Presentación realizada por José Antonio Esparza Salcedo y Carmen Lorente Serrano en el marco de la Jornada. Cronicidad: "Compartir para Avanzar" que se celebró en el CIBA el 25 de noviembre de 2014

1. CRONICIDAD - Un Reto
Cambio de Modelo
J. A. Esparza, Médico de Familia de A.P.
C. Lorente, D.U.E. de Atención Primaria

2. • En 2005 la O.M.S. publicó un documento que
instaba a que los Sistemas de Salud de todo el
mundo diseñaran y establecieran estrategias
adecuadas con medidas eficaces para hacer
frente al desafío de la cronicidad, reorientando
sus sistemas de atención socio-sanitaria.
• En 2012 el Consejo Interterritorial del Sistema
Nacional de Salud aprobó la estrategia para el
abordaje e implantación de la cronicidad en las
distintas CCAA, las cuales están procediendo
paulatinamente a su desarrollo e implantación.

3. Por qué
Para dar respuestas a las necesidades de
Atención Sanitaria y Socio-sanitaria que nos va a
ocasionar el envejecimiento de la población, el
incremento de las patologías crónicas y sus
complicaciones, con las consiguientes limitaciones
en la actividad. Las enfermedades crónicas serán la
principal causa de discapacidad en 2020.
“Tenemos un aumento progresivo de costes sanitarios
(un 60% en los Últimos 10 años),
Pocos pacientes consumen muchos recursos”

4. Padrón Municipal de Habitantes 1/1/2013
Total Hombres Total Mujeres
Extranjeros Hombres Extranjeros Mujeres
5 % 4 % 3 % 2 % 1 % 0 % 1 % 2 % 3 % 4 % 5 %
95 y más
90 a 94
85 a 89
80 a 84
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5 a 9
0 a 4
Pirámide de población a 1 de enero de 2013
Fuente: Padrón Municipal de Habitantes a 1 de enero de 2013
Elaboración. Instituto Aragonés de Estadística.
Esperanza de vida :
En 1991 en Aragón era de :
75,28 años en varones
80,67 años en mujeres
Pasando en 2012 a :
79,97 años en varones
85,13 años en mujeres

5. Por qué
• En el Servicio Aragonés de Salud partimos de una
muy buena situación, en la que la cobertura básica
de servicios a pacientes crónicos está garantizada.
• Sin embargo tenemos un grado de fragmentación
importante entre los distintos niveles asistenciales,
(Atención Primaria, Atención Hospitalaria, Servicios
Sociales).
• Precisamos de un Modelo Integrador de los
Procesos Asistenciales.

6. Promoción de la SALUD
Estrategias de SALUD
Cancer, Cardio, Metab,
Respir.Demencias etc
Modelo de
Atención a la
Cronicidad
Programas de
Atención Continuada, Urgéncias
Programa de
Cuidados Paliativos
Recursos
Materiales
Coordinación
Socio-sanitaria
Recursos
Humanos
Estrategia
Salud Mental
Sistemas de
Información
Investigación

7. El Sistema Actual está basado fundamentalmente en
atención a AGUDOS, es un sistema REACTIVO, por lo que
precisa un cambio.
Hay que cambiar la “FORMA DE HACER Y PENSAR ”
con respecto a los pacientes CRONICOS
Pasar a un Sistema PROACTIVO, modelo ORGANIZADO .
Integrador de Procesos Asistenciales.

8. Para qué (Objetivos-Mejorar calidad de vida)
Con la atención integral a los procesos crónicos,
intentaremos retrasar y/o evitar aparición de
complicaciones, disminución de reagudizaciones e ingresos
hospitalarios, mejorando la calidad de vida, consiguiendo una
disminución de costes sanitarios.
Hay que implicar al paciente en la gestión de su propio
proceso asistencial, fomentando el conocimiento de su
enfermedad, Empoderamiento. (Paciente experto, activo,
escuela de pacientes)

9. Todo ello debe permitir, además, mejorar la
sostenibilidad de los sistemas sanitarios mediante el
logro de importantes ahorros en términos de costes
económicos, sanitarios y sociales, a través de un uso
mas eficiente y coste efectivo de los recursos
La responsabilidad en los cuidados y en la
utilización de los servicios sanitarios y sociales, ha de
ser compartida por profesionales y ciudadanos”

