavoro, l’interiorizzazione del discorso autodiretto, l’autoregolazione
e la ricomposizione, garantiscono ai bambini la destrezza, la flessibilità e la creatività cognitiva
fondamentali e indispensabili per pianificare un obiettivo senza dover memorizzare ogni volta tutte
le fasi necessarie per raggiungerlo.
In letteratura gli studi più importanti sulle tappe evolutive delle funzioni esecutive nel bambino
sono quelli di Levin ( 1991 ) e quello di Welsh ( 1991 ).
Secondo Levin tra i 7/8 anni e i 9/12 anni si assiste ad un incremento della sensibilità ai feedback
nel problem solving, nella formulazione dei concetti e nel controllo dell’impulsività. Tra i 9/12 anni
e i 13/15 anni invece si assiste ad un incremento delle strategie nella memoria, nell’efficienza della
memoria, nella pianificazione del tempo, nel problem solving e nella ricerca di ipotesi.
Secondo Welsh invece i bambini a 6 anni sono in grado di pianificare spontaneamente i
comportamenti; a 10 anni mettono in atto comportamenti più complessi di ricerca e di valutazione
delle ipotesi e a 12 anni migliorano la fluenza verbale e l’abilità di pianificazione di sequenze
motorie complesse.
Entrambi gli autori distinguono nelle funzioni esecutive tre fattori principali indipendenti : memoria
di lavoro, controllo dell’inibizione e flessibilità attentiva.
Dal punto di vista neurofisiologico lo sviluppo delle funzioni esecutive nell’infanzia e
nell’adolescenza è strettamente correlato all’aumento del volume della sostanza bianca (Paus,
2005).
L’aumento di volume della sostanza bianca soprattutto a livello dei lobi prefrontali, suggerisce un
aumento delle connessioni e quindi della comunicazione fra differenti aree corticali e sottocorticali.
Questo aumento delle connessioni potrebbe suggerire che la comunicazione fra i lobi prefrontali e il
resto del cervello gioca di per sé un ruolo forse più importante delle singole aree corticali
prefrontali.
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10. Modelli Neuropsicologici delle Funzioni Esecutive
Per chi volesse ulteriormente approfondire gli argomenti fin qui trattati analizzando nel dettaglio i
principali modelli neuropsicologici delle funzioni esecutive, fornisco un breve elenco con gli aspetti
principali :
Lurija 1966 : le funzioni esecutive come abilità di mantenere un appropriato set di problem
solving per raggiungere un obiettivo futuro.
Norman & Shallice 1980, 1986 : Il Sistema Attenzionale Supervisore (SAS) situato nei lobi
frontali coordina il funzionamento delle operazioni non abituali assegnando una gerarchia di
priorità ai diversi schemi di risposta.
Baddley 1974, 1986 : L’Esecutivo Centrale coordina il funzionamento dei Sistemi Schiavi
(Loop Articolatorio e Taccuino Visuospaziale) distribuendo le risorse attentive ai processi
ritenuti più rilevanti in un determinato momento e monitorando il corretto svolgimento delle
attività.
Stuss 1987 : funzioni esecutive come aspetti necessari per i comportamenti finalizzati a
conseguire uno scopo che includono l’abilità di muoversi da un concetto ad un altro, l’abilità di
modificare il comportamento in risposta ad informazioni nuove, l’abilità di sintetizzare ed
integrare dettagli isolati nel tutto coerente, l’abilità di gestire diverse fonti di informazioni e la
capacità di utilizzare in maniera congrua e rilevante la conoscenza acquisita.
Cohen & Servant-Schreiber 1992 : due dimensioni critiche nelle funzioni esecutive : l’inibizione
e la memoria di lavoro.
Lezak 1993 : le funzioni esecutive sono comportamenti diretti ad uno scopo per ottenere
performance efficienti (Intenzione e Pianificazione).
Wilson 1996 : sono funzioni esecutive l’organizzazione, il problem solving, il set-shift, la
pianificazione e il giudizio temporale.
Shallice & Burgess 1996 : il SAS genera e implementa gli schemi di problem solving,
controllando l’assessment e i feedback.
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11. Pennington 1997 : sono funzioni esecutive l’inibizione motoria, la pianificazione, il controllo
delle interferenze e il set-shift. La memoria di lavoro è “un’arena computazionale a capacità
limitata”, con necessità di selezionare le azioni e presenza di vincoli contesto-specifici e
transitori.
Barkley 1997, 1998 : le funzioni esecutive fondamentali per la regolazione del comportamento
sono la memoria di lavoro, l’autoregolazione dell’umore, della motivazione e dell’arousal,
l’internalizzazione del linguaggio, la ricostruzione atraverso l’analisi e la sintesi del
comportamento.
Humphreys, Forde & Riddoch 2003.
Stuss & Anderson 2004.
Funzioni Esecutive e Disturbi di Sviluppo
Fra le rassegne di studi sulle funzioni esecutive nella psicopatologia dello sviluppo il più rilevante è
lo studio di Pennington e Ozonoff ( 1996 ) che prende in considerazione l’ADHD, il Disturbo della
Condotta, l’Autismo e la sindrome di Tourette; rilevando deficit significativi nell’ADHD e
nell’Autismo, ma non nel DOP e nella Sindrome di Tourette.
Anche il profilo del deficit rilevato appare differente fra le patologie, perché nell’ADHD viene
segnalata una prevalente compromissione dell’inibizione motoria, mentre nell’Autismo una
compromissione della Memoria di lavoro verbale.
AUTISMO
Praticamente tutti gli studi hanno trovato differenze significative tra i soggetti autistici e i controlli
in almeno una misura delle funzioni esecutive. In particolare risulta compromessa la memoria di
lavoro.
Molti comportamenti dei bambini autistici possono essere spiegati con la teoria del deficit delle
funzioni esecutive, per esempio l’impulsività come incapacità di inibire le risposte inappropriate;
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12. l’iperselettività come incapacità di cogliere il tutto senza rimanere ancorati al particolare; la
perseverazione come incapacità di ridirezionare in maniera flessibile l’attenzione.
La teoria delle funzioni esecutive individua nell’autismo un deficit cognitivo di natura “generale”,
non limitato all’elaborazione degli stimoli sociali, come ipotizzato invece dal deficit della Teoria
della Mente.
