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00867 - PSICHIATRIA   Corso di laurea : Medicina e chirurgia  Tipo corso : Laurea Specialistica Europea  Facoltà : Medicina e Chirurgia  Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti  alessandro.serretti@unibo.it
Prevalenza • Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di  problemi di salute mentale nel corso della vita • Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita • Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie,  disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di  panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo) • Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati  suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di  vita persi nelle persone sotto i 75 anni
• Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita • Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita • Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti • Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza  da alcool • Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto) • Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti
Il Colloquio
Colloquio con il pz Psichiatrico • Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile,  scopo variabile • Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento  definito, scopo definito Uno dei due soggetti può avere difficoltà a  porsi in sintonia con l’altro sia su di un  piano relazionale che di contenuto
Colloquio con il pz Psichiatrico Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto  modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una  sintonia in entrambe le aree. Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli  relazionali interlocutori Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà. contenuto • Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui  attraverso una parziale identificazione • Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa
Esame di realtà (insight) I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un  grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile  come consapevolezza completa, parziale o incompleta  di essere affetti da sintomi di ordine psichico. Quanto più è assente consapevolezza, tanto  più è necessario agire sia su  un piano empatico che comunicativo
Esame di realtà (insight) •… ho spesso momenti di  ansia … mi hanno detto che potrebbero  essere attacchi di panico … •… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a  volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un  padre fallito … però non è sempre così … •… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono  fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma  me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio  ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …
• Valutazione psichiatrica – Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione – Valutare i rischi immediati – Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che  potrebbero aver Modificato i sintomi Influire sulla terapia e la prognosi – Fondamentale la tecnica del colloquio! Domande aperte Domande chiuse Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 
Esempi di domande • • • • • • Domande aperte Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale? Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo? E...? C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa  che la preoccupa)? Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della  sua storia personale e del contesto familiare nel quale è  cresciuto) Ci sono delle domande che vorrebbe pormi? Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May  1997; 314: 1536 
Domande aperte • Vantaggi: – dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di  esprimersi secondo il proprio punto di vista – risposte spontanee, più emotive • Svantaggi: – risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete – argomenti selezionati dal pz
Esempio di un colloquio a domande aperte • • • • • • • • • • • " che cosa l'ha condotta qui, signora? " " mi sento sempre stanca." " stanca?" " perché non riesco dormire bene." " che cosa c'è che non va nel suo sonno? " " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.” “Bene, in che senso sonno non riposante? "  " io credo... non so...  " intende che si rigira nel letto? " " no, non mi sembra... “ " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in  cui è andata letto? " • " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la  mezzanotte "
Esempio di un colloquio a domande aperte • " sì... " • " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa  per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e  non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto  difficile alzarsi." • " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante  la notte." • " si, è così." • " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata." • " esatto " • " accade più frequentemente dopo una notte agitata? " • " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene  e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino " • " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la  notte sentirsi stanca nelle ore mattutine."  • " si, è così."
Domande chiuse • Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)? • Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo  lavoro)? • Ha mai avuto esperienze simili nel passato? • Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente?  • In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi? • Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando  sembra che non ci sia nessuno?
Domande chiuse • Vantaggi: – focus ristretto, scelto dal medico, precisione – risposte veloci, chiare • Svantaggi: – Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche – il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste
Esempio di un colloquio “troppo” chiuso •T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a  fare questo colloquio, è esatto? •T: “Bene. Quanti anni ha?” •T: “Ha dei parenti?” •T: “Fratelli e sorelle “ •T: “Quanti?” •T: “Lei è il più giovane?” •T: “Qualcuno di loro si è ammalato di  disturbi psichiatrici?” •T: “I suoi genitori sono viventi?” •P: “Si.” •P: “47” •P: “Che cosa intende?” •P:“Si “ •P:“Tre “ •P:“No.” •P:“No”   •P: “No, mia madre è morta un  me..” •T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie  psichiatriche? •P: “Non mi pa…”
Esempio di un colloquio a domande chiuse •T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior  parte delle malattie psichiatriche sono  ereditarie.” •T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto  di allucinazioni?” •T: “Ha mai delirato?” •T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce  l’avessero con lei?” • T: “Ha mai avuto delle compulsioni?” • T: “Ha mai avuto malattie immaginarie?  Disturbi somatoformi?” • T: “Ha avuto delle amnesie?” •P: “No” •P: “No” •P: “No” •P: “No” •P: “Complu…No” •P: “No”  P: ”Non mi ricordo…”
COSA FARE – Permettere al paziente di narrare la propria  storia – Prendere il paziente “sul serio” – Lasciare tempo alle emozioni del paziente  – Indagare i pensieri su suicidio, violenza – Dare rassicurazione laddove possibile – Iniziare una relazione costruttiva e “vera” – Ricordare che “ascoltare” è “fare”! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 
COSA NON FARE • Non utilizzare domande chiuse troppo presto • Non porre più attenzione al “caso” che al paziente • Non essere troppo rigidi o disorganizzati:  esercitare un controllo flessibile • Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti • Non prendere come “tecnici” i termini  medici/psichiatrici che il paziente usa (es.  depressione)  Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 
RICORDARSI DI: – Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non  un interrogatorio! – Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le  parti per o contro il paziente  Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May  1997; 314: 1536 
ALTRE TECNICHE UTILI CHIARIFICAZIONE: – SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”) – VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) – DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca,  qualche pasticca, chi non se la cala?) – SONDARE: molti pz assegnano un significato  particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di  identificare la logica del pz • Perché pensa che l’abbiano portata qui? • Perché pensa che accadano queste cose? • E’ possibile che le cose vadano diversamente?
ALTRE TECNICHE UTILI CONDUZIONE – CONTINUARE (“mi dica di più”) – ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso  nervosa…) – VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) – RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un  altro argomento – TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su  argomenti diversi creando connessioni causa-effetto,  temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso  parliamo di…”)
• Valutare i rischi!
Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane,  isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente • • • • • • • • Precedenti idee o comportamenti suicidari Gravi sintomi  depressivi Abuso di alcool o sostanze illecite  Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia) Malattie fisiche dolorose o disabilitanti  Recente ospedalizzazione in Psichiatria  Dimissioni volontarie contro parere medico Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm  (autolesionismo) • Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) • Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es.  lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental  health: Common mental health problems in primary care,  BMJ, May 1997; 314: 1609 
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. Descrizione generale A. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale,  abbigliamento B. Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e  irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri C. Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole,  ostile, sospettoso, seduttivo, etc… 
Disturbi del Comportamento Psicomotorio • • • • • • • • • • • • • IMPULSIVITA’ ECCITAMENTO PSICOMOTORIO RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO ARRESTO PSICOMOTORIO CATATONIA CATALESSIA- FLESSIBILITA’ CEREA NEGATIVISMO MANIERISMO STEREOTIPIE ACATISIA DISTONIA ASTASIA-ABASIA TICS
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 2. Umore ed affettività A. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la  percezione che il soggetto ha del mondo  eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile A. Affettività: attuale risposta emozionale del paziente appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata,  appiattita, labile
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 3. Linguaggio – quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo – velocità accelerazione – tono di voce volume eccessivamente alto o basso – qualità disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 4. Sensopercezione Attività  conoscitiva  che  avviene  attraverso  gli  organi di senso, si integra con le conoscenze  precedenti,  i  ricordi  e  le  attività  psichiche  globali – quantità Iperestesie / ipoestesie – qualità Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni,  Allucinosi
ALLUCINAZIONE = falsa percezione  sensoriale non associata a stimoli esterni  reali. • modalità sensoriale – – – – – uditive visive olfattive gustative somatiche • Relazione con lo stato affettivo – congrue all’umore – incongrue all’umore
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero Racchiude  le  facoltà  più  superiori  e  la  capacità  critica per cui una persona è in grado di: – Relazionarsi con la realtà – Derivare concetti dal contatto con la realtà – Produrre giudizi sulla realtà A. Forma del pensiero A. Contenuto del pensiero
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero A. Forma del pensiero - quantità e velocità dei contenuti ideativi coerenza dei nessi associativi espressione nel linguaggio         In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di  idee  che  fluisce  ordinatamente  da  una  premessa  (A)  ad  una  conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi (C, …).
Disturbi formali del pensiero • Accelerazione  Fuga delle idee • Rallentamento  Blocco • Impoverimento • Circostanzialità • Tangenzialità • Deragliamento • Disorganizzazione • Illogicità • Perseverazione  • Assonanze • Neologismi • Ecolalia quantità e velocità coerenza dei nessi associativi anomalie nel linguaggio
ACCELERAZIONE  FUGA DELLE IDEE La  velocità  associativa  aumenta  e  i  concetti  (D,…)  sviluppati  durante  il  percorso  dalla  premessa  (A)  alle  conclusioni  (B)  eccedono  quelli  normalmente evocati (C,…). RALLENTAMENTO  BLOCCO La velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i  concetti  sviluppati  (C,…)  durante  il  percorso  dalla  premessa  alle  conclusioni sono diminuiti. IMPOVERIMENTO
CIRCOSTANZIALITA’ TANGENZIALITA’ Il pensiero fluisce lungo un percorso marginale rispetto a quello  percorribile normalmente per giungere a conclusioni attinenti alla  finalità (B). Anche la stessa finalità è raggiunta in maniera marginale  (B1). I concetti esposti lungo il percorso si trovano comunque  sempre ad una medesima distanza logica da quelli normalmente  evocati.
DERAGLIAMENTO Il percorso associativo devia verso concetti (D,E,F,G,H,…) non inerenti  alle conclusioni e la capacità di perseguire una finalità (B) viene perduta. 
ILLOGICITA’ Il  pensiero  non  raggiunge  le  proprie  conclusioni  in  accordo  alla  finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili  (linee  ondulate)  evocando  concetti  (D,E)  apparentemente  senza  alcuna relazione tra loro.
PERSEVERAZIONE Nel  giungere  alla  conclusione  coerentemente  con  la  finalità  (B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…). ASSONANZE ECOLALIA NEOLOGISMI
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobie
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobie idee suicide ed omicide
Delirio Idea  falsa  ed  immodificabile  caratterizzata  da  straordinaria  falsa immodificabile convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non  derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto • • • • • Alterato giudizio della realtà Certezza soggettiva  Incorreggibilità Impossibilità o falsità dei contenuti DD con le idee prevalenti
Classificazioni del delirio: • Stato di coscienza: confuso o lucido coscienza • Struttura: elementare o sistematizzato   Struttura • Insorgenza: primario Insorgenza - percezione delirante - rappresentazione delirante - intuizione delirante secondario • Umore: congruo o incongruo Umore
• Contenuti di pensiero:  pensiero - DI PERSECUZIONE - DI RIFERIMENTO - DI INFLUENZAMENTO - DI COLPA, DI INDEGNITA’ , DI ROVINA - DI NEGAZIONE O NICHILISTICO - DI GRANDEZZA - DI GELOSIA - MISTICO - IPOCONDRIACO - DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO - CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI
DE IRIO DI P RSE L E CUZIONE Il soggetto è convinto che l’ ambiente esterno gli sia in qualche modo ostile o voglia arrecargli danno. • delirio di veneficio • fissità tematica • alta strutturazione • autocentrismo - schizo fre nia - disturbo de lirante
DE IRIO DI RIF RIM NT L E E O Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona. • delirio di persecuzione • autocentrismo - schizo fre nia
DE IRIO DI INF UE L L NZAM NT o DI CONT OL O E O R L Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà. • inserimento del pensiero • furto del pensiero • trasmissione del pensiero •controllo del pensiero - schizofrenia
DE IRI DI COL A, DI INDE L P GNIT A’, DI ROVINA Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti. DE IRIO DI NE L GAZIONE O NICH IST IL ICO Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante. - disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici
DE IRIO DI GRANDE L ZZA Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti. • delirio ambizioso • delirio erotomanico • delirio megalomanico • delirio genealogico • delirio inventorio • delirio di enormità
DE IR DI GE OSIA L IO L Il soggetto è convinto dell’ infedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di indizi del tradimento con interpretazione di fatti e osservazioni anche irrilevanti. DE IR M ICO L IO IST convinzione di comunicare direttamente con Dio o di  essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio
DE IRIO IP L OCONDRIACO Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica o di un’ alterazione morbosa del proprio corpo in assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile. DE IRIO DI T L RASF ORM AZIONE CORP ORE A DE IR DI T L IO RASF ORM AZIONE COSM ICA DE IR M T M SICOSICO L IO E E P
CONT NUT DE IRANT RARI E INSOL I E I L I D IT SINDROME DI CAPGRAS: convinzione delirante CAPGRAS che se stessi o uno dei familiari sono stati sostituiti da un’ altra persona; si può presentare in diverse varianti tra cui la duplicazione di sé e la duplicazione di oggetti inanimati. SINDROME DI FREGOLI: convinzione delirante FREGOLI di riconoscere persone della propria famiglia in sconosciuti.
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobie
Pensiero Dominante Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa. •IDE A P E R VAL NT : E E contenuto ideativo accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri. •IDE A OSSE SSIVA: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.
Esame delle condizioni mentali  Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobia
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
Coscienza  Coscienza • Quanto viene effettivamente vissuto in un  determinato momento • Si esprime nello stato di veglia e comporta  l’integrità della vigilanza • Analisi di: – ampiezza del campo di coscienza – lucidità dello stato di coscienza – orientamento nel tempo
Coscienza  Coscienza • Alterazioni quantitative – Ampliamento dello stato di coscienza – Alterazione ipnoide – Alterazione crepuscolare • Alterazioni qualitative – Alterazione oniroide  – Alterazione onirica
Quadri clinici Delirium = stato confusionale acuto  a rapida insorgenza  transitorio, con andamento fluttuante, caratterizzato da – – – – – – – – ridotte capacità attentive pensiero disorganizzato tendenza all’addormentamento disturbi percettivi disturbi del ritmo sonno veglia variazioni delle attività psicomotorie disorientamento temporale spaziale e nella persona deficit mnesici di fissazione e rievocazione Cause - organiche
Stati confusionali secondari – – – – – psicosi acuta  - disturbo oniroide  schizofrenia stati maniacali depressione disturbi dissociativi • fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato  crepuscolare  • disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare
Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o  esperienza dell’Io Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di  distacco e di estraneità  – autopsichica – somatopsichica – allopsichica o derealizzazione  • • • • • • disturbi cerebrali organici - epilessia temporale stati tossici (allucinogeni) disturbi d’ansia depressioni sindromi schizofreniche disturbo di depersonalizzazione
Attenzione • Attività di processi mentali centrali che aumentano la  risposta a determinati stimomi mentre altri sono inibiti o  ignorati • Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione),  divisa • Disturbi quantitativi - aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia • Disturbi qualitativi - distrazione - astrazione • Forme cliniche di deficit dell’attenzione - primario - secondario
Memoria  Memoria • Funzione della psiche che permette di  fissare ed immagazzinare i dati con la  facoltà di poterli riportare alla coscienza  localizzandoli spazio-temporalmente • Componenti • Tipi
Disturbi della memoria • Alterazioni quantitative – Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie  lacunari, anterograda e retrograda) • Alterazioni qualitative – Paramnesie – Pseudoamnesie 
Orientamento Disturbi dell’orientamento  • nel tempo • nello spazio • persona
Intelligenza “capacità operative che consentono di capire,  ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente  le conoscenze precedenti e gli elementi del  pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere  situazioni nuove”  Disturbi dell’intelligenza • Ritardo mentale • Demenza • Intelligenza e disturbi psichiatrici
Altre capacità cognitive • Capacità visuospaziali • Pensiero astratto
Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
Insight Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla  situazione. riconoscere l’aspetto patologico del suo  funzionamento mentale
Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia
Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia
Depressione e mania mania Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento umore normale depressione Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti
Disturbi dell’umore Depressione unipolare Disturbi bipolari • • Comune 10% pop,  F:M=2:1  • • Rari, <1% pop generale F/M=1  • • Solo episodi depressivi Patologia ricorrente • Caratterizzati dall’alternanza di  fasi maniacali e depressive Talvolta solo fasi ipomaniacali • Prognosi buona, specie forme  non cronicizzate Trattamento con farmaci  antidepressivi • • • • Prognosi non eccellente Trattamento con farmaci  stabilizzatori dell’umore,  limitazioni: vita regolare
Depressione  E. Munch, “Malinconia” (1892)
EZIOLOGIA Eziologia della depressione Fattori Fattori genetici genetici Fattori Fattori evolutivi evolutivi Tratti di carattere Tratti di carattere e stili di vita e stili di vita Malattie Malattie fisiche fisiche Life Events Life Events Episodio Episodio depressivo depressivo
EZIOLOGIA EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE 1) condizioni predisponenti di base (geneticamente determinate) 2) condizioni relative alle fasi più importanti  dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocità,  vissuti di perdita e abbandono) 3) eventi di vita stressanti/supporto affettivo diminuzione di neurotrasmettitori (serotonina, noradrenalina, dopamina) in specifiche aree cortico-cerebrali
EZIOLOGIA Biologia della depressione Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali  del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e  serotonina (5HT). Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con  disfunzioni neuroendocrine. Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM,  aumentata densità REM, anomala distribuzione  circadiana del sonno REM, riduzione del sonno  ad onde lente.
EZIOLOGIA 1. Genetica • Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di  depressione – se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di  probabilità che anche l’altro gemello ne soffra – i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione  hanno il 15% di probabilità di ammalarsi – i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa – il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa • I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati  fin dalla prima infanzia presentano un rischio di  depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della  famiglia adottante
EZIOLOGIA 2. Perdite precoci • I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello  sviluppo risultano maggiormente predisposti alla  depressione da adulti • La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio • Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a  maggior rischio di depressione
EZIOLOGIA 3. Eventi della vita • Alcuni eventi della vita comportano un  significativo rischio di depressione – – – – perdita di persone amate e significative assistenza ai malati perdita del lavoro, trasferimenti cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o  cambiamenti nel lavoro o in famiglia) – conflitti cronici  – difficoltà economiche, superlavoro – mancanza di supporto
CLINICA Un caso tipico esordio Il signor M ha 45 anni, è sposato e lavora in una ditta di trasporti. E’  una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed è  soddisfatto della propria esistenza. La madre aveva sofferto di depressione. Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e  molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via. Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza  particolari conseguenze. Sei mesi dopo la dimissione dall’ospedale, chiede aiuto al medico  per l’insorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo,  svogliatezza, ansia ed insonnia.
CLINICA Un caso tipico sintomatologia Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto,  ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato. Aveva molte difficoltà a dormire e sentiva di non avere energia.  Aveva perso lucidità.  Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere  concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri. Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro. 
CLINICA Continuum depressivo 30 25 % 20 15 Non casi sottosoglia depressione 10 5 0 1 sintomo 2 sintomi 3 sintomi 4 o più
CLINICA EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o di piacere. 1) Umore depresso (oppure  umore  irritabile  nei  bambini  e  negli  adolescenti)  per  la  maggior  parte  del  giorno,  quasi  ogni  giorno,  come riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri.  2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per  la  maggior  parte  del  giorno,  quasi  ogni  giorno  (come  indicato  dalla  presenza  di  apatia  per  la  maggior  parte del tempo, riferita dal soggetto od osservato da altri.)
CLINICA 3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non  dovuto  a  diete (per es. più del 5% del perso corporeo  in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi  ogni  giorno  (nei  bambini  considerare  l’incapacità  a  raggiungere  i  normali  livelli  ponderali. 4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.  5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi  ogni  giorno  (osservato  dagli  altri,  e  non  soltanto  sentimenti  soggettivi  di  essere irrequieto o rallentato). 6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. 7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che  possono  essere  deliranti)  quasi  ogni  giorno  (non  soltanto  autoaccusa o sentimenti di colpa per  il fatto di essere ammalato).
CLINICA 8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi  ogni giorno (come riferito dal soggetto o  osservato da altri). 9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio
CLINICA B) I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
CLINICA D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).     ipotiroidismo). (criterio d’esclusione organico)
CLINICA DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE MEDICHE - Depressione ad eziologia medica - Depressione precipitata da patologie mediche -Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine -Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali) - Depressione concomitante a patologie mediche - Depressione iatrogena
CLINICA E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. (criterio d’esclusione psicologico)
Lutto  = processo di elaborazione attiva di un evento traumatico di     perdita che si conclude con una posizione psicologica     diversa da quella iniziale  = stato transitorio che si estingue spontaneamente Fasi del lutto  1) 2) 3) 4) 5) 6) Negazione (evitamento psicologico) Reazione d’allarme Ricerca dell’oggetto perduto  Rabbia (eventualmente colpa) Sensazione di vuoto  Modificazione della propria identità
CLINICA “Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia 1. Descrizione generale  RALLENTAMENTO o AGITAZIONE 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione  PERVASIVO ↓ TONO UMORE ANEDONIA DISTURBI FORMA PENSIERO IDEE DI COLPA E DI MORTE 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive ↓ CONCENTRAZIONE ↓ ATTENZIONE 7. Insight ↓↑ SONNO ↓↑APPETITO
CLINICA Episodio depressivo Esordio • Brusco: improvvisa o rapida comparsa di  sintomatologia • Graduale: presenza di sintomi prodromici quali  labilità emotiva, astenia, insonnia, cefalea, ridotto  interesse sessuale, scarso appetito, difficoltà di  concentrazione, diminuzione di interesse nelle  normali attività Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999  
CLINICA Fase di stato Sintomatologia:  piuttosto  uniforme  nei  diversi  episodi.  Sono  individuabili  alcune  varietà  fenomeniche  (con  melanconia,  sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica) Complicanze:  gesti  autolesivi.  Abuso  di  alcolici,  benzodiazepine,  stimolanti.  Complicanze  di  natura  medica  (disidratazione,  squilibri  idroelettrolitici,  malattie  fisiche  intercorrenti) Durata:  variabile,in  rapporto  anche  all’intervento  terapeutico  (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999  
CLINICA Variazioni circadiane dei sintomi dell’umore: Oscillazioni dell’intensità dei sintomi all’interno delle 24 ore. Più frequente è il miglioramento serotino.
CLINICA Risoluzione • Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di  un disturbo bipolare • Graduale: attenuazione graduale della  sintomatologia con fluttuazione della gravità e  ritorno ai precedenti livelli di adattamento • Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il  persistere di “sintomi residui” Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999  
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari:  . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico
• Episodio singolo: un Episodio Depressivo Maggiore singolo: • Ricorrente: due o più Episodi Depressivi Maggiori  Ricorrente:           Per  considerare  separati  gli  episodi  deve  esserci  un  intervallo  di  almeno 2 mesi consecutivi durante il quale non risultano soddisfatti  i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore • Disturbo distimico: Stessi  criteri  della  depressione,  ma  sono  sufficienti 2 o + sintomi persistenti per almeno una durata di 2 anni • Episodio  non  meglio  inquadrabile  come  Disturbo  Schizoaffettivo,  e  non  sovrapposto  a  Schizofrenia,  Disturbo  Schizofreniforme,  Disturbo  Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato • Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un  Episodio  Ipomaniacale  (esclusi  episodi    simil-maniacali,  simil-misti  o  simil-ipomaniacali indotti da sostanze, da  trattamenti, dovuti agli effetti  fisiologici diretti di una condizione medica generale)
EPIDEMIOLOGIA Disturbo Depressivo Maggiore (1) • A livello mondiale: 121 milioni di persone • Prevalenza 2004: Mondo Paesi più industrializzati 1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore 2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica 3) Depressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari 4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze WHO - The global burden of disease: 2004 update   • Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV Mathers CD, Loncar D (2006) • Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi    diretti: $12 miliardi  indiretti: $33 miliardi  dovuti all’aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi Greenberg et al. (1996)
EPIDEMIOLOGIA Disturbo Depressivo Maggiore (2) - Prevalenza: prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%: Prevalenza nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2% - Distribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con Sesso un rapporto tra i sessi di 2 a 1 - Età di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età, esordio dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio si colloca tra i 25 e i 40 anni. - Familiarità: Il risultato di studi sulla componente genetica Familiarità indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale.
EPIDEMIOLOGIA Disturbo Distimico - Prevalenza: studi controllati indicano che il disturbo ha una prevalenza del 3% circa, con stima del 2.3% nella popolazione italiana. Nella popolazione psichiatrica arriva anche al 36%. - Genere: rapporto tra i sessi di F:M=2:1. - Età di esordio: tende a essere precoce, età media tra i 18 e i 45 anni - Conseguenze: a) complicanze psichiatriche: si sviluppa frequentemente nel tempo un disturbo d’ansia (più spesso disturbo da attacchi di panico, fobia sociale, disturbo d’ansia generalizzata) o un episodio depressivo maggiore, configurando in questi casi quadri clinici complessi sia in termini sintomatoligici che di intervento farmacologico b) condotte di abuso: abuso d’alcool e /o benzodiazepine come autoterapia ma che spesso finisce per indurre seri problemi di dipendenza.     
