Presentación realizada por el Dr. Albert Ledesma Castelltort en el marco de la Jornada sobre Atención a la Cronicidad y nuevo Espacio Socio-Sanitario que se celebró en el Centro de Investigación Biomédica de Aragón (CIBA) el 15 de abril de 2015.

1. 1
La estrategia catalana de atención
a la complejidad
De la cronicidad a la atención integrada social y
sanitaria
Dr. Albert Ledesma Castelltort
Director PIAISS
Jornada de Cronicidad "Integración Sociosanitaria“
Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud
Zaragoza a 15 de Abril de 2015

2. Persistirá la tendencia al envejecimiento
22
Font: INE, proyecciones 2012

3. La cronicidad se asocia a la edad
3

4. La cronicidad comporta discapacidad
4
Fuente: ESCA 2011. Porcentaje de discapacidad según grupos etarios.

5. La multimorbilidad en Cataluña
5
Fuente: MSIQ CatSalut 2013.

6. 6
Prevalencia del paciente con comorbilidad
6
DM2
HTA
EPOC
DEPRE
ARTROSIS
Fuente: MSIQ CatSalut 2013.

7. Evolución de problemas crónicos y factores de riesgo
tabaco
sedentarismo
sobrepeso
0
5
10
15
20
25
30
Homes Dones
%
0
5
10
15
20
25
30
Homes Dones
%
HTA
colesterol
cronicidad
Fuente: ESCA 2011. 7

8. 8
Costes en salud en función de la edad

9. 5. Mayor enfoque hacia los pacientes y familias
9
Nueve líneas de actuación
Programas de salud:
más salud para todos y mejor calidad
de vida
Transformación del modelo de
asistencia: mejor calidad,
accesibilidad y seguridad en las
intervenciones sanitarias
Modernización del modelo
organizativo: un sistema sanitario
más sólido y sostenible
I
II
III
Para cada línea de actuación se desarrollan una serie de proyectos estratégicos que suman en
total los 31 proyectos estratégicos del Plan de salud.
Tres ejes de transformación
9. Potenciación de la información, transparencia y evaluación
1. Objetivos y programas de salud
7. Incorporación del conocimiento profesional y clínico
6. Nuevo modelo de contratación de la atención sanitaria
8. Mejora del gobierno y participación en el sistema
2. Un sistema
más orientado
a los enfermos
crónicos
3. Un sistema
más resolutivo
desde los
primeros
niveles
4. Un sistema de
más calidad en
alta
especialización
Fuente: PPAC 2012. Departament de Salut
Plan de salud de Cataluña 2011-2015
9

10. 10

11. 11

12. 12

13. Complejidad: calidad de complejo
Complejo: que no es simple
Simple: exento de complejidad
13

14. Condiciones que hay
que garantizar para
que la salud o las
condiciones sociales de
las personas se
acuerden con la
opinión de los
profesionales, las
expectativas sociales,
los recursos y la
capacidad de
respuesta de las
políticas públicas de
bienestar.
Necesidades complejas (complex needs)
Respecto a las
decisiones, la
respuesta a las
necesidades
es de difícil
gestión.
14

15. 15
COMPLEJIDAD CLCOMPLEJIDAD CLÍÍNICANICAINEXISTENTE
INEXISTENTE BAJA ALTA
RIESGOSOCIALRIESGOSOCIAL
BAJOALTO
MODERADA
MODERADO

16. 16
COMPLEJIDAD CLCOMPLEJIDAD CLÍÍNICANICAINEXISTENTE
INEXISTENTE BAJA ALTA
RIESGOSOCIALRIESGOSOCIAL
BAJOALTO
MODERADA
MODERADO

17. 17
COMPLEJIDADCLCOMPLEJIDADCLÍÍNICANICA
INEXISTENTE
INEXISTENTEBAJAALTA
RIESGO SOCIALRIESGO SOCIAL
BAJO ALTO
MODERADA
MODERADO
30%30% 17%17%
20%20% 20%20%
3%3%
10%10%