ADHD
Secondo la teoria di Barkley (1999) il deficit principale di questi bambini deriverebbe da una
mancanza di autocontrollo (deficit nelle capacità di inibizione delle risposte impulsive) che
comporterebbe successivi danni alla memoria di lavoro (diminuizione del senso del tempo,
incapacità di tenere a mente gli eventi, riduzione delle capacità di retrospezione e di previsione),
danni all’interiorizzazione del discorso autodiretto (carenze nel comportamento regolato, difficoltà
di autoregolazione), incapacità ad autoregolare il proprio umore, la motivazione e il livello di
attenzione.
Diversi studi hanno sottolineato e confermato carenze nelle funzioni esecutive correlabili ad
anomalie anatomo-funzionali della corteccia prefrontale e dei nuclei della base.
DISTURBO DELLA CONDOTTA
Studi recenti di Seguin & Toupin (2000) hanno evidenziato una correlazione tra funzioni esecutive
e DOP anche in assenza di ADHD, soprattutto nei bambini aggressivi, con disturbi di tipo pervasivo
e nei bambini a ridotta socializzazione che presentano significative specifiche difficoltà nel
monitorare e modificare il proprio comportamento, come conseguenza di una mancanza di
attenzione alle conseguenze dei propri comportamenti (Quay, 1993).
SINDROME DELLA TOURETTE
Baron-Cohen (1994) descrive un deficit cognitivo primario “nell’Intention Editor”, un componente
del Sistema Attentivo Supervisore (Shallice, 1988), che verrebbe attivato quando ci sono diverse
intenzioni in competizione tra di loro.
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13. Studi più recenti riportano in soggetti con Sindrome della Tourette deficit specifici di attenzione e
fluenza verbale.
SINDROME DI TURNER
Temple (1996) descrive compromissioni specifiche nell’inibizione e nella fluenza verbale.
Valutazione Neuropsicologica delle Funzioni Esecutive: La Valutazione dell’Inibizione
comportamentale
La valutazione dell’Inibizione comportamentale è importante perché fornisce dei parametri di
misura dello sviluppo dell’autoregolazione delle emozioni, delle motivazioni e dell’arousal del
bambino (Kopp, 1989).
Viene valutata attraverso compiti che richiedono le seguenti risposte :
- Trattenersi dal rispondere
- Ritardare nel rispondere
- Cessazione di risposte continue
- Resistenza alla distrazione all’interferenza di eventi in competizione
Sono prove classiche per la valutazione dell’inibizione :
Prova di Lurija (indice – pugno)
Prove di Go-Nogo
Stroop Test
Matching Familiar Figures Test (MFFT)
La Prova di Lurija
È proponibile a partire dai 4 anni di età e valuta la resistenza alla distrazione dovuta all’interferenza
di eventi in competizione.
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14. Il bambino viene invitato a rispondere ad alcuni segni che l’esaminatore gli propone, dapprima in
situazione congruente (pugno con pugno – indice con indice) e successivamente in situazione
incongruente (pugno con indice – indice con pugno).
È una prova molto divertente per i bambini, anche se si corre il rischio che, data la tipologia dei
gesti, venga interpretata come un gioco. Il parametro di misura sono le risposte corrette.
Una prova molto simile è la prova di Bussa e Batti della Batteria Nepsy (, che è una prova di
imitazione di gesti in situazione di incongruenza, proponibile dai 5 anni.
Nella prima parte il bambino deve rispondere al gesto “Bussare” con il gesto “Battere”, mentre nella
seconda parte deve rispondere al gesto “Bussare” con il gesto “Pugno laterale”, al gesto “Pugno
laterale” con il gesto “Bussare” e gli viene riproposto anche il gesto “Battere” al quale non deve
rispondere in nessun modo. Il parametro di misura sono le risposte corrette.
La Batteria Nepsy prevede anche un’altra prova di valutazione dell’Inibizione comportamentale,
che si esegue invitando il bambino a giocare al Gioco della Statua, che consiste nel mantenimento
di una posizione ad occhi chiusi per alcuni secondi senza rispondere a stimoli uditivi distraenti.
I parametri di misura sono relativi alle abilità di inibizione di risposte automatiche e impulsive e alla
persistenza motoria per il mantenimento della posizione del corpo.
La Batteria Nepsy è una Batteria di Valutazione Neuropsicologica completa, realizzata nel 1998 da
Korkman, Kirk e Kemp per la valutazione di bambini dai 3 ai 12 anni, tradotta in italiano nel 2003.
Le Prove di Go-NoGo
Sono tutte le prove che valutano la resistenza all’interferenza e la capacità specifica di reprimere
una reazione inadeguata rispetto a stimoli non rilevanti per il compito.
Sono realizzate con compiti o esercizi computerizzati di Change Task, dove vengono presentate al
bambino una serie di possibili risposte di Go (premere un pulsante, la maggior parte) e di Stop (in
genere circa il 25%). Nelle prove di Go il bambino deve scegliere tra due pulsanti da premere a
seconda della localizzazione di uno stimolo (es. un aereo) sullo schermo di un computer.
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15. In quelle di Stop un segnale acustico presentato a diversi intervalli di tempo prima dello stimolo
visivo, deve indurre il bambino a interrompere l’azione di pressione del pulsante corrispondente al
lato dello schermo, per schiacciare un altro pulsante separato.
I parametri di misura della valutazione riguardano il tempo medio di reazione, il numero di errori
sia di omissione che di commissione.
Stroop Test
È sempre una prova di resistenza alle interferenze, proponibile dalla seconda elementare.
Al bambino vengono presentati alcuni stimoli costituiti dalle parole “Rosso”, “Giallo”, “Verde” e
“Blu”, scritte in colori diversi, in situazioni di congruenza (parola “Rosso” in colore rosso) oppure
di incongruenza e il compito proposto è quello di pronunciare ad alta voce il nome del colore o di
leggere la parola. Il parametro di misura sono i tempi di reazione vocali e le risposte corrette.
Si chiama effetto stroop l’interferenza della parola sul colore (Stroop 1935, Legrenzi 1994).
Matching Familiar Figures Test (MFFT)
È un test realizzato nel 1966 da Kagan, tradotto e tarato su un campione italiano da Cornoldi e
Marzocchi. Valuta la capacità di inibire risposte eccessivamente rapide ed automatiche ed è
costituito da 20 item. Al bambino viene presentata una figura modello e 6 figure di cui una sola è
perfettamente uguale al modello; il suo compito è quello di scegliere la figura uguale al modello nel
minor tempo possibile. I parametri di misura sono il numero degli errori e il tempo impiegato per
dare la prima risposta.
