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MODALITES DE RECRUTEMENT

Aucun diplôme n’est exigé.
Seules sont recevables les candidatures répondant aux conditions suivantes :
•
•
•
•
•
•
•

Etre âgé d’au moins 18 ans le jour de l’incorporation et de 30 ans au plus le jour du dépôt du
dossier de candidature
Etre de nationalité française et jouir de ses droits civiques
Etre de bonne moralité (1)
Ne pas avoir de mention inscrite au casier judiciaire (bulletin n°2) qui soit incompatible avec
l’exercice de fonctions dans la police nationale (2)
Etre en position régulière au regard du code du service national
Etre en bonne condition physique
Avoir une bonne acuité visuelle (tout candidat doit, après une correction égale ou inférieure à
3 dioptries, atteindre 15/10ème pour les deux yeux)

Chaque candidat ne peut déposer qu’un seul dossier de recrutement par promotion.

Nota : dès le début du processus de recrutement, le candidat choisit le département dans lequel il
souhaite exercer en tant qu’ADS une fois sa formation effectuée. Il s’agit généralement du département
dans lequel il est domicilié ou d’un département dans lequel il a des attaches.
Si, au terme des épreuves de sélection, le candidat n’est pas retenu dans le département demandé mais
que son niveau a été jugé suffisant, la structure de formation peut être amenée à lui proposer de
s’engager dans un autre département (dans la limite des places restantes).
La décision doit être mûrement réfléchie, car ce choix est ferme et définitif. Il engage le cadet de la
République pendant la durée de son contrat (3 ans). Toute demande de changement d’affectation en
cours de scolarité sera rejetée. Le cadet de la République devra prendre ses dispositions (logement,
véhicule, etc…) pour pouvoir exercer dans son service d’affectation dès le dernier stage de sa formation
(environ 11 mois après son entrée en école).

(1)
(2)

Une enquête administrative est diligentée à ce sujet.
La compatibilité des mentions figurant au bulletin n°2 du casier judiciaire avec l’exercice de fonctions dans la police nationale est soumise à
l’appréciation de l’autorité préfectorale.

1
DOSSIER DE CANDIDATURE
CADET DE LA REPUBLIQUE
10ème promotion
(de septembre 2014 à août 2015)
Je soussigné (e) M. ou Mme - Nom :……………………………. Prénom :……………………………
Epouse :…………………………………………………………………………………………………..
Né (e) le : …./…./…….. à ……………………………………………………………………………….
(commune, département et pays)

Nationalité : ……………………………………………………………………………………..……….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………… Ville : ……………………………………………………………………

souhaite devenir cadet de la République de la police nationale pour servir, à l’issue des
12 mois de formation, dans le département de :…………………………………… en tant
qu’adjoint de sécurité.
Votre code INSEE (numéro de sécurité sociale) : ……../..….…./..….…./..….…./..….…/….. .. clé : ….
Numéro de téléphone : ………………………...……Numéro de portable :…………………………..….
Adresse mail : ……………………………………………………………………………………………..
Situation de famille :

célibataire
concubinage

marié (e)
veuf (ve)

divorcé (e)
pacs

Date de mariage, de divorce, de déclaration de pacs : ….../..…./……..
Nombre d’enfants : …..
Pour chaque enfant, préciser le nom, le prénom usuel la date de naissance et le sexe :
Nom

Prénom

Date de naissance

Sexe

Nom, prénoms, profession du conjoint ou du concubin : ………………………………………………...
Né (e) le : …./…./…….. à : ……………………………………………………………………………..
(commune, département et pays)