Forme di depressione • Depressione agitata • Depressione apatica • Depressione ipocondriaca, anziani • Depressione melanconica • Depressione atipica • Depressione psicotica
Depressione melanconica Presente se più di 4 dei seguenti aspetti sono presenti: • Anedonia • Perdita di reattività (Perdita di reattività emozionale verso gli  eventi e le circostanze che normalmente procurano gioia) • Una qualità particolare di umore depresso, esperito come  nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di  una persona amata • Depressione regolarmente peggiore al mattino • Risvegli precoci (>2 ore prima) • Ritardo o agitazione psicomotorio • Marcata perdita di appetito • Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese • Sentimenti di colpa eccessivi
Depressione atipica • Reattività dell’umore (cioè, l’umore si risolleva  in risposta ad eventi positivi attuali o potenziali) • Due (o più) delle seguenti caratteristiche: 1. significativo  incremento  ponderale  o  aumento  dell’appetito 2. ipersonnia 3. “paralisi plumbea” (cioè, sensazione di pesantezza  o di avere le braccia e le gambe di piombo) 4. un  quadro  duraturo  di  ipersensibilità  al  rifiuto  interpersonale  (non  limitato  agli  episodi  di  alterazione  dell’umore)  che  determina  una  compromissione sociale o lavorativa significativa.
Depressione psicotica Presenza di deliri o allucinazioni (tipicamente uditive nell’episodio  attuale) •Congrue all’umore:  il  contenuto  è  completamente  coerente  con  i  tipici  temi  all’umore depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione  meritata – deliri  di  colpa  (es.:  essere  responsabile  della  malattia  di  una  persona  amata) – delirio  di  meritare  punizione  (es.:  essere  puniti  per  inadeguatezza  personale),  – deliri nichilistici (per es.: distruzione del mondo o personale),  – deliri  somatici  (per  es.:  avere  il  cancro  o  che  il  proprio  corpo  si  stia  “decomponendo”)  – deliri di rovina (per es.: essere in condizioni di bancarotta).  – voci che rimproverano la persona per difetti o peccati •Incongrue all’umore:  il  contenuto  non  coinvolge  i  tipici  temi  depressivi  di  all’umore inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata.  – deliri  persecutori  (non  il  tema  depressivo  di  meritare  di  essere  perseguitato),  – deliri di inserzione del pensiero (cioè, i pensieri non sono i propri)  – deliri  di  trasmissione  del  pensiero  (cioè,  gli  altri  possono  ascoltare  i  pensieri dell’individuo) – deliri  di  influenzamento  (cioè  le  azioni  dell’individuo  sono  controllate  dall’esterno)
QUADRI CLINICI PARTICOLARI - Depressione con manifestazioni ansiose: . Sindrome ansioso-depressiva . Comorbidità con disturbo di panico
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tristezza Disturbi dell’Umore Problemi di vita Lutto Disturbi d’adattamento Disturbi d’Ansia Soggetto con sintomi di depressione Dist. Somatoformi Disturbo dell’Umore da Condizione Medica Generale Dist. Personalità Dist. Psicotici Depressione Maggiore Distimia Depressione NAS Disturbo Bipolare Disturbo dell’Umore da Uso/Abuso di Sostanze
Valutazione di una sindrome depressiva • Gravità sintomatologica • Disabilità • Comorbidità • Età particolari • Coping • Fattori stressanti • Supporto • Cronicità • Personalità
N° ITEM 1 Umore depresso 0-4 2 Sentimenti di colpa 0-4 3 Suicidio 0-4 4 Insonnia iniziale 0-2 5 Insonnia centrale 0-2 es. 6 Insonnia ritardata 0-2 Scala di Hamilton (HAM-D) 7 Lavoro e interessi 0-4 8 Rallentamento 0-4 9 Agitazione 0-4 10 Ansia psichica 0-4 11 Ansia somatica 0-4 12 Sintomi somatici gastrointestinali 0-2 13 Sintomi somatici generali 0-2 14 Sintomi genitali 0-2 15 Ipocondria 0-4 16 Perdita di peso 0-3 A secondo il paziente 0-3 B valutazione obiettiva 0-3 17 Insight 0-2 18 Variazioni diurne • Gravità sintomatologica PUNTEGGIO A mattina o sera 0-2 B entità delle variazioni 0-2 19 Depersonalizzazione e derealizzazione 0-4 20 Sintomi paranoidei 0-3 21 Sintomi ossessivi e compulsivi 0-2
• Disabilità Limitazioni causate dalla depressione in:  Attività fisicamente impegnative  Attività lavorativa  Compiti e doveri familiari  Rapporti con amici ed altre persone  Cura di se e della salute
• Comorbidità RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PZ CON DEPRESSIONE MAGGIORE Kessler, 1995 Mania 16.9 Distimia 12.8 Panico 12.7 OCD 6.4 Fobia 3.5 Droghe 3.5 Alcool 1.9
• Età particolari Depressione nell’adolescente • Si può manifestare in forma atipica rendendo più difficile la diagnosi • Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari • Frequente comorbidità – disturbi d’ansia 46% – distimia 36% – ADHD 35% – disturbi della condotta 31%
Depressione nell’anziano • La prevalenza della depressione nell’anziano è paragonabile a quella dei pazienti più giovani. • Mentre nei giovani i fattori di rischio sono prevalentemente di ordine psicosociale, nell’anziano le malattie fisiche giocano un ruolo importante • Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso – Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi) – Meccanismi psicologici (demoralizzazione) – Disabilità e limitazioni • La depressione nell’anziano è più disabilitante che nel giovane • Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento
Depressione e demenza • in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni morfofunzionali SNC • alcune forme depressive ad esordio tardivo possono rappresentare manifestazioni precoci di demenza • La depressione nell’anziano può assumere aspetti di “pseudodemenza” – alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria, concentrazione, orientamento) e bradipsichismo • In caso di doppia diagnosi – la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la qualità di vita e la compliance – un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono dell’umore
Segni e sintomi sovrapponibili in depressione e demenza • • • • • • impoverimento dell’affettività povertà del linguaggio rallentamento, deficit di concentrazione diminuzione degli interessi e delle attività insonnia apatia
CARATTERISTICHE DISTINTIVE TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA Demenza insorgenza insidiosa progressione lenta paziente non consapevole confabulazioni il paziente sminuisce la disabilità comportamento congruo all’entità del deficit spesso mancanza di risposte peggioramenti notturni umore incongruo scarsi sintomi vegetativi precedenti psichiatrici non frequenti rischio di suicidio basso Pseudodemenza depressiva insorgenza improvvisa progressione rapida paziente consapevole disturbi della memoria enfasi della disabilità comportamento spesso incongruo all’entità del deficit risposte globali (per es. “non so”) non variazioni notturne umore depresso frequenti sintomi vegetativi precedenti psichiatrici rischio di suicidio elevato
TRATTAMENTO Gestione della Depressione A. Alleanza terapeutica B. Informazione e Counselling C. Trattamento con farmaci antidepressivi D. Psicoterapia E. Supporto alla famiglia
TRATTAMENTO Gestione della Depressione A. Alleanza terapeutica E’ cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente. Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei pazienti cosi come dei loro familiari. La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e contro transfert anche se non sono direttamente affrontati nel trattamento. Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente della famiglia Validazione delle esperienze del paziente
TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (1) La depressione è una malattia con alterazioni biologiche significative La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia La depressione non può essere vinta con uno atto di volontà (devo farcela da solo!) Sono oggi disponibili trattamenti efficaci
TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (2) Si attribuisce al paziente il ruolo di malato, che gli consente di ricevere le cure  Il ruolo di malato – Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità – Deve essere abbandonato al più presto – Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo aiuta a guarire • Il ruolo di malato come alternativa ad una visione moralistica della depressione
TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (3) Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e cambiamenti che potrebbero essere dettate da idee pessimistiche Consigliare riposo
TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (4) Suicidio: vigilanza contro l’emergenza di impulsi distruttivi contro se e gli altri – – – – Conflitti Uso di sostanze Idee di suicidio Anamnesi di impulsività e violenza • Il suicidio è un rischio non trascurabile • Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio
TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (5) Sintomi fisici: Discutere la correlazione tra eventuali sintomi fisici e depressione Sintomi fisici parte del quadro clinico Sintomi fisici come causa della depressione Idee di suicidio Sintomi fisici non spiegabili e comportamento abnorme di malattia in associazione alla depressione
TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (6) Life events: La comparsa della depressione è spesso associata a life events Morte di un parente, divorzio, separazione Lesione o malattia personale Licenziamento o pensionamento Peggioramento della condizione finanziaria Conflitti cronici in casa o sul lavoro Cambiamenti importanti (residenza, scuola, etc..) La gestione dei life events si articola su tre piani Oggettivo: riconoscimento del life event Emotivo: vissuto del paziente Gestione del problema
TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (7) Compliance: I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad esprimere chiaramente le loro preoccupazioni rispetto all’aderenza alla terapia ed enfatizzare l’importanza della collaborazione per un trattamento efficace. La compliance si migliora anche riconoscendo gli effetti collaterali dei trattamenti e condividendo il disagio che causano al paziente Spiegare la prognosi positiva
Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (8) Riguardo alla natura della all’assunzione della terapia: malattia e Informare il paziente della possibilità di oscillazioni dell’intensità dei sintomi nell’arco delle 24 ore e da un giorno con l’altro, la possibilità di comparsa di idee “strane” (sia di tipo delirante, sia di tipo suicidario). Consigliare rispetto all’opportunità di assumere la terapia, con particolare riguardo al tempo di latenza della terapia, e informare su perché si sceglie una determinata molecola nel suo specifico caso. Una volta risolto l’episodio depressivo, spiegare al paziente la tendenza del disturbo a ripresentarsi nel tempo e l’importanza, quindi, di una terapia di mantenimento.
TRATTAMENTO Gestione della Depressione C. Trattamento con farmaci antidepressivi Il trattamento di un disturbo depressivo deve essere iniziato con gli antidepressivi Il medico curante dovrebbe avere familiarità con l’utilizzo di due o tre composti ad attività antidepressiva, prestando particolare attenzione al loro range di efficacia Se il paziente non risponde entro 3 settimane alla terapia prescritta, dovrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di un cambiamento di terapia
Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco scelto nei tempi previsti, controllando gli effetti collaterali acuti. Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane dal raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco, è opportuno prendere in considerazione l’opportunità di modificare il trattamento, ricorrendo ad una molecola con profilo farmacologico diverso. Nel momento in cui si prescrive una terapia antidepressiva occorre sempre indagare e prevedere la possibilità di comparsa di ideazione suicidaria.
CRITERI DI SCELTA DELL’ANTIDEPRESSIVO Anamnesi psicofarmacologica Quando un antidepressivo si è dimostrato efficace nel trattamento di un episodio precedente (controllare dosaggio e tempi di assunzione) è da considerare di prima scelta e va prescritto anche negli episodi successivi. Anamnesi Psicofarmacologica FamiliareSe si tratta di un primo episodio o comunque del primo episodio da trattare ed in assenza di altri criteri di scelta, si può utilizzare il medesimo antidepressivo risultato efficace in un consanguineo affetto. Patologie organiche concordanti Ricordati che: I triciclici son controindicati in: - Cardiopatie - Ipertrofia Prostatica - Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI sono controindicati in: - gastriti ricorrenti non trattate - ulcera peptica
Gestione della Depressione D. Psicoterapia Gestione psichiatrica – componente essenziale di ogni approccio terapeutico Psicoterapie specifiche per il trattamento della depressione – IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni – orientate alla risoluzione della sindrome depressiva Psicoanalisi – orientata alla modificazione della personalità – trascende la sintomatologia attuale
Psicoterapie cognitive, comportamentali ed interpersonali nel trattamento ambulatoriale della depressione Brevi, standardizzate, specifiche Le psicoterapie specifiche per la depressione sono significativamente più efficaci di interventi di supporto psicologico aspecifici Non vi sono evidenze forti che alcuna delle forme di psicoterapia specifica per la depressione sia superiore ad altre. Le psicoterapie specifiche per la depressione sono risultate di efficacia comparabile agli antidepressivi in trial clinici randomizzati. Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme più gravi e melanconiche
Psicoterapie psicodinamiche e psicoanalisi Originano dalla concettualizzazione della psicodinamica della depressione di Freud, che attribuisce importanza fondamentale alla relazione ambivalente con l’oggetto perduto che risulta in rabbia repressa diretta contro il se, auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi In individui vulnerabili che sono eccessivamente sensibili alle perdite e che usano la formazione reattiva e l’introversione dell’aggressione come meccanismi di difesa per controllare gli impulsi aggressivi, il riconoscimento e la modificazione di questi meccanismi psicodinamici è di importanza centrale Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime fasi del trattamento della depressione, le energie emotive o le capacità cognitive richieste da trattamenti psicoterapici orientati all’insight. Questi trattamenti, se indicati, possono essere intrapresi successivamente nel corso del miglioramento.
• La psicoterapia può avere un ruolo nella terapia di mantenimento, sola o associata agli antidepressivi, per aiutare il paziente a gestire i problemi sociali ed interpersonali che sono conseguenze o triggers della depressione ricorrente (Weissman, 1994). • I problemi psicosociali associati alla depressione (ridotta capacità lavorativa, difficoltà coniugali e familiari, problemi interpersonali) possono essere cause o conseguenze della depressione. • Nei pazienti con depressione ricorrente i problemi sociali ed interpersonali associati alla depressione spesso non si risolvono del tutto. • La persistenza di questi problemi può scatenare episodi successivi (Keller, 1992).
Antidepressivi o psicoterapia? • Alcuni pazienti apprezzano il trattamento psicoterapeutico e lo preferiscono al trattamento farmacologico • Pazienti che non possono ricevere un trattamento farmacologico, come ad es. le donne in stato di gravidanza, gli anziani, i pazienti che non tollerano il trattamento farmacologico. • Il trattamento farmacologico è in generale più diffuso del trattamento psicoterapico • Il trattamento farmacologico risponde a criteri di efficienza e consente di gestire un numero più elevato di pazienti • L’efficacia delle psicoterapie è disomogenea e dipendente dalla formazione e dalle caratteristiche personali dello psicoterapeuta. • Nelle forme più gravi e croniche di depressione la associazione tra antidepressivo e psicoterapia è molto efficace
Ruolo dell’esercizio fisico British Journal of Psychiatry 2002 Mather AS et al. Effect of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder Conclusioni: gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica
Gestione della Depressione E. Supporto alla famiglia La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di depressione, è ampiamente coinvolta Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è dovuto ad una malattia I familiari possono preoccuparsi molto I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare emotivamente i familiari Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente aggravano la malattia del paziente
• • • • Depressione nella medicina generale 1/20 visite per depressione >100 pazienti depressi in carico a ciascun MMG, la metà non riconosciuti come depressi 20% sviluppano depressione cronica Perché i pazienti non parlano della loro depressione: – – – – Imbarazzo Paura di annoiare il medico Evitare lo stigma Somatizzazione Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
Complicazioni della depressione 1. Alcol e sostanze 2. Idee di suicidio 3. Cronicizzazione
1. Alcol e sostanze • La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione • L’abuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe) può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale” • Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi
2. Depressione e suicidalità • Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità, rovina. • Le idee di morte possono essere più o meno gravi – – – – – – Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta Disinteresse per la vita e desiderio di morire Idee di suicidio Propositi di suicidio Formulazione di piani di suicidio Gesto suicidiario
Decorso dalla depressione • Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni • Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato • Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri • In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica • Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi
3. Cronicità della depressione • Un episodio singolo, di gravità moderata, in età adulta, reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito favorevolmente • In alcuni pazienti l’episodio depressivo è seguito da ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma possono guarire completamente anche senza terapia di mantenimento • Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede una terapia di mantenimento di lunga durata • In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento cronico
Fattori di rischio per la cronicità • • • • • • Età avanzata Persistenza di fattori stressanti Abuso di sostanze Non trattamento o trattamento inadeguato Temperamento Predisposizione biologica
Disturbo bipolare - Mania
LA MANIA L’alterazione dell’umore in senso euforico o maniacale può costituire un sintomo isolato nel contesto di diverse situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il sintomo depressione, oppure rappresenta il parametro fondamentale della Sindrome Maniacale.
Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo benessere, assolutamente diversa da quella esperita normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e delle proprie capacità.
Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove, manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e aggressivo.
CLINICA Episodio Maniacale Psicopatologia 1. Descrizione generale AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. ELEVAZIONE UMORE ESALTAZIONE, ECCITAMENTO Pensiero 6. DISTURBI FORMA PENSIERO Coscienza e capacità cognitive ↓ CONCENTRAZIONE ↓ ATTENZIONE ↓ SONNO ↓APPETITO
CLINICA Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwi, 1973) COMPORTAMENTO Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare. Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali comportamenti aggressivi. Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso bizzarra.
CLINICA UMORE Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il soggetto viene contrariato. Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità, rabbia e ostilità manifeste. Stadio III: chiaramente disforico; terrore, disperazione.
CLINICA IDEAZIONE Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con qualche deragliamento; accelerazione del corso del pensiero. Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa; deliri. Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi, allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento spazio-temporale; occasionali idee di riferimento.
CLINICA Esordio • Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo; più frequente quando l’episodio è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina). • Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilità.Talora la critica è ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di adattamento sociolavorativo. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA • Sintomatologia: sono descritte diverse varietà fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.) • Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali • Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
CLINICA IPOMANIA- DSM-IV (1994) A) Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale
CLINICA B) Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): 1. Autostima ipertrofica o grandiosità 2. Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo sole 3 ore di sonno) 3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
CLINICA 5. Distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti 6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria 7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati.
C) L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. D) L’alterazione dell’umore ed il cambiamento nel modo di agire sono osservabili da altri. E) L’episodio non è abbastanza grave da provocare un marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti manifestazioni psicotiche. F) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o ad una condizione medica generale (per es. , ipertiroidismo).
Condizioni organiche che possono determinare una sindrome maniacale secondaria: ENDOCRINOPATIE E DISTURBI METABOLICI • Morbo di Addison • Morbo di Cushing • Ipertiroidismo • Stati carenziali (per es. B12) • Dialisi • Complicanze anestesia generale MALATTIE INFETTIVE • Influenza • Sifilide • Encefalite di St. Louis • Encefalite Herpetica • AIDS da HIV MALATTIE NEUROLOGICHE • Sindrome Lobo Temporale • Sclerosi Multipla • Corea di Huntington • Epilessia • Vasculopatia cerebrale • Lesioni traumatiche emisfero dx • Neoplasie FARMACI O SOSTANZE • Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, Ldopa • I-MAO, anticolinergici • Alcool, allucinogeni, cocaina, amfetamina
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico
DIST URB B OL I IP ARI DIST URB B OL O IP ARE I Presenza di uno o più Episodi Maniacali. Criteri per l’ Episodio Maniacale: A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana B) durante il periodo di alterazione dell’ umore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo: 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno 3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità
6) aumento dell’ attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
DIST URB B OL O IP ARE II A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori. B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale. C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
DIST B CICL IM UR O OT ICO A) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta. C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
GL ST I M I I AT IST Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva. Criterio per l’ episodio misto: A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’ Episodio Maniacale che per l’ Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una settimana. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
EPIDEMIOLOGIA - Prevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione Prevalenza generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%. - Distribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il sesso Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi. - Età di esordio: L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce, esordio valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di episodi maniacali. - Familiarità: rischio di malattia per disturbo dell'umore nei Familiarità parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave
EPIDEMIOLOGIA - Relazioni con gli eventi di vita stressanti: E’ quindi anche difficile stressanti distinguere tra gli eventi che sono diretta ed immediata conseguenza della mania da quelli cosiddetti fattori stressanti, che potrebbero precedere come vero e propria causa principale o causa scatenante la fase maniacale.
TRATTAMENTO Gestione del paziente maniacale • • • • • Evitare contraddizioni dirette Distrazione Aiutare la consapevolezza di malattia Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico Rimandare • Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)
Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia
“ SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA , NATURALE O ARTIFICIALE , CHE MODIFICA LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’ MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ” OMS 1967 CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE •GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90) •DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti) •DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche) •FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt. farmacodinamiche)
Abuso di sostanze Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con: a- uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità ad adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa b- uso ricorrente della sostanza in situazioni fisicamente rischiose c- ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze d- uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza.
Dipendenza da sostanze Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con: 1- tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: tolleranza a- il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato b- un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza 2- astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: astinenza a- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza b- la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza
3- la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto 4- desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza 5- una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza o a riprendersi dai suoi effetti 6- interruzione o riduzione di importanti attività sociali , lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza 7- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.
• Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza fisica all’aumento delle dosi) e di sd da astinenza. • Sindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo astinenza la brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione acuta alla sostanza – causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti compulsivi alla ricerca della sostanza • Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione – causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza
Fattori che possono influenzare l’abuso di sostanze • • • • • • Fattori socio culturali, costi e reperibilità della sostanza Legalità/sanzioni sul suo utilizzo Età (giovani 13-29 anni sono a maggiore rischio) Sesso maschile Coetanei che ne facciano uso Fattori inerenti la personalità dell’ individuo possono avere influenza nel modo in cui un soggetto è capace di far fronte (coping) all’ assuefazione (addiction) e nella modalità con cui egli/ella può cercare aiuto
Doppia diagnosi • Tipo I: Disturbo psichiatrico  Abuso di sostanze – Autoterapia ? • Tipo II: Abuso di sostanze  Disturbo psichiatrico – Danno sul SNC (acuto, cronico) • Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno un’eziologia indipendente
Alcolismo secondario (= alcool come automedicazione) Quadri acuti di alcolismo Dipendenza da alcool Evoluzione uguale all’alcolismo primario
Classificazione Ecstasy Allucinogeni Psicostimolanti Cocaina Amfetamine LSD Mescalina Cannabinoidi Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo
Alcolismo Cenni storici (1) L’alcol rappresenta la più diffusa sostanza d’abuso  La natura multiforme degli effetti dell’alcool già noti nell’antichità presso molti popoli (sumeri, i babilonesi e gli egiziani). La cultura ebraica rimanda a Noè il primo caso di ubriachezza e di derisione da parte dei figli  L’attenzione ai danni d’organo che derivano dall’assunzione di alcolici: primi decenni del XIX secolo, iniziata per motivazioni non sanitarie ma per l’effetto sui livelli di produzione  La diagnosi di alcolismo, nel senso assunto dalla medicina moderna: Magnus Huss “Alcholismus chronicus” definiva il disturbo nel suo duplice versante fisico e psichico Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo
Alcolismo Cenni storici (2)  Da allora si sono alternate concezioni contrapposte rigidamente, ora medico biologiche, che riducevano l’alcolismo ad una patologia d’organo consegnandolo alle competenze del medico internista, ora etico morali che lo sottraevano all’area medica per attribuirlo a quello della devianza sociale come è stato per tutto il perido del proibizionismo  Con i primi anni ’60 si è assistito ad un rapido quanto rigido recupero del modello medico di malattia  La nosografia psichiatrica americana, che classicamente si fa risalire al DSM I (1952), inizialmente classificò l’alcolismo tra i disturbi di personalità considerandolo un sottotipo della personalità sociopatica  E’ con il DSM III (1980) ed il DSM III R (1987) che i disturbi da abuso di sostanze, tra i quali rienta anche l’alcolismo nelle sue varie forme, vengono separati dei disturbi di personalità e posti su un asse diverso (De Jong et al. 1993) e viene accolta la distinzione tra dipendenza ed abuso
Alcolismo Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo • • • L’epidemiologia dell’alcolismo risente di alcuni peculiari problemi metodologici riguardanti la forma e la qualità della rilevazione, la specificità e la sensibilità degli strumenti impiegati e il tipo di campionamento effettuato Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15 anni, e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni. In questa fascia della popolazione solo il 2 % ammette di aver bevuto eccessivamente fino all’ubriachezza almeno una volta negli ultimi tre mesi Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15% (8-10% maschi; 2-5 % femmine)
Uso di alcool Ambiente Individuo - genetica - personalità - famiglia - lavoro - abitudini Abuso di alcool Dipendenza alcolica - cultura - religione - informazione - legislazione - economia
Alcolismo DISTURBI DA USO DI ALCOOL Abuso Dipendenza DISTURBI INDOTTI DALL’ALCOOL Acuti: • Intossicazione • Delirium tremens Cronici: • Demenza persistente • Disturbo amnestico persistente • Disturbo psicotico indotto • Disfunzione sessuale indotta • Disturbo del sonno indotto
PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI DA ABUSO DI ALCOOL Disturbi neurologici • Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti • Dolorabilità alla compressione dei tronchi nervosi • Polinevrite alcolica Disturbi dell’apparato • Esofagite da reflusso gastrointestinale • Gastrite acuta • Duodenite Disturbi epatici emorragica cronica • Steatosi • Epatite alcolica • Cirrosi epatica Disturbi pancreatici • Pancreatite acuta subacuta acuta cronica
Sindromi neurologiche nell’etilismo • Intossicazione acuta Ebbrezza alcolica • Sindromi da astinenza Epilessia alcolica Delirium Tremens • Sindromi carenziali secondarie A. Sd. di Wernicke-Korsakoff B. Neuropatia periferica C. Neuropatia ottica D. Encefalomieloneuropatia pellagrosa • Sindromi associate A. Atrofia cerebellare B. Malattia di Marchiafava-Bignami C. Mielinolisi centrale del ponte D. Demenza alcolica • Sindrome feto-alcolica
Alcolismo Intossicazione alcolica  Disinibizione comportamentale (= aggressività, sessualità)  Labilità emotiva  Scarsa critica  Sintomi fisici variabili - Incoordinazione motoria - disartria - nistagno
Delirium tremens Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da disturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero, memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di coscienza, agitazione o ritardo psicomotorio. coscienza psicomotorio Disturbi psichici • disturbo di coscienza di tipo confuso-onirico • disorientamento rispetto all’ambiente • zoopsie (macrozoopsie e microzoopsie) • delirio professionale Disturbi somatici • tremore a scosse ampie • sudorazione profusa • ipertermia
Monitoraggio • • • Regolare registrazione dei parametri vitali Controllo ematologico periodico RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis) Strategie di gestione • • Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco luminoso Fornire al paziente punti di riferimento costanti Terapia farmacologica • • • • • • • Benzodiazepine EV Antipiretici centrali Abbondante idratazione parenterale Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici Ipotensivi se necessari Antibiotici di copertura Complessi vitaminici (tiamina)
Alcolismo Disturbi più frequentemente complicati da alcoolismo Disturbo d’ansia: Disturbo d’ansia generalizzata Disturbo da attacchi di panico Fobia sociale Disturbi dell’umore Depressione maggiore ricorrente Distimia Disturbi psicotici Schizofrenia
Benzodiazepine • Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo • In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da legali prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie • Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi. • Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono verificare con dosaggi giornalieri crescenti di 50-100 mg di diazepam Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo
Benzodiazepine Sindrome da astinenza • dopo appena 3 settimane di uso continuativo • circa 1/3 di coloro che ne fanno un utilizzo abituale • Clinica: – ↑ ansia – ipersensibilità alla luce ed ai rumori – occasionali convulsioni – allucinazioni – confusione mentale • A seconda dell’emivita del farmaco i sintomi iniziano da 1 a 5 giorni dopo l’ ultima dose assunta, hanno un culmine dopo 10 giorni e scompaiono dopo una sei settimane.