Per la valutazione dell’Inibizione comportamentale nella fascia prescolare attraverso compiti che
implicano il trattenersi dal rispondere possono essere proposti al bambino anche alcuni giochi :
- Camminare su una linea lentamente
- Bisbigliare denominando personaggi dei cartoni animati
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16. Per la valutazione dell’Inibizione attraverso compiti che implicano il ritardare nel rispondere
possono essere proposti al bambino questi giochi :
- Aspettare per ricevere un dolcetto o un regalo
- Il gioco del Flipper
Per la valutazione dell’Inibizione attraverso compiti che implicano la cessazione di risposte
continue possono essere proposti al bambino dei giochi di disegno in cui gli viene richiesto di
tracciare una riga diritta dentro un binario stabilendo un punto di partenza e uno di arrivo.
In tutte queste attività il parametro di misura è dato dalla qualità della prestazione.
Valutazione della Flessibilità Attentiva
Sono prove classiche per la valutazione della flessibilità :
WCST – Wisconsin Card Sort Test
MCST – Modified Wisconsin Card Sorting Test per i soggetti in età evolutiva
Trail Making Test, parte B
Triplette di magneti per la fascia prescolare
Wisconsin Card Sort Test
Il WCST è un test sviluppato da Heaton, Chelune, Talley, Kay e Curtiss; tradotto in italiano nel
2000 da Hardoy, Carta e Cabras e proponibile dai 6 ai 70 anni di età.
Il test è stato sviluppato per valutare le abilità di ragionamento astratto e di modificabilità delle
strategie cognitive al mutare delle circostanze ambientali. Richiede la capacità di sviluppare e
mantenere un’appropriata strategia di problem solving, al cambiare delle condizioni di stimolo, in
prospettiva di uno scopo.
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17. Consiste in un set di carte di cui 4 stimolo e 128 risposta; al soggetto viene richiesto di abbinare la
carte risposta a quelle stimolo, secondo certi criteri e combinazioni di parametri dello stimolo
proposto (colore, forma, numero).
L’esaminato deve trovare in autonomia il criterio di abbinamento da utilizzare attraverso i feedback
sulla risposta forniti dall’esaminatore; il criterio cambia durante la prova.
È disponibile anche in versione computerizzata; i parametri di misura forniscono indici di
valutazione delle risposte corrette, di quelle ambigue e di quelle perseverative.
Modified Card Sorting Test
È la variante semplificata del WCST, proposto da Nelson; tradotto in italiano nel 2003 da Sannio
Fancello e Cianchetti e proponibile a soggetti dai 4 ai 13 anni.
Utilizza solo due serie di carte ed elimina tutte le carte che condividono più di un attributo con la
carta stimolo, pertanto è più semplice e più rapido nella somministrazione.
Al soggetto viene richiesto di abbinare le carte risposta alle carte stimolo, in modo analogo a quello
della versione per l’adulto.
Trail Making Test
Questo test è stato introdotto per la prima volta nel 1944 e se ne conoscono diverse versioni.
È reperibile nella Batteria di prove che costituiscono “L’esame neuropsicologico breve” di
Mondini, Vestri, Mapelli e Bislacchi.
Valuta il modo di procedere in compiti di ricerca visiva e spaziale, indagando le capacità attentive
del soggetto e la sua abilità nel passare velocemente da uno stimolo numerico ad uno alfabetico.
In generale viene proposto a partire dai 6/7 anni di età perché è necessario conoscere l’ordine
numerico e quello alfabetico.
Il TMT comprende due prove : nella prima parte A gli stimoli sono costituiti dai numeri da 1 a 25
disposti in ordine sparso, che vanno uniti in ordine crescente partendo dal numero 1.
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18. Nella seconda parte B gli stimoli sono formati sia da numeri cha da lettere e il soggetto viene
invitato ad unire gli stimoli alternando lo stimolo numerico a quello alfabetico. Entrambe sono
prove a tempo.
Per la valutazione della Flessibilità attentiva si analizzano le prestazioni alla parte B.
Triplette di Magneti
Questa prova è stata realizzata per la Batteria di Valutazione delle Funzioni esecutive per la fascia
prescolare di Stievano & Valeri.
È costituita da un supporto magnetico e da una serie di calamite colorate.
Il supporto magnetico ha una parte superiore con un modello della sequenza di triplette che il
bambino viene invitato a riprodurre con le calamite, nella parte inferiore.
I dati preliminari indicano che l’effetto soffitto per eseguire tutte le sei triplette si verifica intorno ai
5 anni.
La Valutazione della Pianificazione
I test di valutazione della Pianificazione misurano le capacità di mettere in atto processi di decisione
strategica e di pianificare soluzioni efficaci per la risoluzione di un compito.
Gli indici che se ne ricavano sono importanti perché forniscono indicazioni sullo sviluppo delle
capacità di anticipare e tenere a mente le conseguenze di un’azione rispetto alle altre, caratteristica
peculiare di molte situazioni della vita quotidiana.
Sono prove classiche per la valutazione della Pianificazione :
Test della Torre di Londra
Torre di Hanoi
Porteus Mazes o Labirinti WISC-R
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19. Torre di Londra
Il test, realizzato originariamente da Krikorian nel 1994, è disponibile in numerose versioni, ma i
dati normativi sulla popolazione italiana più recenti si trovano nella BVN – Batteria di Valutazione
Neuropsicologica per l’età evolutiva di Bislacchi, Cendron, Tressoldi e Vio – Edizioni Erickson
(2005).
La prova, somministrabile a partire dai 5 anni, è costituita da una tavoletta con tre aste di diversa
lunghezza e tre palline forate di colori differenti e consiste nel proporre all’esaminato una serie di
problemi a difficoltà graduale che richiedono di muovere le palline da un asta ad un’altra, secondo
regole e vincoli ben precisi, partendo da una configurazione di base per raggiungere in un numero
di mosse prestabilite una nuova configurazione presentata in un modello fotografico.
Per realizzare il compito è necessario adottare opportune strategie :
- Formulare un piano generale
- Identificare delle sottomete e organizzarle secondo una sequenza di movimenti
- Conservare sia il piano che le sottomete nella memoria di lavoro.