10. Cómo
Prevención :
PRIMARIA : Evitar aparición enfermedad, actuación sobre
determinantes de la salud
•• FACTORES GENÉTICOS
•• FACTORES AMBIENTALES
•• HÁBITOS NO SALUDABLES:
•• TABAQUISMO 26,2 % de la población 3,7 % ocasional
•• ALCOHOL 7,4 % consumidores de riesgo, 0,3 % dependientes
•• SOBREPESO, OBESIDAD 15 % de la población, 37% sobrepeso
•• ACTIVIDAD FISICA, ETC
•• SALUD MENTAL
•• PREVENCIÓN DE LESIONES Y ACCIDENTES tanto
en los ámbitos domestico, laboral, deportivo, tráfico
•• ENF. CRÓNICAS Y DEGENERATIVAS
•• EDUCACIÓN PARA LA SALUD, fomento hábitos saludables
SECUNDARIA : detección, diagnostico, tratamiento, fomentar el
conocimiento de la enfermedad
TERCIARIA : Retrasar el desarrollo de la enfermedad y de su
discapacidad

11. Las personas en su ciclo vital (personal y social) son el
centro de esta estrategia.
Se precisa potenciar el papel de los profesionales de la
Atención Primaria, ya que esta es el eje de la atención al
paciente.
Aparición de Nuevos Roles y perfiles (papel de
enfermería)
La Atención se traspasa a niveles intermedios.
La Continuidad Asistencial es un elemento esencial a
desarrollar.

12. El modelo de cronicidad Kaiser Permanente (estratificación del
riesgo) , es el más seguido en Europa, Estados Unidos, Australia y
Canadá.

13. En Reino Unido se realiza una adaptación de la pirámide de
Kaiser, es el modelo King,s Fund, combinando la visión sanitaria y
social como dos partes integradas de la atención requerida por los
pacientes.

14. CRONICIDAD EN ARAGON
“ El problema no es integrar estructuras, sino realizar
una INTEGRACIÓN de procesos ASISTENCIALES”
IASS
Ayuntamientos
Comarcas
AH
Salud
Pública
AP
“Debemos Gestionar SERVICIOS, no Estructuras”
Planificación de CIRCUITOS asistenciales

15. Definir muy claramente :
Qué se hace
Quién lo hace
Como se hace
““Debería estar Vincularlo a los Acuerdos de Gestión””
““Todo ello evaluado e Incentivado según resultados””

16. Qué se hace
Implicar la participación de todos (pacientes,
profesionales, instituciones, agentes sociales)
Traspaso de recursos y responsabilidades hacia la
Atención Primaria
Tiene un bajo coste en relación con la atención hospitalaria
Es un sistema abierto, flexible y fácil acceso
Tiene una alta competencia profesional
Nos encontramos con una alta frecuentación
Hay banalización de consultas en Medicina de Familia
Está muy bien valorada por los ciudadanos
Replanteamiento de procesos asistenciales
Reconsideración de roles, en especial enfermería
Un liderazgo y apoyo claro desde la Dirección

17. Quién lo hace
Equipos Directivos .- Hay una apuesta clara por parte del Departamento
Profesionales:
Enfermería, Fisiosterapeutas, Matronas, TCAES
Asistenciales Médicos de Familia, Odontólogos
Pediatras,
Unidades Salud Mental
Trabajadores Sociales
Administrativos, Aux. Administrativos
Técnicos Informáticos
Unidades de Calidad, Prevención Riesgos Laborales
Instituciones Salud Pública
Servicios Sociales
Usuarios Escuelas de Salud,
Asociaciones Profesionales
Asociaciones de Pacientes
etc.