Oppiacei • Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I sintomi legati all’astinenza da Oppioidi cominciano poche ore dopo l’ultima dose, raggiungono il culmine dopo due o tre giorni e scompaiono nell’arco di una settimana. • L’eroina esiste come polvere miscelata (tagliata) con altre sostanze tra cui chalk o lattosio in polvere. • Può essere sniffata ("snorting"), mangiata, fumata ("chasing the dragon"), inoculata sotto cute ("skin popping"), o iniettata per via endovenosa ("mainlining"). • Pasticche intere possono essere polverizzate e poi iniettate Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo
Oppiacei VIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINA • INIETTATA • INALATA Sniffare eroina (figura riprodotta con il permesso del soggetto rappresentato) • FUMATA "Chasing the dragon“ fumo di eroina (foto riprodotta con il permesso del soggetto)
Oppiacei Intossicazione da oppiacei • • • • • • • • • Iniziale euforia seguita da apatia e disforia Rallentamento psicomotorio Sonnolenza Difficoltà a parlare, parola abburattata Deficit attentivi, mnesici e di giudizio Scarsi sintomi psichiatrici Rari agitazione, aggressività, disturbi del comportamento Miosi pupillare Vomito e stipsi
Oppiacei Astinenza da oppiacei « Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola. Improvvisamente mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i colori che brillavano di un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi. Era soprattutto un rosso che mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo questo rosso aggressivo su questa dannata scatola. La mia bocca era piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava subito. Era come se ritornasse su. Poi la saliva scomparve e mi venne una bocca secca e appiccicosa. Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò. Tremavo dal freddo finché a un certo punto mi venne un gran caldo tanto che mi colava il sudore. Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa". Detlef mi guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini". Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche tu sei arrivata". Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in “Noi, i ragazzi dello zoo di Berlino”
Oppiacei Astinenza da oppiacei • Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose, picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni) –Umore disforico –Nausea / Vomito –Dolorabilità muscolare, crampi –Rinorrea, lacrimazione –Midriasi, piloerezione, sudorazione –Diarrea –Sbadigli –Febbre –Insonnia • Terapia dell’astinenza: utilizzo di farmaci oppiacei usati inizialmente a dosaggi sufficienti a controllare l’astinenza e successivamente a dosi a scalare. Farmaco d’elezione: metadone
Oppiacei Complicazioni nell’utilizzo endovenoso • Scadente tecnica nel praticare l’ iniezione – Cellulite – Ascessi – Tromboflebiti – Punture arteriose – Trombosi venose profonde • Scambio di aghi/siringhe – Epatite B e C – HIV o AIDS • Contaminanti della sostanza – Overdose – Ascessi – Gangrena – Trombosi
Oppiacei Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è l’ OVERDOSE che può essere accidentale o deliberata La morte per overdose può essere rapida un’ overdose dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con “pinpoint pupils” (pupille miotiche, a capocchia di spillo!) e depressione respiratoria L’iniezione immediata di un antagonista degli oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la vita!
Oppiacei
Oppiacei Disturbi psichiatrici da uso di oppiacei • Delirium da intossicazione • Disturbo psicotico • Disturbo dell’umore
Allucinogeni Definite anche psichedeliche o psicomimetiche Classificazione •Naturali: – Psilocibina (funghi) – Mescalina (cactus) •Di sintesi: –Dietilamide dell’acido lisergico (LSD) –Ketamina –Fenciclidina Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, sensazione di aumento/espansione della coscienza, allucinazioni Meccanismo d’azione: sconosciuto, probabilmente implicato principalmente il sistema serotoninergico Dipendenza ed abuso: rari Allucinogeni LSD Mescalina
Allucinogeni Intossicazione 1. Descrizione generale 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. Pensiero Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi, sudorazione, tremore Intensificazione soggettiva delle percezioni (colori più vivaci, profumi intensi) Fenomeni di sinestesia Depersonalizzazione o derealizzazione Illusioni o allucinazioni prev. visive Alterazione della percezione spazio e tempo idee di riferimento o franca ideazione paranoide 6. Coscienza e capacità cognitive 7. Insight recupero mnesico di esperienze passate: nascita
Allucinogeni Disturbi psichiatrici da allucinogeni • Delirium • Disturbo psicotico • Disturbo percettivo persistente (flash-back) • Attacchi di panico (bad trip)
Psicostimolanti Classificazione • • Naturali: cocaina Di sintesi: amfetamine quali destroamfetamina, metamfetamina, metilfenidato Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti (effetti simili ma meno intensi e più prolungati con le amfetamine) Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo) Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?), aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del setto nasale
Psicostimolanti Meccanismo d’azione degli psicostimolanti • La cocaina blocca il reuptake presinaptico di: – Dopamina – Serotonina – Noradrenalina • Induce la liberazione di dopamina dei neuroni dell’area ventrale tegmentale del sistema limbico (n. accumbens). • Le amfetamine inducono il rilascio di catecolamine (spt dopamina) dalle terminazioni presinaptiche
Psicostimolanti Cocaina •Via di somministrazione: – – – – ingerita: foglie o pasta di coca iniettata: da sola o insieme ad eroina ("speedballing") inalata: "snow“ fumata: come "crack“, cocaina nella sua forma base ed è fumata per la velocità e l’ intensità dei suo effetti psico- attivi •Manifestazioni: gli effetti stimolanti ("rush") sono avvertiti entro pochi secondi di fumo di crack, raggiungono il culmine in 1-5 minuti e si dissolvono dopo circa 15 minuti. La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo stato di astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite da “craving” crescente, che può durare fino a tre mesi •Overdose: può provocare morte per infarto miocardico, ipertermia o aritmie ventricolari
Psicostimolanti Amfetamine • Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e fini tremori. • Gli effetti durano circa tre o quattro ore dopo le quali gli utilizzatori diventano stanchi, ansiosi, irritabili ed irrequieti. • Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee paranoidi, allucinazioni ed iperattività. • Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo prolungato si possono avere profonda depressione e passività • Le Amfetamine erano ampiamente prescritte negli anni sessanta: la più comune fonte di consumo è costituita da polvere di solfato di amfetamina, che può essere presa per bocca, sniffata o per iniezione intravenosa.
Psicostimolanti Il fenomeno delle droghe sintetiche (designer drugs) • Sono legate al mondo del divertimento • Vengono assunte allo scopo di intensificare le sensazioni individuali, favorire le relazioni e superare le inibizioni • Poliabuso • Uso occasionale (fine settimana)
Psicostimolanti EFFETTI PSICOLOGICI • Eccitamento / effetti psichedelici • Euforia, fiducia, spensieratezza • Affabilità, felicità, accondiscendenza • Apertura mentale, loquacità • Alteraz. sensopercezione • Aumento del sentimento di intimità con gli altri ECSTASY (MDMA) Entactogeni Letteralmente "sostanze che toccano dentro", cioè capaci di aumentare la capacità di autoanalisi e di introspezione, altrimenti definite, come nel caso dell'ecstasy, "empatogene", vale a dire in grado di generare empatia.
Psicostimolanti ECSTASY (MDMA) DIST. PSICHIATRICI • • • • • Depressione (subdola) Irritabilità, comportamenti impulsivi Disturbi psicotici Disturbi alimentari Attacchi di Panico
Psicostimolanti Intossicazione 1. Descrizione generale Iperattività, agitazione psicomotoria, disorganizzazione, ipervigilanza, insonnia Segni e sintomi da attivazione del SNV: ipertensione, tachicardia, midriasi, sudorazione, ↓ della fame esaltazione, euforia, ↑ autostima, irritabilità, Nei casi più gravi: sintomi maniacali, dist. del comportamento (impulsività) 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive Miglioramento delle capacità mentali e fisiche, no fatica
Psicostimolanti Astinenza da psicostimolanti • • • • • Deflessione del tono dell’umore, disforia, depressione Apatia, scarsa spinta a fare le cose, stanchezza Ipersonnia, letargia Aumento dell’appetito Nei casi più gravi: idee suicidiarie • La sindrome (crash) può durare anche diversi giorni in relazione all’uso della sostanza • E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina (inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana)
Psicostimolanti Dist. psichiatrici da uso di psicostimolanti • Delirium da intossicazione – Dosi elevate, breve periodo, poliabuso, danno SNC • Disturbo psicotico – Delirio paranoide, allucinazioni uditive e visive, sensazione di avere insetti sotto la cute, comp. bizzarri ed aggressivi • Disturbo dell’umore – Sintomi ipomaniacali e depressivi • Disturbo d’ansia – Crisi di ansia acuta, attacchi di panico, sint. ossessivi
Sostanze volatili • colle (le più comuni) • gas carburanti • agenti per la pulizia • diluenti per vernici e correttoriaerosols Principale modalità: attività di gruppo giovanili; coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e maggiore bisogno d’aiuto Manifestazioni: assimilabili a quelli dell’alcool intossicazione con iniziale euforia seguita da disorientamento, visione offuscata, instabilità nella marcia, linguaggio farfugliato, atassia e sonnolenza Rischi: soffocamento circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di sostanze volatili
Cannabinoidi MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate) THC 0,5-14% HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20% OLIO DI HASHISH THC 15-50%
Cannabinoidi • Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9tetraidrocannabinolo (THC) • I cannabinoidi hanno effetti diversi sul cervello tra cui è preminente l’azione sui recettori cannabinoidi CB1 e CB2 che si trovano diffusi nel sistema nervoso centrale. • I ligandi endogeni per questi recettori si comportano come neurotasmettitori • Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve compromissione cognitiva • No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione
Cannabinoidi Intossicazione 1. Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci, Descrizione generale tachicardia, aumento dell’appetito Alterazione delle abilità motorie (di lunga durata) 2. Umore ed affettività Senso di rilassamento, euforia Bad trip: ansia, reazione paranoide transitoria 3. Linguaggio colori più brillanti, intensificazione degli stimoli depersonalizzazione o derealizzazione (alte dosi) 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive
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  • 2. Prevalenza • Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di  problemi di salute mentale nel corso della vita • Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita • Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie,  disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di  panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo) • Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati  suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di  vita persi nelle persone sotto i 75 anni
  • 3. • Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita • Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita • Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti • Disturbi legati all’alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza  da alcool • Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto) • Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti
  • 6. Colloquio con il pz Psichiatrico Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto  modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una  sintonia in entrambe le aree. Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli  relazionali interlocutori Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà. contenuto • Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui  attraverso una parziale identificazione • Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa
  • 7. Esame di realtà (insight) I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un  grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile  come consapevolezza completa, parziale o incompleta  di essere affetti da sintomi di ordine psichico. Quanto più è assente consapevolezza, tanto  più è necessario agire sia su  un piano empatico che comunicativo
  • 8. Esame di realtà (insight) •… ho spesso momenti di  ansia … mi hanno detto che potrebbero  essere attacchi di panico … •… sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a  volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un  padre fallito … però non è sempre così … •… sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono  fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma  me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio  ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più …
  • 9. • Valutazione psichiatrica – Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione – Valutare i rischi immediati – Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che  potrebbero aver Modificato i sintomi Influire sulla terapia e la prognosi – Fondamentale la tecnica del colloquio! Domande aperte Domande chiuse Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 
  • 10. Esempi di domande • • • • • • Domande aperte Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale? Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo? E...? C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa  che la preoccupa)? Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della  sua storia personale e del contesto familiare nel quale è  cresciuto) Ci sono delle domande che vorrebbe pormi? Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May  1997; 314: 1536 
  • 11. Domande aperte • Vantaggi: – dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di  esprimersi secondo il proprio punto di vista – risposte spontanee, più emotive • Svantaggi: – risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete – argomenti selezionati dal pz
  • 12. Esempio di un colloquio a domande aperte • • • • • • • • • • • " che cosa l'ha condotta qui, signora? " " mi sento sempre stanca." " stanca?" " perché non riesco dormire bene." " che cosa c'è che non va nel suo sonno? " " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.” “Bene, in che senso sonno non riposante? "  " io credo... non so...  " intende che si rigira nel letto? " " no, non mi sembra... “ " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in  cui è andata letto? " • " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la  mezzanotte "
  • 13. Esempio di un colloquio a domande aperte • " sì... " • " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa  per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e  non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto  difficile alzarsi." • " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante  la notte." • " si, è così." • " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata." • " esatto " • " accade più frequentemente dopo una notte agitata? " • " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene  e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino " • " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la  notte sentirsi stanca nelle ore mattutine."  • " si, è così."
  • 14. Domande chiuse • Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)? • Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo  lavoro)? • Ha mai avuto esperienze simili nel passato? • Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente?  • In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi? • Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando  sembra che non ci sia nessuno?
  • 15. Domande chiuse • Vantaggi: – focus ristretto, scelto dal medico, precisione – risposte veloci, chiare • Svantaggi: – Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche – il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste
  • 16. Esempio di un colloquio “troppo” chiuso •T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a  fare questo colloquio, è esatto? •T: “Bene. Quanti anni ha?” •T: “Ha dei parenti?” •T: “Fratelli e sorelle “ •T: “Quanti?” •T: “Lei è il più giovane?” •T: “Qualcuno di loro si è ammalato di  disturbi psichiatrici?” •T: “I suoi genitori sono viventi?” •P: “Si.” •P: “47” •P: “Che cosa intende?” •P:“Si “ •P:“Tre “ •P:“No.” •P:“No”   •P: “No, mia madre è morta un  me..” •T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie  psichiatriche? •P: “Non mi pa…”
  • 17. Esempio di un colloquio a domande chiuse •T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior  parte delle malattie psichiatriche sono  ereditarie.” •T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto  di allucinazioni?” •T: “Ha mai delirato?” •T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce  l’avessero con lei?” • T: “Ha mai avuto delle compulsioni?” • T: “Ha mai avuto malattie immaginarie?  Disturbi somatoformi?” • T: “Ha avuto delle amnesie?” •P: “No” •P: “No” •P: “No” •P: “No” •P: “Complu…No” •P: “No”  P: ”Non mi ricordo…”
  • 18. COSA FARE – Permettere al paziente di narrare la propria  storia – Prendere il paziente “sul serio” – Lasciare tempo alle emozioni del paziente  – Indagare i pensieri su suicidio, violenza – Dare rassicurazione laddove possibile – Iniziare una relazione costruttiva e “vera” – Ricordare che “ascoltare” è “fare”! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 
  • 19. COSA NON FARE • Non utilizzare domande chiuse troppo presto • Non porre più attenzione al “caso” che al paziente • Non essere troppo rigidi o disorganizzati:  esercitare un controllo flessibile • Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti • Non prendere come “tecnici” i termini  medici/psichiatrici che il paziente usa (es.  depressione)  Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536 
  • 21. ALTRE TECNICHE UTILI CHIARIFICAZIONE: – SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”) – VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) – DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca,  qualche pasticca, chi non se la cala?) – SONDARE: molti pz assegnano un significato  particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di  identificare la logica del pz • Perché pensa che l’abbiano portata qui? • Perché pensa che accadano queste cose? • E’ possibile che le cose vadano diversamente?
  • 22. ALTRE TECNICHE UTILI CONDUZIONE – CONTINUARE (“mi dica di più”) – ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso  nervosa…) – VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) – RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un  altro argomento – TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su  argomenti diversi creando connessioni causa-effetto,  temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso  parliamo di…”)
  • 23. • Valutare i rischi!
  • 24. Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane,  isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente • • • • • • • • Precedenti idee o comportamenti suicidari Gravi sintomi  depressivi Abuso di alcool o sostanze illecite  Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia) Malattie fisiche dolorose o disabilitanti  Recente ospedalizzazione in Psichiatria  Dimissioni volontarie contro parere medico Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm  (autolesionismo) • Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) • Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es.  lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental  health: Common mental health problems in primary care,  BMJ, May 1997; 314: 1609 
  • 25. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
  • 26. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
  • 27. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. Descrizione generale A. Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale,  abbigliamento B. Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e  irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri C. Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole,  ostile, sospettoso, seduttivo, etc… 
  • 28. Disturbi del Comportamento Psicomotorio • • • • • • • • • • • • • IMPULSIVITA’ ECCITAMENTO PSICOMOTORIO RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO ARRESTO PSICOMOTORIO CATATONIA CATALESSIA- FLESSIBILITA’ CEREA NEGATIVISMO MANIERISMO STEREOTIPIE ACATISIA DISTONIA ASTASIA-ABASIA TICS
  • 29. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
  • 30. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 2. Umore ed affettività A. Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la  percezione che il soggetto ha del mondo  eutimico, esaltato, espansivo, depresso, disforico, labile A. Affettività: attuale risposta emozionale del paziente appropriata, inappropriata, coartata, ristretta o limitata,  appiattita, labile
  • 31. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
  • 32. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 3. Linguaggio – quantità logorrea, povertà di linguaggio/espressiva, mutismo – velocità accelerazione – tono di voce volume eccessivamente alto o basso – qualità disprosodia, disartria, balbuzie, farfugliamento
  • 33. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
  • 34. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 4. Sensopercezione Attività  conoscitiva  che  avviene  attraverso  gli  organi di senso, si integra con le conoscenze  precedenti,  i  ricordi  e  le  attività  psichiche  globali – quantità Iperestesie / ipoestesie – qualità Illusioni, Allucinazioni, Pseudo – allucinazioni,  Allucinosi
  • 36. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
  • 37. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero Racchiude  le  facoltà  più  superiori  e  la  capacità  critica per cui una persona è in grado di: – Relazionarsi con la realtà – Derivare concetti dal contatto con la realtà – Produrre giudizi sulla realtà A. Forma del pensiero A. Contenuto del pensiero
  • 38. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero A. Forma del pensiero - quantità e velocità dei contenuti ideativi coerenza dei nessi associativi espressione nel linguaggio         In condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di  idee  che  fluisce  ordinatamente  da  una  premessa  (A)  ad  una  conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi (C, …).
  • 40. ACCELERAZIONE  FUGA DELLE IDEE La  velocità  associativa  aumenta  e  i  concetti  (D,…)  sviluppati  durante  il  percorso  dalla  premessa  (A)  alle  conclusioni  (B)  eccedono  quelli  normalmente evocati (C,…). RALLENTAMENTO  BLOCCO La velocità di pensiero è ridotta (aumento della lunghezza delle frecce) ed i  concetti  sviluppati  (C,…)  durante  il  percorso  dalla  premessa  alle  conclusioni sono diminuiti. IMPOVERIMENTO
  • 43. ILLOGICITA’ Il  pensiero  non  raggiunge  le  proprie  conclusioni  in  accordo  alla  finalità (B), ma procede attraverso percorsi logici non comprensibili  (linee  ondulate)  evocando  concetti  (D,E)  apparentemente  senza  alcuna relazione tra loro.
  • 44. PERSEVERAZIONE Nel  giungere  alla  conclusione  coerentemente  con  la  finalità  (B), il pensiero ripercorre più volte gli stessi concetti (C,…). ASSONANZE ECOLALIA NEOLOGISMI
  • 45. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobie
  • 46. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobie idee suicide ed omicide
  • 47. Delirio Idea  falsa  ed  immodificabile  caratterizzata  da  straordinaria  falsa immodificabile convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non  derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto • • • • • Alterato giudizio della realtà Certezza soggettiva  Incorreggibilità Impossibilità o falsità dei contenuti DD con le idee prevalenti
  • 48. Classificazioni del delirio: • Stato di coscienza: confuso o lucido coscienza • Struttura: elementare o sistematizzato   Struttura • Insorgenza: primario Insorgenza - percezione delirante - rappresentazione delirante - intuizione delirante secondario • Umore: congruo o incongruo Umore
  • 49. • Contenuti di pensiero:  pensiero - DI PERSECUZIONE - DI RIFERIMENTO - DI INFLUENZAMENTO - DI COLPA, DI INDEGNITA’ , DI ROVINA - DI NEGAZIONE O NICHILISTICO - DI GRANDEZZA - DI GELOSIA - MISTICO - IPOCONDRIACO - DI TRASFORMAZIONE CORPOREA, COSMICA, METEMPSICOSICO - CONTENUTI DELIRANTI RARI ED INSOLITI
  • 50. DE IRIO DI P RSE L E CUZIONE Il soggetto è convinto che l’ ambiente esterno gli sia in qualche modo ostile o voglia arrecargli danno. • delirio di veneficio • fissità tematica • alta strutturazione • autocentrismo - schizo fre nia - disturbo de lirante
  • 51. DE IRIO DI RIF RIM NT L E E O Il soggetto è convinto che situazioni, oggetti, persone, fatti o avvenimenti assumano un particolare ed insolito significato allusivo, riferito in genere alla propria persona. • delirio di persecuzione • autocentrismo - schizo fre nia
  • 52. DE IRIO DI INF UE L L NZAM NT o DI CONT OL O E O R L Il soggetto si sente oggetto di azioni esterne che trasformano e modificano la sua mente o il suo corpo contro la sua volontà. • inserimento del pensiero • furto del pensiero • trasmissione del pensiero •controllo del pensiero - schizofrenia
  • 53. DE IRI DI COL A, DI INDE L P GNIT A’, DI ROVINA Il soggetto si sente responsabile e colpevole di danni e di sciagure di ogni tipo motivando tali convinzioni sulla base di avvenimenti e fatti di importanza irrilevante o addirittura inesistenti. DE IRIO DI NE L GAZIONE O NICH IST IL ICO Il soggetto è convinto della non esistenza di sé o di una parte di sé, del proprio corpo o di tutto il proprio corpo oppure di tutto il mondo circostante. - disturbi depressivi, schizofrenia e disturbi organici
  • 54. DE IRIO DI GRANDE L ZZA Il soggetto si sente ricco, potente e al di sopra di tutti. • delirio ambizioso • delirio erotomanico • delirio megalomanico • delirio genealogico • delirio inventorio • delirio di enormità
  • 55. DE IR DI GE OSIA L IO L Il soggetto è convinto dell’ infedeltà a livello affettivo ma soprattutto sessuale del proprio partner (in genere coniuge) per cui si impegna alla ricerca di prove e di indizi del tradimento con interpretazione di fatti e osservazioni anche irrilevanti. DE IR M ICO L IO IST convinzione di comunicare direttamente con Dio o di  essere lui stesso un messaggero, un incaricato da Dio
  • 56. DE IRIO IP L OCONDRIACO Il soggetto è convinto di soffrire di una malattia fisica o di un’ alterazione morbosa del proprio corpo in assenza di qualsiasi lesione o alterazione somatica obiettivamente rilevabile. DE IRIO DI T L RASF ORM AZIONE CORP ORE A DE IR DI T L IO RASF ORM AZIONE COSM ICA DE IR M T M SICOSICO L IO E E P
  • 57. CONT NUT DE IRANT RARI E INSOL I E I L I D IT SINDROME DI CAPGRAS: convinzione delirante CAPGRAS che se stessi o uno dei familiari sono stati sostituiti da un’ altra persona; si può presentare in diverse varianti tra cui la duplicazione di sé e la duplicazione di oggetti inanimati. SINDROME DI FREGOLI: convinzione delirante FREGOLI di riconoscere persone della propria famiglia in sconosciuti.