Esiste anche una versione computerizzata del test, che fornisce accurate misure del tempo utilizzato
dal soggetto sia per pensare (tempo di inizio del movimento) che per rispondere (tempo esecuzione
motoria).
Torre di Hanoi
Il test è simile alla Torre di Londra, ma per la maggior complessità è proponibile a soggetti con una
età superiore ai 10-12 anni.
È costituito da una tavoletta con tre pioli della stessa lunghezza; nel primo piolo sono infilati, in
ordine decrescente di diametro, un numero variabile di dischi forati al centro, così che il disco più
grande sta sotto tutti gli altri ed il più piccolo sta in cima alla pila.
L’obiettivo della prova è quello di trasportare tutti i dischi dal primo al terzo piolo, nello stesso
ordine. Anche in questo test ci sono delle regole e dei vincoli ben precisi.
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20. Labirinti
Tutti i compiti basati sulla risoluzione di labirinti possono essere considerati un compito di
pianificazione e sono stati oggetto di numerose ricerche condotte sia in ambito clinico che
evolutivo. A partire dall'originale Test di Porteus (1955) sono state realizzate numerose versioni, fra
cui le prove inserite nelle Scale di Valutazione dell’intelligenza WISC-R e WIPPSI.
Queste prove sono indicative per la valutazione dell'adattamento sociale e dell'impulsività, delle
strategie e del locus della pianificazione.
I parametri di misura devono analizzare tutte le variabili che influenzano la prestazione ai labirinti :
dagli obiettivi della ricerca, alle caratteristiche del labirinto, le modalità di somministrazione, di
registrazione e analisi dei dati, nonché i risultati ottenuti, sia in termini di tempo di esecuzione che
di errori commessi.
La Valutazione della Memoria di Lavoro
La valutazione della Memoria di lavoro è un aspetto di fondamentale importanza, perché un deficit
a questo livello determina un’estrema dipendenza dai contesti contingenti, scarse abilità di
monitoraggio e grosse difficoltà di pianificazione del futuro .
La Memoria di lavoro ha un ruolo fondamentale nell’esecuzione di comportamenti finalizzati,
perché permette un feedback dalle ultime risposte elicitate, che vengono tenute in mente e fornite
successivamente per modificare le risposte successive.
Il profilo tipico di un bambino con deficit della Memoria di lavoro prevede interazioni sociali nella
norma, ma insuccessi frequenti nel completare tutte le attività di apprendimento e nel ricordare le
istruzioni.
Sono prove classiche per la valutazione della Memoria di lavoro :
Self Ordered Pointing
Sentence Span
Digit Span inverso
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21. Calcolo mentale
Giro di Barattoli per la fascia prescolare
Self Ordered Pointing
Il Self Ordered Pointing Task è stato realizzato da Petrides e Milner nel 1982; valuta la capacità del
soggetto di iniziare, organizzare e monitorare una sequenza autogenerata di risposte. Ce ne sono due
versioni, una con set di disegni astratti e una con set di parole concrete, disposti su quattro fogli
diversi che vengono consegnati al soggetto; il compito consiste nel toccare un item differente su
ogni foglio. Gli indici di performance includono il numero degli errori, delle omissioni e della
velocità per ogni set di fogli.
Sentence Span
È una prova realizzata da Daneman e Carpenter del 1983, costituita da tre set di frasi composte
ciascuna da un numero crescente di frasi da 2 a 5. Alcune sono affermazioni possibili (vere), mentre
altre sono impossibili (false).
Al bambino viene letta una frase e poi gli si domanda se questa frase è vera o falsa; alla fine di ogni
set il bambino viene invitato a ricordare l’ultima parola di ogni frase che gli è stata letta.
Non è importante l’ordine in cui il bambino ricorda le parole e neppure la risposta alle domande di
vero/falso.
Digit Span Inverso
La prova consiste nella ripetizione orale del classico Digit Span (ripetizione seriale di numeri),
nell’ordine inverso.
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22. Calcolo Mentale
La prova consiste nell’esecuzione di addizioni seriali attraverso il calcolo aritmetico mentale,
secondo il paradigma del PASAT ( Paced Auditory Serial Addition Task ).
Al bambino vengono presentati dei numeri ad un ritmo abbastanza rapido e il compito consiste nel
sommare i numeri a coppie in modo che ogni numero venga sommato al numero precedente.
In queste ultime due prove il parametro di misura è la qualità della prestazione, data dal numero
degli items corretti.
Giro di Barattoli
Questa prova è stata realizzata per la Batteria di Valutazione delle Funzioni esecutive per la fascia
prescolare di Stievano & Valeri. È costituita da un supporto girevole sul quale sono appoggiati otto
barattoli differenziati da un bollino colorato. Sotto i barattoli vengono messe delle caramelle e il
bambino viene invitato ad alzare i barattoli uno alla volta per recuperare tutte le caramelle.
Si può alzare un solo barattolo alla volta e dopo ogni alzata il supporto viene fatto girare in modo
che il bambino perda i riferimenti spaziali e debba attivare la memoria di lavoro.
I parametri di misura riguardano sia il numero dei tentativi fatti che il numero totale di caramelle
recuperate.
Valutazione dell’Attenzione
Sono prove classiche per la valutazione dell’attenzione :
CPT – Continuous Performance Test
CP1
Test delle Campanelle
Attenzione visiva e uditiva selettiva
Batterie computerizzate per l’attenzione
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23. Continuous Performance Test – CPT
E’ un test di valutazione computerizzata dell’attenzione sostenuta visiva, realizzato da Rosvold,
Sarson, Bransome e Beck nel 1956. Vengono mostrate una serie di lettere al ritmo di circa una al
secondo e viene valutato il mantenimento della vigilanza per un lungo periodo di tempo, dovendo il
soggetto dare risposte (premendo un pulsante) ad uno stimolo target mescolato tra diversi distrattori
(con possibilità di omissioni per inattenzione o false risposte per impulsività).
È stata realizzata anche una versione uditiva dello stesso test.
Prova CP1
È una prova di ricerca di sequenze condizionali di lettere, realizzata da Cornoldi.
La prova richiede al bambino di trovare su di una scheda delle sequenze di lettere, il più
velocemente possibile, cercando di evitare sequenze incomplete rispetto al target.