Nom et adresse de l’employeur du conjoint : ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
Nom et prénom du père : …………………………………………………………………………………
Profession du père : ……………………………… numéro de téléphone : ……………………………..
Adresse du père : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
2
Nom de jeune fille et prénom de la mère: …………………………………………………………………
Profession de la mère : ………………………….. numéro de téléphone : ………………………………
Adresse de la mère : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………...
Niveau scolaire : …………………………………………………………………………………………….
Diplômes obtenus (indiquer la série pour bac, bac pro, bts) :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Etablissements scolaires ou universitaires fréquentés :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Titres divers (secourisme, permis de conduire, etc…) :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Concours et sélections déjà présentés pour entrer dans la police (préciser l’année et le niveau -ADS, gardien de la
paix, autre…) :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Antécédents professionnels (indiquer tous les emplois occupés et pour chacun d’entre eux, la nature et la durée ainsi que
l’adresse et la qualité des employeurs successifs ; en cas de service antérieur dans la police, indiquer les date, lieu, service
d’affectation et nature des fonctions)

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Profession ou situation actuelle (préciser le nom de l’employeur et son adresse) :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Votre position au regard du service national :
Journée d’appel de préparation à la défense ou journée défense et citoyenneté:
dispensé
effectuée le :…../……/……….
exempté
Bureau du service national de recrutement : ………………………Identifiant défense : ………….………
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.
Toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma candidature.
A……………………………

le……/……/………

Signature :

Comment avez- vous eu connaissance de la filière « cadet de la République » :
presse
services de police
forum
éducation nationale
Randstad
Epide
Pôle emploi
mission locale
Fédération de Judo
www.interieur.gouv.fr
www.lapolicenationalerecrute.fr
citoyen volontaire
Fédération de rugby
autres : (précisez) : ………………………………………………………
3
LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR

A envoyer à l’école de police en charge de la formation pour le département d’affectation souhaité
avant le 14 mars 2014 :
1. Le formulaire de candidature à un emploi de cadet de la République (pages 2 et 3) et le
récépissé de dépôt de candidature (page 6) (dûment renseignés, certifiant sur l’honneur
l’exactitude des renseignements fournis) ;
2. Une lettre manuscrite de motivation, précisant les raisons de votre candidature ainsi que
l’intérêt que vous portez aux missions de la police nationale ;
3. Une photocopie de votre carte nationale d’identité (recto-verso) ou du passeport, en cours de
validité ;
4. Une photo d’identité récente (format carte d’identité en couleur, en inscrivant vos nom et
prénom au dos de la photo) ;
5. Si vous êtes âgé de moins de 25 ans au jour du dépôt ou de l’envoi du dossier de candidature,
tout document justifiant votre position au regard du service national (un certificat individuel
de participation à la journée d’appel de préparation à la défense ou à la journée défense et
citoyenneté ou un état signalétique des services si vous êtes en situation « d’exempté » ou
« dispensé » ; si vous avez égaré votre certificat de position, vous devez le demander au bureau du
service national dont vous relevez).
6. Quatre enveloppes timbrées à vos nom et adresse personnelle ;
7. Une copie des titres et diplômes obtenus ;
8. Si vous êtes scolarisé : le dernier certificat de scolarité et les 3 derniers bulletins de notes.

ULTERIEUREMENT :
Le jour des épreuves sportives, chaque candidat devra être en possession d’un certificat médical
d’aptitude datant de moins de trois mois, délivré par un médecin de son choix, attestant qu’il peut passer
les épreuves sportives de sélection (test d’isométrie musculaire et test cardio-respiratoire).
Tout candidat ne pouvant fournir ce certificat sera exclu des épreuves.
4
RETRAIT ET ENVOI / DEPOT DE DOSSIER DE
CANDIDATURE
DEPARTEMENT SOUHAITE
POUR AFFECTATION EN TANT
ECOLES DE POLICE
QU’ADJOINT DE SECURITE
A L’ISSUE DE LA SCOLARITE
NORD : 02 - 59 - 60 - 80 - 62
ENP ROUBAIX : 117, rue Joseph Dubar 59066 ROUBAIX Cedex 01

TELEPHONE
03 20 62 49 59

EST : 25 - 39 - 67 - 68 - 70 - 71 - 88 ENP MONTBELIARD : 1, rue du Maréchal Juin BP 68395
- 90
25208 MONTBELIARD