18. Principales elementos de la complejidad
RELACIONADOS CON LA MORBILIDAD
INCERTIDUMBRE: es difícil predecir cuál es la mejor decisión
MULTIMORBILIDAD: cúmulo de problemas a gestionar y decidir
INESTABILIDAD: dificultad para encontrar un estado de equilibrio
GRAVEDAD: intensidad con que se manifiesta el problema
PROGRESIÓN: rapidez con que se deteriora
RELACIONADOS CON LOS PROFESIONALES
MULTIPLICIDAD: cúmulo de actores que intervienen en la toma de decisiones
FALTA DE ACUERDO: los expertos no coinciden con la misma recomendación
RELACIONADOS CON LA PERSONA
FRAGILIDAD: resiliencia vs. vulnerabilidad
DESEQUILIBRIO: un ámbito muy afectado puede descompensar el otro
ANOSOGNOSIA: falta de conciencia del problema
AUSENCIA DE VOLICIÓN: baja/nula colaboración en el cambio a pesar de concienciación
presente
FALTA DE RED: relacional, comunitaria, familiar, de soporte
RELACIONADOS CON EL SISTEMA
FRAGMENTACIÓN: profesionales, organizaciones, ámbitos estancos e incomunicados
NO DISPOSICIÓN DEL RECURSO
18

19. Complejidad y trabajo social: reflexiones
La mayoría de las personas con complejidad clínica tienen
necesidades sociales... o la respuesta óptima requiere de una
visión social.
No podemos evaluar ni planificar las necesidades sin considerar
el componente social, de manera sistemática.
Cuando la complejidad clínica y social es alta, el lideraje ha de
tender a ser compartido.
Trabajo social tiene un potencial como gestor de cas no
despreciable, a pesar del argumento sanitario del cas.
Los límites de les actuaciones son los perfiles competenciales y
las preferencias de las personas.
Sin integrar la atención social y sanitaria, la atención al bienestar
de las personas no se podrá garantizar.

20. Cualquier definición de complejidad
será arbitraria.
La complejidad tiene que ver más
con la singularidad de cada persona
que con una categoría general e
inequívoca.
20

21. Plan de salud de Cataluña: dos perfiles de complejidad
PCC:
Paciente con
multimorbilidad,
fragilidad avanzada o
condición única que
comportan gestión
clínica difícil
2-3%
MACA:
Pronóstico de vida
limitado, otras
necesidades,
orientación paliativa,
planificación de
decisiones avanzadas
1-1,5%
21

22. Elementos clínicos que pueden configurar la complejidad
22
Multimorbilidad o enfermedad única suficientemente grave.
Alta probabilidad de sufrir una crisis con sintomatología y mal control.
Evolución dinámica, variable y que precisa monitorización continua.
utilización de servicios de hospitalización urgente o visitas a urgencias.
Enfermedad progresiva o incurable.
Elevado consumo de recursos y fármacos y riesgo iatrogénico.
Requerimiento de un manejo multidisciplinario.
Incertidumbre en las decisiones y de dudas de manejo.
Activación y gestión de dispositivos y recursos, con frecuencia por vías
preferentes.
Asociación a fragilidad base, pérdida funcional, probabilidad de bajón agudo
(funcional o cognitivo) o nuevas apariciones de síndromes geriátricos.
Situaciones psicoemocionales intercurrentes.
Condiciones sociales adversas.

23. ¡La identificación se basa en el juicio profesional!
1
Un perfil
clínico y de
necesidades
determinado
2
El criterio
del
profesional
referente
3
El beneficio
que se
derive
23

24. Imputs preliminares de los primeros 100.000 identificados
Todos los profesionales identifican los pacientes PCC o MACA de manera
equivalente.
Los PCC y los MACA son muy diferentes al resto de pacientes (ingresos,
reingresos, mortalidad, modalidad de alta, consultas AP, atenciones en
urgencias, 061, uso de fármacos).
Incluso todos los pacientes aparentemente iguales pero que no han sido
marcados.
Los PCC y los MACA son diferentes entre sí ... y tendemos a "ocultar" los
MACA y la enfermedad mental.
El 57% de la complejidad se relaciona con enfermedades graves y
acumuladas, pero ...
El 43% de la complejidad no se relaciona con gravedad o multimorbilidad .
La complejidad no vinculada con la gravedad se relacionaría con
fragilidad/edad, enfermedades singulares y, sobre todo, con factores sociales.
La información sobre necesidades y preferencias es casi inexistente.
¡¡¡La identificación de pacientes y la adopción de cambios aporta mejoras en
la manera en que son atendidos!!!
24