I parametri di misura interessano il numero di risposte corrette, il numero di risposte sbagliate e il
tempo di esecuzione.
Test delle Campanelle
È un test di valutazione del livello di attenzione in bambini di età compresa tra i 4 e gli 8 anni, la
versione modificata è di Biancardi e Stoppa (1997).
Di semplice somministrazione e comprensione, è proponibile anche a bambini in età prescolare.
Vengono presentati al soggetto quattro differenti fogli, ognuno dei quali contiene trentacinque
campanelle e altre figure rappresentanti oggetti animati e inanimati.
La richiesta è quella di barrare tutte le campanelle presenti nel foglio il più velocemente possibile.
I parametri di valutazione sono il numero delle campanelle segnate e gli errori commessi in un
tempo limite di due minuti per foglio.
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24. Attenzione Visiva/Uditiva Selettiva
Sono disponibili numerose prove per la valutazione dell’attenzione visiva e/o uditiva, qui descriverò
brevemente quelle più recenti utilizzate nella Batteria Nepsy e nella Batteria BVN.
Nella Batteria Nepsy la prova di valutazione dell’attenzione visiva è una prova di barrage di tipo
carta-matita costituita da fogli con numerosi disegni appartenenti a diverse categorie, disposti in
maniera disordinata; il compito del bambino è quello di segnare il più velocemente possibile i
disegni target. I parametri di misura sono relativi alle abilità di scanning e all’attenzione visiva
sostenuta.
La prova di valutazione dell’attenzione uditiva prevede invece due fasi; nella prima il bambino
ascolta un file audio con una lista di parole e deve mettere in una scatola un quadratino rosso
quando sente la parola rosso; successivamente il compito si complica inserendo un set-shift nella
risposta. I parametri di misura sono relativi alle abilità di vigilanza, di attenzione selettiva e
sostenuta, di mantenimento di un set di regole, di set-shift e di inibizione della risposta automatica.
Nella Batteria BVN la prova di attenzione visiva selettiva è una prova di barrage, composta da un
foglio con 10 righe di quadratini diversi, di cui uno target ripetuto più volte, che il bambino deve
ricercare. I parametri di misura sono il numero di risposte corrette e il tempo di esecuzione.
La prova di attenzione uditiva prevede anche qui un file audio che il bambino deve ascoltare
attentamente per rispondere ad un target uditivo, battendo la mano sul tavolo. Il parametro di misura
è il numero delle risposte corrette.
Sono state realizzate numerose versioni e molti test carta-matita per la valutazione dell’attenzione
selettiva; in generale le prove computerizzate hanno il vantaggio di essere uno strumento di
valutazione più preciso nel registrare le risposte e i tempi di reazione e risultano meno sensibili a
difficoltà di tipo percettivo.
Fra le Batterie computerizzate la più completa è sicuramente quella inclusa nel Cd-Rom
“Attenzione e Concentrazione” delle Edizioni Erickson che è un software realizzato da Santo Di
Nuovo (1999) per la misurazione, il recupero e il potenziamento dell’Attenzione.
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25. È uno strumento sia di valutazione che di intervento multidimensionale, automatizzato e di semplice
utilizzo; è costituito da una sezione di testing con una batteria di sette prove che valutano
l’attenzione selettiva, l’attenzione sostenuta, l’orientamento spaziale dell’attenzione, la vigilanza
attentiva, l’attenzione distribuita, la resistenza alla distrazione e lo shift dell’attenzione.
Nella sezione di training il software diventa un mezzo di potenziamento delle stesse abilità,
attraverso un approccio ludico e graduale al materiale già usato nel testing.
Valutazione della Fluenza
Nell’analisi qualitativa delle prove di Fluenza in realtà bisogna considerare che sono implicati
numerosi processi cognitivi : la velocità di elaborazione, l’ampiezza del vocabolario, la memoria
semantica, la memoria di lavoro, l’inibizione, la capacità di mantenimento del set.
Sono prove classiche per la valutazione della Fluenza :
Fluenza verbale : fonemica e semantica
Design Fluency
Fluenza Verbale
Nelle prove di fluenza fonemica viene richiesto al bambino di denominare in un tempo prestabilito
quante più parole che iniziano con una lettera target, per esempio la S.
Nelle prove di fluenza semantica gli viene richiesto di denominare gli elementi di una categoria
target, per esempio gli animali. I parametri di misura sono le risposte corrette, le ripetizioni e la
rottura delle regole.
Design Fluency
La prova di Fluenza Grafica più conosciuta è il Five Point Test.
Il bambino ha un foglio di lavoro con un pattern strutturato di punti ripetuto più volte; in un minuto
di tempo gli viene richiesto di trovare più combinazioni possibili diverse per unire fino a 5 punti di
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26. ogni singola configurazione. I parametri di misura sono le risposte corrette, le ripetizioni e la rottura
delle regole.
Nella Batteria Nepsy c’è un’analoga prova di Fluenza Grafica dove viene richiesto al bambino di
produrre il maggior numero di disegni diversi, connettendo fino a cinque punti presentati non solo
in pattern strutturato ma anche in pattern random.
La prova misura la capacità di generare risposte alternative.
La Riabilitazione delle Funzioni Esecutive – La letteratura
L’analisi della letteratura sulla riabilitazione delle funzioni esecutive per individuare training già
sperimentati ha evidenziato esperienze di training per le funzioni esecutive e di training per
l’attenzione. La casistica utilizzata riguarda per lo più pazienti post-traumatici adulti o pazienti
adulti e bambini con ADHD.
Ho selezionati gli studi più interessanti sia dal punto di vista metodologico che della tipologia,
anche se il confronto risulta difficoltoso perché dietro a tali proposte ci sono modelli
neuropsicologici diversi, che rimandano a proposte di diverso indirizzo.
Dopo una breve descrizione riassumerò brevemente in una tabella le caratteristiche salienti dei
contenuti, degli obiettivi e dei risultati ottenuti dai singoli training, in modo che l’analisi possa
essere più immediata.
Training per l’Attenzione
Tutti gli approcci che verranno descritti si basano sull’assunzione che la ripetuta attivazione e
stimolazione dei sistemi attentivi faciliti dei cambiamenti nelle capacità cognitive e che diverse
componenti possano essere selettivamente riabilitate attraverso una stimolazione mirata
Lo studio di Linda Laatsch (1998) è stato compiuto su 4 pazienti adulti con ADHD, tre dei quali in
trattamento farmacologico. Il modello utilizzato nella creazione delle proposte è quello di Lurija
(1981) che individua tre macro unità funzionali : attenzione, memoria e processi esecutivi.