03 81 31 60 53

08 - 51 - 52 - 54 - 55 - 57 - 77

03 26 79 38 47

ENP REIMS : 13 avenue du Maréchal Juin - 51090 REIMS Cedex

10 - 18 - 21 - 41 -45 -58 - 77 – 89 ENP SENS : Caserne Gémeau rue des FRANCS Bourgeois - 89093 03 86 83 45 14
SENS Cedex
SUD-EST : 01 - 03 - 15 - 38 - 42 - CFP CHASSIEU : 11, route de Lyon BP 55
43 - 63 - 69 - 73 - 74
69684 CHASSIEU Cedex

04 72 15 22 39

SUD : 04 - 05 - 06 - 07 - 11 - 12 - 13 ENP NIMES : rue Clément Ader BP 48100
04 66 28 30 49
- 2A - 2B - 26 - 30 - 34 - 48 - 66 - 30937 NIMES Cedex 9
04 66 28 30 52
83 - 84
SUD-OUEST :09 - 31- 32 - 40 - 65 - ENSAPN TOULOUSE : 98 chemin du Commandant Joël Le Goff 05 62 12 80 41
81 - 82
31057 TOULOUSE Cedex
16 - 17 - 19 - 23 - 24 - 33 - 36 - 37 – ENP PERIGUEUX : 4, rue du 34ème Régiment d’Artillerie
40 - 46 - 47 - 64 - 86 - 87
BP 20175 - 24019 PERIGUEUX Cedex

05 53 35 54 26

OUEST : 22 - 29 - 35 - 44 - 49 - 53 - ENP SAINT-MALO : 1 Bd Théodore Botrel – BP 217 – 35401 02 23 18 23 26
56 - 79 - 85
SAINT-MALO Cedex
02 23 18 23 35
14 - 27 - 28 - 50 - 61 - 72 - 76 - 95

ENP OISSEL : Quartier Faidherbe - BP 11 - 76350 OISSEL

Ile-de-France : 78 - 91

CRF DRAVEIL : Château des Bergeries rue Waldeck Rousseau - 01 69 83 77 91
91213 DRAVEIL Cedex

Antilles-Guyane :
971

CRF GUADELOUPE : Morne Vergain –
97139 LES ABYMES

02 32 66 60 70

05 90 47 11 60

CRF MARTINIQUE : Hôtel de police - avenue Nelson Mandela 05 96 39 20 87
97285 LE LAMENTIN Cedex

972

CRF GUYANE : 9, avenu Gustave Charlery - 97346 CAYENNE
Réunion-Mayotte :

974

976

Polynésie française : 987

05 90 47 11 60

DRF LA REUNION : 50, quai Ouest - 97400 SAINT-DENIS

02 62 90 26 46

CRF MAYOTTE : 52, les Hauts des Jardins du Collège 97600 MAMOUDZOU

02 69 64 58 80

CRF PAPEETE : Fare 25- cité de l’air – FAA – Polynésie française

00 689 50 27 60

Pour toute candidature à la fonction de cadet de la République dans les départements dépendant de la
Préfecture de police (75, 92, 93, 94), vous êtes invité à contacter téléphoniquement le bureau du
recrutement de la Préfecture de police, du lundi au jeudi de 8h30 à 16h50 et le vendredi de 8h30 à 16h15
au 01.53.73.53.27 ou l’unité promotion-recrutement-égalité des chances de la délégation régionale au
recrutement et à la formation de Paris-IDF au 01.53.60.56.66.

