1. TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSIS

2. DATOS HISTORICOS

3. PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
COMBINADO
PERIODOS
PROLONGADOS
EFECTOS
SECUNDARIOS

4. TRATAMIENTO COMBINADO
• Evitar la selección de mutantes drogo resistentes
• Mutaciones cromosómicas espontaneas (INH : 1 /10x6 ,
RIF : 1/10x8, S :1/10x6, E : 1/10 x5 y Z : 1/10 x 2)
• (INH + RIF) : reduce la probabilidad de mutaciones en 1
– 10 x 14
• Las drogas mas potentes tienen mayor posibilidad de
prevenir emergencia de mutaciones

5. TRATAMIENTO COMBINADO
RESISTENCIA ADQUIRIDA
Mutaciones espontaneas en los genes cromosomales
Selección de cepas resistentes
Tratamientos sub óptimos

6. TRATAMIENTO COMBINADO
RESISTENCIA INTRINSECA
• Acido micólico brinda impermeabilidad a la mayoría de
antibióticos
• Expresión de bombas de eflujo :quinolonas, tetraciclinas
aminoglucósidos
• Porina MspA : resistencia a betalactámicos (no necesita
betalactamasa)
• Gen blaC y blaS : Producción de betalactamasas

7. IDENTIFICAR CEPAS RESISTENTES
• En una población de micobacterias hay sub
poblaciones resistentes a las drogas
• Sensible : < 1% de subpoblación resistente
• Método de concentración absoluta
• Método de la tasa de resistencia
• Método de las proporciones

8. Inóculo de M. tuberculosis con una
dilución 1: 100
Inoculación en frascos con AB a
diferentes concentraciones
Conteo cuantitativo de colonias y
comparación con un medio sin AB
Se determina el % de bacterias
resistentes a esa droga
6 – 8 semanas

9. CULTIVOS LIQUIDOS
AUTOMATIZADOS
BIOMERIEUX
BETON DICKINSON

10. • Determina crecimiento bacteriano por tecnología fluorescente en
caldo de Middlebrook.
• Consumo de oxigeno a medida que crece la bacteria
• Tasa de recuperación : 80% – 90% con aparente mayor tasa de
contaminación
• Complementación con medios sólidos recuperación 95%
• Tiempo de detección : 10 días BK + y 18 días BK -

11. MODS (OMS)

12. •

24. TRATAMIENTO PROLONGADO
HIPOTESIS DE LAS POBLACIONES ESPECIALES
La tasa de crecimiento del bacilo tuberculoso
depende del tipo de lesión y esto determina
diferentes susceptibilidades a antibióticos

25. ISONIAZIDA
Bacterias de rápido
crecimiento
Bactericida ++++
RIFAMPICINA
Bacterias semidurmientes
Bactericida +++
PIRAZINAMIDA
Metabolismo lento y
sobreviven en ambientes
ácidos
Bactericida +
Bacterias durmientes??

26. TRATAMIENTO PROLONGADO
• 2 fases de tratamiento
• Eliminación de bacterias persistentes (fase
mantenimiento)
• Independiente de la respuesta clínica y la
negativización de cultivos
• Enfermedad cavitaria pulmonar
bacterias persistentes (9 meses)
++++

27. ADMINISTRACION INTERMITENTE
• Tratamientos exitosos en fase de continuación con
2 -3 dosis semanales.
• Tasa de replicación lenta del bacilo
• Acción inhibitoria prolongada de los fármacos a
pesar de tener bajos niveles séricos

28. ISONIAZIDA
EFECTOS ADVERSOS
• Derivado del ácido isonicotínico
• Inhibe la síntesis del acido micólico
Alteraciones de piel
Alteraciones hematológicas
Hepatitis
Ictericia
Dolores articulares
Neuritis periférica
Neurológicas : convulsiones, ataxia
(NAPH enol – ACP – reductasa)
• Bactericida contra bacilos de división rápida y
bacteriostática en contra de bacilos en reposo.
• CIM : 0.025 – 0.05 ug/ml

29. ISONIAZIDA
• Genes mutados : katG, inhA, ahpC, kasA
• Activación de la enzima catalasa /peroxidasa
katG (mutacion S315T)
• (NAPH enol – ACP – reductasa)
inhA
• inhA > katG : afecta el fitnes bacteriano
• inhA : resitencia cruzada a etionamida

30. RIFAMPICINA
• Inhibe la polimerasa RNA dependiente de DNA de la
bacteria
• Se suprime el comienzo de la formación de la
cadena(no la elongación)
EFECTOS ADVERSOS
• CIM : 0.005 – 0.2 ug/ml
Fiebre y erupciones
Hepatitis
Sindromes like influenza o
lupus
Trastornos gastrointestinales
• Activa en contra de bacilos en fase activa de
crecimiento y bacilos en estado de reposo

31. RIFAMPICINA
• Mutación gen rpoB
polimerasa
sub unidad B RNA
• Resistencia cruzada al resto de las rifaximinas
• Mutación prevalente en el 95% de las cepas
• Es un marcador molecular de resistencia a otras drogas ,
particularmente INH

32. PIRAZINAMIDA
• Análogo sintético de la nicotinamida
• Actividad bactericida in vitro solo en medios ácidos e
intracelular
• Inhibe bacilos durmientes en las cavernas en medio
acido
EFECTOS ADVERSOS
Hepatotoxicidad
Hiperuricemia
Artralgias, anorexia, disuria
Teratogénica??