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27. Gli esercizi non vengono descritti nel dettaglio e lo studio non riporta risultati conclusivi sugli
effetti del trattamento.
Il modello di Sohlberg e Mateer (1987) è un modello gerarchico suddiviso in quattro
sottocomponenti : attenzione sostenuta, alternata, selettiva e divisa.
Le autrici hanno sviluppato un programma specifico per la riabilitazione delle funzioni attentive
denominato “Attention Process Training” – APT che hanno applicato a bambini con esito di trauma
cranico e a bambini con diagnosi di ADHD.
Uno studio condotto su tre pazienti adulti post-traumatici sottoposti al training da Palese e Raskin
(2000) dimostra un miglioramento significativo ai test utilizzati per la valutazione pre e post
trattamento.
Lo stesso programma nella forma riadattata per l’età evolutiva, denominata “Pay Attention !”, è
stato proposto a 7 bambini con ADHD di età compresa tra i 7 e gli 11 anni, di cui cinque in
trattamento farmacologico.
Lo studio di Kerns (1999) mostra un miglioramento significativo nei test psicometrici (MFFT,
ACT) rispetto alla fase di pretest, una tendenza al miglioramento nei sintomi di disattenzione e
impulsività nei questionari per gli insegnanti, ma nessuna significativa differenza nei questionari
per genitori.
Un altro programma utilizzato in alcuni studi (Slate, Meyer, Burns, Montgomery 1998; Burda,
Starkey, Dominguez, Montgomery 1995) con pazienti bambini e adulti con diverse patologie è il
software “Captain’s Log” realizzato da Sanford e Browne nel 1988.
Il software è costituito da 33 esercizi che vanno ad esercitare diverse componenti cognitive tra cui
l’attenzione, le abilità visuo-motorie, le abilità concettuali, il problem solving e la memoria; gli
autori lo definiscono uno strumento completo per la “ginnastica mentale” di diverse abilità, che con
l’esercizio e la pratica hanno ottimi margini di miglioramento.
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28. Lo studio più interessante relativo all’utilizzo del “Captain’s Log” riguarda 4 bambini con ADHD
in trattamento farmacologico, anche se poi in realtà l’analisi dei risultati è relativa ad un singolo
caso.
Training per le Funzioni Esecutive
In generale i training per la riabilitazione delle funzioni esecutive riguardano soprattutto le
componenti di problem solving e di pianificazione attraverso l’uso di compiti complessi, molti dei
quali con alta validità ecologica e quindi buone probabilità di generalizzazione ai diversi contesti di
vita.
Il programma proposto da Von Cramon (1992) consiste in incontri di terapia individuale e di
gruppo, condotti da terapisti che utilizzano tecniche comportamentali e cognitive, ma sono rivolti
soprattutto a pazienti adulti.
Negli incontri vengono proposti esercizi di tipo carta-matita per la soluzione di problemi
complessi: esercizi per la codifica e il confronto di materiale, esercizi per il pensiero divergente,
esercizi per il pensiero induttivo e deduttivo, esercizi di pianificazione.
Il programma di Levine (2000) denominato “Goal Managment Training” si propone di addestrare
un gruppo di pazienti post-traumatici adulti in comportamenti complessi diretti ad uno scopo,
utilizzando le auto-istruzioni verbali e attività pratiche di gruppo che ripropongono situazioni
quotidiane che risultano particolarmente difficoltose per questo tipo di pazienti.
Altri studi di Marlowe (2000) e più recenti di Benso (2005) utilizzano, anche in età evolutiva
esercizi basati sul paradigma del PASAT (Paced Auditory Serial Addition Task, Gronwall 1977)
proponendo compiti di somma degli ultimi due numeri presentati sia in modalità visiva che uditiva.
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29. TRAINING PER FUNZIONI ESECUTIVE TRAINING PER ATTENZIONE
Goal Managment Training (Levine 1996)
STOP !
Definire il problema, Elencare i passaggi,
Apprendere i passaggi, Controllare
Problem Solving Training
(Von Cramon 1992)
Esercizi selezione e combinazione informazioni
Esercizi pensiero divergente
Esercizi ragionamento induttivo e deduttivo
Esercizi pianificazione azioni
Training con utilizzo PASAT (Marlowe 2000)
Esercizi somma ultimi due numeri presentati
Modello a 3 unità di Lurija (Laatsch 1988)
Attenzione ; selezione, orientamento,
mantenimento
Memoria : memoria di lavoro e uso di strategie
Processi Esecutivi : strategie, controllo
impulsività, consapevolezza
Pay Attention (Sohlberg e Matteer 1987)
Esercizi di attenzione sostenuta, selettiva,
alternata e divisa (visiva e uditiva)
Captain’s Log
Esercizi di rinforzo delle abilità attentive :
discriminazione di ritmi, suoni, colori,
vigilanza, scannino visivo, controllo delle
risposte
La Riabilitazione dell’Inibizione Comportamentale
L’intervento specifico sull’inibizione comportamentale necessita un lavoro integrato con la scuola e
la famiglia, perché è fondamentale condividere e uniformare le condotte educative da utilizzare con
il bambino. La riabilitazione deve porsi l’obiettivo di stimolare l’autoregolazione, principalmente
attraverso il linguaggio.
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30. Si rivela molto utile per questo tipo di intervento la scelta di un gruppo terapeutico, che stimola la
regolazione riproducendo contesti e situazioni ecologiche su scala ridotta.
In contesto educativo invece è utile rendere il bambino capace di prevedere quello che accadrà in
base a delle regolarità prestabilite, offrendo informazioni di ritorno sulle azioni sia in termini di
gratificazione che di costo della risposta, instaurando delle routine e delle scadenze e stabilendo
delle regole familiari.
Soprattutto per i bambini più piccoli, può essere utile come procedura di reazione ai comportamenti
negativi l’utilizzo del timeout per interrompere una sequenza di comportamenti inadeguati.
Per esempio alla scuola materna o a casa potrebbe essere individuato un punto dove installare un
segnale di STOP da utilizzare per far fermare il bambino per alcuni minuti ( da 2 a 5 ), terminando
la procedura di stop con la riformulazione della richiesta alla quale il bambino inizialmente non
collaborava.