18. Como se hace – Desarrollo del modelo
1º.- Estratificación de la Población
2º.- Definir competencias profesionales
3º.- Fortalezas, debilidades, propuestas de mejora del Sistema
Aragonés de Salud
4º.- Establecimiento de rutas y procesos asistenciales, flujogramas.
5º.- Desarrollo procesos informáticos
6º.- Elementos de mejora en la información y comunicación entre
pacientes y cuidadores
7º.- Desarrollo de elementos para potenciar la coordinación sanitaria.
8º.- Formación Continuada en Cronicidad
9º.- Evaluación de la estrategia y su impacto

19. 1º.- Proceso de Estratificación de la población
Existe un Proyecto de ESTRATIFICACIÓN desde el
Ministerio de Sanidad para las CC.AA, en el que
Aragón Participa, al que deberíamos dar impulso para
su aplicación, (Se puede recopilar datos a través de OMI-AP,
ACG, datos socio-sanitarios, etc)
Utilidad : Identifica a las personas según su nivel de salud,
para poder ofrecerles la respuesta asistencial mas
adecuada y permite segmentar a la población en diferentes
grupos, a partir del nivel de complejidad y comorbilidad de
las personas.
“ Es importante la identificación de los pacientes frágiles,
pluripatológicos, por el alto consumo de recursos que originan ”

20. Proceso de Estratificación de la población :
(Pirámide Kaiser)
Se podría hacer por el Diagnóstico Principal, obteniendo
datos a traves de (OMI-AP, clasificación CIAP), y por su
estado de salud (ACG)
DM
EPOC , influencia del tabaco (fumadores desciende al
24,0%, desde el 26,4% del año 2006) EES 2011
Enf. Cardiovasculares, I.C. son de edad avanzada, co-morbilidad,
gran complejidad, es la 1ª causa de
hospitalización en pacientes de 65 años, Cardiopatia
isquémica
Ictus
Enf. Degenerativas y Oncológicas
Enf. Osteoarticulares.
Osteoporosis
Fracturas , cadera, vertebrales etc

21. Según el estado de salud nos encontraremos con :
SANO Prevención y Promoción de la Salud
Complejidad BAJA, Recién diagnosticado
Complejidad MEDIA, Requiere cierto grado de gestión Cronicidad
Complejidad ALTA. Requiere coordinación socio-sanitaria
Crónico dependiente
Terminal y Tumores severos Paliativos- ESAD
Diagnóstico
de Cronicidad

22. Por tanto, el objetivo que se persigue con la estratificación es,
diseñar estrategias para:
Evitar que la población sana enferme, fortaleciendo la prevención
y promoción de la salud.
Que los pacientes enfermos se mantengan controlados y no
desarrollen complicaciones, fomentando su implicación y
autonomía con el apoyo profesional adecuado.
Que los pacientes pluripatológicos y/o complejos sean
atendidos de la manera más adecuada, asegurando la
coordinación sistemática de todos los profesionales implicados
en su tratamiento y seguimiento.

23. 2º.- Definición de competencias profesionales en A.P
La Atención Primaria es el eje de la Asistencia Sanitaria,
todos los profesionales del Equipo deben implicarse y trabajar
en la mejora de la atención al ciudadano.
Hay que definir las competencias de cada grupo profesional :
• Personal de admisión : Gestión de expedientes , facilitar
citas, hacer que el ciudadano se mueva por el circuito
adecuado dentro del sistema sanitario, etc.
• TCAES. Tareas de colaboración con el personal sanitario

24. • Enfermería : Nuevo ROL, tareas de educación, prevención
(campañas sanitarias), control y continuidad de cuidados al
paciente , trabajo multidisciplinar con otros profesionales sanitarios
del Equipo, y con otros profesionales Hospitalarios, Gestión de la
demanda en Atención Primaria,
• Médico de Familia, Pediatra: colaboración con enfermería en el
seguimiento del control del paciente crónico, atendiendo las
patologías agudas y reagudizaciones en procesos crónicos
• Fisioterapeutas, Matronas y resto profesionales: estarán
también implicados en la atención asistencial.
• Trabajadora Social: Como nexo de unión con el área socio-sanitaria.
• Equipo ESAD : Atención paciente terminal, coordinado con
Atención Primaria y Hospitalaria.