25. 2525
PROFESIONAL
INDIVIDUAL
REDISEÑO
CLAVE DE EQUIPO
ORDENACIÓN DE
BASE TERRITORIAL
Los tres ámbitos de la mejora de la atención

26. ¿Cuál debe ser la ambición de mejora?
26

27. Acumulando conocimiento sobre el impacto…
Decisiones compartidas.
Planificación y actuación ajustada a necesidades y preferencias.
Prácticas colaborativas.
Evitación descompensaciones.
Actuación precoz frente a crisis.
Atención en el entorno comunitario.
Reducción urgencias y hospitalizaciones.
Satisfacción pacientes y familias.
27

28. 2828
PROFESIONAL
INDIVIDUAL
REDISEÑO
CLAVE DE EQUIPO
ORDENACIÓN DE
BASE TERRITORIAL
Los tres ámbitos de la mejora de la atención
IDENTIFICACIÓN
PIIC
IDENTIFICACIÓN
PIIC
RUTAS
ASISTENCIALES
COMPLEJIDAD
RUTAS
ASISTENCIALES
COMPLEJIDAD

29. 2929
Elementos clave de cada ámbito
Identificación
PIIC
PDA
Necesidades
Proactividad
7 x 24
Interacción recursos sociales
Transiciones
Gestión de caso
Actualización
Atención intermedia
Liderazgos
Referencias
Pericias

30. Elementos de pacto de la RAC
30
Estrategias compartidas de identificación.
Estrategias comunes realización de PIIC.
Políticas de compartición realización de PIIC.
Garantías 7x24.
Atención a las transiciones.
Atención en las residencias.
Atención domiciliaria.
Atención intermedia y alternativas a hospitalización.
Gestión de caso con visión territorial.
Comunicación entre profesionales.
Atención integrada con servicios sociales.
Atención al final de la vida.
Formación ad hoc.
Difusión entre profesionales y personas.

31. Factores de éxito en la implementación RAC
31
1. ¡Disponer de un relato sólido y extraordinariamente congruente!
2. Unificación de criterios (term, diag, terap y deriv) .
3. Complicidad de los equipos directivos.
4. Actuaciones formativas ad hoc.
5. Promoción de los liderazgos clínicos territoriales.
6. Evaluación, feedback & benchmarking .
7. Líderes clínicos y referentes.
8. Respecto a las singularidades de cada territorio.
9. Orientada a problemas concretos .
10. Implicación de todos los agentes asistenciales.
11. TIC apropiadas y relación no presencial entre profesionales.
12. Clara, concisa y quien-hace-qué.
13. Las cosas tienen que pasar.
14. Planificar difusión e implementación.
15. Rediseño de los equipos asistenciales.
16. Mucha paciencia y cuidar las relaciones.

32. 9 principios a garantizar en cualquier hora,
cualquier día de la semana…
1. El conjunto de dispositivos territoriales da respuesta.
2. En caso de descompensación/crisis/agudización inesperadas,
todas las personas recibirán atención de calidad.
3. Cualquier seguimiento proactivo se podrá hacer fuera de horas.
4. Atención impecable en las transiciones.
5. Gestión de la información clínica excelente.
6. Profesionales y pacientes con acceso no presencial a los
dispositivos.
7. Todas las personas deben conocer la manera de activar la
atención.
8. Todos los profesionales deben tener conocimiento sobre 7x24
del territorio.
9. Todos los dispositivos del territorio se comprometen a cumplir
el pacto.
32
Check list de 20
garantías!

33. Jornada de Cronicidad "Integración Sociosanita
presidencia.gencat.cat/PIAISS