  • 58. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobie
  • 59. Pensiero Dominante Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa. •IDE A P E R VAL NT : E E contenuto ideativo accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri. •IDE A OSSE SSIVA: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.
  • 60. Esame delle condizioni mentali  Psicopatologia 5. Pensiero B. Contenuto del pensiero - delirio pensiero dominante fobia
  • 61. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
  • 62. Coscienza  Coscienza • Quanto viene effettivamente vissuto in un  determinato momento • Si esprime nello stato di veglia e comporta  l’integrità della vigilanza • Analisi di: – ampiezza del campo di coscienza – lucidità dello stato di coscienza – orientamento nel tempo
  • 63. Coscienza  Coscienza • Alterazioni quantitative – Ampliamento dello stato di coscienza – Alterazione ipnoide – Alterazione crepuscolare • Alterazioni qualitative – Alterazione oniroide  – Alterazione onirica
  • 65. Stati confusionali secondari – – – – – psicosi acuta  - disturbo oniroide  schizofrenia stati maniacali depressione disturbi dissociativi • fuga psicogena - restringimento del campo di coscienza - stato  crepuscolare  • disturbo dissociativo di identità - vicino allo stato crepuscolare
  • 66. Disturbi dello stato di coscienza dell’Io o  esperienza dell’Io Depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di  distacco e di estraneità  – autopsichica – somatopsichica – allopsichica o derealizzazione  • • • • • • disturbi cerebrali organici - epilessia temporale stati tossici (allucinogeni) disturbi d’ansia depressioni sindromi schizofreniche disturbo di depersonalizzazione
  • 67. Attenzione • Attività di processi mentali centrali che aumentano la  risposta a determinati stimomi mentre altri sono inibiti o  ignorati • Tipi di attenzione: selettiva, sostenuta (o concentrazione),  divisa • Disturbi quantitativi - aprosessia, ipoprosessia, iperprosessia • Disturbi qualitativi - distrazione - astrazione • Forme cliniche di deficit dell’attenzione - primario - secondario
  • 69. Disturbi della memoria • Alterazioni quantitative – Iper / ipo (amnesie, ipomnesie, amnesie  lacunari, anterograda e retrograda) • Alterazioni qualitative – Paramnesie – Pseudoamnesie 
  • 73. Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Descrizione generale Umore ed affettività Linguaggio Sensopercezione Pensiero Coscienza e capacità cognitive Insight
  • 75. Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia
  • 76. Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia
  • 78. Disturbi dell’umore Depressione unipolare Disturbi bipolari • • Comune 10% pop,  F:M=2:1  • • Rari, <1% pop generale F/M=1  • • Solo episodi depressivi Patologia ricorrente • Caratterizzati dall’alternanza di  fasi maniacali e depressive Talvolta solo fasi ipomaniacali • Prognosi buona, specie forme  non cronicizzate Trattamento con farmaci  antidepressivi • • • • Prognosi non eccellente Trattamento con farmaci  stabilizzatori dell’umore,  limitazioni: vita regolare
  • 80. EZIOLOGIA Eziologia della depressione Fattori Fattori genetici genetici Fattori Fattori evolutivi evolutivi Tratti di carattere Tratti di carattere e stili di vita e stili di vita Malattie Malattie fisiche fisiche Life Events Life Events Episodio Episodio depressivo depressivo
  • 83. EZIOLOGIA 1. Genetica • Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di  depressione – se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di  probabilità che anche l’altro gemello ne soffra – i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione  hanno il 15% di probabilità di ammalarsi – i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa – il rischio nella popolazione generale è del 3-5% circa • I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati  fin dalla prima infanzia presentano un rischio di  depressione 3 volte più elevato rispetto ai figli della  famiglia adottante
  • 89. CLINICA EPISODIO DEPRESSIVO MAGGIORE A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso lo stesso periodo di 2 settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi è (1) umore depresso, o (2) perdita d’interesse o di piacere. 1) Umore depresso (oppure  umore  irritabile  nei  bambini  e  negli  adolescenti)  per  la  maggior  parte  del  giorno,  quasi  ogni  giorno,  come riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri.  2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per  la  maggior  parte  del  giorno,  quasi  ogni  giorno  (come  indicato  dalla  presenza  di  apatia  per  la  maggior  parte del tempo, riferita dal soggetto od osservato da altri.)
  • 90. CLINICA 3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non  dovuto  a  diete (per es. più del 5% del perso corporeo  in un mese), oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi  ogni  giorno  (nei  bambini  considerare  l’incapacità  a  raggiungere  i  normali  livelli  ponderali. 4) Insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.  5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi  ogni  giorno  (osservato  dagli  altri,  e  non  soltanto  sentimenti  soggettivi  di  essere irrequieto o rallentato). 6) Affaticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno. 7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che  possono  essere  deliranti)  quasi  ogni  giorno  (non  soltanto  autoaccusa o sentimenti di colpa per  il fatto di essere ammalato).
  • 91. CLINICA 8) Diminuita capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi  ogni giorno (come riferito dal soggetto o  osservato da altri). 9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti propositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio
  • 92. CLINICA B) I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. C) I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
  • 93. CLINICA D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).     ipotiroidismo). (criterio d’esclusione organico)
  • 94. CLINICA DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE MEDICHE - Depressione ad eziologia medica - Depressione precipitata da patologie mediche -Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine -Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali) - Depressione concomitante a patologie mediche - Depressione iatrogena
  • 95. CLINICA E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 12 mesi, o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. (criterio d’esclusione psicologico)
  • 97. CLINICA “Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia 1. Descrizione generale  RALLENTAMENTO o AGITAZIONE 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione  PERVASIVO ↓ TONO UMORE ANEDONIA DISTURBI FORMA PENSIERO IDEE DI COLPA E DI MORTE 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive ↓ CONCENTRAZIONE ↓ ATTENZIONE 7. Insight ↓↑ SONNO ↓↑APPETITO
  • 99. CLINICA Fase di stato Sintomatologia:  piuttosto  uniforme  nei  diversi  episodi.  Sono  individuabili  alcune  varietà  fenomeniche  (con  melanconia,  sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica) Complicanze:  gesti  autolesivi.  Abuso  di  alcolici,  benzodiazepine,  stimolanti.  Complicanze  di  natura  medica  (disidratazione,  squilibri  idroelettrolitici,  malattie  fisiche  intercorrenti) Durata:  variabile,in  rapporto  anche  all’intervento  terapeutico  (media 4-6 mesi); è possibile la cronicizzazione Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999  
  • 100. CLINICA Variazioni circadiane dei sintomi dell’umore: Oscillazioni dell’intensità dei sintomi all’interno delle 24 ore. Più frequente è il miglioramento serotino.
  • 101. CLINICA Risoluzione • Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di  un disturbo bipolare • Graduale: attenuazione graduale della  sintomatologia con fluttuazione della gravità e  ritorno ai precedenti livelli di adattamento • Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il  persistere di “sintomi residui” Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999  
  • 102. CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari:  . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico
  • 103. • Episodio singolo: un Episodio Depressivo Maggiore singolo: • Ricorrente: due o più Episodi Depressivi Maggiori  Ricorrente:           Per  considerare  separati  gli  episodi  deve  esserci  un  intervallo  di  almeno 2 mesi consecutivi durante il quale non risultano soddisfatti  i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore • Disturbo distimico: Stessi  criteri  della  depressione,  ma  sono  sufficienti 2 o + sintomi persistenti per almeno una durata di 2 anni • Episodio  non  meglio  inquadrabile  come  Disturbo  Schizoaffettivo,  e  non  sovrapposto  a  Schizofrenia,  Disturbo  Schizofreniforme,  Disturbo  Delirante o Disturbo Psicotico Non Altrimenti Specificato • Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, un Episodio Misto o un  Episodio  Ipomaniacale  (esclusi  episodi    simil-maniacali,  simil-misti  o  simil-ipomaniacali indotti da sostanze, da  trattamenti, dovuti agli effetti  fisiologici diretti di una condizione medica generale)
  • 104. EPIDEMIOLOGIA Disturbo Depressivo Maggiore (1) • A livello mondiale: 121 milioni di persone • Prevalenza 2004: Mondo Paesi più industrializzati 1) Infezioni basse vie respiratorie 1) Depressione maggiore 2) Infezioni GI (diarrea) 2) Cardiopatia ischemica 3) Depressione maggiore 3) Patologie cerebrovascolari 4) Cardiopatia ischemica 4) Alzheimer e altre demenze WHO - The global burden of disease: 2004 update   • Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV Mathers CD, Loncar D (2006) • Costi annuali per depressione (USA): $53 miliardi    diretti: $12 miliardi  indiretti: $33 miliardi  dovuti all’aumento della mortalità (suicidio): $8 miliardi Greenberg et al. (1996)
  • 105. EPIDEMIOLOGIA Disturbo Depressivo Maggiore (2) - Prevalenza: prevalenza mondiale variabile dal 5% al 25%: Prevalenza nella popolazione italiana tali valori sono del 5,2% - Distribuzione per Sesso: E’ più diffuso nel sesso femminile con Sesso un rapporto tra i sessi di 2 a 1 - Età di esordio: Pur potendo esordire a qualunque età, esordio dall’infanzia alla senilità, l’età di massimo rischio si colloca tra i 25 e i 40 anni. - Familiarità: Il risultato di studi sulla componente genetica Familiarità indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale.
  • 106. EPIDEMIOLOGIA Disturbo Distimico - Prevalenza: studi controllati indicano che il disturbo ha una prevalenza del 3% circa, con stima del 2.3% nella popolazione italiana. Nella popolazione psichiatrica arriva anche al 36%. - Genere: rapporto tra i sessi di F:M=2:1. - Età di esordio: tende a essere precoce, età media tra i 18 e i 45 anni - Conseguenze: a) complicanze psichiatriche: si sviluppa frequentemente nel tempo un disturbo d’ansia (più spesso disturbo da attacchi di panico, fobia sociale, disturbo d’ansia generalizzata) o un episodio depressivo maggiore, configurando in questi casi quadri clinici complessi sia in termini sintomatoligici che di intervento farmacologico b) condotte di abuso: abuso d’alcool e /o benzodiazepine come autoterapia ma che spesso finisce per indurre seri problemi di dipendenza.     
  • 107. Forme di depressione • Depressione agitata • Depressione apatica • Depressione ipocondriaca, anziani • Depressione melanconica • Depressione atipica • Depressione psicotica
  • 108. Depressione melanconica Presente se più di 4 dei seguenti aspetti sono presenti: • Anedonia • Perdita di reattività (Perdita di reattività emozionale verso gli  eventi e le circostanze che normalmente procurano gioia) • Una qualità particolare di umore depresso, esperito come  nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di  una persona amata • Depressione regolarmente peggiore al mattino • Risvegli precoci (>2 ore prima) • Ritardo o agitazione psicomotorio • Marcata perdita di appetito • Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese • Sentimenti di colpa eccessivi
  • 109. Depressione atipica • Reattività dell’umore (cioè, l’umore si risolleva  in risposta ad eventi positivi attuali o potenziali) • Due (o più) delle seguenti caratteristiche: 1. significativo  incremento  ponderale  o  aumento  dell’appetito 2. ipersonnia 3. “paralisi plumbea” (cioè, sensazione di pesantezza  o di avere le braccia e le gambe di piombo) 4. un  quadro  duraturo  di  ipersensibilità  al  rifiuto  interpersonale  (non  limitato  agli  episodi  di  alterazione  dell’umore)  che  determina  una  compromissione sociale o lavorativa significativa.
  • 110. Depressione psicotica Presenza di deliri o allucinazioni (tipicamente uditive nell’episodio  attuale) •Congrue all’umore:  il  contenuto  è  completamente  coerente  con  i  tipici  temi  all’umore depressivi di inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione  meritata – deliri  di  colpa  (es.:  essere  responsabile  della  malattia  di  una  persona  amata) – delirio  di  meritare  punizione  (es.:  essere  puniti  per  inadeguatezza  personale),  – deliri nichilistici (per es.: distruzione del mondo o personale),  – deliri  somatici  (per  es.:  avere  il  cancro  o  che  il  proprio  corpo  si  stia  “decomponendo”)  – deliri di rovina (per es.: essere in condizioni di bancarotta).  – voci che rimproverano la persona per difetti o peccati •Incongrue all’umore:  il  contenuto  non  coinvolge  i  tipici  temi  depressivi  di  all’umore inadeguatezza personale, colpa, malattia, morte, nichilismo o punizione meritata.  – deliri  persecutori  (non  il  tema  depressivo  di  meritare  di  essere  perseguitato),  – deliri di inserzione del pensiero (cioè, i pensieri non sono i propri)  – deliri  di  trasmissione  del  pensiero  (cioè,  gli  altri  possono  ascoltare  i  pensieri dell’individuo) – deliri  di  influenzamento  (cioè  le  azioni  dell’individuo  sono  controllate  dall’esterno)
  • 112. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tristezza Disturbi dell’Umore Problemi di vita Lutto Disturbi d’adattamento Disturbi d’Ansia Soggetto con sintomi di depressione Dist. Somatoformi Disturbo dell’Umore da Condizione Medica Generale Dist. Personalità Dist. Psicotici Depressione Maggiore Distimia Depressione NAS Disturbo Bipolare Disturbo dell’Umore da Uso/Abuso di Sostanze
  • 113. Valutazione di una sindrome depressiva • Gravità sintomatologica • Disabilità • Comorbidità • Età particolari • Coping • Fattori stressanti • Supporto • Cronicità • Personalità
  • 114. N° ITEM 1 Umore depresso 0-4 2 Sentimenti di colpa 0-4 3 Suicidio 0-4 4 Insonnia iniziale 0-2 5 Insonnia centrale 0-2 es. 6 Insonnia ritardata 0-2 Scala di Hamilton (HAM-D) 7 Lavoro e interessi 0-4 8 Rallentamento 0-4 9 Agitazione 0-4 10 Ansia psichica 0-4 11 Ansia somatica 0-4 12 Sintomi somatici gastrointestinali 0-2 13 Sintomi somatici generali 0-2 14 Sintomi genitali 0-2 15 Ipocondria 0-4 16 Perdita di peso 0-3 A secondo il paziente 0-3 B valutazione obiettiva 0-3 17 Insight 0-2 18 Variazioni diurne • Gravità sintomatologica PUNTEGGIO A mattina o sera 0-2 B entità delle variazioni 0-2 19 Depersonalizzazione e derealizzazione 0-4 20 Sintomi paranoidei 0-3 21 Sintomi ossessivi e compulsivi 0-2
  • 115. • Disabilità Limitazioni causate dalla depressione in:  Attività fisicamente impegnative  Attività lavorativa  Compiti e doveri familiari  Rapporti con amici ed altre persone  Cura di se e della salute
  • 116. • Comorbidità RISCHIO DI COMORBIDITÀ IN PZ CON DEPRESSIONE MAGGIORE Kessler, 1995 Mania 16.9 Distimia 12.8 Panico 12.7 OCD 6.4 Fobia 3.5 Droghe 3.5 Alcool 1.9
  • 117. • Età particolari Depressione nell’adolescente • Si può manifestare in forma atipica rendendo più difficile la diagnosi • Idee di morte, irritabilità, sintomi alimentari • Frequente comorbidità – disturbi d’ansia 46% – distimia 36% – ADHD 35% – disturbi della condotta 31%
  • 118. Depressione nell’anziano • La prevalenza della depressione nell’anziano è paragonabile a quella dei pazienti più giovani. • Mentre nei giovani i fattori di rischio sono prevalentemente di ordine psicosociale, nell’anziano le malattie fisiche giocano un ruolo importante • Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso – Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi) – Meccanismi psicologici (demoralizzazione) – Disabilità e limitazioni • La depressione nell’anziano è più disabilitante che nel giovane • Più spesso è necessario protrarre la durata del trattamento
  • 119. Depressione e demenza • in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni morfofunzionali SNC • alcune forme depressive ad esordio tardivo possono rappresentare manifestazioni precoci di demenza • La depressione nell’anziano può assumere aspetti di “pseudodemenza” – alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria, concentrazione, orientamento) e bradipsichismo • In caso di doppia diagnosi – la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la qualità di vita e la compliance – un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono dell’umore
  • 120. Segni e sintomi sovrapponibili in depressione e demenza • • • • • • impoverimento dell’affettività povertà del linguaggio rallentamento, deficit di concentrazione diminuzione degli interessi e delle attività insonnia apatia
  • 121. CARATTERISTICHE DISTINTIVE TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA Demenza insorgenza insidiosa progressione lenta paziente non consapevole confabulazioni il paziente sminuisce la disabilità comportamento congruo all’entità del deficit spesso mancanza di risposte peggioramenti notturni umore incongruo scarsi sintomi vegetativi precedenti psichiatrici non frequenti rischio di suicidio basso Pseudodemenza depressiva insorgenza improvvisa progressione rapida paziente consapevole disturbi della memoria enfasi della disabilità comportamento spesso incongruo all’entità del deficit risposte globali (per es. “non so”) non variazioni notturne umore depresso frequenti sintomi vegetativi precedenti psichiatrici rischio di suicidio elevato
  • 122. TRATTAMENTO Gestione della Depressione A. Alleanza terapeutica B. Informazione e Counselling C. Trattamento con farmaci antidepressivi D. Psicoterapia E. Supporto alla famiglia
  • 123. TRATTAMENTO Gestione della Depressione A. Alleanza terapeutica E’ cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente. Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei pazienti cosi come dei loro familiari. La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e contro transfert anche se non sono direttamente affrontati nel trattamento. Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente della famiglia Validazione delle esperienze del paziente
  • 124. TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (1) La depressione è una malattia con alterazioni biologiche significative La depressione non è segno di debolezza o di pigrizia La depressione non può essere vinta con uno atto di volontà (devo farcela da solo!) Sono oggi disponibili trattamenti efficaci
  • 125. TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (2) Si attribuisce al paziente il ruolo di malato, che gli consente di ricevere le cure  Il ruolo di malato – Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilità – Deve essere abbandonato al più presto – Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo aiuta a guarire • Il ruolo di malato come alternativa ad una visione moralistica della depressione
  • 126. TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (3) Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e cambiamenti che potrebbero essere dettate da idee pessimistiche Consigliare riposo
  • 127. TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (4) Suicidio: vigilanza contro l’emergenza di impulsi distruttivi contro se e gli altri – – – – Conflitti Uso di sostanze Idee di suicidio Anamnesi di impulsività e violenza • Il suicidio è un rischio non trascurabile • Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio
  • 128. TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (5) Sintomi fisici: Discutere la correlazione tra eventuali sintomi fisici e depressione Sintomi fisici parte del quadro clinico Sintomi fisici come causa della depressione Idee di suicidio Sintomi fisici non spiegabili e comportamento abnorme di malattia in associazione alla depressione
  • 129. TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (6) Life events: La comparsa della depressione è spesso associata a life events Morte di un parente, divorzio, separazione Lesione o malattia personale Licenziamento o pensionamento Peggioramento della condizione finanziaria Conflitti cronici in casa o sul lavoro Cambiamenti importanti (residenza, scuola, etc..) La gestione dei life events si articola su tre piani Oggettivo: riconoscimento del life event Emotivo: vissuto del paziente Gestione del problema
  • 130. TRATTAMENTO Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (7) Compliance: I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad esprimere chiaramente le loro preoccupazioni rispetto all’aderenza alla terapia ed enfatizzare l’importanza della collaborazione per un trattamento efficace. La compliance si migliora anche riconoscendo gli effetti collaterali dei trattamenti e condividendo il disagio che causano al paziente Spiegare la prognosi positiva
  • 131. Gestione della Depressione B. Informazione e counselling (8) Riguardo alla natura della all’assunzione della terapia: malattia e Informare il paziente della possibilità di oscillazioni dell’intensità dei sintomi nell’arco delle 24 ore e da un giorno con l’altro, la possibilità di comparsa di idee “strane” (sia di tipo delirante, sia di tipo suicidario). Consigliare rispetto all’opportunità di assumere la terapia, con particolare riguardo al tempo di latenza della terapia, e informare su perché si sceglie una determinata molecola nel suo specifico caso. Una volta risolto l’episodio depressivo, spiegare al paziente la tendenza del disturbo a ripresentarsi nel tempo e l’importanza, quindi, di una terapia di mantenimento.
  • 132. TRATTAMENTO Gestione della Depressione C. Trattamento con farmaci antidepressivi Il trattamento di un disturbo depressivo deve essere iniziato con gli antidepressivi Il medico curante dovrebbe avere familiarità con l’utilizzo di due o tre composti ad attività antidepressiva, prestando particolare attenzione al loro range di efficacia Se il paziente non risponde entro 3 settimane alla terapia prescritta, dovrebbe essere presa in considerazione l’opportunità di un cambiamento di terapia
  • 133. Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco scelto nei tempi previsti, controllando gli effetti collaterali acuti. Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane dal raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco, è opportuno prendere in considerazione l’opportunità di modificare il trattamento, ricorrendo ad una molecola con profilo farmacologico diverso. Nel momento in cui si prescrive una terapia antidepressiva occorre sempre indagare e prevedere la possibilità di comparsa di ideazione suicidaria.
  • 134. CRITERI DI SCELTA DELL’ANTIDEPRESSIVO Anamnesi psicofarmacologica Quando un antidepressivo si è dimostrato efficace nel trattamento di un episodio precedente (controllare dosaggio e tempi di assunzione) è da considerare di prima scelta e va prescritto anche negli episodi successivi. Anamnesi Psicofarmacologica FamiliareSe si tratta di un primo episodio o comunque del primo episodio da trattare ed in assenza di altri criteri di scelta, si può utilizzare il medesimo antidepressivo risultato efficace in un consanguineo affetto. Patologie organiche concordanti Ricordati che: I triciclici son controindicati in: - Cardiopatie - Ipertrofia Prostatica - Glaucoma ad angolo chiuso Gli SSRI sono controindicati in: - gastriti ricorrenti non trattate - ulcera peptica
  • 135. Gestione della Depressione D. Psicoterapia Gestione psichiatrica – componente essenziale di ogni approccio terapeutico Psicoterapie specifiche per il trattamento della depressione – IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni – orientate alla risoluzione della sindrome depressiva Psicoanalisi – orientata alla modificazione della personalità – trascende la sintomatologia attuale
  • 136. Psicoterapie cognitive, comportamentali ed interpersonali nel trattamento ambulatoriale della depressione Brevi, standardizzate, specifiche Le psicoterapie specifiche per la depressione sono significativamente più efficaci di interventi di supporto psicologico aspecifici Non vi sono evidenze forti che alcuna delle forme di psicoterapia specifica per la depressione sia superiore ad altre. Le psicoterapie specifiche per la depressione sono risultate di efficacia comparabile agli antidepressivi in trial clinici randomizzati. Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme più gravi e melanconiche
  • 137. Psicoterapie psicodinamiche e psicoanalisi Originano dalla concettualizzazione della psicodinamica della depressione di Freud, che attribuisce importanza fondamentale alla relazione ambivalente con l’oggetto perduto che risulta in rabbia repressa diretta contro il se, auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi In individui vulnerabili che sono eccessivamente sensibili alle perdite e che usano la formazione reattiva e l’introversione dell’aggressione come meccanismi di difesa per controllare gli impulsi aggressivi, il riconoscimento e la modificazione di questi meccanismi psicodinamici è di importanza centrale Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime fasi del trattamento della depressione, le energie emotive o le capacità cognitive richieste da trattamenti psicoterapici orientati all’insight. Questi trattamenti, se indicati, possono essere intrapresi successivamente nel corso del miglioramento.
  • 138. • La psicoterapia può avere un ruolo nella terapia di mantenimento, sola o associata agli antidepressivi, per aiutare il paziente a gestire i problemi sociali ed interpersonali che sono conseguenze o triggers della depressione ricorrente (Weissman, 1994). • I problemi psicosociali associati alla depressione (ridotta capacità lavorativa, difficoltà coniugali e familiari, problemi interpersonali) possono essere cause o conseguenze della depressione. • Nei pazienti con depressione ricorrente i problemi sociali ed interpersonali associati alla depressione spesso non si risolvono del tutto. • La persistenza di questi problemi può scatenare episodi successivi (Keller, 1992).