5
10ème promotion
ANNEE SCOLAIRE
2014/2015

RECEPISSE DE DEPOT DE CANDIDATURE
- CADET DE LA REPUBLIQUE -

M. ou Mme. (NOM, prénoms) : _________________________________________________
Demeurant :
___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

a déposé son dossier auprès de (nom de l’école ou du centre de formation) :
___________________________________________________________________________

CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION

Nom et qualité de l’autorité ayant reçu la candidature :
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Cachet de la structure
A ………………………….…, le ………./………./…………......
Signature :

6

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2013 dossier-inscription-cadet-v7

  • 1. MODALITES DE RECRUTEMENT Aucun diplôme n’est exigé. Seules sont recevables les candidatures répondant aux conditions suivantes : • • • • • • • Etre âgé d’au moins 18 ans le jour de l’incorporation et de 30 ans au plus le jour du dépôt du dossier de candidature Etre de nationalité française et jouir de ses droits civiques Etre de bonne moralité (1) Ne pas avoir de mention inscrite au casier judiciaire (bulletin n°2) qui soit incompatible avec l’exercice de fonctions dans la police nationale (2) Etre en position régulière au regard du code du service national Etre en bonne condition physique Avoir une bonne acuité visuelle (tout candidat doit, après une correction égale ou inférieure à 3 dioptries, atteindre 15/10ème pour les deux yeux) Chaque candidat ne peut déposer qu’un seul dossier de recrutement par promotion. Nota : dès le début du processus de recrutement, le candidat choisit le département dans lequel il souhaite exercer en tant qu’ADS une fois sa formation effectuée. Il s’agit généralement du département dans lequel il est domicilié ou d’un département dans lequel il a des attaches. Si, au terme des épreuves de sélection, le candidat n’est pas retenu dans le département demandé mais que son niveau a été jugé suffisant, la structure de formation peut être amenée à lui proposer de s’engager dans un autre département (dans la limite des places restantes). La décision doit être mûrement réfléchie, car ce choix est ferme et définitif. Il engage le cadet de la République pendant la durée de son contrat (3 ans). Toute demande de changement d’affectation en cours de scolarité sera rejetée. Le cadet de la République devra prendre ses dispositions (logement, véhicule, etc…) pour pouvoir exercer dans son service d’affectation dès le dernier stage de sa formation (environ 11 mois après son entrée en école). (1) (2) Une enquête administrative est diligentée à ce sujet. La compatibilité des mentions figurant au bulletin n°2 du casier judiciaire avec l’exercice de fonctions dans la police nationale est soumise à l’appréciation de l’autorité préfectorale. 1
  • 2. DOSSIER DE CANDIDATURE CADET DE LA REPUBLIQUE 10ème promotion (de septembre 2014 à août 2015) Je soussigné (e) M. ou Mme - Nom :……………………………. Prénom :…………………………… Epouse :………………………………………………………………………………………………….. Né (e) le : …./…./…….. à ………………………………………………………………………………. (commune, département et pays) Nationalité : ……………………………………………………………………………………..………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………. Code postal : ………………… Ville : …………………………………………………………………… souhaite devenir cadet de la République de la police nationale pour servir, à l’issue des 12 mois de formation, dans le département de :…………………………………… en tant qu’adjoint de sécurité. Votre code INSEE (numéro de sécurité sociale) : ……../..….…./..….…./..….…./..….…/….. .. clé : …. Numéro de téléphone : ………………………...……Numéro de portable :…………………………..…. Adresse mail : …………………………………………………………………………………………….. Situation de famille : célibataire concubinage marié (e) veuf (ve) divorcé (e) pacs Date de mariage, de divorce, de déclaration de pacs : ….../..