Uso de la tomografia de coherencia optica en intervencionismo cardiovascular

1. Tomografía de
coherencia óptica
CARLOS MUÑOZ PRADO
INTERNADO CLÍNICO HEMODINAMIA

2. OCT – Introducción
El acelerado desarrollo de nuevas tecnologías de diagnóstico para la
detección de patologías intravasculares ha facultado el surgimiento de
nuevas técnicas. El uso del ultrasonido intravascular (IVUS) permite la
visualización de lesiones dentro de los vasos sanguíneos, con una muy
buena resolución; sin embargo, con la aparición de la Tomografía de
Coherencia Óptica (OCT), se ha generado un cambio sustancial en la
evaluación de lesiones aun más pequeñas, que el IVUS no es capaz de
resolver.
El presente trabajo busca reunir las condiciones de la OCT, evaluando
sus ventajas y desventajas, así como la utilidad en el diagnóstico
intravascular.

3. OCT – Orígenes
El origen de esta técnica se sitúa en el año 1990, gracias a la labor
investigadora desarrollada por David Huang y colaboradores en el Instituto
Tecnológico de Massachusetts.
El primer manuscrito, publicado en 1991 por este autor, describe los
conceptos básicos del sistema OCT y las posibles aplicaciones biomédicas en
el estudio de la retina y los vasos arteriales. Posteriormente, en un
manuscrito publicado en 1996 ya se hace referencia específica a las
posibilidades de esta técnica en el estudio por imagen de las arterias
coronarias.
Al contrario del desarrollo y uso de esta técnica en el campo de la
Oftalmología, su aplicación en el estudio de las arterias coronarias ha tenido
que superar importantes limitaciones. Esto ha hecho que la aplicación
práctica en el intervencionismo coronario se haya desarrollado lentamente
pero a un ritmo constante en la última década.

4. OCT – Principios fundamentales
La OCT es una técnica de imagen cardiovascular invasiva novedosa que
utiliza luz para la realización de imágenes de secciones transversales del
vaso. Ofrece mayor resolución que cualquier otro procedimiento
intravascular conocido hasta ahora. Su principio básico es la
reflectometría de coherencia baja, que utiliza una fuente de luz de
banda ancha (infrarrojo) y la utilización de técnicas de interferometría
(divide la señal en dos brazos: uno de referencia y otro de
muestra, acoplados en un interferómetro para obtener la imagen).

5. OCT – Principios fundamentales

6. OCT – Principios fundamentales

7. OCT – Principios fundamentales
La OCT tiene una resolución espacial de 10-18 µm, lo que es equivalente
a 10 veces la resolución que ofrece el IVUS (150-200 µm) a expensas de
una menor penetración en el tejido (1.5-2 mm para OCT frente a 4-8
mm para IVUS).

8. OCT – Principios fundamentales
La imagen es formada por una
reflexión retrodispersa de la luz
emitida por un hilo de fibra
óptica que tiene un grosor de
0,014 pulgadas, que viaja al tejido
y produce un eco de la luz hacia
la sonda, que es medible como
intensidad de señal o magnitud.
La fuente de luz es una guía de
fibra óptica que gira de forma
rotacional obteniendo múltiples
cortes axiales (líneas A) para
crear un imagen completa de una
sección transversal del vaso.

9. OCT – Ventajas y desventajas
Posee una alta resolución espacial
(10-20 µm), permite ver capas
fibrosas finas de la íntima
Identifica la capa
fibrosa, macrófagos, contenido
lipídico, calcio, trombo, rotura de
la placa

10. OCT – Ventajas y desventajas
Estudio OCT de arteria circunfleja. A.
Lesión circunferencial, homogénea e
hiperintensa (marca “*”), compatible
con hiperplasia neointimal severa
recubriendo los struts del stent previo
(flecha). B. Se observa un pequeño flap
de disección neointimal (marca “d”), que
impresiona comenzando en el borde
proximal del stent implantado durante el
procedimiento (flecha). C. Imagen del
ostium de CX (proximal a B), donde se
observa la progresión del flap
neointimal, con compromiso significativo
del lumen. D. A nivel del ostium de
CX, postimplante del segundo stent, se
puede apreciar el sellado completo de la
disección, con correcta expansión y
aposición del stent