  • 139. Antidepressivi o psicoterapia? • Alcuni pazienti apprezzano il trattamento psicoterapeutico e lo preferiscono al trattamento farmacologico • Pazienti che non possono ricevere un trattamento farmacologico, come ad es. le donne in stato di gravidanza, gli anziani, i pazienti che non tollerano il trattamento farmacologico. • Il trattamento farmacologico è in generale più diffuso del trattamento psicoterapico • Il trattamento farmacologico risponde a criteri di efficienza e consente di gestire un numero più elevato di pazienti • L’efficacia delle psicoterapie è disomogenea e dipendente dalla formazione e dalle caratteristiche personali dello psicoterapeuta. • Nelle forme più gravi e croniche di depressione la associazione tra antidepressivo e psicoterapia è molto efficace
  • 140. Ruolo dell’esercizio fisico British Journal of Psychiatry 2002 Mather AS et al. Effect of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder Conclusioni: gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica
  • 141. Gestione della Depressione E. Supporto alla famiglia La famiglia, soprattutto nelle forme più gravi di depressione, è ampiamente coinvolta Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e sofferenza, soprattutto se non è chiaro che è dovuto ad una malattia I familiari possono preoccuparsi molto I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare emotivamente i familiari Lo stress può creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente aggravano la malattia del paziente
  • 142. • • • • Depressione nella medicina generale 1/20 visite per depressione >100 pazienti depressi in carico a ciascun MMG, la metà non riconosciuti come depressi 20% sviluppano depressione cronica Perché i pazienti non parlano della loro depressione: – – – – Imbarazzo Paura di annoiare il medico Evitare lo stigma Somatizzazione Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
  • 143. Complicazioni della depressione 1. Alcol e sostanze 2. Idee di suicidio 3. Cronicizzazione
  • 144. 1. Alcol e sostanze • La depressione può indurre abuso di sostanze come tentativo di automedicazione • L’abuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe) può a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la cosi detta “sindrome amotivazionale” • Il concomitante abuso di sostanza può rendere la depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi
  • 145. 2. Depressione e suicidalità • Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnità, rovina. • Le idee di morte possono essere più o meno gravi – – – – – – Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta Disinteresse per la vita e desiderio di morire Idee di suicidio Propositi di suicidio Formulazione di piani di suicidio Gesto suicidiario
  • 146. Decorso dalla depressione • Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i 30 anni • Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi, soprattutto se adeguatamente curato • Non è infrequente che ad un primo episodio depressivo ne seguano altri • In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica • Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi
  • 147. 3. Cronicità della depressione • Un episodio singolo, di gravità moderata, in età adulta, reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito favorevolmente • In alcuni pazienti l’episodio depressivo è seguito da ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma possono guarire completamente anche senza terapia di mantenimento • Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede una terapia di mantenimento di lunga durata • In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento cronico
  • 148. Fattori di rischio per la cronicità • • • • • • Età avanzata Persistenza di fattori stressanti Abuso di sostanze Non trattamento o trattamento inadeguato Temperamento Predisposizione biologica
  • 150. LA MANIA L’alterazione dell’umore in senso euforico o maniacale può costituire un sintomo isolato nel contesto di diverse situazioni cliniche, analogamente a quanto avviene per il sintomo depressione, oppure rappresenta il parametro fondamentale della Sindrome Maniacale.
  • 151. Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo benessere, assolutamente diversa da quella esperita normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e delle proprie capacità.
  • 152. Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove, manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e aggressivo.
  • 153. CLINICA Episodio Maniacale Psicopatologia 1. Descrizione generale AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. ELEVAZIONE UMORE ESALTAZIONE, ECCITAMENTO Pensiero 6. DISTURBI FORMA PENSIERO Coscienza e capacità cognitive ↓ CONCENTRAZIONE ↓ ATTENZIONE ↓ SONNO ↓APPETITO
  • 154. CLINICA Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwi, 1973) COMPORTAMENTO Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare. Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali comportamenti aggressivi. Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso bizzarra.
  • 155. CLINICA UMORE Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il soggetto viene contrariato. Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità, rabbia e ostilità manifeste. Stadio III: chiaramente disforico; terrore, disperazione.
  • 156. CLINICA IDEAZIONE Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con qualche deragliamento; accelerazione del corso del pensiero. Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa; deliri. Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi, allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento spazio-temporale; occasionali idee di riferimento.
  • 157. CLINICA Esordio • Brusco: rapido sviluppo del quadro clinico completo; più frequente quando l’episodio è precipitato da eventi stressanti o uso di sostanze stimolanti (amfetamine, cocaina). • Graduale: si hanno sintomi prodromici quali lieve iperattività, ridotto bisogno di sonno, sensazione di energia e benessere, loquacità, coinvolgimento in vari interessi, umore improntato in senso euforico, a tratti irritabilità.Talora la critica è ridotta, ma sono mantenuti buoni livelli di adattamento sociolavorativo. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
  • 158. CLINICA • Sintomatologia: sono descritte diverse varietà fenomeniche in base al prevalere di alcuni aspetti sintomatologici (mania euforica, disforica, con sintomi psicotici, con alterazioni psicomotorie, ecc.) • Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali • Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
  • 159. CLINICA IPOMANIA- DSM-IV (1994) A) Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale
  • 160. CLINICA B) Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): 1. Autostima ipertrofica o grandiosità 2. Diminuito bisogno di sonno (per es. si sente riposato dopo sole 3 ore di sonno) 3. Maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare 4. Fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
  • 161. CLINICA 5. Distraibilità (cioè l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti 6. Aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria 7. Eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es. eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati.
  • 162. C) L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. D) L’alterazione dell’umore ed il cambiamento nel modo di agire sono osservabili da altri. E) L’episodio non è abbastanza grave da provocare un marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale o da richiedere l’ospedalizzazione e non sono presenti manifestazioni psicotiche. F) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o ad una condizione medica generale (per es. , ipertiroidismo).
  • 163. Condizioni organiche che possono determinare una sindrome maniacale secondaria: ENDOCRINOPATIE E DISTURBI METABOLICI • Morbo di Addison • Morbo di Cushing • Ipertiroidismo • Stati carenziali (per es. B12) • Dialisi • Complicanze anestesia generale MALATTIE INFETTIVE • Influenza • Sifilide • Encefalite di St. Louis • Encefalite Herpetica • AIDS da HIV MALATTIE NEUROLOGICHE • Sindrome Lobo Temporale • Sclerosi Multipla • Corea di Huntington • Epilessia • Vasculopatia cerebrale • Lesioni traumatiche emisfero dx • Neoplasie FARMACI O SOSTANZE • Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, Ldopa • I-MAO, anticolinergici • Alcool, allucinogeni, cocaina, amfetamina
  • 164. CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi: . Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo) . Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente) . Disturbo Distimico Disturbi Bipolari: . Disturbo Bipolare I . Disturbo Bipolare II . Disturbo Ciclotimico
  • 165. DIST URB B OL I IP ARI DIST URB B OL O IP ARE I Presenza di uno o più Episodi Maniacali. Criteri per l’ Episodio Maniacale: A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana B) durante il periodo di alterazione dell’ umore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo: 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno 3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità
  • 166. 6) aumento dell’ attività finalizzata oppure agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
  • 167. DIST URB B OL O IP ARE II A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori. B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale. C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
  • 168. DIST B CICL IM UR O OT ICO A) Presenza per almeno due anni di numerosi Episodi Ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta. C) Durante i primi due anni di malattia non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore, Maniacale o Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
  • 169. GL ST I M I I AT IST Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva. Criterio per l’ episodio misto: A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’ Episodio Maniacale che per l’ Episodio Depressivo Maggiore per quasi tutti i giorni di almeno una settimana. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
  • 170. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
  • 171. EPIDEMIOLOGIA - Prevalenza: il disturbo Bipolare si manifesta nella popolazione Prevalenza generale con una frequenza compresa tra lo 0.4 e l’1.2%. - Distribuzione per sesso: contrariamente a quanto avviene per il sesso Disturbo Unipolare, quello Bipolare non mostra una preferenza per sesso, e si manifesta con un rapporto di 1:1 tra femmine e maschi. - Età di esordio: L’età di esordio del Disturbo Bipolare è precoce, esordio valutata in media intorno ai 30 anni. Esiste comunque una grande variabilità intersoggettiva e ad età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di episodi maniacali. - Familiarità: rischio di malattia per disturbo dell'umore nei Familiarità parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave
  • 172. EPIDEMIOLOGIA - Relazioni con gli eventi di vita stressanti: E’ quindi anche difficile stressanti distinguere tra gli eventi che sono diretta ed immediata conseguenza della mania da quelli cosiddetti fattori stressanti, che potrebbero precedere come vero e propria causa principale o causa scatenante la fase maniacale.
  • 173. TRATTAMENTO Gestione del paziente maniacale • • • • • Evitare contraddizioni dirette Distrazione Aiutare la consapevolezza di malattia Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico Rimandare • Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)
  • 174. Argomenti delle Lezioni • Disturbi dell’Umore: Depressione e Disturbo Bipolare • Abusi e Dipendenze • Disturbi di Personalità • Disturbi d’Ansia • Disturbi del Comportamento Alimentare • Suicidio e Violenze • Psicofarmacologia
  • 175. “ SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA , NATURALE O ARTIFICIALE , CHE MODIFICA LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’ MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ” OMS 1967 CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE •GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90) •DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti) •DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche) •FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt. farmacodinamiche)
  • 176. Abuso di sostanze Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con: a- uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità ad adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa b- uso ricorrente della sostanza in situazioni fisicamente rischiose c- ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze d- uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza.
  • 177. Dipendenza da sostanze Una modalità patologica d’uso della sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi con: 1- tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti: tolleranza a- il bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato b- un effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa quantità di sostanza 2- astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti: astinenza a- la caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza b- la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza
  • 178. 3- la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto 4- desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza 5- una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza o a riprendersi dai suoi effetti 6- interruzione o riduzione di importanti attività sociali , lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza 7- uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema, persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza.
  • 179. • Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza fisica all’aumento delle dosi) e di sd da astinenza. • Sindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo astinenza la brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione acuta alla sostanza – causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti compulsivi alla ricerca della sostanza • Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione – causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza
  • 180. Fattori che possono influenzare l’abuso di sostanze • • • • • • Fattori socio culturali, costi e reperibilità della sostanza Legalità/sanzioni sul suo utilizzo Età (giovani 13-29 anni sono a maggiore rischio) Sesso maschile Coetanei che ne facciano uso Fattori inerenti la personalità dell’ individuo possono avere influenza nel modo in cui un soggetto è capace di far fronte (coping) all’ assuefazione (addiction) e nella modalità con cui egli/ella può cercare aiuto
  • 181. Doppia diagnosi • Tipo I: Disturbo psichiatrico  Abuso di sostanze – Autoterapia ? • Tipo II: Abuso di sostanze  Disturbo psichiatrico – Danno sul SNC (acuto, cronico) • Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno un’eziologia indipendente
  • 182. Alcolismo secondario (= alcool come automedicazione) Quadri acuti di alcolismo Dipendenza da alcool Evoluzione uguale all’alcolismo primario
  • 184. Alcolismo Cenni storici (1) L’alcol rappresenta la più diffusa sostanza d’abuso  La natura multiforme degli effetti dell’alcool già noti nell’antichità presso molti popoli (sumeri, i babilonesi e gli egiziani). La cultura ebraica rimanda a Noè il primo caso di ubriachezza e di derisione da parte dei figli  L’attenzione ai danni d’organo che derivano dall’assunzione di alcolici: primi decenni del XIX secolo, iniziata per motivazioni non sanitarie ma per l’effetto sui livelli di produzione  La diagnosi di alcolismo, nel senso assunto dalla medicina moderna: Magnus Huss “Alcholismus chronicus” definiva il disturbo nel suo duplice versante fisico e psichico Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo
  • 185. Alcolismo Cenni storici (2)  Da allora si sono alternate concezioni contrapposte rigidamente, ora medico biologiche, che riducevano l’alcolismo ad una patologia d’organo consegnandolo alle competenze del medico internista, ora etico morali che lo sottraevano all’area medica per attribuirlo a quello della devianza sociale come è stato per tutto il perido del proibizionismo  Con i primi anni ’60 si è assistito ad un rapido quanto rigido recupero del modello medico di malattia  La nosografia psichiatrica americana, che classicamente si fa risalire al DSM I (1952), inizialmente classificò l’alcolismo tra i disturbi di personalità considerandolo un sottotipo della personalità sociopatica  E’ con il DSM III (1980) ed il DSM III R (1987) che i disturbi da abuso di sostanze, tra i quali rienta anche l’alcolismo nelle sue varie forme, vengono separati dei disturbi di personalità e posti su un asse diverso (De Jong et al. 1993) e viene accolta la distinzione tra dipendenza ed abuso
  • 186. Alcolismo Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo • • • L’epidemiologia dell’alcolismo risente di alcuni peculiari problemi metodologici riguardanti la forma e la qualità della rilevazione, la specificità e la sensibilità degli strumenti impiegati e il tipo di campionamento effettuato Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15 anni, e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni. In questa fascia della popolazione solo il 2 % ammette di aver bevuto eccessivamente fino all’ubriachezza almeno una volta negli ultimi tre mesi Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15% (8-10% maschi; 2-5 % femmine)
  • 187. Uso di alcool Ambiente Individuo - genetica - personalità - famiglia - lavoro - abitudini Abuso di alcool Dipendenza alcolica - cultura - religione - informazione - legislazione - economia
  • 188. Alcolismo DISTURBI DA USO DI ALCOOL Abuso Dipendenza DISTURBI INDOTTI DALL’ALCOOL Acuti: • Intossicazione • Delirium tremens Cronici: • Demenza persistente • Disturbo amnestico persistente • Disturbo psicotico indotto • Disfunzione sessuale indotta • Disturbo del sonno indotto
  • 189. PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI DA ABUSO DI ALCOOL Disturbi neurologici • Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti • Dolorabilità alla compressione dei tronchi nervosi • Polinevrite alcolica Disturbi dell’apparato • Esofagite da reflusso gastrointestinale • Gastrite acuta • Duodenite Disturbi epatici emorragica cronica • Steatosi • Epatite alcolica • Cirrosi epatica Disturbi pancreatici • Pancreatite acuta subacuta acuta cronica
  • 190. Sindromi neurologiche nell’etilismo • Intossicazione acuta Ebbrezza alcolica • Sindromi da astinenza Epilessia alcolica Delirium Tremens • Sindromi carenziali secondarie A. Sd. di Wernicke-Korsakoff B. Neuropatia periferica C. Neuropatia ottica D. Encefalomieloneuropatia pellagrosa • Sindromi associate A. Atrofia cerebellare B. Malattia di Marchiafava-Bignami C. Mielinolisi centrale del ponte D. Demenza alcolica • Sindrome feto-alcolica
  • 191.
  • 192. Alcolismo Intossicazione alcolica  Disinibizione comportamentale (= aggressività, sessualità)  Labilità emotiva  Scarsa critica  Sintomi fisici variabili - Incoordinazione motoria - disartria - nistagno
  • 193. Delirium tremens Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da disturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero, memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di coscienza, agitazione o ritardo psicomotorio. coscienza psicomotorio Disturbi psichici • disturbo di coscienza di tipo confuso-onirico • disorientamento rispetto all’ambiente • zoopsie (macrozoopsie e microzoopsie) • delirio professionale Disturbi somatici • tremore a scosse ampie • sudorazione profusa • ipertermia
  • 194. Monitoraggio • • • Regolare registrazione dei parametri vitali Controllo ematologico periodico RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis) Strategie di gestione • • Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco luminoso Fornire al paziente punti di riferimento costanti Terapia farmacologica • • • • • • • Benzodiazepine EV Antipiretici centrali Abbondante idratazione parenterale Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici Ipotensivi se necessari Antibiotici di copertura Complessi vitaminici (tiamina)
  • 195. Alcolismo Disturbi più frequentemente complicati da alcoolismo Disturbo d’ansia: Disturbo d’ansia generalizzata Disturbo da attacchi di panico Fobia sociale Disturbi dell’umore Depressione maggiore ricorrente Distimia Disturbi psicotici Schizofrenia
  • 196. Benzodiazepine • Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo • In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da legali prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie • Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi. • Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono verificare con dosaggi giornalieri crescenti di 50-100 mg di diazepam Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo
  • 197. Benzodiazepine Sindrome da astinenza • dopo appena 3 settimane di uso continuativo • circa 1/3 di coloro che ne fanno un utilizzo abituale • Clinica: – ↑ ansia – ipersensibilità alla luce ed ai rumori – occasionali convulsioni – allucinazioni – confusione mentale • A seconda dell’emivita del farmaco i sintomi iniziano da 1 a 5 giorni dopo l’ ultima dose assunta, hanno un culmine dopo 10 giorni e scompaiono dopo una sei settimane.
  • 198. Oppiacei • Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I sintomi legati all’astinenza da Oppioidi cominciano poche ore dopo l’ultima dose, raggiungono il culmine dopo due o tre giorni e scompaiono nell’arco di una settimana. • L’eroina esiste come polvere miscelata (tagliata) con altre sostanze tra cui chalk o lattosio in polvere. • Può essere sniffata ("snorting"), mangiata, fumata ("chasing the dragon"), inoculata sotto cute ("skin popping"), o iniettata per via endovenosa ("mainlining"). • Pasticche intere possono essere polverizzate e poi iniettate Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo
  • 199. Oppiacei VIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINA • INIETTATA • INALATA Sniffare eroina (figura riprodotta con il permesso del soggetto rappresentato) • FUMATA "Chasing the dragon“ fumo di eroina (foto riprodotta con il permesso del soggetto)
  • 200. Oppiacei Intossicazione da oppiacei • • • • • • • • • Iniziale euforia seguita da apatia e disforia Rallentamento psicomotorio Sonnolenza Difficoltà a parlare, parola abburattata Deficit attentivi, mnesici e di giudizio Scarsi sintomi psichiatrici Rari agitazione, aggressività, disturbi del comportamento Miosi pupillare Vomito e stipsi
  • 201. Oppiacei Astinenza da oppiacei « Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola. Improvvisamente mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i colori che brillavano di un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi. Era soprattutto un rosso che mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo questo rosso aggressivo su questa dannata scatola. La mia bocca era piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava subito. Era come se ritornasse su. Poi la saliva scomparve e mi venne una bocca secca e appiccicosa. Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò. Tremavo dal freddo finché a un certo punto mi venne un gran caldo tanto che mi colava il sudore. Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa". Detlef mi guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini". Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche tu sei arrivata". Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in “Noi, i ragazzi dello zoo di Berlino”
  • 202. Oppiacei Astinenza da oppiacei • Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose, picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni) –Umore disforico –Nausea / Vomito –Dolorabilità muscolare, crampi –Rinorrea, lacrimazione –Midriasi, piloerezione, sudorazione –Diarrea –Sbadigli –Febbre –Insonnia • Terapia dell’astinenza: utilizzo di farmaci oppiacei usati inizialmente a dosaggi sufficienti a controllare l’astinenza e successivamente a dosi a scalare. Farmaco d’elezione: metadone
  • 203. Oppiacei Complicazioni nell’utilizzo endovenoso • Scadente tecnica nel praticare l’ iniezione – Cellulite – Ascessi – Tromboflebiti – Punture arteriose – Trombosi venose profonde • Scambio di aghi/siringhe – Epatite B e C – HIV o AIDS • Contaminanti della sostanza – Overdose – Ascessi – Gangrena – Trombosi
  • 204. Oppiacei Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è l’ OVERDOSE che può essere accidentale o deliberata La morte per overdose può essere rapida un’ overdose dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con “pinpoint pupils” (pupille miotiche, a capocchia di spillo!) e depressione respiratoria L’iniezione immediata di un antagonista degli oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la vita!
  • 206. Oppiacei Disturbi psichiatrici da uso di oppiacei • Delirium da intossicazione • Disturbo psicotico • Disturbo dell’umore
  • 207. Allucinogeni Definite anche psichedeliche o psicomimetiche Classificazione •Naturali: – Psilocibina (funghi) – Mescalina (cactus) •Di sintesi: –Dietilamide dell’acido lisergico (LSD) –Ketamina –Fenciclidina Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, sensazione di aumento/espansione della coscienza, allucinazioni Meccanismo d’azione: sconosciuto, probabilmente implicato principalmente il sistema serotoninergico Dipendenza ed abuso: rari Allucinogeni LSD Mescalina
  • 208. Allucinogeni Intossicazione 1. Descrizione generale 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. Pensiero Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi, sudorazione, tremore Intensificazione soggettiva delle percezioni (colori più vivaci, profumi intensi) Fenomeni di sinestesia Depersonalizzazione o derealizzazione Illusioni o allucinazioni prev. visive Alterazione della percezione spazio e tempo idee di riferimento o franca ideazione paranoide 6. Coscienza e capacità cognitive 7. Insight recupero mnesico di esperienze passate: nascita
  • 209. Allucinogeni Disturbi psichiatrici da allucinogeni • Delirium • Disturbo psicotico • Disturbo percettivo persistente (flash-back) • Attacchi di panico (bad trip)
  • 210. Psicostimolanti Classificazione • • Naturali: cocaina Di sintesi: amfetamine quali destroamfetamina, metamfetamina, metilfenidato Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti (effetti simili ma meno intensi e più prolungati con le amfetamine) Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo) Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?), aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del setto nasale
  • 211. Psicostimolanti Meccanismo d’azione degli psicostimolanti • La cocaina blocca il reuptake presinaptico di: – Dopamina – Serotonina – Noradrenalina • Induce la liberazione di dopamina dei neuroni dell’area ventrale tegmentale del sistema limbico (n. accumbens). • Le amfetamine inducono il rilascio di catecolamine (spt dopamina) dalle terminazioni presinaptiche
  • 212. Psicostimolanti Cocaina •Via di somministrazione: – – – – ingerita: foglie o pasta di coca iniettata: da sola o insieme ad eroina ("speedballing") inalata: "snow“ fumata: come "crack“, cocaina nella sua forma base ed è fumata per la velocità e l’ intensità dei suo effetti psico- attivi •Manifestazioni: gli effetti stimolanti ("rush") sono avvertiti entro pochi secondi di fumo di crack, raggiungono il culmine in 1-5 minuti e si dissolvono dopo circa 15 minuti. La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo stato di astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite da “craving” crescente, che può durare fino a tre mesi •Overdose: può provocare morte per infarto miocardico, ipertermia o aritmie ventricolari
  • 213. Psicostimolanti Amfetamine • Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e fini tremori. • Gli effetti durano circa tre o quattro ore dopo le quali gli utilizzatori diventano stanchi, ansiosi, irritabili ed irrequieti. • Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee paranoidi, allucinazioni ed iperattività. • Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo prolungato si possono avere profonda depressione e passività • Le Amfetamine erano ampiamente prescritte negli anni sessanta: la più comune fonte di consumo è costituita da polvere di solfato di amfetamina, che può essere presa per bocca, sniffata o per iniezione intravenosa.
  • 214. Psicostimolanti Il fenomeno delle droghe sintetiche (designer drugs) • Sono legate al mondo del divertimento • Vengono assunte allo scopo di intensificare le sensazioni individuali, favorire le relazioni e superare le inibizioni • Poliabuso • Uso occasionale (fine settimana)
  • 215. Psicostimolanti EFFETTI PSICOLOGICI • Eccitamento / effetti psichedelici • Euforia, fiducia, spensieratezza • Affabilità, felicità, accondiscendenza • Apertura mentale, loquacità • Alteraz. sensopercezione • Aumento del sentimento di intimità con gli altri ECSTASY (MDMA) Entactogeni Letteralmente "sostanze che toccano dentro", cioè capaci di aumentare la capacità di autoanalisi e di introspezione, altrimenti definite, come nel caso dell'ecstasy, "empatogene", vale a dire in grado di generare empatia.
  • 216. Psicostimolanti ECSTASY (MDMA) DIST. PSICHIATRICI • • • • • Depressione (subdola) Irritabilità, comportamenti impulsivi Disturbi psicotici Disturbi alimentari Attacchi di Panico
  • 217. Psicostimolanti Intossicazione 1. Descrizione generale Iperattività, agitazione psicomotoria, disorganizzazione, ipervigilanza, insonnia Segni e sintomi da attivazione del SNV: ipertensione, tachicardia, midriasi, sudorazione, ↓ della fame esaltazione, euforia, ↑ autostima, irritabilità, Nei casi più gravi: sintomi maniacali, dist. del comportamento (impulsività) 2. Umore ed affettività 3. Linguaggio 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive Miglioramento delle capacità mentali e fisiche, no fatica
  • 218. Psicostimolanti Astinenza da psicostimolanti • • • • • Deflessione del tono dell’umore, disforia, depressione Apatia, scarsa spinta a fare le cose, stanchezza Ipersonnia, letargia Aumento dell’appetito Nei casi più gravi: idee suicidiarie • La sindrome (crash) può durare anche diversi giorni in relazione all’uso della sostanza • E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina (inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana)
  • 219. Psicostimolanti Dist. psichiatrici da uso di psicostimolanti • Delirium da intossicazione – Dosi elevate, breve periodo, poliabuso, danno SNC • Disturbo psicotico – Delirio paranoide, allucinazioni uditive e visive, sensazione di avere insetti sotto la cute, comp. bizzarri ed aggressivi • Disturbo dell’umore – Sintomi ipomaniacali e depressivi • Disturbo d’ansia – Crisi di ansia acuta, attacchi di panico, sint. ossessivi
  • 220. Sostanze volatili • colle (le più comuni) • gas carburanti • agenti per la pulizia • diluenti per vernici e correttoriaerosols Principale modalità: attività di gruppo giovanili; coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e maggiore bisogno d’aiuto Manifestazioni: assimilabili a quelli dell’alcool intossicazione con iniziale euforia seguita da disorientamento, visione offuscata, instabilità nella marcia, linguaggio farfugliato, atassia e sonnolenza Rischi: soffocamento circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di sostanze volatili
  • 221. Cannabinoidi MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate) THC 0,5-14% HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20% OLIO DI HASHISH THC 15-50%
  • 222. Cannabinoidi • Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9tetraidrocannabinolo (THC) • I cannabinoidi hanno effetti diversi sul cervello tra cui è preminente l’azione sui recettori cannabinoidi CB1 e CB2 che si trovano diffusi nel sistema nervoso centrale. • I ligandi endogeni per questi recettori si comportano come neurotasmettitori • Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve compromissione cognitiva • No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione
  • 223. Cannabinoidi Intossicazione 1. Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci, Descrizione generale tachicardia, aumento dell’appetito Alterazione delle abilità motorie (di lunga durata) 2. Umore ed affettività Senso di rilassamento, euforia Bad trip: ansia, reazione paranoide transitoria 3. Linguaggio colori più brillanti, intensificazione degli stimoli depersonalizzazione o derealizzazione (alte dosi) 4. Sensopercezione 5. Pensiero 6. Coscienza e capacità cognitive

Notas do Editor

  1. L’esame delle condizioni mentali è la parte della valutazione clinica che descrive l’insieme complessivo delle osservazioni e impressioni relative al paziente psichiatrico durante l’intervista. È importante che anche in assenza dello specialista chi vede per primo la persona in esame sia in grado di fare una prima valutazione della natura e nella gravità dei sintomi psicopatologici, anche per accertare se può rappresentare un pericolo per sé stessa e per gli altri. L’esame dello stato mentale deve comprendere le seguenti categorie di informazioni.
