Anestesia en Oftalmología

Instituto de Salud del Estado de México
Hospital General de Tlalnepantla
Servicio de Anestesiología

“Anestesia en Oftalmología”

Dr. Óscar Huesca García R2

Miércoles 13 de Octubre de 2010

Introducción
• La cirugía del ojo presenta
varios desafíos singulares para
el anestesiólogo, entre ellos la
regulación de la presión
intraocular, la prevención del
reflejo oculocardiaco, el
tratamiento de sus
consecuencias, control de la
expansión intraocular de gas y
solucionar los posibles efectos
generales potenciales de los
fármacos oftálmicos

Anestesia para cirugía oftálmica. En Morgan G. et al. Anestesiología
Clínica. México: Manual Moderno, 2007: 805-814

Reseña Anatómica: El Ojo
• Se encuentra alojado en
una especia de cubeta que
le proporciona la cavidad
orbitaria

• Los músculos
extraoculares, la grasa y el
tejido conectivo le dan
soporte y lo ubican en la
mitad anterior de dicha
cavidad ósea
Mendieta-Hernández G. Anestesia en oftalmología: general VS
regional, Revista Mexicana de Anestesiología 2005; Vol 28 Suppl 1:
S148-S150

Reseña Anatómica: La Cavidad Orbitaria

Reseña Anatómica: La Cavidad Orbitaria

• La órbita se asemeja a una pirámide cuadrangular invertida
con base hacia el frente y vértice hacia atrás

• El nervio óptico y la arteria oftálmica pasan a través del
canal óptico situado en dicho vértice

• En sus bordes se insertan los músculos extraoculares y por
sus hendiduras y agujeros pasan hacia la región retroocular
los nervios craneales MOC (III), Patético (IV), MOE (VI) y las
ramas orbitaria del Trigémino (V)

S148-S150

Reseña Anatómica: Músculos Extraoculares
y su Inervación Motora
• Los músculos que se insertan y controlan los
movimientos del ojo son 6 y se les denomina según su
posición respecto al globo

• El trigémino es un nervio mixto, con una porción sensitiva
predominante y una motora de menor tamaño

• El ganglio de Gasser, que ocupa la impresión trigeminal
en el piso de la fosa cerebral media, se encuentra en el
área sensitiva
S148-S150

Reseña Anatómica: Músculos Extraoculares
y su Inervación Motora

Reseña Anatómica:
Nervio Oftálmico
• Es totalmente sensitivo. Luego de atravesar la
hendidura esfenoidal se introduce en la órbita y
se divide en 3 ramas:

• A) Lagrimal
• B) Nasociliar
• C) Frontal

S148-S150

Reseña Anatómica:
Nervio Oftálmico
• El nervio oftálmico y sus ramas dan sensibilidad al
párpado superior, región frontal hasta el cuero
cabelludo, mucosa de las fosas nasales, piel del dorso de
la nariz, ángulo interno y externo del ojo y glándula
lagrimal

Reseña Anatómica:
Nervio Maxilar Superior
• Es totalmente sensitivo; penetra en la fosa
maxilar y se divide en:

• A) Orbitario
• B) Nasopalatino
• C) Palatino Anterior
• D) Infraorbitario

S148-S150

Reseña Anatómica:
Nervio Maxilar Superior
• El nervio maxilar superior sensibiliza la piel de la sien y
el ángulo externo del ojo, la mucosa nasal en su porción
posteroinferior, área anterior del paladar y encías. El
infraorbitario cubre la zona situada entre la hendidura
palpebral y las ventanas nasales

Reseña Anatómica:
Nervio Maxilar Inferior
• Es un nervio mixto con predominancia sensitiva. Sale
del cráneo a través del agujero oval. Sus primeras
ramas motoras para los músculos masticadores las da
al llegar a la fosa infratemporal. Luego se divide en:

• A) Auriculotemporal
• B) Lingual
• C) Alveolar Inferior

S148-S150

Reseña Anatómica:
Nervio Maxilar Inferior
• Este nervio proporciona sensibilidad a la sien, conducto
auditivo, parte de la lengua, dientes, encía del maxilar
inferior, para terminar inervando la piel del labio inferior y
el mentón

Relación de los Músculos
Extraoculares y su Inervación
Músculos Inervación Motora

1. Recto Interno o Medial (III) MOC

2. Recto Externo o Lateral (VI) MOE

3. Recto Superior (III) MOC

4. Recto Inferior (III) MOC

5. Oblicuo Mayor (IV) Patético

6. Oblicuo Menor (III) MOC

Pinsker MC. Ophthalmic anesthesia.
Anesthesiology 2001;94(2):376.