…./…….. Nombre d’enfants : ….. Pour chaque enfant, préciser le nom, le prénom usuel la date de naissance et le sexe : Nom Prénom Date de naissance Sexe Nom, prénoms, profession du conjoint ou du concubin : ………………………………………………... Né (e) le : …./…./…….. à : …………………………………………………………………………….. (commune, département et pays) Nom et adresse de l’employeur du conjoint : …………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. Nom et prénom du père : ………………………………………………………………………………… Profession du père : ……………………………… numéro de téléphone : …………………………….. Adresse du père : ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………. 2
  • 3. Nom de jeune fille et prénom de la mère: ………………………………………………………………… Profession de la mère : ………………………….. numéro de téléphone : ……………………………… Adresse de la mère : ………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………... Niveau scolaire : ……………………………………………………………………………………………. Diplômes obtenus (indiquer la série pour bac, bac pro, bts) : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Etablissements scolaires ou universitaires fréquentés : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Titres divers (secourisme, permis de conduire, etc…) : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Concours et sélections déjà présentés pour entrer dans la police (préciser l’année et le niveau -ADS, gardien de la paix, autre…) : .......................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Antécédents professionnels (indiquer tous les emplois occupés et pour chacun d’entre eux, la nature et la durée ainsi que l’adresse et la qualité des employeurs successifs ; en cas de service antérieur dans la police, indiquer les date, lieu, service d’affectation et nature des fonctions) ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Profession ou situation actuelle (préciser le nom de l’employeur et son adresse) : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Votre position au regard du service national : Journée d’appel de préparation à la défense ou journée défense et citoyenneté: dispensé effectuée le :…../……/………. exempté Bureau du service national de recrutement : ………………………Identifiant défense : ………….……… Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus. Toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma candidature. A…………………………… le……/……/……… Signature : Comment avez- vous eu connaissance de la filière « cadet de la République » : presse services de police forum éducation nationale Randstad Epide Pôle emploi mission locale Fédération de Judo www.interieur.gouv.fr www.lapolicenationalerecrute.fr citoyen volontaire Fédération de rugby autres : (précisez) : ……………………………………………………… 3
  • 4. LISTE DES DOCUMENTS A FOURNIR A envoyer à l’école de police en charge de la formation pour le département d’affectation souhaité avant le 14 mars 2014 : 1. Le formulaire de candidature à un emploi de cadet de la République (pages 2 et 3) et le récépissé de dépôt de candidature (page 6) (dûment renseignés, certifiant sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis) ; 2. Une lettre manuscrite de motivation, précisant les raisons de votre candidature ainsi que l’intérêt que vous portez aux missions de la police nationale ; 3. Une photocopie de votre carte nationale d’identité (recto-verso) ou du passeport, en cours de validité ; 4. Une photo d’identité récente (format carte d’identité en couleur, en inscrivant vos nom et prénom au dos de la photo) ; 5. Si vous êtes âgé de moins de 25 ans au jour du dépôt ou de l’envoi du dossier de candidature, tout document justifiant votre position au regard du service national (un certificat individuel de participation à la journée d’appel de préparation à la défense ou à la journée défense et citoyenneté ou un état signalétique des services si vous êtes en situation « d’exempté » ou « dispensé » ; si vous avez égaré votre certificat de position, vous devez le demander au bureau du service national dont vous relevez). 