33. PIRAZINAMIDA
• Enzima Pzase (gen pncA)
ácido pirazinoico
• inhibe el transporte de membrana al afectar el aporte
energético celular
• Es eliminado por una bomba de eflujo : en medio acido
el fármaco es reabsorbido y promueve la muerte de la
bacteria

34. ETAMBUTOL
• Interfiere en la biosíntesis de la pared celular
(arabinogalactano)
• Neuritis óptica (rojo y verde), GI, neuropsiquiátricas y
piel
• Mutaciones en el gen embCAB

35. TRATAMIENTO EN COLOMBIA TB
SENSIBLE
• Uso de 4 antibióticos combinados
• Duración mínima necesaria de 6 meses
• Supervisión
• Adherencia por combinaciones fijas
• Gratuito el diagnostico y el tratamiento
• Proporcionar tratamiento a todos los
pacientes con BK + de esputo

37. TRATAMIENTO TB SENSIBLE EN
COLOMBIA

38. Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013

39. TRATAMIENTO EN COLOMBIA TB
SENSIBLE

40. FACTORES DE RIESGO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

41. GRUPOS DE FARMACOS ANTI
TB

42. DOSIS DE FARMACOS

43. ESQUEMA TRATAMIENTO :
CATEGORIA 1

44. FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO

45. SEGUIMIENTO

46. Si al segundo mes es
positiva se debe solicitar
pfs
Bk cada 2 meses
Control
bacteriológico
Bk + al 6 mes se
considera fracaso
Curación es cuando los
bk al 4 y 6 mes son
negativos

47. FLUJOGRAMA INDIVIDUALIZADO
SOSPECHA DE TB
PULMONAR
SI
FACTORES RIESGO
TB MDR
BACILOSCOPIAS
NO
BACILOSCOPIAS
CULTIVO Y PFS
POSITIVA
GENOTYPE
X PERT TB
PCR
CONVENCIONAL
GENOTYPE
X- PERT
NEGATIVA
PCR,
XPERT X 3

48. RECOMENDACIONES IMPORTANTES
• El olvido de una dosis debe reponerse al final del esquema.
• Aislamiento respiratorio a todo caso sospechoso o confirmado de
TB pulmonar o laríngea (hasta que deje de ser contagioso)
PROLONGACION II FASE A 7 MESES
VIH
Enfermedad pulmonar cavitaria
Cultivo positivo al terminar I fase
Silico - tuberculosis
No inclusión de PZD en el esquema

49. RECOMENDACIONES IMPORTANTES
• Considerar tratamientos prolongados en : meníngea, ósea, renal y
diseminada (tasa de recaída : 7%)
• Pruebas de sensibilidad : cultivo + después de 2 meses de
tratamiento
• No se recomienda controles radiológicos periódicos pero si al
finalizar el tratamiento para tener un margen de referencia

50. RECOMENDACIONES IMPORTANTES
• Seguimiento de pruebas hepáticas con mas frecuencia en
alcohólicos y pacientes con hepatopatías de base.
• Finalización de tratamiento definida como numero de dosis tomadas
• Toma única diaria en ayunas
• Visita domiciliaria para estudio de contactos de caso positivo

53. TUBERCULOSIS RESISTENTE
RECAIDA
PFS Y O PRUEBAS
MOLECULARES DE
RESISTENCIA
REINFECCION
ABANDONO
FRACASO

54. Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013

55. ESQUEMA TRATAMIENTO : CATEGORIA 2 (recaída y abandono)

56. ABANDONO
•
Si ocurrió por mas de 2 semanas en
la primera fase : REINICIAR
•
Si ocurrió por menos de 2 ss en la
primera fase : CONTINUAR EL
ESQUEMA Y COMPLETAR DOSIS
•
Si ocurrió en segunda fase con el 80%
de
las
dosis
programadas
:
COTINUAR Y COMPLETAR DOSIS
•
Si no completo 80% de las dosis y por
mas de 3 meses : REINICIO DEL
TRATAMIENTO

58. FRACASO
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013

59. MONORESISTENCIA
POLIRESISTENCIA
Cepa infectante resistente a un AB de
primera línea
Cepa infectante resistente a mas de una
AB distinto a INH y RIF
FRACASO
MULTIDROGO RESISTENCIA
Cepa infectante resistente a INH y RIF
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