11. OCT – Ventajas y desventajas
Artefacto de discontinuidad por
movimiento natural de las arterias
Artefacto por excentricidad de la guía en
la arteria, por diferencias en la velocidad
del barrido de luz (carrusel) o falsa
alineación de los struts (girasol)

12. OCT – Ventajas y desventajas
Artefacto de plegamiento por luz
reflejada fuera del campo
Artefacto por la presencia de
células sanguíneas (se confunden
con trombos)

13. OCT – Ventajas y desventajas
Artefacto de saturación por exceso de luz

14. OCT - Aplicaciones clínicas
La OCT permite evaluar diversas enfermedades y procedimientos
intravasculares, entre los que se destacan:
•
Síndrome coronario agudo
•
Aterosclerosis intracoronario
•
Intervencionismo coronario
•
Optimización en la implantación de stent
•
Trombosis y reestenosis del stent
•
Estenosis vascular

15. OCT – Comparación con IVUS
Técnica de imagen:
Resolución:
Tamaño de imagen:
Rango dinámico:
Imágenes por segundo (ips):
Area de estudio:
Profundidad de penetración:
100 – 150 µm
10 – 20 µm
0,8 mm
0,4 mm
40 – 60 dB
90 – 100 dB
30 ips
20 ips
10 – 15 mm
7,0 mm
4 – 8 mm
1 – 1,5 mm

16. OCT – Comparación con IVUS
Sensibilidad/especificidad (%) de la tomografía de coherencia óptica frente a
la ecografía intravascular en la detección de las características de la placa

17. OCT – Comparación con IVUS
La OCT permite un análisis muy detallado de
la placa aterosclerótica y de la interacción
entre el stent y la pared del vaso. En cuanto
a la comparación de IVUS y OCT, los
resultados obtenidos in vivo son acordes
con los hallazgos ex vivo. Algunos estudios
muestran que, en arterias coronarias
humanas fijadas, el IVUS y la OCT
sobrestiman el área del lumen en
comparación con la histología, las
dimensiones del lumen son más grandes en
IVUS que en OCT con o sin oclusión in vivo, y
la técnica de adquisición de OCT (con o sin
oclusión) influye en las dimensiones del
lumen.

18. OCT – Comparación con IVUS
Ejemplos de las diferencias en las
dimensiones del lumen en
tomografía de coherencia óptica
(OCT) con y sin oclusión. La figura
muestra imágenes
correspondientes adquiridas con
oclusión (A, B y C) y sin oclusión
(A’, B’ y C’). Las flechas blancas
indican las marcas utilizadas para
la selección de segmentos
correspondientes (ramas laterales
en A y C y placa calcificada en B).
En todos los ejemplos las
dimensiones del lumen son
menores en el pullback adquirido
con oclusión.

19. OCT – Comparación con IVUS
Selección
de
imágenes
correspondientes en histología
ex vivo (B), OCT (C) e IVUS (D).
La sección histológica se obtuvo
de la porción distal de la
bifurcación de la descendente
anterior (DA) y la circunfleja
(CX) (*). Desde ese punto hacia
proximal y distal, se adquieren
nuevas secciones de 5 mm (A)
La sincronización de los pullbacks de IVUS y OCT en el software de visualización (CURAD
BV, Wijk bij Duurstede, Países Bajos) permitió la identificación de la imagen correspondiente
en IVUS.

20. OCT – Comparación con IVUS
Diferencias en el área luminal media (ALX) y el área luminal mínima
(ALM) entre IVUS y OCT con oclusión (en 5 pacientes – 5 vasos)
Los valores se expresan como media ± desviación estándar

21. OCT – Comparación con IVUS
Diferencias en el área luminal media (ALX) y el área luminal mínima
(ALM) entre IVUS y OCT con oclusión (en 5 pacientes – 5 vasos)

22. OCT – Caso clínico
Mujer de 86 años con antecedentes personales de hipertensión arterial
de larga evolución como único factor de riesgo cardiovascular. Ángor
inestable en abril 2008, realizándose cateterismo, donde se objetivó
estenosis significativa del ostium de circunfleja manejado de forma
conservadora por el alto riesgo de compromiso de descendente anterior
durante la angioplastia. Insuficiencia renal crónica leve. En tratamiento
habitual con Adiro, Enalapril, Furosemida, Atorvastatina.
Permanece estable hasta julio de 2010, cuando reingresa por ángor
inestable de esfuerzo progresivo con elevación de marcadores de daño
miocárdico, presentando basalmente bloqueo de rama izquierda sin
alteraciones de la repolarización respecto a episodios previos. Se inició
doble antiagregación y control del doble producto, realizándose
cateterismo cardiaco preferente. Ecocardiograma transtorácico que
muestra función global preservada e hipocinesia moderada de cara
lateral.