25. Seria importante una ATENCIÓN PRIMARIA como eje de
coordinación con otros dispositivos asistenciales :
• Atención Hospitalaria, 061
• Sector Socio-Sanitario
• Salud Pública
• Rehabilitación media o larga estancia
• Salud Mental
• Salud Laboral
• Salud Escolar
• Organizaciones Comunitarias y No gubernamentales
“Las personas, tanto en su esfera individual como social,
son el centro del Sistema de Salud de Aragón”

26. 3º.- Fortalezas, debilidades, propuestas de
mejora del Sistema Sanitario Aragonés:
FORTALEZAS:
• Consenso en la necesidad de un cambio de modelo (Liderado por
Autoridades Sanitarias)
• Existencia de Programas de Salud, ya implementados:
Cribado de cáncer colo-rectal,
Polimedicado
Vacunaciones, revisión niño sano, Vacunación anti-gripal
Código Ictus, Código IAM
Teleasistencia,Telemedicina, (teledermatología)
PABIJ, Programa de atención buco-dental infanto-juvenil
Retinografías (Informatización )
Protocolos , Paciente terminal, Anticoagulado, etc.
Consolidar y generalizar estos programas, potenciándolos en su
desarrollo, iniciar proyectos nuevos.

27. • Número adecuado de profesionales : 1.161 TIS por MF (medio
urbanos unas 1500), 999 TIS por Pediatra 1367 TIS por DUE
• Alta capacitación profesional
• Trabajo en equipo muy asumido en los Equipos de Atención
Primaria
• Encuestas de salud favorables de la población hacia nuestro
sistema sanitario.
• Desarrollo de los Sistemas Informáticos (OMI-AP, Intralab, etc)
• Implantación de la Hª Clínica electrónia, y de la Receta Electrónica

28. • Fácil acceso a la citación presencial, telefónica o
informática
• El Desarrollo de actividades de Formación Continuada
facilita la actualización de los profesionales
• Experiencias consolidadas de Telemedicina (Tele-retinografía.
Proyectos piloto en vías de desarrollo)
• Coordinación Socio-Sanitaria.

29. DEBILIDADES
• Dispersión de la población, envejecimiento.
• Elevada frecuentación, por encima de la media nacional.
• En la coordinación entre niveles asistenciales, es preciso
impulsar y establecer pautas de continuidad conjunta.
• Es preciso impulsar la coordinación entre la Asistencia
Primaria y la Salud Pública
• Variabilidad en la distribución de cargas asistenciales
entre profesionales. Sería conveniente una redistribución
según carga asistencial (ACG).

30. • Existencias de espacios compartidos en algunos Centros de
Salud.
• Mejorar la interrelación entre las Residencias Geriátricas y
los Equipos de Atención Primaria (mayor control del
Crónico institucionalizado)
• Consideramos que algunos de los pacientes crónicos no
complicados que actualmente son controlados por médicos
hospitalarios, deberían ser controlados desde la Atención
Primaria. (Protocolización con Hospitalaria). De esta forma
trasladaríamos parte del nivel de Atención Hospitalaria a su
espacio natural en Atención Primaria.

31. Propuestas de Mejora
• Mejorar la accesibilidad : asignación TIS en
enfermería, (libre elección en enfermería), al igual que
ocurre con el Médico de Familia.
• Mejorar el acceso a Hª Clínica Electrónica de algunos
profesionales sanitarios (Enfermería, etc).
• Fomentar la implantación de consultas no
presenciales.
• Hay que reforzar la conexión Enfermería-Médico de
Familia-ámbito hospitalario

32. • Adaptación de Roles profesionales a las nuevas
necesidades,
• Valorar la figura de enfermera gestora de casos en
niveles complicados, etc) .
• Implantar la figura de Especialista consultor (Medicina
Interna, Geriatra) desde el Hospital de referencia.
•Enfermera educadora, formadora de autocuidados,
enfermera educadora en diabetes, etc

33. • Desarrollo del acceso del paciente a la media estancia
Hospitalaria (pacientes crónicos en fase de
descompensación), sin necesidad de pasar por los
Servicios de Urgencias de agudos de los Hospitales,
establecer nuevos circuitos.
• Consideramos la necesidad de una figura que coordine
todas las actividades realizadas y las que planifiquen,
coordinando la estrategia de cronicidad.
• Se precisa un apoyo claro por parte de la Dirección, no dejando
estos cambios a la voluntariedad del personal Sanitario.