60. TB RESISTENTE : PANORAMA MUNDIAL
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013

61. TB RESISTENTE : PANORAMA MUNDIAL
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013

62. TB MDR : PANORAMA LOCAL
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013

63. TB XDR : PANORAMA LOCAL
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013

64. FACTORES DE RIESGO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013

65. 55%
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013

66. FACTORES DE RIESGO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

67. TRATAMIENTO TB MDR
EMPIRICO
Historia de medicamentos previos
Datos nacionales de resistencias
Ausencia de PFS
ESTANDARIZADO
Datos nacionales de resistencia
Ausencia de PFS
Características comunes en los pacientes
INDIVIDUALIZADO
Historia detallada de medicamentos
Resultados de PFS
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia 2013

68. GRUPO DE MEDICAMENTOS TB
MDR

70. 4 medicamentos que se
presuma o se confirme sea
sensible a bacteria.
No hay un numero
determinado
de
medicamentos
Incluir el mayor
numero
de
bactericidas
del
grupo 1
Siempre
incluir
:
quinolonas (grupo 2) y
aminoglucósido inyectable
(grupo 3)
Entre menos eficacia
presumida de los
elementos
individuales , mas
opciones
deben
sumarse.
La duración mínima es de
18 meses : el inyectable al
menos 6 meses (4 meses
pos
conversión
bacteriológica)

71. ESQUEMA ESTANDARIZADO
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

72. ESQUEMA INDIVIDUALIZADO
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

73. MONORESISTENIA A INH
• Quinolona en caso de enfermedad cavitaria
extensa o alta carga bacilar.
• Si estaba en manejo categoría IV : suspender el
resto y contar 9 meses a partir del inicio de
Rifampicina
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

74. MONORESISTENIA A RIF
o Considerar aminoglucósido inyectable si hay enfermedad cavitaria
extensa o alta carga bacilar
o Si tiene esquema de IV : suspender los otros y contar 12 meses a
partir del inicio de INH
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

75. POLIRESISTENCIA
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

76. Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

77. PFS SEGUNDA LINEA : ¿A QUIEN SE LE HACE ?
• Recaída o abandono después de un esquema para TB MDR
• No conversión bacteriológica al terminar la fase intensiva o
inyectable.
• Repositividad microbiológica
• Administración irregular o incompleta de esquemas de
segunda línea
• Contacto positivo para TB MDR o XDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

78. SEGUIMIENTO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

79. SEGUIMIENTO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

80. SEGUIMIENTO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

81. SEGUIMIENTO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

82. SEGUIMIENTO TB MDR
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

83. EFECTOS ADVERSOS
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

84. EFECTOS ADVERSOS
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

85. EFECTOS ADVERSOS
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

86. EFECTOS ADVERSOS
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

87. EFECTOS ADVERSOS
Lineamientos para el manejo programatico MDR TC . Colombia

88. NUEVOS HORIZONTES

89. NUEVOS HORIZONTES

90. NUEVOS HORIZONTES

91. FLUOROQUINOLONAS
MOXIFLOXACINA
REMOX TB
Evaluar moxi al sustituir E o INH
Definir si tratamientos cortos de 4 meses es igual a
convencional
RIFAQUIN STUDY
Fase de induccion : moxi por INH
Fase de mantenimiento : moxi 2 por semana por 2 meses vs 1 /ss por 4
meses

92. FLUOROQUINOLONAS
GATIFLOXACINA
TB pulmonar ; 4 meses de gatifloxacina
2 GA/INH/RIF/PZDA + 2GA/INH/RIF vs esquema convencional

93. DIARILQUINOLINAS
BEDAQUILINE (SIRTURO)
• Actividad bactericida ampliada (inhibe la adenosina trifosfato
sintetasa)
• Muy potente en cepas sensibles y resistentes (CIM : 0.06
ug/ml)
NCT01600963
600 pacientes con TB MDR y XDR
Eficacia y seguridad añadiéndolo a un régimen convencional

94. NITROIMIDAOZAXOLE
DELAMANID (67683)
• Inhibe la síntesis del acido
micólico
• Activo contra organismos
sensibles y resistentes
(MIC : 0.0006)
• No tiene resistencia
cruzada con fármacos
de primera línea

96. CIM menor a
rifampicina : 0.006 vs
0.25
RIFAPENTINE
Vida media
prolongada : 15 h vs
3h
Alta tasa de recaídas y fallas
en pacientes con enfermedad
cavitaria y VIH

101. VITAMINA D Y TUBERCULOSIS
•
Después de exposición a TB la
VD reduce el riesgo de
progresión
•
Deficiencia de VD es una
consecuencia de TB activa
•
Deficiencia de VD como
respuesta a SIRI
•
Deficiencias de calcio en países
de bajos recursos
•
Disminución de VD asociado a
antituberculosos