  2. DESCRIZIONE GENERALE Aspetto: consiste nella descrizione dell’aspetto e dell’impressione fisica complessiva trasmessa all’interlocutore dal paziente. Tale descrizione comprende la struttura somatica, la postura, la cura di sé, dei capelli e delle unghie, l’igiene personale, l’abbigliamento. Il paziente può risultare di aspetto sano e curato, o trascurato, ammalato, senile o giovanile, etc… Comportamento e attività psicomotoria: descrive gli aspetti sia qualitativi che quantitativi del comportamento motorio del soggetto, in quanto espressione a livello motorio e comportamentale dei vari aspetti della vita psichica - motivazione, impulsi, scopi, istinti, bisogni, desideri, sentimenti, volontà - dell’individuo. Comprende la valutazione della gestualità (tic, manierismi), il rallentamento psicomotorio, l’iperattività e l’irrequietezza, i movimenti ripetitivi o bizzarri. Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: nell’interazione durante l’intervista il paziente può risultare collaborante, amichevole, attento, seduttivo, difensivo, perplesso, ostile, distaccato, sospettoso, etc…
  3. Impulsività: ridotta capacità di controllo su atti motori e comportamenti espressione del mondo affettivo-pulsionale. Porta ad azioni improvvise, imprevedibili, spesso senza controllo, che posso essere autoaggressive e eteroagressive. Si trova in schizofrenia, Epilessia e Disturbi del controllo degli Impulsi (Disturbo esplosivo intermittente, cleptomania, tricotillomania, piromania, impulso al gioco d’azzardo patologico) Eccitamento Psicomotorio: aumentata attività psicomotoria iperattività inconcludente, legata a tensione, agitazione. Può variare da una lieve irrequietezza a gravi crisi pantoclastiche. L’eccitamento può essere di natura maniacale, catatonica o confusionale. Rallentamento Psicomotorio: riduzione dell’attività motoria e cognitiva con rallentamento dei movimenti, del pensiero, del linguaggio. Si trova in corso di sindromi depressive, schizofrenia e disturbi psicorganici gravi. Arresto psicomotorio (stupor) = assenza di reazione agli stimoli a coscienza integra. Il paziente si presenta muto, immobile senza controllo sfinterico. Si parla di arresto catatonico in corso di schizofrenia e di arresto melanconico se si verifica durante la depressione. Catatonia: arresto psicomotorio con inconsapevolezza dell’ambiente circostante. In corso di schizofrenia cronica si realizza con il mantenimento di rigidità muscolare contro mobilizzazione e di pose statuarie. Schizofrenia , psicorganici Negativismo: resistenza sul piano motorio alla mobilizzazione, resistenza alla richiesta di eseguire un compito. Viene definito negativismo attivo qualora venga compiuta l’azione contraria (“disobbedienza patologica”). Si verifica in corso dischizofrenia, depressione grave, quadri psicorganici. Manierismo: movimenti eseguiti in modo caricaturale, artificioso, eccessivo, sia mimici, gestuali che comportamentali. In sindromi schizofreniche. Stereotipie: comportamenti ripetitivi senza finalità, verbali grafici, motori. In sindromi schizofreniche. Acatisia: soggettiva sensazione di tensione muscolare irrequietezza, bisogno di alzarsi, camminare. Può verificarsi come effetto avverso in corso di terapia con neurolettici. Distonia: contrazioni lente e persistenti del tronco, degli arti. Distonie tardive da neurolettici Astasia-abasia: deambulazione alterata, bizzarra con movimenti normali da seduti e a letto. In Disturbo da conversione. Tics: movimenti involontari, rapidi, brevi, ripetitivi, senza scopo dei muscoli mimici, del collo – ammiccamento, scuotimenti del capo.
  4. 2. UMORE ED AFFETTIVITA’ Umore: stato emotivo generalizzato e persistente, soggettivamente vissuto, riferito dal soggetto e osservato dagli altri. Tra le più importanti specifiche dell’umore troviamo: eutimico: umore che varia nell’ambito della normalità; esaltato: consiste in un umore più allegro del normale, come dimostrato anche da atteggiamento di fiducia in sé stessi e di piacere; espansivo: espressione senza limitazione dei sentimenti da parte del soggetto, con eccessiva valutazione del significato e dell’importanza di sé stessi; depresso: riduzione patologica del tono dell’umore; disforico: umore alterato in senso depressivo con agitazione e irritabilità. L’umore può essere inoltre labile, cioè fluttuare e presentare rapide oscillazioni tra l’euforia, la depressione o l’ansia. B. Affettività: disponibilità individuale a rispondere con modificazioni soggettive affettivo-emotive a eventi sia esterni che interni. E’ l’espressione delle emozioni come percepita dall’esaminatore dall’espressione facciale del soggetto. Comprende la quantità e la variabilità del comportamento espressivo. Comprende l’espressione verbale (prosodia), la mimica, la gestualità, il comportamento motorio e le manifestazioni neurovegetative. L’affettività può essere o meno congrua con l’umore. Si può presentare: appropriata (detta anche ampia o completa): condizione in cui il tono emozionale è in armonia con l’idea, il pensiero e le parole che l’accompagnano, vi sono variazioni appropriate dell’espressione facciale, del tono della voce, della gestualità e dei movimenti corporei rispetto all’intero insieme delle emozioni; inappropriata: disarmonia tra il tono emozionale e l’idea, il pensiero e le parole che l’accompagnano; coartata: grave riduzione dell’intensità e della gamma delle risposte emotive; ristretta o limitata: diminuzione dell’intensità dei toni dei sentimenti, meno grave rispetto all’affettività coartata, ma chiaramente ridotta; appiattita: assenza o quasi di qualsiasi segno di espressione affettiva, con mimica assente e tono di voce monotono. L’affettività può essere labile in caso si susseguano rapidi e improvvisi cambiamenti del tono, oscillanti tra i due estremi. Distinzione tra normalità e patologia: attributi che li rendono estranei alla comprensione del sentimento comune quantitativamente eccessivi durata eccessiva indipendenti dagli accadimenti esterni presenza di “fissità” per impossibilità a modulare lo stato sulla base delle variazioni della realtà caratterizzati da una particolare qualità del vissuto accompagnati da segni e sintomi vegetativi, somatici, cognitivi
  5. 3. LINGUAGGIO Riferendosi in tale sezione alle caratteristiche fisiche, il linguaggio può essere definito in termini di quantità, velocità di produzione, tono di voce e qualità. Logorrea: eloquio abbondante ma coerente e logico, spesso difficile da interrompere; Povertà di linguaggio/espressiva: riduzione dell’eloquio spontaneo, in cui le risposte sono brevi e pressochè monosillabiche; Mutismo: Assenza totale di comunicazione verbale Disprosodia: perdita della normale cadenza del linguaggio Balbuzie: contrazioni spastiche toniche e/o cloniche della muscolatura fono-respiratoria che rendono difficile l’espressione verbale
  6. 4. SENSOPERCEZIONE Processo mentale nel quale gli stimoli sensoriali sono portati a livello di coscienza, riconosciuti, confrontati con altri, collocati in parametri temporali e spaziali, e quindi interpretati. I disturbi della sensopercezione possono essere dovuti ad alterazione della quantità (come le iperstesie o le ipoestesie) e più interessanti dal punto di vista psichiatrico i disturbi della qualità della senso-percezione. In particolare distinguiamo: Illusioni: percezioni alterate di uno stimolo sensoriale reale, che viene involontariamente trasformato e dà origine ad un percepito differente.Tipica è la possibilità della correzione Tipi: - Illusioni fisiologiche integrative I. da disattenzione, affaticamento: si verifica quando prestiamo poca attenzione a stimoli che provengono dall’ambiente (Esempio: qualcuno ci sta parlando e tendiamo a completare le parole o le frasi che abbiamo ascoltato poco attentamente; nel leggere non facciamo caso agli errori di stampa) - Illusioni olotimiche o affettive: la percezione della realtà viene alterata dalle emozioni che la persona sta provando in quel momento (Esempio: sto camminando di notte in un bosco e ho paura. Questa emozione mi fa interpretare le ombre che vedo, come se fossero mostri o animali) - Illusioni paraeidoliche: di fronte ad una realtà poco definita, incompleta, poco illuminata, entra in azione la fantasia che, utilizzando elementi ed immagini interne alla psiche della persona, elabora in modo fantastico lo stimolo sensoriale ricevuto (Esempio: guardando le nuvole, ne interpreto le forme come figure fantastiche). Pseudo-allucinazioni: Immagini interne, rappresentazioni e non vere percezioni, indipendenti dalla volontà e avvertite come estranee. Provenienti dalla mente tali immagini sono collocate nello spazio soggettivo interno e non vengono proiettate nello spazio esterno, Concettualemente sono collocabili tra rappresentazioni mentali normali ed allucinazioni vere e proprie Allucinosi: percezioni allucinatorie elementari e poco strutturate. Più spesso uditive, sono associate ad abuso cronico di alcool e si manifestano con un sensorio lucido e con conservata capacità di critica Di particolare interesse per la psicopatologia psichiatrica sono le allucinazioni.
  7. Le allucinazioni consistono nella falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali: il soggetto vede immagini, sente suoni, avverte odori, sapori e sensazioni tattili che gli altri non percepiscono, in assenza dei corrispondenti stimoli esterni. Si verificano in diverse condizioni: disturbi organici cerebrali, disturbi della coscienza, schizofrenia, disturbi psicotici, disturbi affettivi con sintomi psicotici, disturbi dissociativi con sintomi psicotici, da uso di sostanze. Non tutte le allucinazioni vengono considerate patologiche. Ad esempio le allucinazioni che insorgono all’addormentamento (ipnagogiche) e al risveglio (ipnopompiche) sono fenomeni transitori fisiologici che vengono criticate al termine dell’episodio. Distinguiamo diverse allucinazioni in base al canale sensoriale. - Uditive: sono le più comuni allucinazioni che si manifestano nei disturbi psichiatrici. Possono essere semplici, ovvero suoni o rumori (disturbi organici) o complesse: voci (disturbi psicotici, schizofrenia, disturbi affettivi, disturbi dissociativi) che possono essere bisbigliate, sussurrate, imperative, di commento, colloquio di voci, eco di pensiero o musica (disturbi organici). Le tematiche che esprimono le voci sono diverse a seconda della patologia all’interno cui si manifestano: minaccia, pericolo nella schizofrenia, espansività, grandezza durante l’eccitamento maniacale e colpa e accusa in caso di depressione psicotica. - Visive: possono essere costituite da immagini elementari (bagliori, corpi luminosi) o da figure e scene complesse (figure, scene). Tipicamente zooptiche in corso delirium tremens o di uso cronico di cocaina. In: Più frequentemente si manifestano in corso di disturbi di origine organica, possono verificarsi anche in caso di psicosi acute, schizofrenia, delirium, disturbi affettivi e dissociativi. - Olfattive e gustative: vengono percepiti odori e sapori, si solito sgradevoli. In crisi parziali complesse temporali, schizofrenia, disturbi organici cerebrali - Somatiche: possono essere superficiali, con una falsa percezione di sensazione tattile o di superficie (idriche, termiche, tattili o aptiche) o viscerali o cenestetiche, con la sensazione infondata di un’alterazione dello stato di parti del corpo. Esempi di questo tipo di allucinazione sono la sensazione di bruciore nel cervello, di pressione nei vasi sanguigni e di essere tagliati nel midollo osseo, o mancanza di organi e deformità. In base alla coerenza con lo stato affettivo possono essere definire congrue o incongrue all’umore.
  8. 5. PENSIERO Il pensiero racchiude le facoltà più superiori e la capacità critica per cui una persona, a partire da un problema o da un compito, è in grado di relazionarsi con la realtà, derivare concetti dal contatto con la realtà e produrre giudizi sulla realtà attraverso un flusso di idee, simboli e associazioni diretto a uno scopo. Nella sua analisi si distingue quella della forma e del contenuto, attualizzati ed espressi in comunicazione.
  9. L’analisi della forma del pensiero comprende le modalità strutturali e formali con i quali i contenuti vengono codificati e trasmessi in un contesto comunicativo. Schematicamente le alterazioni della forma del pensiero vanno ad intaccare la quantità e la velocità dei contenuti ideativi, la coerenza dei nessi associativi e l’espressione attraverso il linguaggio per cui se in condizioni normali il pensiero è caratterizzato da un flusso di idee che fluisce ordinatamente da una premessa (A) ad una conclusione (B) passando attraverso alcuni concetti intermedi (C,…), in caso di disturbi formali del pensiero tale flusso viene alterato.
  10. Accelerazione: Disturbo formale del pensiero nel quale i processi associativi si svolgono con maggiore rapidità e con facilitazione accentuata a scapito dell’efficacia comunicativa: le idee si susseguono con maggior rapidità a scapito dell’efficacia comunicativa. In questo contesto aumenta la produzione, i legami associativi divengono marginali. Si può manifestare in forma lieve in caso di euforia o ansia, mentre in forma grave nella fase maniacale del disturbo bipolare. In casi estremi si manifesta come fuga delle idee, in cui domina la logorrea con un costante passaggio da un’idea a un’altra, mentre le associazioni sono guidate da criteri di somiglianza, assonanza, rima. Esempio:D. Cosa l’ha spinta a venire qui? R. Sono venuto a piedi. Ma mi sono fatto male mentre facevo jogging. Lei crede che il jogging mi faccia male? Forse non serve per l’infarto, l’aspirina funziona meglio. Però non mi vanno le droghe. Droga e violenza vanno insieme. Rallentamento: Disturbo formale del pensiero in seguito al quale i processi associativi si svolgono con un’accentuata lentezza, bassa produttività e ridotta efficacia comunicativa. Esempio: D. Cosa l’ha spinta a venire qui? R. Non so…(pausa)…Forse…(pausa)…Sto male…(pausa)…Non so…(pausa)…Sto male…(pausa)… In condizione estrema si può arrivare al blocco che consiste nell’arresto brusco e inaspettato dell’eloquio, a cui sottende un probabile arresto del flusso associativo, di solito accompagnato dall’impossibilità di recuperare i pensieri precedenti il blocco. Il rallentamento si può trovare in caso di depressione maggiore, disturbi organici tossici, metabolici, endocrini e nell’ oligofrenia. Impoverimento: Disturbo formale del pensiero in seguito al quale l’ideazione e quindi l’eloquio sono solitamente scarni e ridotti sia dal punto di vista quantitativo (contenuti) che qualitativo (modalità formali dell’espressione). A causa della sua indeterminatezza il pensiero fornisce poche informazioni.
  11. Circostanzialità: Disturbo formale del pensiero in seguito al quale i contenuti di coscienza sono comunicati in modo indiretto, ridondante, ripetitivo e stereotipato. Tangenzialità:Disturbo formale del pensiero in seguito al quale un soggetto risponde ad una precisa domanda in maniera solo marginalmente collegata al tema. Esempio: D. Che cosa l’ha spinta a venire qui? R. Ho questa sensazione. E’ sempre presente. E’ tutto il rumore che mi circonda. Si immagina come ci si sente quando si diffonde ovunque? All’inizio era sul posto di lavoro. Poi nel vicinato. E adesso sembra che sia quasi dappertutto.
  12. Deragliamento: Deviazione graduale o improvvisa del corso del pensiero senza blocco, in cui i collegamenti associativi tra le varie unità ideative appaiono alterati e mal decodificabili. In condizione estrema le idee vengono associate casualmente in quella che viene definita insalata di parole. Esempio: D. Che cosa l’ha spinta a venire qui? R. Ne ho parlato con i vicini e hanno cominciato a… (pausa). Nessuno dovrebbe sostenere il sindaco.
  13. Illogicità: Disturbo formale del pensiero in seguito al quale i processi ideativi non permettono di giungere a conclusioni decifrabili secondo le regole della logica comunemente usata. Esempio: D. Che cosa l’ha spinta a venire qui? R. L’Occidente. Tutto quello che dal caldo va verso il freddo. Io sono alla deriva. Una gran bella giornata! L’auto è parcheggiata fuori.
  14. Perseverazione: Disturbo formale del pensiero in seguito al quale il paziente ripete in maniera stereotipata parole, idee, soggetti pur avendoli enunciati poco prima Assonanze: in tale disturbo le parole vengono scelte in funzione del loro suono anziché del loro significato. Rientrano in questa categoria anche i giochi di parole e il parlare in rima. Ecolalia:Ripetizione psicopatologica di parole o frasi pronunciate da altri, spesso con tono derisorio, ironico o sarcastico. Va tenuta distinta dalla perseverazione, che rappresenta invece la ripetizione di parole o idee proprie. Neologismo: parola nuova prodotta dal paziente, spesso attraverso la combinazione di sillabe di altre parole, che assume significato solo per chi la pronuncia.
  15. Il contenuto del pensiero si riferisce a ciò che realmente il soggetto sta pensando: idee, opinioni, preoccupazioni, ossessioni.
  16. Il contenuto del pensiero si riferisce a ciò che realmente il soggetto sta pensando: idee, opinioni, preoccupazioni, ossessioni.
  17. Il Delirio è un’idea falsa e immodificabile basata su erronee inferenze riguardanti la realtà esterna, fortemente sostenute contrariamente a quanto tutti gli altri credono e a quanto costituisce prova ovvia e incontrovertibile. Tale errata convinzione, non correggibile mediante il ragionamento non è soggetta a critica e non condivisa da altre persone appartenenti allo stesso gruppo culturale. Il delirio può essere un sintomo di disturbi organici (come demenza ed epilessia temporale), di disturbi deliranti, schizofrenia, sindromi schizoaffettive, disturbi dell’umore sopratutto sindromi depressive gravi e mania.
  18. Il delirio può essere classificato in base a diversi aspetti. In base allo stato di coscienza il delirio può essere confuso o lucido, in base alla struttura in cui le idee sono organizzate può essere definito elementare, quando gli spunti deliranti sono scarsamente elaborati mentre è sistematizzato quando le idee vengono ben strutturate e articolate in un sistema complesso attorno ad un singolo evento o tema (ad esempio il soggetto è perseguitato dalla CIA, dall’FBI, etc…). Il delirio può essere poi primario nel caso in cui le idee deliranti siano indipendenti da altre esperienze psichiche ed estranee al contesto esperienziale ed affettivo. Possiamo distinguere in questo contesto le percezioni deliranti, in cui viene attribuito un significato delirante ad una percezione reale corretta, le rappresentazioni deliranti in cui a una rappresentazione, ricordo della vita, viene attribuito un significato nuovo ed abnorme e le intuizioni deliranti una comprensione nuova ed immediata che compare nella mente come una illuminazione con totale certezza soggettiva senza rapporto con la realtà percettiva. Si parla invece di deliri secondari quando le idee deliranti sono comprensibili in rapporto ai contenuti esperienziali ed affettivi. In base alla coerenza con l’umore si definisce congruo, ovvero con contenuto appropriato all’umore, o incongruo all’umore, in cui il contenuto del delirio non ha associazione con l’umore oppure è neutrale rispetto ad esso.
  19. Delirio Di Persecuzione = erronea convinzione di essere oggetto di persecuzioni, inganni, molestie. Il paziente si sente spiato, seguito, controllato e oggetto di complotti, macchinazioni, affermazioni denigratorie e calunnie.Tra I deliri di persecuzione un esempio specifico è il delirio di veneficio, in cui il soggetto crede di essere avvelenato. Solitamente tali deliri sono altamente strutturati attorno a un tema fisso, in cui il soggetto è al centro dell’idea delirante (autocentrismo). E’ tipico di schizofrenia e disturbo delirante cronico.
  20. Delirio di Riferimento: erronea convinzione che il comportamento degli altri abbia riferimenti a sè stessi, che gli eventi, gli oggetti e le altre persone abbiano un particolare e insolito significato allusivo alla propria persona, di solito con connotazione di ostilità,minaccia, pericolosità. Delirio di Rivendicazione o Querulomane = convinzione di aver subito una ingiustizia con conseguente ricerca di riparazione per via legale o con comportamenti antisociali
  21. Delirio di Influenzamento o di Controllo = convinzione di essere oggetto di azioni esterne che controllano la mente, il corpo e la volontà. Si distinguono in particolare: Inserimento del pensiero: i contenuti di pensiero sarebbero inseriti nella mente del soggetto ad opera di altre persone o forze; Furto del pensiero: il pensiero sarebbe stato rubato dalla mente del soggetto con finalità ostili; Trasmissione del pensiero: i pensieri, ricordi, sentimenti non resterebbero più confinati nella propria intimità ma pubblicamente conosciuti in quanto possono essere sentiti dagli altri, come se fossero trasmessi attraverso l’aria; Controllo del pensiero: i pensieri sarebbero controllati da altre persone o forze. In schizofrenia
  22. Delirio di Colpa, di Indegnità, di Rovina: il paziente si sente responsabile di danni e sciagure, indegno di essere considerato una persona o si accusa di aver condotto la famiglia alla rovina economica. L’entità del vissuto di colpa discordante con i fatti riferiti Delirio di Negazione o Nichilista = il paziente ha convinzione di non esistere (di essere già morto) o che una parte del proprio corpo non esista più (ad es.il cervello) oppure è convinta che il mondo o le altre persone non esistano. Pertanto è un delirio Auto-Eterocentrico. Entrambe queste forme di delirio si possono verificare in corso di disturbi depressivi, schizofrenia o disturbi organici.
  23. Delirio di Grandezza = abnorme narcisistica amplificazione del sentimento del Sé e della sua proiezione all’esterno. Il paziente si sente ricco, potente, al disopra di tutti, capace di compiere imprese eccezionali, investito di poteri sovrannaturali, può impersonificare personaggi famosi. E’ una forma di delirio autocentrico. Si ritrova in corso di eccitamento maniacale, delirio cronico e sindromi organiche (lue terziaria). Alcuni esempi sono il delirio genealogico, in cui il paziente ha la convinzione di essere di nobile stirpe e quello erotomanico, nel quale ritiene di avere attrattive fuori del comune, oggetto di corteggiamenti e proposte a sfondo sessuale, e seconda la quale qualcuno sarebbe profondamente innamorato del paziente.
  24. Delirio di Gelosia = convinzione irriducibile dell’infedeltà affettiva e sessuale del proprio partner. Caratteristiche tipiche di un delirio di gelosia sono la ricerca continua ed ossessionante di prove e di indizi, la tendenza a dare un significato di prova a fatti e osservazioni obiettivamente irrilevanti, la totale impossibilità ad accettare un possibile dubbio anche di fronte ad ogni evidenza contraria. Delirio autocentrico. Delirio Mistico = Il soggetto può riferire comunicazioni telepatiche dirette e privilegiate con Dio o di essere egli stesso parte della divinità, messaggero o incaricato di Dio e comportarsi come tale. In altri casi può sostenere di essere la nuova incarnazione di Cristo, oppure di avere avuto le stimmate e così via.