23. OCT – Caso clínico
En la angiografía coronaria se objetiva estenosis severa de circunfleja
ostial con calcificación moderada y afectación parcial del tronco
coronario izquierdo distal.

24. OCT – Caso clínico
Se realizó durante el mismo
acto angioplastia mediante
protección con guía hidrofóbica
de circunfleja y descendente
anterior, predilatación con
balón de la lesión ostial de
circunfleja e implante de dos
stent recubiertos de
Zotarolimus (3,5/18 mm y 4/15
mm. respectivamente a
circunfleja y descendente
anterior ostiales) simultáneos
mediante técnica de “kissingstent” con sobredilatación
posterior mediante “kissingballon”.

25. OCT – Caso clínico
Para confirmar la correcta aposición de los stent en la zona de
solapamiento en tronco distal y la correcta expansión de ambos, se
realizaron dos estudios en retirada mediante tomografía de coherencia
óptica
(OCT)
desde
la
circunfleja
y
la
descendente
anterior, evidenciando un resultado óptimo.

26. OCT – Conclusión
La gran resolución espacial de la tomografía de coherencia óptica nos
permite actualmente una meticulosa valoración, incluso strut por
strut, del resultado angiográfico de la implantación de un
stent, permitiendo prevenir la infraexpansión del mismo, relacionada
con fenómenos de trombosis a largo plazo.
En conjunto, tanto la OCT como el IVUS son métodos de imagen
intravascular de gran utilidad. Hoy en día el IVUS es la técnica de
imagen endoluminal mayormente utilizada en el intervencionismo
coronario. A pesar de no encontrarse estudios aleatorizados que
demuestren la superioridad de un método sobre otro en todos los
casos, la OCT posee una mayor resolución que posibilita una evaluación
mas detallada de ciertas lesiones coronarias. La utilización de la OCT
puede ser una elección justificada para la correcta evaluación de las
disecciones coronarias de difícil diagnostico y de esta manera establecer
la estrategia terapéutica a seguir.

27. OCT – Bibliografía
Huang D, Swanson EA, Lin CP, Schuman JS, Stinson WG, Chang W, et al.
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Ruigomezd J, Actualización en cardiología intervencionista, Rev Esp Cardiol.
2012;65(Supl 1):4-11
Macías E et al, Tomografía de coherencia óptica. Bases y aplicaciones de una
nueva técnica de imagen intravascular, Arch Cardiol Mex. 2013;83(2):112119
Gutiérrez H et al. Tomografía de coherencia óptica. Experiencia inicial en
pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo, Rev Esp
Cardiol. 2008;61(9):976-9
Gonzalo N et al. Tomografía de coherencia óptica de segunda generación en
la práctica clínica. La adquisición de datos de alta velocidad muestra una
reproducibilidad excelente en pacientes tratados con intervenciones
coronarias percutáneas, Rev Esp Cardiol. 2010;63(8):893-903

28. OCT – Bibliografía
Gutiérrez H et al, Tomografía de coherencia óptica: situación actual en el
diagnóstico intravascular, Rev Esp Cardiol. 2008;61(9):976-9
Sandín Fuentes M, del Amo Hernández E, Gutiérrez García
H, ANGIOPLASTIA COMPLEJA A TRONCO CORONARIO IZQUIERDO, GUIADA
MEDIANTE TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA, Hospital Clínico
Universitario de Salamanca
Aladro Miranda IF, et al, Tomografía de coherencia óptica y angiografía
coronaria como complemento en decisiones terapéuticas, CorSalud 2012
Oct-Dic;4(4):296-299
Gonzalo N et al. Mediciones del lumen con tomografía de coherencia óptica
y ecografía intracoronaria, Rev Esp Cardiol. 2009;62(6):615-24
Herrero-Garibi J et al. Tomografía de coherencia óptica: situación actual en
el diagnóstico intravascular, Rev Esp Cardiol. 2010;63(8):951-62

29. Gracias