34. 4º.- Establecer Rutas y
Circuitos asistenciales definidos
Es importante el establecimiento de RUTAS ASISTENCIALES
definidas:
• Funcionamiento interno entre los integrantes del Equipo de Atención
Primaria
• Derivación a pruebas diagnósticas y a especialistas de Hospital.
• Circuito de derivación del paciente crónico en su fase de
descompensación hacia el hospital, sin que suponga una carga
asistencial en los Servicios de Urgencias Hospitalarios
• Definir el circuito asistencial con Unidades ESAD
• Circuito asistencial de los pacientes entre :
AP - Hospital - Socio Sanitario - AP

35. • Relación Equipos de Atención Primaria con las Residencias
Geriátricas de su Zona de Salud.
• Toda la coordinación entre los profesionales implicados requiere que
tengamos establecidas unas competencias profesionales claras para
evitar duplicidades, requiere así mismo algo importante como es el
COMPARTIR INFORMACION Y CONOCIMIENTOS” . Cada
profesional deberá tener claro que hacer con cada paciente según
su nivel de riesgo.
• Algunas de estas Rutas están ya están establecidas y
funcionando , por lo que consiste en mejorarlas y protocolizar
aquellas que en cada momento se precisen

36. 5º.- Desarrollo y generalización
de Procedimientos Informáticos
• OMI-AP, HCE, su acceso por parte de enfermería, consultas no
presenciales entre profesionales de Atención Primaria y Atención
Hospitalaria y entre profesionales y usuarios (telefónica, e-mail),
Telemedicina, nuevos programas que están surgiendo.
6º.-Incorporación de nuevos avances tecnológicos.
• Monitorización de pacientes en domicilio,
control de la coagulación, nuevos dispositivos, etc

37. 7º.- Elementos de mejora en la información y
comunicación, entre paciente y cuidadores
• Fomentar la educación sanitaria (Empoderamiento del paciente),
nos aparecen las figuras de Paciente experto (Cataluña),
Paciente Activo (País Vasco), Escuela de Pacientes (Andalucía).
El paciente formado, seguirá mejor control de su enfermedad y
tendrá menos complicaciones.
• Representa el paso de una medicina paternalista a una medicina
colaboradora con el paciente, formar al paciente para que sea
gestor y responsable de su proceso.
• Hay que establecer colaboración entre el sector sanitario y
organizaciones sociales, asociaciones de pacientes, colegios
profesionales, ámbito escolar para promover hábitos saludables.
8º.- Formación Continuada de los Profesionales.
Adecuada a las necesidades asistenciales en el puesto que se
desempeña

38. Despliegue estratégico: Resumen
Para este despliegue estratégico se formaría un grupo Técnico
Coordinador del seguimiento de la estrategia, liderado por el Responsable de
la Cronicidad en Aragón. El grupo contaría con representación de diferentes
ámbitos del Servicio Aragonés de Salud y del Departamento de Planificación
Líneas de Ejecución:
1º.- Estratificación de la Población
2º.- Desarrollo de Nuevos Roles
Enfermera Gestora de casos
Médico y/o personal enfermería consultor hospitalario

39. 3º.- Desarrollo de oferta de servicios específica para los
distintos niveles de Riesgo
4º.- Establecimientos de Rutas y Procesos asistenciales ,
Flujogramas.
Desarrollo de rutas y procesos asistenciales integrados, rutas para las
patologías priorizadas, Diabetes Mellitus, EPOC, HTA, Cardiopatía
Isquémica.
Circuitos Urgente/Preferente, Planificación de altas hospitalarias,
seguimiento activo del paciente en su domicilio.
Flujogramas consensuados, líneas de actuación relacionadas en las
patologías mas prevalentes integrados en la Historia Clínica.
5º.- Desarrollo Informático
OMI-AP, Hª Clínica Electrónica compartida y accesible, en la que
figurara el nivel de riesgo del paciente como elemento clave que
optimiza los recursos a poner en marcha.
Consultas no presenciales, Telemedicina (teledermatología),
Telemonitorización a domicilio, etc