  25. Delirio Ipocondriaco: convinzione di soffrire di una malattia incurabile che sfugge agli accertamenti, in assenza di alterazioni o lesioni clinicamente obiettivabili. Delirio di trasformazione corporea: convinzioni di trasformazione di parti o di tutto il corpo Delirio di trasformazione cosmica: convinzione di immediato e globale cambiamento del mondo Delirio metempsicosico: convinzione di vivere reincarnato nel corpo di un altro
  26. Pensiero dominante: tipo di pensiero in cui alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa. Idea Prevalente: polarizzazione del contenuto del pensiero su una particolare idea che assume priorità rispetto ad altre in rapporto alla carica affettiva. A seconda del grado di persavità le idee prevalenti possono essere normali o patologiche. Esempio di idee prevalenti attive sono le convinzioni politiche, scientifiche mentre quelle passive sono correlati ad eventi disturbanti es esami, interventi In disturbi di personalità e depressione. Pensiero ossessivo: persistenza patologica, contro la volontà del soggetto, di idee di vario contenuto, formalmente corrette, avvertite come disturbanti del processo ideativo e del comportamento. In altre parole il paziente tra le ossessioni più frequenti vi sono quelle di non poter fare a meno di essere ammalati o contagiati o di poter contagiare le altre persone, l’avere continui dubbi anche sulle cose semplici, avere continuamente paura di poter fare del male ad altre persone o di pronuniciare oscenità, isnulti o parole blasfeme, il preococcuparsi continuamente di poter avere impulsi sessuali proibiti o violenti. In risposta alle ossessioni spesso vengono messe in atto delle Compulsioni, ovvero comportamenti ripetitivi eseguiti seguendo certe regole. Se il soggetto tenta di procrastinare l’impulso di eseguire tali azioni viene investito da un’ansia crescente che termina con lo svolgimento della stessa. Le più frquenti compulsioni riguardano il lavarsi o il pulire l’ambiente, il controllo delle porte, serrature, rubinetti, luci, lo scrivere e il riscrivere continuamente, eseguire movimenti con significato scaramantico, il ripetere continuamente frasi o parole, il rimettere a posto continuamente e secondo regole prefissate determinati oggetti. In Disturbo ossessivo-compulsivo
  27. La Fobia è una paura patologica persistente, irrazionale, esagerata e invariabile di alcuni tipi di stimoli e situazioni e comporta un desiderio irresistibile di evitare lo stimolo temuto. Si definisce specifica quella fobia circoscritta a un oggetto o ad una situazione definita.
  28. Con questa parte dell’esame delle condizioni mentali si cerca di valutare il livello di coscienza e le capacità cognitive quali l’attenzione, la memoria, l’intelligenza, l’orientamento.
  29. La coscienza è lo stato di consapevolezza di se stessi, del proprio mondo interno, del proprio corpo e dell’ambiente esterno. Componenti del fenomeno coscienza: - funzione integrativa istantanea di tutte le attività cerebrali motorie e sensoriali che risultano pertanto coordinate e focalizzate al fine di ottenere comportamenti adattativi. Garantisce processi di giudizio, discriminazione, scelta e il collocamento delle esperienze nell’ambito di un corretto orientamento temporale e spaziale. Presuppone vigilanza, attenzione, memoria ed è influenzata dall’affettività e dall’orientamento del pensiero. Si analizzano: l’ampiezza del campo di coscienza: numero di contenuti consapevoli presenti in quel momento lucidità dello stato di coscienza: chiarezza e precisione dei contenuti osservabili coscientemente orientamento nel tempo: capacità di collocare correttamente in parametri temporali, spaziali e personali i contenuti di coscienza
  30. Ampliamento dello stato di coscienza: sentimento soggettivo di maggiori capacità intellettive e mnesiche. In stati tossici da psicostimolanti ed episodi maniacali. Alterazione ipnoide della coscienza: innalzamento della soglia di coscienza, con conservazione della capacita di discriminare sé dal mondo esterno - ottundimento, sopore. Normale nell’addormentamento, patologie organiche. Alterazione crepuscolare della coscienza = restringimento del campo di coscienza solo ad alcuni eventi, idee, temi affettivi, con compromissione del contatto con la realtà ad insorgenza improvvisa e rapida risoluzione. In reazioni da stress o gravi eventi traumatici, traumi cranici, epilessia temporale, disturbi dissociativi. Alterazione onirica della coscienza: destrutturazione con perdita della capacità di discriminare tra realtà e fantasia. In stati confusionali su base organica o stati confusionali psicotici - maniacali, melanconici, schizofrenici. Alterazione oniroide della coscienza: abbondante produzione delirante, allucinatoria, percepita dal paziente mescolata ad esperienze di realtà.
  31. Stato di coscienza dell’Io o esperienza dell’Io: a coscienza lucida la persona sente e vive come proprie le personali percezioni, azioni, pensieri o sentimenti. - modalità in virtù della quale l’Io prende coscienza di sé stesso - attraverso questo processo esperienziale l’individuo diviene cosciente della propria persona Si compone di 4 aspetti: coscienza dell’attività = l’individuo riconosce come propri i vari accadimenti psichici - “sono io che parlo, ascolto” coscienza dell’unità = tutti gli accadimenti sono riconosciuti espressione di un nucleo unitario - “sono sempre io, mi riconosco” coscienza dell’identità = si riconosce uguale a se stesso nel continuum della vita mentale - “non sono cambiato, sono uguale a prima” coscienza della diversità = si riconosce distinto e delimitato dal mondo esterno e dagli altri, consapevolezza dei confini dell’io Tra i disturbi della coscienza dell’Io e dell’esperienza dell’Io vi è la depersonalizzazione = a coscienza lucida, esperienza di distacco e di estraneità come se fosse perso l’usuale sentimento di familiarità che si ha verso se stessi ed il mondo esterno, associate a tonalità affettiva angosciante. - del proprio mondo interno = autopsichica - del corpo = somatopsichica - del mondo esterno = allopsichica o derealizzazione Si verifica in caso di stati tossici (allucinogeni), disturbi cerebrali organici, epilessia temporale, disturbi d’ansia, depressioni, sindromi schizofreniche, disturbo di depersonalizzazione.
  32. L&apos;attenzione è un processo cognitivo che permette di selezionare stimoli ambientali, ignorandone altri. La memoria è una funzione generale che permette di focalizzare volontariamente o involontariamente uno stimolo proveniente dalla memoria o dalla percezione sensoriale, che consente di mantenere nel tempo e spostare flessibilmente tale focus. Attenzione Selettiva = attenzione che consente la selezione di alcune informazioni con l’esclusione di altre Attenzione Sostenuta o concentrazione = capacità di mantenere nel tempo la focalizzazione Attenzione Divisa = attenzione distribuita su più canali o compiti eseguiti contemporaneamente Disturbi Quantitativi - Aprosessia: perdita. In demenza - Ipoprosessia: riduzione. In caso di ridotta vigilanza, disturbi organici, disturbi dell’umore (depressione grave), schizofrenia, oligofrenia, disturbi dissociativi. - Iperprosessia: eccessivo aumento dell’ attenzione. In disturbi organici, epilessia, da sostanze, disturbo d’ansia (fobia, disturbo ossessivo compulsivo), ipomania, mania. Alterazioni Qualitative - Distrazione: incapacità a focalizzare stabilmente l’attenzione, deviazioni su stimoli irrilevanti. In ridotta vigilanza nel bambino, ritardo mentale, mania. - Astrazione: focalizzazione su un solo oggetto restringimento dell’attenzione su una piccola parte del campo di coscienza. In depressione e schizofrenia. Deficit dell’Attenzione Primario: Disturbo da Deficit dell’Attenzione dell’Infanzia (ADHD) si manifesta con distraibilità, impulsività, iperattività. Deficit di Attenzione Secondario: in Disturbo d’ansia, Disturbo dell’umore, Schizofrenia.
  33. La memoria è quella funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente. Costituisce una funzione fondamentale della mente per lo svolgimento di altre funzioni superiori(percezione, riconoscimento, linguaggio, pianificazione, soluzione di problemi).La memoria è articolata in diverse componenti: Memoria Sensoriale: è parte del processo di percezione che permette l’elaborazione dell’informazione a livello corticale. Fissa per tempi brevissimi inferiori al secondo informazioni sensoriali visive (Memoria sensoriale iconica), uditive (Memoria sensoriale ecoica), olfattive, etc… Memoria a Breve Termine – MBT: sistema che consente di conservare una quantità limitata di nuove informazioni per un tempo molto breve dell’ordine di secondi. In essa la traccia mnesica rispecchia fedelmente l’originale. Span = numero massimo di informazioni che può essere trattenuto per un breve periodo di tempo. Memoria a Lungo Termine – MLT: Sistema che consente di conservare un numero illimitato di informazioni per tempi lunghi teoricamente per tutta la vita. La traccia mnesica è una rielaborazione dell’originale, frutto della integrazione con le conoscenze possedute. E’ una rappresentazione
  34. Le alterazioni della memoria posso riguardare la quantità dei ricordi o la qualità edgli stessi. I termini ipermnesia e ipomnesia indicano rispettivamente l’aumento o l’indeboliment delle capacità mnesiche. Con il termine amnesia si intende un disturbo della memoria caratterizzata da incapacità parziale o totale nella fissazione o nella rievocazione dei ricordi. In base all’inizio del disturbo l’amnesia può essere anterograda, retrograda o retro-anterograda. L’amnesia anterograda consiste in una perdita di memoria riguardante gli eventi che si verificano dopo che si è manifestato l’agente o la condizione eziologica, con incapacità di acquisire e registrare nuove informazioni (“amnesia di fissazione”). Nell’amnesia retrograda la perdita di memoria riguarda gli avvenimenti accaduti prima dell’evento patogeno, con incapacità di rievocare engrammi che già facevano parte del patrimonio mensico (“amnesia di rievocazione”). Qualora questi due disturbi siano associati, allora si parla di amnesia retro-anterograda. L’amnesia retrograda può essere globale, quando si estende a tutto il passato, lacunare quando è limitata a periodi circoscritti. In base alla fenomenologia intrinseca della lacuna mnesica l’amnesia può essere “semplice” quando interessa indistintamente i vari tipi di ricordi per un periodo più o meno esteso, “elettiva”/”selettiva” quando si riferisce specificamente a un determinato materiale mnemonico (es. una lingua straniera), “sistematizzata” quando la lacuna di engrammi non si riferisce a un determinato periodo quanto piuttosto ad un tema fondamentale con i suoi vari correlati (vengono cancellati tutti i ricordi riguardanti determinati fatti o persone). Esempio di amnesia sistematizzata sono le amnesie psicogene, che per lo più si riferiscono ad eventi di grande pregnanza emotiva ed affettiva e si osservano talvolta nella patologia isterica. Le paramnesie sono disturbi qualitativi della memoria in cui i ricordi subiscono una deformazione del loro contenuto, del loro significato e della loro collocazione spazio temporale. Possono consistere in una alterazione della localizzazione nel tempo e nel quadro spaziale di engrammi realmente fissati (c.d. illusioni della memoria o allomnesie) per cui i ricordi emergono incompleti, inadeguati o falsati. Sebbene si osservino anche in condizioni normali, uno stato affettivo alterato e particolari contenuti di pensiero possono essere parte in causa nel determinare le ambiguità rievocative. Le pseudoamnesie (o allucinazioni della memoria) consistono invece nella creazione di rappresentazioni ed idee che vengono vissute come ricordi personali. Le pseudoamnesie comprendono i falsi riconoscimenti, in cui l’errore risiede nel riconoscere come ricordo una situazione mai sperimentata. Rientra in questa categoria il fenomeno del déjà vu o del déjà vécu, ovvero un disturbo nel quale il sentimento di familiarità che un soggetto associa normalmente con le esperienze passate viene provato anche in rapporto ad un evento sperimentato per la prima volta. Al contrario, il fenomeno del jamais vu si presenta quando il paziente sperimenta di nuovo un evento che sa di aver già vissuto in precedenza a cui non viene associato il sentimento di familiarità che sarebbe appropriato. Il déjà vu e il jamais vu sono esperienze normali e comuni che si osservano anche nei normali stati di stanchezza e intensa emozione, ma possono anche essere sintomi della schizofrenia o dell’epilessia del lobo temporale. Tra le pseudoamnesie si annovera inoltre il falso ricordo, una produzione compensatoria di fatti immaginari e fantastici in soggetti con gravi lacune mnemoniche tra cui si annoverano le confabulazioni, falsi ricordi creati da un’attività fantastica indipendente dal tono affettivo o da un tema delirante. La confabulazione patologica, contrapposta a quella infantile in cui il mondo concreto viene caricato di significati immaginari, consiste nella falsificazione della memoria che si verifica in rapporto con un disturbo amnesico di origine organica.
  35. I disturbi dell’orientamento sono tradizionalmente divisi secondo tempo, spazio e persona. I disturbi si manifestano in quest’ordine (cioè il senso del tempo è compromesso prima di quello dello spazio); analogamente con il miglioramento del paziente il disturbo regredisce nel senso inverso. Disorientamento nel tempo: chiedere giorno della settimana e data (giorno, mese ed anno) Disorientamento nello spazio: ogni persona dovrebbe essere in grado di riconoscere il luogo in cui si trova e comportarsi di conseguenza. Disorientamento verso le persone: chiedere alla persona se conosce i nomi e il ruolo di persone presenti (ad esempio un familiare o un amico, un medico o un infermiere).
  36. L’intelligenza è l’insieme delle capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove mentre il patrimonio intellettivo è l’insieme delle conoscenze apprese Le condizioni preliminari che permettono all’intelligenza di esercitare la sua funzione sono altre capacità quali la percezione, l’attenzione, la memoria e il linguaggio. Patrimonio intellettivo Oltre a una prima valutazione durante il colloquio psichiatrico può essere eseguita una Valutazione Psicometrica, ovvero lo studio statistico delle differenze individuali nell’eseguire una serie di compiti per i quali si ritiene necessaria una attività intellettiva attraverso delle scale. Tra queste ricordiamo la scala d’Intelligenza per Adulti - WAIS-R (Wechsler 1981) che esprime il livello di intelligenza in punti QI = rapporto tra età mentale ed età cronologica (90-110 range di normalità). In psichiatria si considerano psicopatologici i quadri di diminuzione quantitativa dell’intelligenza, che si estrinsecano nelle forme di ritardo mentale e la demenza. Seppure classicamente il difetto intellettivo permanente sia messo in rapporto ad un disturbo organico, disturbi delle prestazioni intellettive, di tipo transitorio, possono affondare le loro radici in vari altri processi causali come assenza di esperienze (deprivazione psico-sociale), alterato contatto con la realtà (psicosi) e disturbo dell’umore che altera percezione, attenzione, motivazione (malattia depressiva).
  37. L’insight è il grado di consapevolezza e di comprensione che il soggetto ha di essere ammalato. Riassumendo i principali livelli di insight sono i seguenti: 1. Completa negazione della malattia. 2. Scarsa consapevolezza di essere ammalati e di aver bisogno di aiuto, ma nello stesso tempo negazione. 3. Consapevolezza di essere ammalato ma colpevolizzazione degli altri, di fattori esterni o di fattori organici 4. Consapevolezza che la malattia è dovuta a qualcosa di sconosciuto nel paziente. 5. Insight intellettivo: il soggetto ammette di essere ammalato e che i sintomi e o insuccessi nell’adattamento sociale sono dovuti ai propri sentimenti irrazionali o ai propri disturbi, ma non è in grado di applicare questa consapevolezza alle esperienze future. 6. Insight emozionale vero: consapevolezza emozionale dei motivi e dei sentimenti nel paziente e nelle persone importanti della sua vita, che può condurre a modificazioni di base del comportamento.
  38. L’umore, che abbiamo definito come un’emozione pervasiva e duratura che colora la percezione che il soggetto ha del mondo. I disturbi dell’umore comprendono diversi complessi sintomatici, primariamente organizzati nella contrapposizione antichissima tra depressione e mania. I parametri di base su cui si fonda la loro classificazione sono periodicità e polarità; la polarità indica l’alternanza lungo uno spettro emotivo tra stati depressivi e, all’opposto, stati euforici, la periodicità è riferita alle fluttuazioni temporali di questi disturbi, che passano da fasi acute della durata di alcuni mesi a fasi di cosiddetta normotimia di variabile durata. In funzione del criterio di polarità i disturbi dell’umore sono suddivisi, nel DSM-IV, in due categorie principali: il Disturbo Unipolare (UP), in cui i pazienti sperimentano soltanto il polo depressivo e il Disturbo Bipolare (BP) in cui i pazienti sperimentano in diversi momenti sia il polo depressivo sia il polo maniacale.
  39. I disturbi dell’umore rappresentano oggi uno dei più importanti problemi di salute pubblica. Stime recenti affermano tuttavia che meno di un terzo delle persone che soffrono di disturbi dell’umore giunge all’osservazione del medico sebbene queste condizioni psicopatologiche, anche nelle forme più lievi, possano determinare alti livelli di sofferenza soggettiva, compromissione del ruolo sociale e familiare, graduale deterioramento della qualità di vita e condurre a gravi complicanze, come l’abuso di alcool e di sostanze stupefacenti, fino nei casi più seri al suicidio. L&apos;attuale nosografia identifica due forme principali di disturbo dell’umore, il Disturbo Bipolare (BPD) e il Disturbo Depressivo Maggiore (MDD), la cui prevalenza si attesta rispettivamente all’ 1% e 10%. La malattia unipolare nella popolazione generale si assesta tra la popolazione generale circa al 10%, con un rapporto maschi:femmine di 1:2. E’ altresì vero che quella di disturbo depressivo unipolare è la meno stabile tra le diagnosi appartenenti allo spettro dei disturbi dell&apos;umore. Gran parte dei disturbi bipolari infatti esordiscono con un episodio depressivo e solo successivamente manifestano la polarità maniacale. La prevalenza nella popolazione generale del disturbo bipolare è stimata tra lo 0.4% e l&apos;1.2% nel corso della vita ed il rapporto tra maschi e femmine è di 1:1.
  40. Sebbene il termine depressione sia largamente utilizzato a livello colloquiale per descrivere quegli stati emozionali caratterizzati da tristezza, abbattimento e pessimismo, questi non qualificano necessariamente una persona come avente una malattia o un disturbo psichiatrico. La depressione è infatti caratterizzata dall&apos;associazione di un tono dell&apos;umore abnormemente basso in modo duraturo e di sintomi che causino interferenza significativa sulla capacità funzionale dell&apos;individuo.
  41. I sintomi dell’episodio depressivo sono associati a rilevanti alterazioni biologiche. Nella depressione è stata osservata una disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali del SNC, includenti noradrenalina (NA), serotonina (5HT), acetilcolina (ACH), acido gamma-amino-butirrico (GABA) e dopamina (DA). Il sistema serotoninergico centrale ha un ruolo importante nella regolazione del sonno, dell’appetito, delle attività sessuali, del dolore e dei ritmi circadiani, funzioni tutte profondamente alterate nella depressione. Anche le funzioni ipotalamiche sono alterate nella depressione, con disfunzioni neuroendocrine a carico di ormoni tiroidei, corticosteroidi, prolattina, ormone somatotropo e melatonina. Clinicamente è di frequente riscontro, nella depressione, un ipotiroidismo subclinico e una risposta anomala al test di soppressione al desametazone. (La somministrazione di desametazone inibisce la produzione di cortisolo attraverso un meccanismo di feedback negativo sull’asse ipotalamo-ipofisi-surrene. Nei pazienti depressi la somministrazione di desametazone comporta una insufficiente soppressione). I pazienti con depressione presentano anche significative alterazioni del sonno. L’esame polisomnografico mostra che molti parametri del sonno sono alterati nella depressione: ridotta latenza REM, aumentata densità REM, anomala distribuzione circadiana del sonno REM, riduzione del sonno ad onde lente.
  42. Per parlare di depressione maggiore deve manifestarsi almeno uno tra umore depresso e perdita di piacere e interesse per tutte, o quasi, le attività. Una riduzione della stima di sé e della fiducia in sé stesso e una visione del futuro triste e pessimistica accompagnano la flessione del tono dell’umore. Dal punto di vista psicomotorio si può trovare rallentamento e mancanza di energia o viceversa agitazione, in genere accompagnata da ansietà e irritabilità. Si possono presentare inoltre una riduzione della concentrazione e della memoria, sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati, che spesso conducono a idee di morte più o meno strutturate. Possono essere coinvolti anche la sfera dell’appetito, che può aumentare o diminuire, e il ritmo sonno-veglia con insonnia o ipersonnia.
  43. Per quanto riguarda i numeri del Disturbo Depressivo Maggiore, si tratta di è una delle maggiori cause di malattia in tutto il mondo, colpendo in tutto il mondo 121 milioni di persone. La prevalenza lifetime della depressione si assesta in Italia 10%, ovvero una persona su 10 nel corso della propria vita soffrirà di un episodio depressivo. Nella più recente indagine dell’OMS si assestava al 3°posto come causa di malattia a livello mondiale e prima nei paesi più industrializzati, ed è destinata a diventare 2^ solo all’HIV entro il 2030. Tutto questo si riflette in elevati costi, oltre che umani anche economici.
  44. Valutazione di altre possibili Condizioni responsabili della Sindrome Depressiva: Sindrome Depressiva meglio attribuibile ad altro Disturbo Psichico (o sempre appartenente alla sfera dei disturbi dell’umore o ad altro ambito) Sindrome Depressiva come manifestazione diretta di una Condizione Medica Generale Sindrome Depressiva come manifestazione diretta dell’uso/abuso di una sostanza
  45. Nel valutare le severità e la pericolosità di una sindrome depressiva, e quindi anche nel pianificarne il trattamento, il numero e le severità dei sintomi depressivi non rappresentano l’unico elemento di osservazione. Va tenuto conto anche della entità delle limitazioni funzionali associate, delle risorse di cui il paziente può disporre per fare fronte alla condizione depressiva, della persistenza dei eventuali fattori stressanti, della condizione sociale e relazionale del paziente e della personalità premorbosa.
  46. In particolare nelle persone anziane è spesso difficile determinare se i sintomi cognitivi sono meglio giustificati da una demenza o da un Episodio Depressivo Maggiore che può essere associato a sintomi di deficit della memoria, a difficoltà di pensiero e di concentrazione, e a una complessiva riduzione delle facoltà intellettive, quindi con sintomi sovrapponibili a quelli della demenza. La diagnosi differenziale può essere particolarmente ardua. I soggetti a volte dimostrano bassi livelli di prestazione ai tests neuropsicologici e agli esami dello stato mentale. Essa si basa su un’accurata anamnesi (precedenti episodi depressivi, lutti recenti) ed un attento rilievo di eventuali segni indicativi di uno stato depressivo (sentimenti di tristezza e di inadeguatezza, disturbi del sonno, diminuzione dell’appetito, perdita di interessi, agitazione, apatia, irritabilità). Questa diagnosi differenziale può essere chiarita da vari elementi, come una completa valutazione delle condizioni cliniche e delle modalità di insorgenza del disturbo, la sequenza cronologica dei sintomi depressivi e cognitivi, il decorso della malattia, la storia familiare, e la risposta al trattamento. Lo stato premorboso del soggetto può aiutare a differenziare la “pseudodemenza” (cioè, i deficit cognitivi dovuti all’Episodio Depressivo Maggiore) dalla demenza. Nella demenza vi è generalmente una storia premorbosa di declino delle funzioni cognitive, mentre il soggetto con un Episodio Depressivo Maggiore ha una probabilità molto maggiore di presentare uno stato premorboso relativamente normale e un brusco declino delle funzioni cognitive associato alla depressione. Se il clinico stabilisce che una demenza e un Disturbo Depressivo Maggiore sono entrambi presenti, con eziologie indipendenti, dovrebbero essere fatte entrambe le diagnosi.
  47. La gestione della depressione si compone di un insieme di interventi sia di ordine biomedico che psicosociale. L’integrazione di informazione, semplici interventi di supporto psicologico ed un corretto trattamento farmacologico ha effetti sinergici e non soltanto additivi. Nei casi più severi il programma terapeutico si amplia, per il necessario coinvolgimento della famiglia. In questi casi può essere opportuna la collaborazione con specialisti.
  48. Il piano di trattamento deve essere condiviso dal paziente. Il paziente deve sapere quale è il possibile esito della depressione non tratta, i vantaggi e gli svantaggi (effetti collaterali) del trattamento ed i probabili tempi della remissione sintomatologica. Il paziente viene corresponsabilizzato, chiedendogli di essere molto scrupoloso nella assunzione delle terapie e vigile nel segnalare eventuali cambiamenti, anche iatrogeni. La verifica della compliance, in questo contesto, non risulta fiscale ma al contrario propositiva. Perché il paziente possa collaborare alla motorizzazione del decorso della depressione è necessario individuare un linguaggio comune, che tenga conto delle modalità con cui il paziente esperisce soggettivamente e comunica il proprio stato psichico.
  49. E’ di fondamentale importanza informare il paziente che l’episodio depressivo è un episodio di malattia acuto, che è basato su alterazioni biologiche significative e che richiede trattamenti specifici. Non è raro vede persone affette da depressione che peggiorano il proprio stato e rischiano serie conseguenze ostinandosi a “farcela da solo”. Questo accade quando il paziente non è consapevole di essere affetto da un sindrome clinica e attribuisce i sintomi ad una forma di debolezza del carattere o di mancanza di determinazione che quindi vuole combattere. E’ necessario far capire al paziente che, anche se il suo malessere è nato da uno stress o da un fatto negativo della vita, tuttavia questo stress ha determinato la comparsa di una sindrome depressiva, che richiede riposo e cure mediche. Il paziente va anche informato che i farmaci antidepressivi disponibili al giorno d’oggi consentono, se usati correttamente, di risolvere la maggior parte dei casi. Il paziente, inoltre, può avere una attitudine negativa verso gli psicofarmaci, temendo che possano causare sedazione e perdita di lucidità e, soprattutto, indurre dipendenza. Occorre spiegare al paziente che mentre le benzodiazepine, oggettivamente abusate dalla classe medica italiana, possono causare dipendenza, gli antidepressivi non comportano questo problema. E’ necessario illustrare al paziente quali sono gli effetti terapeutici degli antidepressivi e quali sono i loro possibili effetti collaterali, ed anche che si tratta di un trattamento a termine, di durata nella maggior parte dei casi prevedibile.