Sistema Simpático y
Parasimpático Orbitoocular

• La inervación simpática
eferente de la órbita y el
globo ocular, se inicia dentro
del hipotálamo

• La neuronas de primer orden
descienden directamente en
la porción ventrolateral del
tronco cerebral, y hacen
sinapsis en la médula (Centro
Cilioespinal de Budge)


• Las neuronas de segundo orden
abandonan la médula, algunas
ramas entran en la cadena
simpática paravertebral

• Otras neuronas de tercer orden
se extienden a lo largo de las
ramas de la carótida externa;
algunas pasan
intracranealmente, siguiendo la
arteria carótida interna y llegan
al seno cavernoso


• Del plexo cavernoso nacen
ramos anastomóticos para el III
par, IV par, VI par, la rama
oftálmica del V par y el Ganglio
de Gasser

• La raíz simpática del Ganglio
Oftálmico llega en su parte
posterior entre la raíz
sensitiva, procedente del motor
ocular común


• Las fibras parasimpáticas
nacen de la parte superior
del núcleo de Edinger-
Westphal

• Estas fibras siguen igual
curso que las fibras del III
par y penetran en la órbita a
través de la división inferior
de éste, y por intermedio del
nervio del oblicuo inferior
llegan al ganglio ciliar


• Otras fibras entran a través del ganglio
maxilar, vía rama zigomática, para la
glándula lagrimal


Volúmenes y Relaciones de la Órbita
• El ojo se encuentra en la
parte anterior de la
cavidad orbitaria y tiene
una capacidad interior de
7 mL, casi cuatro veces
menor que la órbita, que
alcanza los 30 mL


Dinámica de la Presión Intraocular
• El ojo puede considerarse como una esfera hueca con
una pared rígida

• Si el contenido de la esfera aumenta, la presión
intraocular (Normal: 12 a 20 mmHg) se incrementa


Dinámica de la Presión Intraocular
• La presión intraocular ayuda a mantener la forma
y, por tanto las propiedades ópticas del ojo

• Las variaciones temporales en la presión suelen ser
bien toleradas en los ojos normales

• El parpadeo aumenta la presión intraocular en 5
mmHg y desviación en 26 mmHg


Efecto de las Variables Cardiacas y Respiratorias
sobre la Presión Intraocular
Variable Efecto sobre la PIO
Presión Venosa Central
- Aumento +++
- Disminución ---
Presión Arterial
- Aumento +
- Disminución -
PaCO2
- Aumento (Hipoventilación) ++
- Disminución (Hiperventilación) --
PaO2
- Aumento 0
- Disminución +


Efecto de los Anestésicos sobre
la Presión Intraocular
Fármaco Efecto sobre la PIO
Anestésicos Inhalatorios
- Fármacos Volátiles >>
- Óxido Nitroso <
Anestésicos Intravenosos
- Barbitúricos <<
- Benzodiazepinas <<
- Ketamina ?
- Opioides <
Bloqueadores Neuromusculares
- Despolarizantes >>
- No Despolarizantes 0/<


Clasificación de la
Cirugía Oftalmológica

Clasificación de la Cirugía
Oftálmica: Extraocular

Clasificación de la Cirugía
Oftálmica: Intraocular

Qx. Intraocular

Segmento Anterior Segmento Posterior

Catarata Vitrectomía
Cirugía Corneal Resección de Melanoma
Glaucoma Coroidal
Trauma Trauma

Mortalidad y Morbilidad
• Ya que la naturaleza de la
cirugía oftalmológica no
amenaza la vida per se, la
mortalidad asociada con la
anestesia para procedimientos
oftalmológicos debe ser baja y
reflejar únicamente el estado
físico del paciente (problemas
médicos sistémicos) y extremos
de edad


• Estudios de muertes asociadas con cirugía
oftalmológica indican una tasa cerca de 0.01%

• Los riesgos relativos de anestesia general versus
anestesia local para cirugía oftalmológica no parecen
ser estadísticamente diferentes en estudios
independientes


• Estos resultados son difíciles de comparar ya que en
los pacientes de alto riesgo a menudo se llevan a
cabo bajo anestesia local

• Las muertes durante anestesia local pueden resultar
de estrés y ansiedad
(hipertensión, taquicardia, angina), arritmias (reflejo
óculo-cardiaco), sobresedación
(hipoventilación, hipercarbia, hipoxia) e insuficiencia
cardiaca (infusión de manitol)


• Backer y Tinker encontraron que pacientes de edad
con cataratas quienes tenían historia de previo infarto y
enfermedad coronaria tuvieron una tasa de 0.3%
significativamente baja de infarto después de anestesia
local para cirugía de catarata comparada con
pacientes similares bajo anestesia general para cirugía
general


Reflejo Oculocardiaco
• Inicialmente descrito en 1908 por Aschner y Dagnini.