L’utilizzo del timeout da parte dei genitori o degli insegnanti può essere difficoltoso all’inizio
perché richiede conoscenza della procedura ma anche pazienza e tenacia, ma si rivela un’ottimo
strumento per bambini molto disinibiti o piccoli, in quanto fornisce un’alternativa non aggressiva
alle punizioni “classiche” ed inoltre pone il bambino in condizione di potersi calmare imparando a
controllarsi meglio.
La Riabilitazione della Flessibilità Attentiva
L’intervento riabilitativo nei bambini piccoli si basa su proposte per lo più legate ad aspetti
percettivi, che riproducono in setting di allenamento le prove eseguite per la valutazione.
Possono essere proposti esercizi in triplette con altri materiali : i chiodini, il lego, gli orsetti colorati.
Con il bambino più grande si possono invece realizzare esercizi di set-shifting ( cambio del focus e
dell’obiettivo delle azioni ) e di controllo delle interferenze.
Sempre per il controllo dell’interferenza delle risposte automatiche si possono utilizzare puzzle a
due pezzi con molti animali e chiedere ai bambini di unire tutti gli animali in modo sbagliato.
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31. Per lavorare sull’attenzione sostenuta inserire il paradigma della SART : “Fai tutti gli animali
sbagliati tranne uno ”.
Per allenare il set-shifting si possono realizzare giochi semplici di riempimento di contenitori con
palline colorate in condizioni di congruenza (colore pallina – colore recipiente) e ad un comando
preciso dell’esaminatore in condizione di incongruenza.
Molti esercizi di shift dell’attenzione sono reperibili nelle batterie computerizzate.
La Riabilitazione dell’Attenzione
Il materiale più specifico anche qui, come per la valutazione, è sicuramente quello computerizzato,
ma in assenza di computer si possono realizzare vari tipi di prove carta-matita :
- esercizi di cancellazione di lettere all’interno di testi fotocopiati (attenzione visiva)
- ricerca di particolari in un disegno (attenzione visiva)
- differenze percettive (attenzione visiva)
Oppure si può utilizzare un registratore per salvare liste ed elenchi di parole da far ascoltare al
bambino per l’individuazione di parole target alle quali deve rispondere con movimenti prestabiliti
(attenzione uditiva).
Nella riabilitazione specifica dell’attenzione andrebbero selezionate tutte quelle attività in grado di
avere caratteristiche misurabili e confrontabili prima e dopo il training sia in termini di tempo che di
risposte corrette.
La Riabilitazione della Memoria di Lavoro
Nella riabilitazione della memoria di lavoro si possono usare tutte quelle attività che prevedono la
ripetizione di informazioni in un determinato ordine : enumerazione, giorni della settimana, mesi
dell’anno, che però devono essere ripetuti nell’ordine inverso.
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32. Si possono proporre esercizi di soppressione articolatoria, aumentando il carico di informazioni che
il soggetto deve gestire contemporaneamente, per esempio successivamente o contemporaneamente
ad una prova di memoria viene chiesto di enumerare o di eseguire dei conti.
Sono esercizi che stimolano la memoria di lavoro anche tutti gli esercizi costruiti prendendo spunto
dal paradigma del PASAT. La versione originale della prova prevede una serie di numeri registrati
ad intervalli costanti su un nastro ed il compito consiste nell’eseguire e pronunciare ad alta voce la
somma del numero appena ascoltato con quello subito precedente.
Questo tipo di esercizi non devono essere proposti a bambini con difficoltà specifiche nel calcolo ed
è comunque importante manipolarli per tutti i bambini riducendo il carico aritmetico (valutazione
preliminare dei fatti aritmetici acquisiti) ed introducendo gradualmente le interferenze.
Gli esercizi con il PASAT lavorano sia sull’attenzione sostenuta (il ritmo incalzante della prova),
che sul controllo dell’interferenza (la cifra detta relativa alla somma, non utile per il compito) che
sulla memoria di lavoro (il ricordo dell’ultima cifra ascoltata che va recuperata per poter fare la
somma).
Il Prof. Benso ha realizzato varie versioni di questo tipo di esercizi :
- presentazioni uditive attraverso nastri registrati
- presentazioni visive, tipo carte numerate, matrici e tabelle con numeri
- presentazioni multimodali quali tabelle con numeri ed interferenza uditiva da parte
dell’esaminatore di tipo congruente o incongruente.
Si possono proporre poi esercizi che rinforzano e sviluppano le immagini mentali, attraverso la
stimolazione della persistenza visiva, della memoria iconica, della velocità di passaggio in memoria
a breve termine :
- riproduzione di matrici con bersagli a memoria
- esercizi di selezione e ricerca dei bersagli sulla matrice
Infine nel trattamento del metodo Benso tipo Brown Peterson vengono proposti esercizi di memoria
di posizione di alcune palline dentro alcune scatole; il bambino deve ricordare la posizione delle
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33. palline ma contemporaneamente deve eseguire un percorso via via più lungo, che ha memorizzato
in precedenza (per esempio un percorso con cerchi colorati dove a seconda del colore del cerchio il
bambino deve svolgere azioni diverse), quindi il bambino vede dove vengono nascoste le palline,
ma ritarda la risposta perché prima deve eseguire le tappe del percorso. Si tratta in sostanza di un
esercizio di doppio compito (trattenere la posizione delle palline e muoversi nel percorso).
Nella riabilitazione della memoria di lavoro infine è importante l’utilizzo di facilitazioni esterne o
interne che aiutino il bambino e favoriscano le sue capacità di apprendimento.
Quindi possono essere utili tutti gli ausili esterni che rappresentano le regole e il tempo : post-it,
elenchi, poster, cartelli, agende, timer.
L’interazione con il bambino al fine di promuovere la sua autonomia nei contesti quotidiani
dovrebbe stimolare le autoistruzioni brevi e ripetute frequentemente dal bambino stesso.
La Riabilitazione della Pianificazione
Per la riabilitazione della pianificazione possono essere proposte tutte la attività di problem solving
in cui sono presenti delle tappe intermedie che apparentemente allontanano dalla meta da
raggiungere.
L’obiettivo è quello di potenziare l’efficacia del piano mentale e la sua organizzazione in sequenze
operative gerarchiche.