  50. Corollario della informazione è la attribuzione del così detto “ruolo di malato”. Nel momento in cui si spiega al paziente che soffre di una sindrome clinica che necessita di cure mediche si attribuisce al paziente il “ruolo di malato”. Al paziente non si chiede di essere passivo, al contrario gli si chiede un grande impegno nel collaborare alle cure, mentre altre intraprese verranno rinviate al momento della remissione della sintomatologia. Alcune persone, ed anche alcuni medici, temono che la attribuzione del ruolo di malato demoralizzi ulteriormente il paziente. Nei pazienti affetti da una sindrome depressiva significativa, la attribuzione del ruolo di malato comporta invece sollievo. Il depresso, infatti, tende a biasimarsi ingiustamente, e critica se stesso per non riuscire a svolgere le attività che normalmente svolgeva prima di ammalarsi.
  51. Stante quanto detto circa il “ruolo di malato”, bisogna consigliare al paziente di rimandare iniziative ed attività al momento della remissione dei sintomi. Alcuni cambiamenti intrapresi dal depresso possono essere dettati da idee pessimistiche depressive: chi si sente povero può chiudere la sua attività, chi si sente solo o fallito può separarsi dal coniuge, etc. Al contrario, il depresso ha bisogno di allontanarsi transitoriamente dalle preoccupazioni e dalle responsabilità. I pazienti depressi possono attribuire a sa e stessi responsabilità e colpe eccessive. Non di rado deve essere il medico a consigliare al paziente un periodi di riposo dal lavoro, diversamente da quanto accade in molti altri casi.
  52. Il maggior rischio della depressione è il suicidio. Questo serio pericolo deve essere discusso apertamente con il paziente. L’interesse del medico verso la sua incolumità solleva il paziente e, diversamente da come si poteva ritenere in passato non lo demoralizza e non lo offende. Se tuttavia una domanda diretta su eventuali idee suicidarie può apparire eccessiva in certi casi, si può approcciare il problema in maniera più morbida chiedendo al paziente della sua vita, di quanto valga la pena di essere vissuta, etc.
  53. Sintomi fisici possono essere parte del quadro clinico della depressione e la loro cura corrisponde alla cura della depressione. Sintomi fisici possono essere come vedremo alla base della depressione, in quanto le malattie fisiche possono favorire la comparsa di depressione. In questi casi il MMG è chiamato ad una gestione integrata delle problematiche mediche e di quelle psicologiche. Sintomi fisici non giustificati da alterazioni biologiche possono far parte di disturbi somatoformi o in generale di un comportamento abnorme di malattia. Non di rado un episodio depressivo compare acutamente sulla base di una persistente tendenza ai disturbi soamtoformi.
  54. I Life Events che possono precedere la depressione spesso riguardano perdite: perdita di una relazione, della salute, della liberta di muoversi o agire, di cose alle quali si era abituati o affezionanti. Altra grande categoria sono i conflitti duraturi, a casa o sul lavoro. Le perdite possono indurre depressione in quanto alterano un equilibrio psicosociale creando un eccessivo e protratto stato di stress. La relazione coniugale, il lavoro, il vivere in una certa casa avendo relazioni con il vicinato possono avere valore fondante per la vita di una persona e la loro perdita può causare un disequilibrio patogeno. Non tutte le depressioni sono associate a life events e non tutti i life events sono associati a depressione. Molto spesso un evento stressante comporta solo un transitorio periodo di malessere emotivo che non richiede cure mediche. La diagnosi di depressione non deve essere basata sulla presenza o assenza di life events, ma sulla sintomatologia. Una volta posta la diagnosi, la valutazione degli eventuali life events è di aiuto per la comprensione e gestione del caso. Può essere di grande giovamento per il paziente la discussione circa eventuali fattori stressanti che hanno preceduto la depressione. Un esempio può essere quello dei pazienti che si ammalano di depressione dopo il pensionamento. Questi pazienti possono soffrire in quanto si ritrovano, non vecchi, ad aver perso il loro ruolo sociale. In altri casi è la mancanza di occupazione che deprime il paziente, oppure la perdita della relazione con i colleghi di lavoro. Dopo avere discusso quale evento stressante è eventualmente collegato alla depressione, e come il paziente lo ha vissuto e sofferto, si può prospettare una migliore gestione del problema.
  55. Il piano di trattamento deve essere condiviso dal paziente. Il paziente deve sapere quale è il possibile esito della depressione non tratta, i vantaggi e gli svantaggi (effetti collaterali) del trattamento ed i probabili tempi della remissione sintomatologica. Il paziente viene corresponsabilizzato, chiedendogli di essere molto scrupoloso nella assunzione delle terapie e vigile nel segnalare eventuali cambiamenti, anche iatrogeni. La verifica della compliance, in questo contesto, non risulta fiscale ma al contrario propositiva. Perché il paziente possa collaborare alla motorizzazione del decorso della depressione è necessario individuare un linguaggio comune, che tenga conto delle modalità con cui il paziente esperisce soggettivamente e comunica il proprio stato psichico.
  56. Le forma più gravi di depressione richiedono un intervento a sostegno della famiglia. Nei casi gravi, la sofferenza del paziente depresso travalica la dimensione individuale per divenire un problema della famiglia. La depressione può infatti indurre modificazioni del comportamento in famiglia (affettività, aggressività, disinteresse) o modificazioni della vita economica e sociale del paziente che si ripercuotono anche sulla famiglia. La famiglia necessita in questi casi di aiuto. In primo luogo i familiari potranno meglio aiutare il paziente se sono adeguatamente informati sulla condizione clinica, il piano di trattamento, le prospettive per il futuro ed i bisogni del paziente. Inoltre, può essere necessario accogliere e sostenere anche lo stress dei familiari.
  57. Quadro clinico speculare a quello della depressione. Descrizione generale: Aspetto brillante, abbigliamento vivace, trucco pesante, tutto vistoso e disordinato, impressione di ringiovanimento, aumentata energia, iperattività motoria, disinibizione, affaccendamento, agitazione marcata, comportamenti aggressivi se contrastati, comportamenti a rischio, abuso di sostanze. Ridotto bisogno di di sonno e di cibo Umore: Umore elevato, stato di esaltazione e di eccitamento, Senso di pienezza e di sintonia con il mondo circostante Linguaggio: Logorrea Senso-percezione e contenuto del pensiero: Allucinazioni e idee deliranti con tematiche megalomaniche (se forma psicotica) Forma del pensiero: accelerazione, fuga delle idee, deragliamento, tangenzialità, distraibilità, illogicità (casi più gravi)
  58. Disturbo cronico con ricadute Le sostanze inducono sensazioni piacevoli e/o di rilassamento Sintomi cognitivi, comportamentali e fisici Comportamenti compulsivi di ricerca ed assunzione di sostanze con perdita di considerevole tempo e riduzione di importanti attività sociali, lavorative e ricreative a causa dell’uso delle sostanze Comportamenti persistenti nonostante conseguenze negative e gravi, tentativi falliti di controllare l’uso o sospendere Modificazioni adattative a livello del SNC
  59. La natura multiforme degli effetti dell’alcool, somatici e psichici era conosciuta fin dall’antichità: i sumeri, i babilonesi e gli egiziani erano consapevoli dei poteri di questa sostanza capace di abbattere il più forte dei nemici e di scatenare il più bizzarro dei comportamenti (Knight, Longmore, 1994) La cultura ebraica rimanda a Noè il primo caso di ubriachezza e di derisione da parte dei figli, che fattisi gioco di lui, debbono poi subire la sua terribile ira; oltre ai danni diretti qui sembrano già preannunciati gli effetti devastanti sul mondo famigliare e relazionale di cui oggi è ricca la letteratura sull’alcolismo L’attenzione ai danni d’organo che derivano dall’assunzione di alcolici è molto più recente poiché non risale oltre i primi decenni del XIX secolo ed all’inizio si è mossa con motivazioni non sanitarie. In Inghilterra, in piena rivoluzione industriale, ci si cominciò a preoccupare dell’aumento dei tassi di alcolismo non tanto per i danni alla salute quanto per gli effetti sui livelli di produzione La diagnosi di alcolismo, nel senso assunto dalla medicina moderna, deve essere fatta risalire al medico svedese Magnus Huss che, nella sua opera Alcholismus chronicus, definiva il disturbo nel suo duplice versante fisico e psichico
  60. I primi sintomi di intossicazione acuta da etanolo nell&apos;uomo sono un eloquio indistinto, incoordinazione muscolare motoria, aumentata fiducia in se stessi ed euforia. La maggior parte dei soggetti sono rumorosi ed estroversi, mentre altri diventano più chiusi e solitari: comunque l&apos;umore rimane labile, con atteggiamenti alternati di aggressività, sottomissione, euforia, malinconia. La dose tossica di etanolo dipende da individuo a individuo, per età, sesso, popolazione, alimentazione, malattie, assuefazione.
  61. Il Delirium Tremens si preannuncia con segni premonitori quali insonnia, sogni terrificanti, fenomeni dipsercettivi notturni, malumori immotivati con sfumature ansiose, irrequietezza psicomotoria. Fanno parte del quadro prodromico anche l’anoressia, la nausea, il vomito e il tremore prevalentemente localizzato alle mani. Il quadro clinico conclamato generalmente esplode di notte in modo acuto. La sintomatologia è dominata da un disturbo di coscienza di tipo confuso-onirico e da disorientamento rispetto all’ambiente (allopsichico) con conservazione di un discreto orientamento rispetto alla propria persona (autopsichico). Due contenuti onirici tipizzano il delirium tremens le zoopsie e il c.d. delirio professionale od occupazionale. Tra le zoopsie ricordiamo le macrozoopsie che consistono in allucinazioni di animali di grossa taglia, anche se più tipiche sono le microzoopsie, in cui compaiono allucinazioni di animali di piccole dimensioni che il paziente vede sulla superficie corporea. Il delirio professionale si caratterizza per gesti e comportamenti che rieccheggiano quelli consueti della vita quotidiana e del lavoro. Dal punto di vista somatico oltre al tremore a scosse ampie si rilevano sudorazione profusa ed ipertermia. La ipersudorazione e la iperpnea possono essere responsabili di una disidratazione imponente. La pressione arteriosa si abbassa e il polso diventa piccolo e frequente. Altro sintomo caratteristico è l’insonnia.
  62. L’intervento terapeutico si basa su interventi di tipo farmacologico
  63. Una (Withdrawal syndrome) può verificarsi dopo appena tre settimane di uso continuativo Tale manifestazione colpisce circa un terzo di coloro che ne fanno un utilizzo abituale La sindrome da astinenza si caratterizza per: aumentata ansia, ipersensibilità alla luce ed ai rumori, occasionali convulsioni, allucinazioni e confusione mentale. A seconda dell’emivita del farmaco i sintomi iniziano da 1 a 5 giorni dopo l’ ultima dose assunta, hanno un culmine dopo 10 giorni e scompaiono dopo una sei settimane.
  64. L&apos;eroina inoltre viene talvolta fumata o sniffata. Il cocktail di eroina e cocaina viene comunemente chiamata &quot;speedball&quot;.
  65. Gli effetti sono del tutto analoghi a quelli della morfina: infatti attraversata la barriera ematoencefalica l&apos;eroina perde i gruppi acetili ritrasformandosi in morfina. E’ un narcotico euforizzante e deprime il centro respiratorio nel sistema nervoso centrale. La dose letale è di circa 100 mg endovena nei soggetti non assuefatti; una dose per consumo voluttuario ne contiene da 3 a 10 mg. Nei tossicodipendenti si sviluppa sia tolleranza sia dipendenza, per cui aumentano sia la dose letale che quella necessaria per ottenere l&apos;effetto cercato: molti dipendenti da eroina ne assumono da 2,5 a 3 grammi al giorno in due-tre dosi. A differenza della morfina, quando iniettata endovena l&apos;eroina provoca un caratteristico flash euforico della durata di circa 30-60 secondi, dovuto al rapido superamento della barriera ematoencefalica e conseguente saturazione dei recettori oppioidi; la rapidità di saturazione dei recettori è anche il motivo per cui i consumatori di eroina prediligono la via di somministrazione endovenosa.
  66. L’assunzione di eroina attraverso qualunque via, determina il rapido instaurarsi di dipendenza L’intensità della sindrome astinenziale dipende da vari fattori quali quantità di sostanza assunta e cronicità dell’assunzione. Dopo 8-10 ore dall’ultima assunzione: craving, ansia, sbadigli, lacrimazione, rinorrea, sudorazione, insonnia Dopo 12 ore dall’ultima assunzione si assiste ad un peggioramento delle condinzioni cliniche: midriasi, contrazioni muscolari, piloerezione, sensazione di caldo e freddo. Dopo 18-24 ore dall’ultima assunzione: ipertensione arteriosa, tachicardia, polipnea, nausea, aumento della temperatura corporea. Dopo 48-72 ore dall’ultima assunzione (momento in cui la sindrome raggiunge l’apice della sintomatologia): vomito, diarrea, intense mialgie ed artralgie, alterazioni ematologiche (emoconcentrazione, leucocitosi, eusinopenia, iperglicemia) Nei successivi 5-7 giorni si ha una graduale attenuazione del corteo sintomatologico fino alla scomparsa.
  67. ansia, depressione
  68. ansia, depressione
  69. ansia, depressione
  70. L’Ansia è uno stato emotivo spiacevole caratterizzato da sensazione di paura e pericolo imminente che non si sa però definire e che non esiste nella realtà, e nei cui confronti si ha un atteggiamento di attesa. Mentre l’ansia è pertanto la sensazione di paura legata non proporzionata ad un pericolo reale la paura invece si riferisce ad un pericolo reale. L’ansia si presenta a volte come sensazione psichica, cioè come sentimento; altre volte invece come disturbo fisico. Così ci possono essere disturbi cardio-vascolari (senso di costrizione o di peso alla ragione cardiaca chiamato anche angoscia o angor, tachicardia, svenimenti); respiratori (difficoltà respiratorie, respiro accelerato, tosse); digestivi (spasmi, nodo alla gola o allo stomaco, singhiozzi, coliche addominali) genito-urinari (dolori, bisogno impellente di urinare); neurologici (cefalea, vertigini, dolori variamente localizzati).
  71. Il PTSD (Disturbo Post-Traumatico da Stress) si verifica in seguito all’esposizione ad un evento traumatico di grande portata che implica morte o minaccia di morte o gravi lesioni o minaccia all’integrità fisica propria o altrui, come esperienze di combattimento, catastrofi naturali, aggressioni, stupri, gravi incidenti cui l’individuo risponde con paura intensa, sentimenti di impotenza o di orrore (nei bambini: comportamento disorganizzato o agitazione). Il disturbo si sviluppa solitamente entro breve tempo dall’esposizione, ma il ritardo è variabile, fino a 30 anni di distanza. L’evento viene rivissuto in modo persistente attraverso ricordi spiacevoli e intrusivi (ad esempio nei bambini attraverso giochi ripetitivi sul tema), sogni spiacevoli, sensazione di rivivere l’evento attraverso illusioni, allucinazioni, flashback dissociativi, disagio intenso di fronte a fattori che simbolizzano o assomigliano all’evento, reattività fisiologica di fronte a fattori che simbolizzano o assomigliano all’evento. Ne consegue l’evitamento di stimoli come pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi e persone che possano ricordare l’evento e un’attenuazione della reattività generale con riduzione dell’interesse e della partecipazione, sentimenti di distacco ed estraneità, riduzione dell’affettività, diminuzione delle aspettative future. D’altra parte si assiste a un aumento della reattività (arousal) che si manifesta con difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, irritabilità e scoppi di collera, difficoltà di concentrazione, ipervigilanza, esagerate risposte di allarme. I sintomi posso persistere e fluttuare nel tempo, acuendosi durante i periodi di maggiore stress. Il 30% guarisce completamente, mentre il restante 70% mantiene sintomi da lievi a gravi. In genere, i bambini e gli anziani mostrano forme più persistenti del disturbo poiché i bambini hanno meccanismi difensivi più immaturi, mentre gli anziani sono più rigidi.
  72. Fino a tempi recenti la risposta terapeutica ai disturbi d’ansia era la prescrizione di benzodiazepine. In alternativa a questi farmaci, che danno tolleranza e dipendenza, come alternativa sono consigliati gli antidepressivi e i trattamenti psicoterapeutici, sopratutto la terapia cognitivo-comportamentale.
  73. Nella cultura occidentale le prime descrizioni cliniche di anomalie dell’alimentazione risalgono a più di 2000 anni fa. Alcune sante cristiane avevano un comportamento simile alle anoressiche. Anche gli attacchi di fame e di voracità insaziabile sono presenti nella letteratura greca ed ebraica
  74. I DCA sono aumentati negli ultimi 20 anni nelle donne tra i 15 e i 25 anni. Sono prevalenti nei paesi sviluppati e industrializzati, mentre sono poco comuni al di fuori del mondo occidentale e nelle regioni meno ricche
  75. La restrizione alimentare riguarda prevalentemente i cibi ricchi di lipidi e i carboidrati, che vengono eliminati progressivamente dalla dieta e sostituiti con frutta e verdura o fibre e integratori vitaminici nella convinzione di voler dimagrire mantenendosi in buone condizioni di salute Spesso le pazienti iniziano a controllare e a sovraintendere chi cucina per la paura che ci siano eccessivi condimenti o che non vengano rispettate le quantità prescritte e rapidamente arrivano a rifiutare qualsiasi cosa che non sia preparata da loro stesse. Il pasto comincia a diventare motivo di ansia e iniziano a procrastinare il momento di sedersi a tavola fino a sovvertire completamente l’orario dei pasti Se costretta a mangiare riduce il cibo in elementi piccolissimi e li sparpaglia nel piatto, giocherellandoci anche per ore Alla restrizione alimentare le pazienti associano attività fisica aerobica di cu iniziano ad incrementare frequenza e durata, assumendo caratteristiche compulsive e iniziano a ragionare per: crediti = ad una determinata attività fisica corrisponde la possibilità di concedersi del cibo debiti = ad un intemperanza alimentare deve corrispondere una determinata quantità di esercizio L’esercizio fisico è motivato a volte più che dal desiderio di dimagrire, dalla sensazione di essere flaccide e di dover rassodare i muscoli
  76. La caratteristica principale che distingue la bulimia nervosa dall’anoressia nervosa è costituita dal fatto che i tentativi di restrizione calorica sono costellati da episodi ripetuti di abbuffate, in cui la quantità di cibo consumata varia ma tipicamente si aggira sulle 1000- 2000 kcal. Il più delle volte l’abbuffata è seguito condotte compensatorie, costituite da episodi di vomito auto-indotto o da abuso di lassativi. La combinazione di sotto-alimentazione e binge eating si traduce in peso corporeo generalmente non eccessivamente basso né alto, determinando l’ ovvia differenza rispetto l’anoressia nervosa. In tale quadro è presente una sovrastima di forma e peso corporeo, in cui il proprio valore è giudicato largamente, o addirittura esclusivamente in termini di forma e peso corporeo
  77. One method to gather this information that has been useful for healthcare providers is the SAD PERSONS scale. “S” stands for sex. Again, we know that males are likely to end life by suicide 2 xs that of females and females attempt 2x more than males. “A” stands for age. Remember the ages that have the highest suicide rates. “D” stands for depression. Does the patient have symptomatology or diagnosis of depression? Remember, depression is the mental illness with the closest link to suicide. “P”, previous attempt. Has the person attempted before and if so, what means did they use and what factors where involved, how did they survive the attempt? “E” stands for ethanol abuse. “R” stands for rational thinking. Is the patient thinking rationally? “S” stands for social support deficit. Does the patient have a support system? “O” is for organized plan. Does the patient have a thought out plan for taking the steps to act on the thoughts? “N” is for no spouse. Is the patient without a spouse? “S” is for sickness. Does the person have a medical or physical illness? These letters represent 10 areas of assessment. The scoring for this is a follows- 0-2 equals little risk, 3-4 equals following patient closely, 5-6 equals strongly considering hospitalization, and 7-10 equals a very high risk, hospitalize or commit.  
  78. Explain scoring for SAD Person Scale. Explain that this is a tool to provide a framework to utilize his/her clinical judgment.
  79. Discuss here that some patients may not want you to disclose to family. When patient is in imminent danger you have legal right to breach confidentiality. Patients may also refuse to be hospitalized. The next slides go into EPC process for Nebraska.
  80. Discuss here that some patients may not want you to disclose to family. When patient is in imminent danger you have legal right to breach confidentiality. Patients may also refuse to be hospitalized. The next slides go into EPC process for Nebraska.
  81. Discuss here that some patients may not want you to disclose to family. When patient is in imminent danger you have legal right to breach confidentiality. Patients may also refuse to be hospitalized. The next slides go into EPC process for Nebraska.
  82. Gli antidepressivi triciclici sono farmaci molto efficaci e considerati particolarmente vantaggiosi nel trattamento delle forme più severe di depressione. Gli effetti terapeutici ed antiterapeutici di questi farmaci sono stati ampiamente studiati in un gran numero di trial clinici e verificati in decenni di esperienza clinica. I triciclici, inoltre, hanno un prezzo più basso rispetto agli antidepressivi di più recente sintesi. I triciclici presentano però importanti effetti collaterali, in quanto possono indurre ipotensione ortostatica e causare altri effetti collaterali al livello cardiocircolatorio. L’effetto anticolinergico determina stipsi e secchezza delle fauci e ne controindica l’impiego in alcune forme di glaucoma. I triciclici possono inoltre abbassare la soglia convulsiva. Uno dei rischi più gravi nell’impiego di questi farmaci è rappresentato dalla tossicità in caso di sovradosaggio, in quanto intossicazioni mortali possono verificarsi anche con 2000 mg. di Imipramina o altri triciclici, che corrisponde a circa 10 dosi giornaliere. ma di scarsa maneggevolezza. Anche se alcuni importanti studi dimostrano che gli effetti collaterali dei triciclici non sono in assoluto più gravi di quelli dei serotoninergici e che la compliance ai due trattamenti non è statisticamente differente, tuttavia i serotoninergici appaiono a molti clinici come farmaci utilmente impiegabili nel setting della medicina di base. Gli antidepressivi serotoninergici hanno efficacia sovrapponibile a quella dei triciclici, un ampio spettro di azione, e non sono tossici in sovradosaggio. Riguardo alle differenze tra composti della stessa classe, non vi sono studi clinici controllati che dimostrino significative differenze di efficacia tra essi. Questi farmaci si differenziano tra loro sotto altri aspetti, come la farmacocinetica, le interazioni, alcuni effetti collaterali. Esistono anche altri efficaci farmaci antidepressivi. I SNRI ed i NARI sono entrati ella pratica clinica successivamente e evidenze cliniche e sperimentali della loro efficacia si stanno accumulando. Antidepressivi dopaminergici sono risultati efficaci nella distimia e gli IMAO nella depressione atipica, ma la gestione clinica di questi ultimi richiede notevoli attenzioni.
  83. Gli SSRI sono efficaci tanto quanto gli antidepressivi tricilici nel trattamento della depressione, tranne che per le forme più severe, osservate di solito in contesti ospedalieri, in cui vi sono indicazioni di una maggiore efficacia dei TCA. Nell’impiego ambulatoriale i SSRI sono dunque molto efficaci e maneggevoli, in quanto presentano un profilo di effetti collaterali molto favorevole rispetto ai TCA e non sono significativamente tossici in sovradosaggio. Il momento più critico è l&apos;inizio della terapia. Gli SSRI richiedono infatti un periodo di circa 2 settimane prima di determinare un apprezzabile miglioramento della sintomatologia depressiva. In questo periodo l’effetto attivante e la nausea possono avere la loro maggiore intensità e disturbare il paziente. La titolazione graduale permette di controllare in molti casi questi inconvenienti. Gli effetti collaterali sulla sfera sessuale sono invece più persistenti e possono rendere il trattamento difficilmente accettabile da parte di alcuni pazienti. Anche se alcuni importanti studi dimostrano che gli effetti collaterali dei triciclici non sono in assoluto più gravi di quelli dei serotoninergici e che la compliance ai due trattamenti non è statisticamente differente, tuttavia i serotoninergici appaiono a molti clinici come farmaci utilmente impiegabili nel setting della medicina di base. Esistono anche altri efficaci farmaci antidepressivi. I SNRI ed i NARI sono entrati ella pratica clinica successivamente e evidenze cliniche e sperimentali della loro efficacia si stanno accumulando. Antidepressivi dopaminergici sono risultati efficaci nella distimia e gli IMAO nella depressione atipica, ma la gestione clinica di questi ultimi richiede notevoli attenzioni.