• Consiste en la respuesta cardiaca a la presión sobre el
globo ocular y tracción sobre la conjuntiva, estructuras
orbitales o músculos extraoculares, hematoma orbital,
trauma ocular y dolor. éste es un reflejo trigémino vagal
manifestado por arritmias tales como: bradicardia sinusal,
ritmo nodal, latidos ectópicos, fibrilación ventricular o
asistolia.

Blanc VF, Hardy JF, Milot J, et al. Oculocardiac reflex, a
statistical review. Can Anaesth Soc J 2003; 30:360-368

• Las vías aferentes siguen a lo
largo de los nervios ciliares cortos
al ganglio ciliar y de aquí al ganglio
de Gasser

• Estas aferentes terminan en el
núcleo sensorial trigeminal en el
piso del cuarto ventrículo

• Los impulsos eferentes viajan a
través del nervio vago causando
efectos de inotropismo y
dromotropismo Blanc VF, Hardy JF, Milot J, et al. Oculocardiac reflex, a
statistical review. Can Anaesth Soc J 2003; 30:360-368

• El reflejo óculo-cardiaco en la mayoría de las veces
ocurre durante la cirugía de estrabismo en
niños, cirugía de retina, como también en el bloqueo
retrobulbar y aún durante la cirugía no oftalmológica si
la presión es colocada sobre el globo ocular

Blanc VF, Hardy JF, Milot J, et al.
Oculocardiac reflex, a statistical review. Can
Anaesth Soc J 2003; 30:360-368

Visita Preanestésica
• Los pacientes para cirugía oftalmológica quienes están
virtualmente ciegos pueden estar con más ansiedad y hostilidad
que el paciente quirúrgico usual

• Estos pacientes requieren explicaciones detalladas de todos los
eventos perioperatorios


• La premedicación
empieza con el
establecimiento de
una armonía y
confianza, mitigar la
ansiedad y minimizar
náusea, vómito y tos

Anestesia para cirugía oftálmica. En
Morgan G. et al. Anestesiología Clínica.
México: Manual Moderno, 2007: 805-814


• Los fumadores con bronquitis
crónica pueden toser durante
la emersión

• Estos pacientes es necesario
que reciban fisioterapia
respiratoria antes de la
operación y administrar
antisialogogos antes de la
inducción

Anestesia para cirugía oftálmica. En
Morgan G. et al. Anestesiología Clínica.
México: Manual Moderno, 2007: 805-814

• La premedicación oftalmológica no necesita ser
excesiva, una benzodiacepina tal como el midazolam
puede ser de elección ya que es un ansiolítico, produce
amnesia, sedación y usualmente es bien tolerado

Anestesia para cirugía oftálmica. En Morgan G. et
al. Anestesiología Clínica. México: Manual
Moderno, 2007: 805-814

• Dentro de los exámenes de laboratorio previos a la
intervención, comprenden la biometría hemática, perfil de
coagulación, química sanguínea, electrolitos cuando estos
pacientes cursan con enfermedad renal o diabetes o están
bajo tratamiento con diuréticos

• El ECG y la radiografía de tórax también son prioritarios en el
paciente mayor de 40 años

Monitoreo en la Qx.
Oftalmológica


Anestesia Local en Cirugía Oftálmica

• Muchos procedimientos oftalmológicos
pueden llevarse a cabo bajo bloqueo
retrobulbar

Ripart J. Peribulbar versus retrobulbar anesthesia for
ophthalmic surgery. Anesthesiology 2001;94(1):56-62

Anestesia Local en Cirugía Oftálmica

• Naturaleza y duración del procedimiento.
• Estado de coagulación.
• Cooperación y habilidad del enfermo para hablar y oír.
• Claustrofobia.
• Ansiedad.
• Confusión.
• Tos crónica o temblores
• Preferencia del paciente y el cirujano.