Sono adeguate pertanto tutte le attività costruite secondo lo schema del labirinto.
Si potrebbero raggruppare fra gli strumenti utili per la riabilitazione della pianificazione anche tutti
quei videogiochi che permettono di agire all’interno di determinate regole in modo che il
programma possa stabilire le conseguenze di una serie di azioni, richiedendo al giocatore
l’applicazione di una buona strategia.
Questa vasta categoria annovera i giochi di strategia militare (per esempio “Risiko”), i giochi storici
di controllo dello sviluppo delle civiltà (per esempio “Civilization”), i giochi di carattere gestionale
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34. che simulano l’amministrazione di un impero finanziario o di altre organizzazioni (per esempio
“Sim City”), ma anche innumerevoli titoli di ambientazione spaziale e futuristica.
Tutti questi giochi data la complessità e la necessità non solo di attivare strategie di alto livello, ma
anche quella di avere diverse conoscenze sul piano culturale, sono proponibili a bambini più grandi,
almeno sopra gli 8 anni di età.
Training per le Funzioni Esecutive – La mia Esperienza Personale
Concludo questo articolo descrivendo brevemente il training neurocognitivo utilizzato presso
l’IRCCS “Eugenio Medea”, realizzato grazie ad un progetto di ricerca condotto da G. Marzocchi.
Il training pensato e sperimentato su bambini con ADHD di età compresa fra i 7 e i 12 anni si pone
l’obiettivo di migliorare le abilità cognitive, di ridurre i sintomi di disattenzione, iperattività e
impulsività e soprattutto di generalizzare i progressi e le abilità acquisite a contesti ecologici (scuola
e famiglia) grazie a del materiale adeguatamente predisposto allo scopo.
Il protocollo di intervento riabilitativo utilizza materiale computerizzato in forma di esercizi
semplici e materiale carta-matita soprattutto relativo all’obiettivo di generalizzazione.
La durata è di 32 sedute bisettimanali della durata di 45 minuti condotte da un Terapista della
Neuropsicomotricità; il bambino in ogni seduta viene impegnato nell’esecuzione degli esercizi
computerizzati che vengono seguiti da quelli carta-matita e dalla discussione “metacognitiva” sullo
svolgimento della seduta, le difficoltà incontrate, il livello di competenza percepito.
Nei primi incontri si lavora generalmente con esercizi che vanno ad implementare il mantenimento
dell’attenzione in compiti protratti nel tempo e la prontezza/correttezza della risposta.
Negli incontri successivi si cerca di esercitare le capacità di memoria a breve termine, sia nella
modalità visiva che uditiva, aiutando il bambino a controllare l’interferenza e ad inibire le risposte
non pertinenti.
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35. Nell’ultima fase si cerca di applicare tali abilità in contesti scolastici e di vita quotidiana, con
l’intento di fornire strumenti utili alla risoluzione di problemi, che possono essere interiorizzati ed
utilizzati autonomamente.
Il modello neuropsicologico utilizzato per la costruzione degli esercizi è un modello
energetico/esecutivo personalizzato che prende spunto dai modelli più utilizzati, basato sulla
sequenza del problem solving, modulato da funzioni cognitive (memoria di lavoro, set-shift,
inibizione), mediato dall’uso di strategie e alimentato da risorse attentive e motivazionali.
L’esperienza relativa alla sperimentazione di questo training e i numerosi studi e ricerche nel campo
dell’attenzione e del bambino con ADHD, ha portato alla realizzazione del software “Autoregolare
l’attenzione” di Marzocchi, Portolan e Usilla – Edizioni Erickson (2006), che comprende una
revisione di tutte le prove computerizzate che vi ho illustrato e un test denominato Test del Clacson.
Lo scopo del software è di aiutare i ragazzi dagli 8 ai 12 anni ad autoregolare la propria attenzione
esercitando uno sforzo consapevole per lo svolgimento di una serie di attività cognitive.
Conclusioni
Lo studio delle Funzioni esecutive costituisce per gli psicologi e per noi terapisti una grande sfida,
che attraverso nuovi strumenti clinici, diagnostici e riabilitativi, potrà orientare maggiormente i
campi della neuropsicologia e della psicopatologia dello sviluppo.
Le riflessioni di tutti i noi, gli strumenti e i metodi che utilizziamo grazie alla formazione,
all’esperienza, ai tentativi empirici e talvolta al buon senso … oltre che a migliorare i processi
diagnostici, contribuiranno a influenzare anche gli orientamenti educativi e riabilitativi futuri.
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36. BIBLIOGRAFIA:
• Akhutina T. (1997) – The remediation of executive functions in children with cognitive
disorders : the Vygotsky-Luria neuropsychological approach – Intellect Disabilities 41
• Baddeley A. (1986) – La memoria di lavoro – Edizioni Cortina, Milano
• Basaglia N. (2002) – Progettare la riabilitazione – Edizioni Ermes, Milano
• Benso F. (2004) – I protocolli riabilitativi di tipo cognitivo integrati con trattamenti attentivi –
Giornale Italiano delle Disabilità 4
• Benso F. (2005) – Neuropsicologia dell’attenzione – Edizioni Del Cerro, Pisa.
• Benso F. Guerra S. (2001) – Interventi cognitivi su vari aspetti dell’attenzione e del sistema
attentivo supervisore – Difficoltà di Apprendimento 6
• Benso F. Guerra S. (2001) – Trattamenti cognitivi volti al recupero e al potenziamento dei vari
aspetti dell’attenzione e del sistema attentivo supervisore – Difficoltà di apprendimento 4:513-
530
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40. ABSTRACT
Questo articolo ha lo scopo di illustrare parte della esperienza professionale di una Terapista della
Neuropsicomotricità impegnata in un Servizio di Neuropsicologia dell’età evolutiva.
Vengono approfonditi materiali e strategie trovate in riabilitazione ed in particolare nella
riabilitazione delle Funzioni Esecutive; al fine di promuovere fra i colleghi la messa a punto di
protocolli di intervento condivisi, che possano essere di aiuto e stimolo a quanti lavorano nell’area
della Neuropsicologia e non solo.
PAROLE CHIAVE – KEY WORDS
• Developmental Neuropsychologia
• Neurodevelopmental Disorders
• Cognitive Processes
• Executive Functions
• Neuropsychological Rehabilitation
• Neuropsychological Valuation
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