40. 6º.- Desarrollo de elementos para mejorar la comunicación
entre pacientes y cuidadores
Implementar planes individualizados de atención, contando con la
participación de pacientes y personas cuidadoras.
Establecer programas que fomenten el mantenimiento de la capacidad
funcional de las personas. Monitorización de pacientes en domicilio, etc
Desarrollar soluciones de tecnología web, con contenidos avalados por
la comunidad científica y autoridades sanitarias, para favorecer la
información a los pacientes.
Crear programas de paciente experto, escuelas de cuidadores, redes
de cuidadores profesionales y no profesionales.
Formación en el uso racional del medicamento a pacientes y
cuidadores, fomentando la desmedicalización de la salud y los
cuidados.

41. 7º.- Desarrollo de elementos para potenciar la Coordinación
Sanitaria :
Registro de casos sociosanitarios
Desarrollo del papel de la Atención Primaria en las Residencias,
asegurando niveles de calidad adecuado
Acceso adecuado a la media estancia hospitalaria, potenciando su
papel, y aumentando la capacidad de la Atención Primaria de derivar
pacientes para su ingreso directo en hospitales de media estancia,
conforme a criterios establecidos.
Importante establecer un coordinador de recursos socio-sanitarios
Promover alternativas a la hospitalización convencional (unidades
de diagnóstico rápido, hospitalización a domicilio, hospital de día,
hospitalización de corta estancia ,hospitales de subagudos, atención en
residencias de mayores etc
En pacientes dependientes es fundamental la coordinación entre
sanitarios y servicios sociales

42. 8º.- Formación Continuada en cronicidad :
Desarrollo de un plan de formación continuada para el abordaje
de la atención a la cronicidad dirigido a profesionales, pacientes y
Comunidad
9º.- Evaluación de la estrategia y su impacto:
Encuestas sobre expectativas y necesidades del pacientes y
cuidadores.
Medidas de seguimiento cualitativas y cuantitativas que permitan
monitorizar la evolución de la Estrategia, ofreciendo resultados
intermedios. Con indicadores específicos para cada profesional

43. “ La innovación sanitaria comprende no solo
la innovación tecnológica sino también la
innovación organizativa en los servicios, y
debe entenderse como un proceso de mejora
continua de la capacidad para atender las
necesidades de la población y de los
profesionales ”

44. El Programa del Paciente Experto o Activo. Formar formadores.
Se selecciona al Paciente experto por sus conocimientos y voluntariedad
Se forma un grupo voluntario de pacientes con el mismo proceso
Se inicia una formación entre iguales, dirigida por ellos
Estructurada y Supervisada por profesionales, supone un cambio en la
comunicación con el paciente, trabajando también el área social y
emocional.
No es un grupo de ayuda mutua, ni sustituye a la educación grupal
Se sienten mas involucrados tomando conciencia de su proceso, la
enfermedad es suya. “ Si tu no te cuidas, quien te va querer”.
Se consigue mejores resultados clínicos.
Dime y lo Olvido
Enséñame y lo Recuerdo
Involúcrame y lo Aprendo

45. Programas que se están desarrollando:
Formador de Formadores en autocuidados,
(Diabetes, Salud Mental)
Paciente en autocontrol TAO, Software específico
para ello.
Gestión de la Demanda (Enfermería)
Cursos, Jornadas de formación por parte del IACS
Seguimiento del programa del Polimedicado

46. Desarrollo del Programa de Cuidados tras el alta
hospitalaria: identificación de los pacientes, contactar
telefónicamente y planificación de visitas y cuidados.
Da seguridad al paciente
Mayor satisfacción de los usuarios
Mejora la coordinación asistencial entre niveles
Visitas programadas a domicilio,
Fomentar la consulta y seguimiento telefónico desde el
Centro de Salud
Seguimiento del Programa de Polimedicado, rol
importante de enfermería

47. Gracias por vuestra atención
jaesparza@salud.aragon.es
clorente@salud.aragon.es