Antecedentes de la Anestesia
Local en Oftalmología
• En 1884 Karl Koller fue el
primero en reportar el uso de
cocaína tópica para cirugía
ocular
•
En 1884 Knapp descubrió el
uso de cocaína retrobulbar. La
toxicidad sistémica limitó el uso
de cocaína retrobulbar para la
mayoría de los procedimientos
anestésicos

• En 1914 Van Lint popularizó el uso de la procaína por
bloqueo del nervio facial; este procedimiento fue más
ampliamente aceptado

En 1936 Atkinson describió su técnica de inyección
retrobulbar para cirugía ocular usando procaína. El autor
abocó el uso de punta roma de la aguja para evitar
lesionar las estructuras intraorbitales colocando el
anestésico dentro del cono muscular seguido por
masaje ocular


• En 1986 Davis y Mandel describieron la vía peribulbar
desarrollada por Kelman y otros

• A partir de este año en una encuesta, 76% de cirujanos
llevan a cabo la anestesia retrobulbar con bloqueo
facial y 16% sin bloqueo del facial


• Una buena anestesia local para cirugía de ojo requiere de 10
ml de anestésico local

• Aproximadamente de 4-5 ml son colocados en la región
retrobulbar en el cono muscular para inmovilizar el ojo y
bloquear el ganglio ciliar

• Esta es un área altamente vascular cerca del sistema nervioso
central que debe ser estrechamente observada por una
hemorragia retrobulbar o signos de toxicidad del sistema
nervioso central

• El anestésico local puede difundirse a lo largo de los vasos
o la vaina de los nervios y causar inquietud, pérdida de
conciencia, apnea y arritmias cardiacas

• Nicoll y colaboradores presentaron a discusión 16 casos de
complicaciones del sistema nervioso central después de
seis mil bloqueos retrobulbares


• Algunos cirujanos usan tanto una mezcla de bupivacaína
y lidocaína; ambas amidas producen un bloqueo intenso
de rápido inicio que dura varias horas

• La hialuronidasa añadida al anestésico local ha
mostrado asegurar un consistente bloqueo motor para
cirugía ocular


• Últimamente estos procedimientos
anestésicos han sido mejor
evaluados mediante la tomografía
computarizada donde se ve
exactamente en que lugar queda
colocada la punta de la aguja muy
cercana al nervio óptico

• Los escaneos revelaron también
la cercanía de la aguja a la arteria
oftálmica y la vena superior
oftálmica

• Desde 1980 el bloqueo
peribulbar ha venido a ser
popular

• Con esta técnica la solución
anestésica no es inyectada
dentro del cono muscular sino
que es depositada fuera de él

• El inicio es típicamente lento
•

• Recientemente en un intento para evitar serias
complicaciones, los oftalmólogos han retornado a la
técnica que fue popular durante 1900: el uso de
agentes anestésicos tópicos

• Los pacientes deben ser seleccionados para que
puedan controlar el movimiento de sus ojos


Complicaciones de la Anestesia Retrobulbar

• Hemorragia
• Inyección intravascular (primer signo clínico cefalea
intensa)
• Perforación escleral
• Oclusión vascular retinal
• Compresión del globo y salida del vítreo
• Penetración del nervio óptico o del globo ocular mismo
• Diplopia y ptosis
• Inyección del sistema nervioso central
• Parálisis
• Paro cardiorrespiratorio y muerte

Anestesia General para
Cirugía Oftálmica
• La elección entre anestesia general y local
se hace junto con el paciente el
anestesiólogo y el cirujano

Anestesia General para
Cirugía Oftálmica

Efectos Sistémicos de los
Fármacos Oftálmicos
Fármaco Mecanismo de Acción Efecto
Acetilcolina Agonista Colinérgico Broncoespasmo, Bradicardia,
Hipotensión
Acetazolamida Inhibidor de la Anhidrasa Carbónica Diuresis, Acidosis Metabólica
Hipokalémica
Atropina Anticolinérgico (Midriasis) Sx. Anticolonérgico Central
Ciclopentolato Anticolinérgico (Midriasis) Desorientación,, Psicosis,
Convulsiones
Ecotiofato Inhibidor de la Colinesterasa (Miosis) Prolongación de los efectos de la
Succinilcolina y Mivacuiro,
Broncoespasmo
Epinefrina Agonista Simpático (Midriasis) Hipertensión, Bradicardia,
Taquicardia, Cefalea
Fenilefrina Agonista alfa-adrenérgico (midriasis, Hipertensión, Taquicardia, Arritmias
vasoconstricción)
Escopolamina Anticolinérgico (Midriasis) Sx. Anticolinérgico Central
Timolol Agente Bloqueador Beta Adrenérgico Bradicardia, Asma, ICC

Anestesia en Oftalmología

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