6. Quatre enveloppes timbrées à vos nom et adresse personnelle ; 7. Une copie des titres et diplômes obtenus ; 8. Si vous êtes scolarisé : le dernier certificat de scolarité et les 3 derniers bulletins de notes. ULTERIEUREMENT : Le jour des épreuves sportives, chaque candidat devra être en possession d’un certificat médical d’aptitude datant de moins de trois mois, délivré par un médecin de son choix, attestant qu’il peut passer les épreuves sportives de sélection (test d’isométrie musculaire et test cardio-respiratoire). Tout candidat ne pouvant fournir ce certificat sera exclu des épreuves. 4
  • 5. RETRAIT ET ENVOI / DEPOT DE DOSSIER DE CANDIDATURE DEPARTEMENT SOUHAITE POUR AFFECTATION EN TANT ECOLES DE POLICE QU’ADJOINT DE SECURITE A L’ISSUE DE LA SCOLARITE NORD : 02 - 59 - 60 - 80 - 62 ENP ROUBAIX : 117, rue Joseph Dubar 59066 ROUBAIX Cedex 01 TELEPHONE 03 20 62 49 59 EST : 25 - 39 - 67 - 68 - 70 - 71 - 88 ENP MONTBELIARD : 1, rue du Maréchal Juin BP 68395 - 90 25208 MONTBELIARD 03 81 31 60 53 08 - 51 - 52 - 54 - 55 - 57 - 77 03 26 79 38 47 ENP REIMS : 13 avenue du Maréchal Juin - 51090 REIMS Cedex 10 - 18 - 21 - 41 -45 -58 - 77 – 89 ENP SENS : Caserne Gémeau rue des FRANCS Bourgeois - 89093 03 86 83 45 14 SENS Cedex SUD-EST : 01 - 03 - 15 - 38 - 42 - CFP CHASSIEU : 11, route de Lyon BP 55 43 - 63 - 69 - 73 - 74 69684 CHASSIEU Cedex 04 72 15 22 39 SUD : 04 - 05 - 06 - 07 - 11 - 12 - 13 ENP NIMES : rue Clément Ader BP 48100 04 66 28 30 49 - 2A - 2B - 26 - 30 - 34 - 48 - 66 - 30937 NIMES Cedex 9 04 66 28 30 52 83 - 84 SUD-OUEST :09 - 31- 32 - 40 - 65 - ENSAPN TOULOUSE : 98 chemin du Commandant Joël Le Goff 05 62 12 80 41 81 - 82 31057 TOULOUSE Cedex 16 - 17 - 19 - 23 - 24 - 33 - 36 - 37 – ENP PERIGUEUX : 4, rue du 34ème Régiment d’Artillerie 40 - 46 - 47 - 64 - 86 - 87 BP 20175 - 24019 PERIGUEUX Cedex 05 53 35 54 26 OUEST : 22 - 29 - 35 - 44 - 49 - 53 - ENP SAINT-MALO : 1 Bd Théodore Botrel – BP 217 – 35401 02 23 18 23 26 56 - 79 - 85 SAINT-MALO Cedex 02 23 18 23 35 14 - 27 - 28 - 50 - 61 - 72 - 76 - 95 ENP OISSEL : Quartier Faidherbe - BP 11 - 76350 OISSEL Ile-de-France : 78 - 91 CRF DRAVEIL : Château des Bergeries rue Waldeck Rousseau - 01 69 83 77 91 91213 DRAVEIL Cedex Antilles-Guyane : 971 CRF GUADELOUPE : Morne Vergain – 97139 LES ABYMES 02 32 66 60 70 05 90 47 11 60 CRF MARTINIQUE : Hôtel de police - avenue Nelson Mandela 05 96 39 20 87 97285 LE LAMENTIN Cedex 972 CRF GUYANE : 9, avenu Gustave Charlery - 97346 CAYENNE Réunion-Mayotte : 974 976 Polynésie française : 987 05 90 47 11 60 DRF LA REUNION : 50, quai Ouest - 97400 SAINT-DENIS 02 62 90 26 46 CRF MAYOTTE : 52, les Hauts des Jardins du Collège 97600 MAMOUDZOU 02 69 64 58 80 CRF PAPEETE : Fare 25- cité de l’air – FAA – Polynésie française 00 689 50 27 60 Pour toute candidature à la fonction de cadet de la République dans les départements dépendant de la Préfecture de police (75, 92, 93, 94), vous êtes invité à contacter téléphoniquement le bureau du recrutement de la Préfecture de police, du lundi au jeudi de 8h30 à 16h50 et le vendredi de 8h30 à 16h15 au 01.53.73.53.27 ou l’unité promotion-recrutement-égalité des chances de la délégation régionale au recrutement et à la formation de Paris-IDF au 01.53.60.56.66. 5
  • 6. 10ème promotion ANNEE SCOLAIRE 2014/2015 RECEPISSE DE DEPOT DE CANDIDATURE - CADET DE LA REPUBLIQUE - M. ou Mme. (NOM, prénoms) : _________________________________________________ Demeurant : ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ a déposé son dossier auprès de (nom de l’école ou du centre de formation) : ___________________________________________________________________________ CADRE RESERVE A L’ADMINISTRATION Nom et qualité de l’autorité ayant reçu la candidature : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Cachet de la structure A ………………………….…, le ………./………./…………...... Signature : 6